SIA “Rīgas 1.slimnīca” līgums ar pacientu par veselības aprūpes pakalpojumiem
SIA “Rīgas 1.slimnīca” līgums ar pacientu par veselības aprūpes pakalpojumiem
Rīgā, . .
SIA “Rīgas 1. slimnīca”, reģ. Nr. 40003439279, juridiskā adrese Xxxxxxxxxx xxxx 0, x-0, Xxxx, XX-0000, xxxxxxxx: 67366375, e-pasts: xxxxxxxxxxxxxx@0xxxxxxxx.xx (turpmāk tekstā – Slimnīca), kuru pārstāv tās pilnvarotā persona
kura darbojas saskaņā ar Slimnīcas valdes 28.03.2017. sēdes prot.Nr.13.lēmumu Nr.6 no vienas puses, un PACIENTS
(vārds, uzvārds, personas kods,)
Dzīvo
Tālrunis , e-pasts
/vajadzības gadījumā tā likumiskais pārstāvis, kurš paraksta līgumu
,
(vārds, uzvārds, personas kods,)
Dzīvo
Tālrunis , e-pasts turpmāk tekstā saukts - Pacients, no otras puses, abi kopā un katrs atsevišķi turpmāk tekstā saukti „Puses”, noslēdz šo Līgumu:
1. Līguma priekšmets
1.1. Pacients vēlas saņemt, bet Slimnīca apņemas atbilstoši normatīvo aktu prasībām un Slimnīcā noteiktajai kārtībai pret atlīdzību sniegt veselības aprūpes pakalpojumus un ar tiem saistītos pakalpojumus kādā no Slimnīcas struktūrvienībām:
1.1.1. no valsts budžeta apmaksātus pakalpojumus, atbilstoši Ministru kabineta 2018.gada 28.augusta noteikumiem Nr.555
„Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība”;
1.1.2. pēc Pacienta izvēles maksas pakalpojumus.
1.2. Pacients veic samaksu par Slimnīcas sniegtajiem pakalpojumiem saskaņā ar Līguma 2.punkta nosacījumiem.
2. Norēķinu kārtība
2.1. Norēķinu ar Slimnīcu par saņemtajiem pakalpojumiem Pacients veic šādā kārtībā:
2.1.1. par valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem Pacients maksā pacienta iemaksu atbilstoši Ministru kabineta 2018.gada 28.augusta noteikumiem Nr.555 „Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība” izrakstīšanās dienā Slimnīcas kasē vai ar pārskaitījumu uz aprēķina lapā norādīto kontu.
2.1.2. par xxxxxx xxxxxxxxx aprūpes pakalpojumiem Pacients maksā atbilstoši Slimnīcas apstiprinātajam maksas pakalpojumu cenrādim šādā kārtībā:
2.1.2.1. priekšapmaksas aprēķinu Pacients apmaksā pirms veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas, ja puses par to ir vienojušās;
2.1.2.2. galīgo aprēķinu Pacients apmaksā izrakstīšanās dienā Slimnīcas kasē vai ar pārskaitījumu uz aprēķinā norādīto kontu.
2.2. Tos pakalpojumus, kurus apņēmies apmaksāt Pacienta apdrošinātājs vai cita juridiska persona, atbilstoši Slimnīcas noslēgtajiem sadarbības līgumiem, veselības apdrošināšanas polises noteikumiem, u.c., Pacientam ir tiesības neapmaksāt tādā gadījumā, ja Pacients, slēdzot Līgumu, ir uzrādījis attiecīgās polises oriģinālu, iesniedzis garantijas vēstuli vai saskaņojumu par pakalpojumu apmaksu. Ja rēķinā norādītā summa par Pacienta saņemtajiem pakalpojumiem pārsniedz veselības apdrošināšanas polisē noteikto limitu vai maksātāja izsniegtajā garantijas vēstulē vai saskaņojumā norādīto summu, tad šo starpību sedz Pacients. Ja aprēķinā norādītos pakalpojumus apdrošinātājs sadarbības līguma ietvaros nekompensē, tos apmaksā Pacients. Ja Pacienta apdrošinātājs vai cita persona neveic apmaksu, Slimnīcai ir tiesības vērsties par Pakalpojumu apmaksas piedziņu pret Pacientu tieši vai ar trešo personu starpniecību.
2.3. Slimnīcai ir tiesības maksājumu saņemšanai piesaistīt trešās personas, tajā skaitā nodot kavēto maksājumu piedziņu trešajām personām. Izdevumus, kas saistīti ar kavēto maksājumu parādu piedziņu, apmaksā Pacients.
2.4. Ja Pacients ir sniedzis par sevi nepilnīgu vai nepatiesu informāciju par to, ka Pacientam ir tiesības saņemt valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, Slimnīcai ir tiesības veikt aprēķinu par Pacienta saņemtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem kā par maksas pakalpojumiem.
3. Pušu tiesības, pienākumi un atbildība
3.1. Slimnīca:
3.1.1. sniedz veselības aprūpes pakalpojumus atbilstoši Latvijas Republikā spēkā esošo normatīvo aktu prasībām;
3.1.2. informē Pacientu par veselības aprūpes pakalpojumu un saistīto pakalpojumu saņemšanas kārtību, Slimnīcas iekšējo kārtību un izcenojumiem;
3.1.3. informē Pacientu par Pacienta tiesībām saņemt informāciju par viņa veselības stāvokli.
3.1.4. Slimnīca nav atbildīga par kaitējumu Pacienta veselībai, ja Pacients nav ievērojis Līguma noteikumus vai ārstniecības personu norādījumus.
3.1.5. ir tiesīga atteikties no ārstniecības pakalpojumu sniegšanas Pacientam, ja Pacients neievēro sevis ar šo Līgumu uzņemtās saistības, izņemot gadījumus, kad šādu atteikšanos attiecīgajā situācijā tieši aizliedz LR normatīvie akti;
3.1.6. Slimnīca Līguma ietvaros neuzņemas atbildību par pacienta personīgajām mantām.
3.2. Pacients:
3.2.1. reģistrējoties Slimnīcā apņemas uzrādīt personu apliecinošu dokumentu un spēkā esošas veselības apdrošināšanas polises oriģinālu (ja tāda ir). Ja Pacientu pārstāv cita persona, jāuzrāda arī likumīgā pārstāvja personu apliecinošs dokuments;
3.2.2. apliecina, ka ir iepazinies ar veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas kārtību (x.xx. tiesībām uz informāciju), Iekšējās kārtības noteikumiem pacientiem, norēķinu kārtību un apņemas tos pildīt;
3.2.3. apņemas sniegt visu informāciju par savu veselības stāvokli, kā arī informāciju Pacienta identificēšanai;
3.2.4. apņemas ievērot ārstniecības personu dotos norādījumus;
3.2.5. uzņemas atbildību par savām līdzpaņemtajām mantām, vērtslietām, dokumentiem un naudu;
3.2.6. apņemas veikt samaksu par saņemto veselības aprūpes pakalpojumu saskaņā ar Līguma noteikumiem;
3.2.7. apņemas neveikt nekādas darbības, kas varētu kaitēt pacienta veselībai, tajā skaitā un ne tikai lietot alkoholu, smēķēt vai lietot ārstniecības personu neordinētus un nesaskaņotus medikamentus vai vielas;
3.2.8. ir tiesīgs atteikties no visu vai atsevišķu ārstniecības pakalpojumu saņemšanas, par to rakstiski informējot Slimnīcu.
3.2.9. piekrīt studentu un rezidentu līdzdalībai veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas laikā un apliecina, ka gadījumā, ja šo piekrišanu vēlēsies atsaukt par to nekavējoties informēs ārstējošo ārstu.
4. Apliecinājumi
4.1. Pacients, parakstot Līgumu, apliecina, ka viņam ir pilnībā izskaidroti un viņš pilnībā saprot un apzinās un akceptē iespējamos riskus un sekas, kas var iestāties ārstniecības pakalpojumu sniegšanas gaitā un rezultātā.
4.2. Pacients, slēdzot Līgumu, pilnvaro Slimnīcas personālu veikt visas nepieciešamās darbības un pielietot izvēlētās medicīniskās tehnoloģijas, lai panāktu maksimāli efektīvu un Pacienta veselībai labvēlīgu ārstniecības pakalpojumu rezultātu.
4.3. Slimnīca, slēdzot Līgumu, uzņemas atbildību par Pacientam sniegto ārstniecisko pakalpojumu atbilstību LR pieņemtajām ārstniecības normām un vispārpieņemtajai medicīniskajai praksei.
4.4. Pacients piekrīt, ka Slimnīca sniedz informāciju par Pacientu tām/tai apdrošināšanas sabiedrībām/ai, ar kurām/u Pacients ir noslēdzis apdrošināšanas līgumu, apdrošināšanas gadījuma noskaidrošanai un trešām personām, kuras ir garantējušas Pacientam sniegto veselības aprūpes pakalpojumu apmaksu, norēķiniem nepieciešamo informāciju.
4.5. Pacients piekrīt, ka ar līgumu uzņemto saistību neizpildes gadījumā, atsevišķi neinformējot, Slimnīca ir tiesīga nodot Pacien ta personas datus parādu atgūšanas uzņēmumam parāda piedziņas veikšanai, kā arī šo datu publiskošanai un ievietošanai publiskajās parādnieku kredītvēstures datu bāzēs, tajā skaitā fizisko personu datu apstrādes sistēmās, kuru pārzinis ir attiecīgais parādu atgūšanas uzņēmums, ar mērķi sniegt informāciju trešajām personām, lai tās spētu novērtēt Klienta uzņemto maksājuma saistību izpildes paradumus.
4.6. Pacients, parakstot Līgumu, apliecina, ka ir informēts par Slimnīcas personas datu apstrādes aspektiem, kas aprakstīti Slimnīcas Noteikumos Nr. N-22 “Privātuma politika”.
5. Noslēguma noteikumi
5.1. Līgums stājas spēkā ar parakstīšanas brīdi un ir spēkā līdz pušu saistību izpildei.
5.2. Līgums tiek izbeigts pirms veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanas pabeigšanas:
5.2.1. Pusēm vienojoties;
5.2.2. pēc Pacienta iniciatīvas, ar rakstveida apstiprinājumu, ka tas atsakās no turpmākas ārstēšanas;
5.2.3. ar ārstējošā ārsta motivētu lēmumu par atteikšanos ārstēt Pacientu, ja Pacients neievēro ar šo Līgumu uzņemtās saistības.
5.3. Izbeidzot Līgumu, Pacients veic saņemto Pakalpojumu apmaksu saskaņā ar Slimnīcas izrakstītu aprēķinu.
5.4. Jebkādas papildus vienošanās saistībā ar šo līgumu ir noformējamas rakstiski un pēc abpusējas parakstīšanas kļūst par Līguma neatņemamu sastāvdaļu.
5.5. Puses ir atbildīgas par savu saistību neizpildi vai nepienācīgu izpildi, kā arī ar savu darbību vai bezdarbību nodarītiem zaudējumiem saskaņā ar Līgumu un Latvijas Republikā spēkā esošo normatīvo aktu prasībām.
5.6. Visi strīdi saistībā ar Līgumu ir risināmi sarunu ceļā. Ja Puses nevar panākt vienošanos, strīds izšķirams Latvijas Republikas vispārējās jurisdikcijas tiesā Latvijas Republikā spēkā esošajos normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.
5.7. Līgums sastādīts un parakstīts 2 (divos) eksemplāros, katrs uz 2 (divām) lappusēm, un abiem Līguma eksemplāriem ir vienāds juridiskais spēks. Viens Līguma eksemplārs glabājas pie Pacienta, bet otrs – Slimnīcā.
Ārstniecības pakalpojuma saņemšanas laikā veikto izmeklējumu rezultātus un izrakstu-epikrīzi vēlos saņemt:
□ Personīgi
□ Pilnvarojot , personas kods: .
Pilnvarojums spēkā līdz (datums). (Pilnvarojuma termiņš nedrīkst pārsniegt vienu mēnesi pēc medicīnisko izmeklējumu veikšanas dienas).
Slimnīcas pilnvarotā persona | Pacients vai tā likumiskais pārstāvis | |
paraksts, paraksta atšifrējums | paraksts, paraksta atšifrējums |
Obligāti sniedz apliecinājumu un parakstās pacienti, kas saņems maksas pakalpojumus:
Apliecinu, ka esmu informēts/-a, ka man ir tiesības saņemt valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus. Atsakos no gaidīšanas uz šādu pakalpojumu, esmu iepazinies/-usies ar Slimnīcas apstiprināto maksas pakalpojumu cenrādi un apņemos segt visus maksājumus par saņemtajiem maksas pakalpojumiem, saskaņā ar līguma noteikumiem.
(Pacienta vai tā likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds, paraksts)
Piekrītu, ka ārkārtas situācijā informācija par manu veselības stāvokli tiek sniegta šādai personai:
(personas vārds, tālruņa numurs) (pacienta paraksts)