personas kods)

Salaspils novada domei

__________________________________

(Vārds, uzvārds)

_ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _

(personas kods)

dzīvo ______________________________________________

(dzīvesvietas adrese)

Tālr. ______________________

IESNIEGUMS

Lūdzu anulēt deklarēto dzīvesvietu šādai(-ām) personai:

1. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

^{(vārds, uzvārds)}

2. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

3. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

4. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

5. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

6. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

7. _________________________________________ p.k. _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _

deklarētai(ām) kā ģimenes loceklis/īrnieks/dzīvokļa īpašnieks adresē:

^{(vajadzīgo pasvītrot)}

__________________________________________________________________sakarā ar to, ka:

• esmu iegādājies dzīvokļa īpašumu no minētās personas;

• beidzies vienošanās (īres līguma) termiņš;

• persona izlikta no dzīvokļa īpašuma ar tiesas spriedumu;

• šķirta laulība ar minēto personu (tiesas spriedums ).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pielikumā:

Īpašuma tiesību apliecinošo dokumentu kopijas (pirkuma līgums, maiņas līgums, tiesas spriedums, tiesu izpildītāja akts par izlikšanu, u.c.)

Esmu informēts(-a), ka šajā iesniegumā ietvertie personas dati ir nepieciešami un tie tiks izmantoti, lai nodrošinātu iesniegumā pieprasītā pašvaldības pakalpojuma sniegšanu atbilstoši normatīvo aktu noteikumiem. Ar informāciju par manām kā datu subjekta tiesībām un citu informāciju par personas datu apstrādi var iepazīties Salaspils novada pašvaldības privātuma politikā, kas ir pieejama Salaspils novada pašvaldības Apmeklētāju apkalpošanas centrā un internetā xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxx/Xxxxxxxxx_Xxxxxxxxx_xxxxxxxx_x.0.xxx

_ _. _ _. _ _ _ _. __________________________________________

(datums) (Paraksts un tā atšifrējums)