Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 17/1
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 17/1
Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles rīkojumu Nr. 2017/9-pa.
Spēkā no 2017. gada 1. aprīļa.
Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (turpmāk noteikumos – Apdrošinātājs), pamatojoties uz šiem noteikumiem, slēdz apdrošināšanas līgumus ar juridis- kām personām.
1. Apdrošināšanas līguma tiesības un pienākumi
Apdrošināšanas līguma tiesības un pienākumi attiecas uz Apdrošinātāju, ap- drošināto personu un apdrošinājuma ņēmēju – juridisku personu, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu par veselības apdrošināšanu fiziskas personas labā.
2. Apdrošināšanas objekts
Apdrošinātā persona – fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un ku- ras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums. Apdrošinātā persona ir apdroši- nājuma ņēmēja darbinieks, kuram ir noslēgts darba līgums ar apdrošinājuma ņēmēju. Apdrošinātā persona, pamatojoties uz darba līgumu par darba pie- nākumu izpildīšanu, saņem darba samaksu un Apdrošinājuma ņēmējs veic nodokļu maksājumus.
Apdrošinātās personas var būt arī apdrošinājuma ņēmēja darbinieku radi- nieki – laulātais, vecāki, bērni, audžu bērni, adoptētie bērni, brālis, māsa, audžu vecāki. Radinieki apdrošināšanas līgumā tiek iekļauti tikai saskaņojot ar Apdrošinātāju.
3. Apdrošināšanas teritorija
Apdrošināšanas līgums ir spēkā Latvijas Republikas teritorijā un darbojas 24 stundas diennaktī.
4. Apdrošināšanas periods
Apdrošināšanas periods ir apdrošināšanas līguma darbības laiks.
Jaunajiem darbiniekiem, kuri tiek pievienoti apdrošināšanas līguma darbī- bas laikā, apdrošināšanas periods sākas apdrošināšanas līguma pielikumā norādītajā datumā un beidzas apdrošināšanas līguma perioda beigās.
5. Apdrošināšanas līguma noslēgšana
5.1. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts, pamatojoties uz Apdrošinātāja iz- sniegto piedāvājumu un riska informāciju, ko iesniedzis Apdrošinājuma ņē- mējs piedāvājuma veselības apdrošināšanai saņemšanai.
5.2. Piedāvājums veselības apdrošināšanai tiek labots vai tiek noslēgts pieli- kums par grozījumiem apdrošināšanas līgumā, tikai pēc apdrošinājuma ņē- mēja rakstiska paziņojuma iesniegšanas.
6. Apdrošināšanas prēmijas maksājumi
6.1. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka Apdrošinātājs saskaņā ar ap- drošinājuma ņēmēja iesniegto pieteikumu veselības apdrošināšanai. Apdro- šināšanas prēmijas apmērs un maksāšanas kārtība tiek norādīta apdroši- nāšanas polisē.
7. Apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās
7.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā ap- drošināšanas polisē norādītajā datumā, ja Apdrošinātājs vai Apdrošinātāja pilnvarots pārstāvis ir saņēmis apdrošināšanas prēmiju vai apdrošināšanas prēmijas pirmo maksājumu. Ja apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas maksājums tiek veikts ar bankas pārskaitījumu, par apmaksas dienu uzskatāma diena, kad attiecīgā summa ir ieskaitīta Apdrošinātāja vai Apdro- šinātāja pilnvarotā pārstāvja kontā.
7.2. Ar apdrošināšanas līguma noslēgšanas brīdi ir uzskatāms, ka apdroši- nājuma ņēmējs savā un apdrošināto personu vārdā ir pilnvarojis Apdrošinā- tāju kā personu datu apstrādes sistēmas pārzini un personu datu operatoru apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja datus un apdrošinātās personas datus, kā arī personas sensitīvos datus, nodrošinot apdrošināšanas līguma izpildi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likuma un citu normatīvo aktu prasībām.
7.3. Uzsākot lietot veselības apdrošināšanas karti, apdrošinātā persona ap- liecina, ka saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, atļauj Apdrošinātājam kā sistē- mas pārzinim un personas datu operatoram, apstrādāt savus datus, tai skai- tā sensitīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi un pārbaudi. Apdrošinātā persona pilnvaro Apdrošinātāju saņemt savus personas datus, tai skaitā sen- sitīvos personas datus, personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, medicī- nisko un citu dokumentāciju no trešajām (juridiskām vai fiziskām) personām, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi.
8. Apdrošināšanas līguma izbeigšana
8.1. Apdrošinātājs un/vai apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgumu var izbeigt saskaņā Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
8.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tiesības pieprasīt no apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
8.3. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanas gadījumā vai apdrošinā- šanas līgumam nestājoties spēkā, apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir atdot Apdrošinātājam visas izsniegtās veselības apdrošināšanas kartes līdz dienai, kad apdrošināšanas līguma darbība tiek izbeigta vai 5 (piecu) darba dienu laikā pēc Apdrošinātāja pieprasījuma. Ja pēc līguma izbeigšanas vai dienas, kopš kuras apdrošināšanas līgums nav spēkā, ir iestājies apdrošināšanas gadījums, tad apdrošinājuma ņēmējam jāatmaksā Apdrošinātāja izmaksā- tās apdrošināšanas atlīdzības.
8.4. Apdrošinājuma ņēmējam rakstiski jāinformē Apdrošinātāju par apdroši- nātās personas, pirmstermiņa apdrošinājuma līguma darbības pārtraukša- nu. Apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo apdrošināto personu tiek izbeigts ar dienu, kad apdrošinājuma ņēmējs iesniedzis informāciju par apdrošināto personu, kuru jāizslēdz no apdrošināto personu saraksta. Apdrošinātājam ir tiesības šo apdrošināto personu otrreiz nepievienot šim apdrošināšanas līgumam.
9. Apdrošinājuma ņēmēja pienākumi un tiesības
9.1. Iesniegt patiesu un pilnīgu informāciju riska izvērtēšanai.
9.2. Nekavējoties, bet ne vēlāk kā 3 darba dienu laikā, rakstiski paziņot ap- drošinātājam par jebkādām izmaiņām pieteikumā veselības apdrošināšanai sniegtajā informācijā.
9.3. Izpildīt apdrošināšanas līguma nosacījumus.
9.4. Samaksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināšanas polisē noteiktajā ap- jomā un termiņā pēc rēķinā norādītā maksājuma grafika.
9.5. Informēt apdrošināto personu par to, ka viņš(-a) tiek apdrošināts, iepa- zīstināt ar apdrošināšanas programmām, veselības apdrošināšanas notei- kumiem, nosacījumiem, instrukcijām un no tiem izrietošajām saistībām pret Apdrošinātāju. Nodot apdrošinātajai personai veselības apdrošināšanas karti un visu Apdrošinātāja izsniegto informāciju, kas paredzēta apdrošinā- tajai personai.
9.6. Izskaidrot apdrošinātajai personai, tās tiesības un pienākumus.
9.7. Jebkādu informāciju un/vai pieprasījumus iesniegt rakstveidā.
9.8. Informēt apdrošināto personu, ka līgumorganizāciju saraksts un tajā veiktās izmaiņas apdrošināšanas periodā laikā ir publiskotas Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
9.9. Informēt apdrošināto personu, ka veselības apdrošināšanas kartes no- zaudēšanas vai nozagšanas gadījumā, kā arī apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumā, nekavējoties jāziņo Apdrošinātājam, zva- not uz diennakts informatīvo tālruni vai nosūtot uz e-pastu Apdrošinātājam iesniegumu, par veselības apdrošināšanas kartes dublikāta izgatavošanu.
9.10. Pēc Apdrošinātāja pieprasījuma iesniegt veselības deklarāciju par ap- drošināmo/apdrošināto personu.
9.11. Nodot Apdrošinātājam veselības apdrošināšanas karti gadījumos, kad apdrošināšanas līgums nestājas spēkā vai apdrošināšanas līgums tiek iz- beigts pirms termiņa, vai apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pirms termiņa attiecībā uz apdrošināto personu, vai tiek izgatavota jauna veselības apdro- šināšanas karte apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadī- jumā.
9.12. Atmaksāt Apdrošinātājam šajos noteikumos noteiktās izmaksātās ap- drošināšanas atlīdzības, ja apdrošinātā persona tās nav atmaksājusi Apdro- šinātājam un ja Apdrošinātājs tās pieprasa no apdrošinājuma ņēmēja.
9.13. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošinātāju, ja apdro- šināšanas prēmijas apmaksa par veselības apdrošināšanas polisē iekļau- tajiem uzņēmuma darbiniekiem pilnā apmērā netiek veikta no uzņēmuma līdzekļiem.
9.14. Ievērot un izpildīt likuma “Par apdrošināšanas līgumu” un citu norma- tīvo aktu prasības.
9.15. Pēc Apdrošinātāja pieprasījuma iesniegt valsts ieņēmuma dienestam iesniegto atskaišu kopijas, par attiecīgajā pieprasījumā norādīto darbinieku darba attiecību uzsākšanu, kas apstiprinātas saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
9.16. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums, ja to prasa apdrošinātā riska speci- fika, par riska iestāšanos informēt tiesību sargājošo iestādi un/vai glābšanas dienestus, un/vai citas Latvijas Republikas kompetentās institūcijas.
10. Apdrošinātās personas pienākumi un tiesības
10.1. Iesniegt patiesu un pilnīgu informāciju riska izvērtēšanai.
10.2. Paziņot Apdrošinātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas lī- gumiem, kuri attiecas uz apdrošinātās personas veselību.
10.3. Rūpēties par sava veselības stāvokļa saglabāšanu.
10.4. Pirms uzsākt izmantot veselības apdrošināšanas pakalpojumus, iepa- zīties ar apdrošināšanas programmu un veselības apdrošināšanas līguma noteikumiem.
10.5. Iepazīties, ievērot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma un noteiku- mu prasības, kuras ir izvirzījis Apdrošinātājs, kā arī ievērot un izpildīt papildu prasības, kuras Apdrošinātājs rakstiski izvirzījis atbilstošiem līguma nosacī- jumiem.
10.6. Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, ievērot visus ārstējošā ārsta norādījumus.
10.7. Pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, ja apdrošinātā persona no- rēķinājusies par pakalpojumiem ar personiskajiem līdzekļiem, nekavējoties tiklīdz tas ir iespējams, bet ne vēlāk kā 90 (deviņdesmit) dienas no pakalpo- juma saņemšanas brīža, kad tas kļuva iespējams, iesniedz apdrošinātājam pieteikumu veselības apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai un citus Apdro- šinātāja pieprasītos dokumentus. Visus Apdrošinātāja pieprasītos dokumen- tus un pieteikumu par atlīdzības saņemšanu ir iespējams nosūtīt elektroniski, piesakot atlīdzību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtot Ap- drošinātājam uz e-pastu: xxxxxxxx@xxxxxx.xx.
10.8. Pēc Apdrošinātāja rakstiskas pretenzijas saņemšanas 15 (piecpadsmit) dienu laikā atmaksāt apdrošināšanas atlīdzību:
10.8.1. kas izmaksāta apdrošinātajai personai vai līgumorganizācijai par pa- kalpojumiem vai gadījumiem, kuri šajos noteikumos noteikti kā izņēmumi vai netiek apmaksāti saskaņā ar apdrošināšanas programmu;
10.8.2. kas izmaksāta līgumorganizācijai, ja apdrošinātā persona ir pārsnie- gusi apdrošināšanas programmā noteikto apdrošināšanas limitu vai apdro- šinājuma summu;
10.8.3. kas izmaksāta par apdrošināšanas gadījumiem, kuri iestājušies laikā, kad apdrošināšanas līgums nav bijis spēkā, apdrošināšanas līguma darbī- bas apturēšanas laikā, pēc apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanas vai pēc apdrošināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanas attiecībā uz apdroši- nāto personu.
10.9. Pārliecināties, vai ārstniecības iestāde, kura nav Apdrošinātāja līgumor- ganizācija un kura tiks apmeklēta, ir reģistrēta Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā.
10.10. Saņemot pakalpojumus līgumorganizācijās, uzrādīt veselības apdroši- nāšanas karti tikai kopā ar personu apliecinošu dokumentu, kā arī nenodot veselības apdrošināšanas karti lietošanai citai personai.
10.11. Apdrošinātā persona ir atbildīga par zaudējumiem, kas radušies savlai- cīgi neziņojot par veselības apdrošināšanas kartes nozaudēšanas, nozagša- nas, apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumiem.
10.12. Apdrošinātā persona veic samaksu par jaunas kartes dublikāta sa- ņemšanu. Ja apdrošinātā persona uzrāda Latvijas Republikas Iekšlietu mi- nistrijas Valsts policijas izziņu par tam izsniegtās veselības apdrošināšanas kartes zādzību vai nolaupīšanu, vai apdrošinātās personas datu kļūda radu- sies Apdrošinātāja vainas pēc, jaunu veselības apdrošināšanas karti Apdro- šinātājs izsniedz bez maksas.
10.13. Apdrošinātās personas pienākums ir kontrolēt, lai apdrošināšanas programmās norādītās apdrošinājuma summas un limiti netiktu pārsniegti.
10.14. Apdrošinātās personas pienākums ir nodot veselības apdrošināšanas karti, ja veselības apdrošināšanas līgums attiecībā pret apdrošināto personu tiek izbeigts pirms termiņa.
10.15. Apdrošinātās personas pienākums ir iesniegt visus nepieciešamos Ap- drošinātāja pieprasītos dokumentus atlīdzības izskatīšanai un apdrošinātāja lēmuma pieņemšanai.
10.16. Apdrošinātās personas tiesības ir saņemt informāciju par regresa sum- mām, kādas Apdrošinātājs ir atguvis no atbildīgā par apdrošinātajai perso- nai nodarītajiem zaudējumiem.
10.17. Apdrošinātajai personai ir tiesības pieprasīt Apdrošinātājam, lai pie- ņemtais elektroniski nosūtītais lēmums atlīdzību lietā tiktu izsniegts kā ori- ģināls dokuments.
10.18. Apdrošinātās personas pienākums ir elektroniski iesniegto dokumentu oriģinālus uzglabāt 3 (trīs) gadus, lai tos pēc Apdrošinātāja pieprasījuma, nepieciešamības gadījumā, varētu iesniegt Apdrošinātājam.
10.19. Apdrošinātajai personai ir tiesības iesniegt sūdzību Apdrošinātājam par atlīdzību lietā pieņemto lēmumu 30 (trīsdesmit) dienu laikā no lēmuma saņemšanas dienas.
11. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības
11.1. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, iestājoties apdrošināša- nas gadījumam, pieņemt lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu vai atteikumu apdrošinātajai personai vai viņa pilnvarotai personai, vai līgum- organizācijai.
11.2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas gadījumā, izsniegt apdrošinājuma ņēmējam to dokumentu kopumu, kas ir līguma neatņemama sastāvdaļa – apdrošināšanas polisi, veselības apdrošināšanas kartes, veselības apdroši- nāšanas noteikumus, apdrošināšanas polises pielikumus, apdrošināšanas programmu aprakstus.
11.3. Pēc apdrošinājuma ņēmēja pieprasījuma, nosūtīt veselības apdrošinā- šanas noteikumus un/vai līgumorganizāciju sarakstu elektroniskā veidā, uz apdrošinājuma ņēmēja norādīto e-pasta adresi.
11.4. Veikt veselības apdrošināšanas kartes atjaunošanu, 5 (piecu) darba die- nu laikā no iesnieguma saņemšanas dienas.
11.5. Izsniegt apdrošinātajai personai informāciju, apstiprinot kāda naudas summa ir apmaksāta par saņemto pakalpojumu.
11.6. Apdrošinātāja pienākums, pēc apdrošinātās personas pieprasījuma, ir sniegt informāciju par iztērēto un atlikušo apdrošinājuma summu apdroši- nāšanas programmās.
11.7. Pārliecināties par apdrošinātās personas iesniegto ziņu patiesumu, apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un apdrošināšanas atlīdzības izmak- sāšanas pamatotību, iepazīstoties ar apdrošinātās personas medicīnisko dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu un ārstniecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vērsties pie apdrošinātāja izvēlēta ne- atkarīga sertificēta ārsta eksperta veselības stāvokļa pārbaudei, sakarā ar apdrošināšanas gadījumu.
11.8. Pieprasīt atmaksāt apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajai per- sonai šajos noteikumos noteiktās apdrošināšanas atlīdzības, saskaņā ar li- kumu “Par apdrošināšanas līgumu”.
11.9. Ja apdrošinātā persona nav veikusi šajos noteikumos noteiktās prasības atmaksu par labu Apdrošinātājam, Apdrošinātājs var samazināt turpmāk izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības apdrošinātajai personai par tādu summu, par kādu nav iespējama šajos noteikumos noteiktā prasība.
11.10. Ja apdrošinātajai personai ir konstatēts apdrošināšanas programmā noteikto limitu pārtēriņš, uz kādu no apdrošināšanas programmā iekļau- tajiem apdrošinātajiem riskiem, tad apdrošinātājs var samazināt turpmāk
izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības apdrošinātajai personai uz citu apdrošināto risku limitiem par pārtērēto summu.
11.11. Noteikt maksu par veselības apdrošināšanas kartes dublikāta izgatavo- šanu, atbilstoši apdrošināšanas nosacījumiem.
11.12. Apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātās personas datus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrāde tiek veikta saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina apdrošinātās personas drošu datu glabāšanu.
11.13. Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas līguma darbības laikā, nebrī- dinot apdrošināto personu, veikt izmaiņas līgumorganizāciju un to apmaksāja- mo pakalpojumu sarakstā. Apdrošinātājs nodrošina aktuālo līgumorganizāci- jas saraksta pieejamību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
11.14. Apdrošinātājam ir tiesības veikt atlīdzības izmaksu pēc Apdrošinātāja noteikta cenrāža par pakalpojumiem, kas saņemti iestādēs, kas nav līgum- organizācija, kā arī gadījumos, ja līgumorganizācijās pakalpojumu nav ie- spējams saņemt vai arī pakalpojumu apmaksa nav pieejama pilnā apmērā un apdrošinātajai personai jānorēķinās ar personīgajiem līdzekļiem. Apdroši- nātājs nodrošina aktuālo cenrādi apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
11.15. Apdrošinātājam ir tiesības nosūtīt pieņemto lēmumu apdrošināšanas atlīdzību lietā apdrošinātajai personai elektroniski, izmantojot apdrošinātās personas norādītos kontaktus.
11.16. Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas līguma darbības laikā pie- prasīt samaksāt papildu apdrošināšanas prēmiju, ja apdrošināšanas līguma darbības laikā ir veiktas izmaiņas Latvijas Republikas normatīvajos aktos, kas ietekmē pakalpojumu apmaksu veselības aprūpē.
11.17. Apdrošinātājam ir tiesības regresa kārtībā piedzīt no vainīgas personas zaudējumus, kuri radušies, apmaksājot ārstnieciskos izdevumus apdrošinā- tajām personām, kuras cietušas fizisku vai juridisku personu prettiesiskas darbības vai bezdarbības rezultātā. Ja apdrošinātās personas vai apdro- šinājuma ņēmēja darbības vai bezdarbības rezultātā nav iespējama zau- dējuma piedziņa par labu Apdrošinātājam, tad Apdrošinātājs var prasīt no apdrošinātās personas izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības atmaksāšanu tādā apmērā, par kādu nav iespējama zaudējuma piedziņa. Apdrošinātājs izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības apmērā pārņem apdrošinātās perso- nas prasījuma tiesības pret personu, kas ir atbildīga par zaudējumiem.
11.18. Ja Apdrošinātājs ir atguvis regresa summu pilnā apmērā apdrošināša- nas perioda laikā, tad par šo summu tiek palielināti apdrošināšanas prog- rammā attiecīgie limiti, atskaitot ar regresa atgūšanu saistītos apdrošinātā- ja administratīvos izdevumus 25 % apmērā no atgūtās summas.
11.19. Apdrošinātājs sagatavo rakstisku atbildi uz apdrošinātās personas vai pilnvarotās personas vai starpnieka iesniegto pretenziju 30 darba dienu laikā no iesnieguma saņemšanas brīža.
12. Apdrošināšanas programma
12.1. Apdrošināšanas programmu veido apdrošināšanas līgumā ietvertie apdrošinātie riski, kurus kā pakalpojumus ir iespēja saņemt tikai Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Komercreģistrā re- ģistrētā ārstniecības iestādēs, kurās pakalpojumi tiek sniegti normatīvajos aktos noteiktā kārtībā.
12.2. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību par pakalpojumiem, kurus sniegusi ārstniecības persona, kura ir saņēmusi sertifikātu par tiesībām praktizēt noteiktā specialitātē un pielietot ārstniecībā izmantojamo medicī- nisko tehnoloģiju, kas apstiprinātas saskaņā ar Latvijas Republikas norma- tīvo aktu prasībām, pirms apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma.
12.3. Apdrošinātie riski:
12.3.1.Pacienta iemaksas valstī noteikts vienots tiešs pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības iestādei, kuru ārstniecības ies- tāde iekasē no pacienta veselības aprūpes valsts programmas un veselības aprūpes pakalpojumu minimuma ietvaros.
12.3.2. Apdrošinātais risks “Pacienta iemaksas” sedz:
12.3.2.1. pacienta maksājamo daļu, saņemot valsts garantēto ārstēšanu, ārstniecības iestādē vai pie ārsta, kuram ir līgums ar valsti par pakalpojumu apmaksu no valsts budžeta;
12.3.2.2. līdzmaksājumu par vienā reizē stacionārā veiktajām ķirurģiskajām operācijām.
Pacientu iemaksas un līdzmaksājuma apmērs tiek noteikts saskaņā ar Latvi- jas Republikas normatīvo aktu prasībām.
12.3.2.3. Instrukcija:
Lai Apdrošinātā persona saņemtu valsts garantēto ārstēšanu:
• 12.3.2.3.1. ir jāreģistrējas pie primārās aprūpes ārsta;
• 12.3.2.3.2. ir jābūt nosūtījumam no ārsta, kuram ir līgums ar valsti par pakalpojumu apmaksu no valsts budžeta.
12.3.2.4. Apdrošinātais risks “Pacienta iemaksas” nesedz:
• 12.3.2.4.1. maksas medicīnas pakalpojumus (pakalpojumi, kuri netiek segti no valsts budžeta);
12.3.2.4.2. izdevumus, ja apdrošinātā persona ir atbrīvota no pacienta ie- maksas maksājumiem, saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu pra- sībām.
12.3.3. Maksas ambulatorie pakalpojumi:
12.3.3.1.Pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības ies- tādei, kuru valsts neapmaksā no veselības aprūpes budžeta.
12.3.3.2. Apdrošinātais risks “Maksas ambulatorie pakalpojumi” sedz:
• 12.3.3.2.1. konsultācijas un ārstēšanu;
• 12.3.3.2.2. nozīmētus laboratoriskos un diagnostiskos izmeklējumus;
• 12.3.3.2.3. vakcināciju;
• 12.3.3.2.4. medicīniskās izziņas;
• 12.3.3.2.5. ar darba specifiku saistītās obligātas veselības pārbaudes;
• 12.3.3.2.6. neatliekamo palīdzību.
12.3.3.3. Apdrošinātais risks “Maksas ambulatorie pakalpojumi ” nesedz:
• 12.3.3.3.1. apdrošināšanas programmā un noteikumos minētos neap- maksājamos pakalpojumus.
12.3.4. Maksas stacionārie pakalpojumi:
12.3.4.1. Pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības ies- tādei, kuru valsts neapmaksā no veselības aprūpes budžeta.
12.3.4.2. Apdrošinātais risks “Maksas stacionārie pakalpojumi” sedz:
• 12.3.4.2.1. uzturēšanos diennakts un dienas stacionārā;
• 12.3.4.2.2. operācijas;
• 12.3.4.2.3. nozīmētus laboratoriskos, diagnostiskos izmeklējumus un ma- nipulācijas.
12.3.4.3. Apdrošinātais risks “Maksas stacionārie pakalpojumi ” nesedz:
• 12.3.4.3.1. papildu piemaksas par ārstējošā ārsta vai citas ārstniecības personas izvēli ārstniecības epizodes laikā;
• 12.3.4.3.2. maksas operācijas, ko apdrošinātā persona ir saņēmusi kā neatliekamo palīdzību;
• 12.3.4.3.3. apdrošināšanas programmā un noteikumos minētos neap- maksājamos pakalpojumus.
12.3.5. Medikamentu iegāde:
12.3.5.1. Apdrošinātais risks “Medikamenti” sedz aptiekā iegādātus:
• 12.3.5.1.1. medikamentus;
• 12.3.5.1.2. vitamīnus;
• 12.3.5.1.3. uztura bagātinātus.
12.3.5.2. Apdrošinātais risks “Medikamenti” nesedz:
• 12.3.5.2.1. izdevumus par medikamentu iegādi, kuri radušies saistībā ar veselības apdrošināšanas noteikumos un attiecīgajā apdrošināšanas programmā minētajiem gadījumiem vai paredzēti šajos dokumentos mi- nēto neapmaksājamo saslimšanu ārstēšanai;
• 12.3.5.2.2. izdevumus par medikamentiem, kas nav iegādāti aptiekā.
12.3.6. Zobārstniecības pakalpojumi:
12.3.6.1. Apdrošinātais risks “Zobārstniecības pakalpojumi” sedz:
• 12.3.6.1.1. konsultācijas, diagnostiku un ārstēšanu;
• 12.3.6.1.2. mutes dobuma higiēnas pakalpojumus.
12.3.6.2. Apdrošinātais risks “Zobārstniecības pakalpojumi” nesedz:
• 12.3.6.2.1. apdrošināšanas programmā minētos neapmaksājamos pa- kalpojumus.
12.3.7. Sporta pakalpojumi:
12.3.7.1. Apdrošinātais risks “Sporta pakalpojumi” sedz:
• 12.3.7.1.1. sporta nodarbības (trenažieru zālē, baseina apmeklējumus, tenisu, skvošu, aerobiku).
12.3.7.2. Apdrošinātais risks “Sporta pakalpojumi” nesedz:
• 12.3.7.2.1. apdrošināšanas programmā minētos neapmaksājamos pa- kalpojumus.
12.3.8. Optikas iegāde:
12.3.8.1. Apdrošinātais risks “Optikas iegāde” sedz:
• 12.3.8.1.1. kontaktlēcu, briļļu optisko lēcu un briļļu ietvaru iegādi, pama- tojoties uz ārstējošā ārsta izrakstītu recepti.
12.3.8.2. Apdrošinātais risks “Optikas iegāde” nesedz:
• 12.3.8.2.1. apdrošināšanas programmā minētos neapmaksājamos pa- kalpojumus.
13. Kompensācijas princips
13.1. Piemērojot kompensācijas principu, gan izmaksājamā, gan izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt apdrošināšanas gadījumā radītos zaudējumus.
13.2. Kompensēti tiek tikai pierādītie zaudējumi.
13.3. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/pēc apdrošināšanas perioda.
14. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība
14.1. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību izmaksā atbilstoši apdrošināša- nas polisē noteiktai apdrošināšanas programmai, nepārsniedzot apdrošinā- šanas polisē norādīto apdrošinājuma summu un/vai apdrošināšanas limitu:
14.1.1. līgumorganizācijai, saskaņā ar savstarpēji noslēgtu līgumu;
14.1.2. Apdrošinātajai personai, kas norēķinājusies ar personīgajiem līdzek- ļiem par saņemtajiem pakalpojumiem atbilstoši apdrošināšanas program- mai, vai apdrošinātās personas pilnvarotai personai.
14.2. Ja apdrošinātā persona saņēmusi apdrošināšanas programmā ie- kļautos pakalpojumus iestādē, kas nav Apdrošinātāja līgumorganizācija, un apdrošinātās personas apdrošināšanas programma neierobežo tos saņemt šajā iestādē, tad apdrošinātā persona iesniedz Apdrošinātājam visus šajos noteikumos noteiktos dokumentus.
14.3. Ja Apdrošinātājam, apdrošināšanas gadījuma konstatēšanai ir nepie- ciešami papildu dokumenti, tad tie tiek prasīti no apdrošinātās personas. Apdrošinātajai personai pieprasītie dokumenti ir jāiesniedz 30 (trīsdesmit) dienu laikā no pieprasījuma saņemšanas. Ja apdrošinātā persona šajā pun- ktā noteiktajā termiņā neiesniedz pieprasīto dokumentāciju, Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību. Atlīdzību lietas izskatīšanā un lēmuma pieņemšanā tiks piemērots likums “Par apdrošināšanas līgumu” un citu normatīvo aktu prasības, kuras paredz atlīdzību samazināšanu gadī- jumos, kad apdrošinājuma ņēmējs nav izpildījis vai ir daļēji izpildījis apdroši- nāšanas līgumā un normatīvajos aktos noteikto.
14.4. Pēc visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu un izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši noslēgtajam apdrošināšanas līgumam.
14.5. Ja tiek pieņemts lēmums atteikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu, tad Apdrošinātājs nosūta apdrošinātai personai motivētu rakstveida paziņo- jumu par pieņemto lēmumu.
14.6. Par pakalpojumiem, kas saņemti iestādēs, kas nav līgumorganizācija, kā arī gadījumos, ja līgumorganizācijās pakalpojumu nav iespējams saņemt vai arī pakalpojumu apmaksa nav pieejama pilnā apmērā, apdrošinātai personai jānorēķinās ar personīgajiem līdzekļiem. Ja apdrošinātās personas saņemto ārstniecības pakalpojumu cena pārsniedz tāda paša veida ārstnie- cības pakalpojumu cenu Apdrošinātāja līgumorganizācijās, apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta pēc Apdrošinātāja noteiktā cenrāža. Cenrādis tiek piemērots arī tām apdrošināšanas programmām, kurās saņemamajiem pa- kalpojumiem ir noteikti limiti. Apdrošinātājs nodrošina cenrāža pieejamību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
14.7. Ja sadarbības līgums starp Apdrošinātāju un līgumorganizāciju, kā arī apdrošināšanas līguma nosacījumi paredz apmaksu par sniegtajiem pakal- pojumiem, tad apdrošinātā persona, uzrādot veselības apdrošināšanas karti kopā ar personu apliecinošu dokumentu, ir tiesīga nemaksāt par saņemta- jiem pakalpojumiem. Ja apdrošinātās personas apdrošināšanas programma paredz daļēju samaksu par saņemtajiem pakalpojumiem, tad apdrošinātajai personai starpība starp līgumorganizācijas cenrādī noteikto cenu un Apdro- šinātāja apmaksājamo cenas daļu jāsedz no saviem personīgajiem līdzek- ļiem. Ja apdrošinātās personas apdrošināšanas programma paredz paš- risku par saņemtajiem pakalpojumiem, tad pašriska summa apdrošinātajai personai ir jāsedz no saviem personīgajiem līdzekļiem.
14.8. Ja apdrošinātā persona atlīdzības saņemšanai nepieciešamos doku- mentus Apdrošinātājam iesniedz elektroniski un pēc Apdrošinātāja pieprasī- juma dokumentu oriģināli netiek iesniegti Apdrošinātāja noteiktajā termiņā, tad Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt izmaksāto atlīdzību atgriezt uz Ap- drošinātāja norādīto konta numuru 5 (piecu) darba dienu laikā.
15. Izņēmumi
15.1. Apdrošinātāja atbildība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par apdro- šināšanas gadījumu neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņē- mumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.
15.2. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par:
15.2.1. pakalpojumiem, kurus saņemot nav ievēroti apdrošināšanas noteiku- mos un programmā norādītie nosacījumi un instrukcijas;
15.2.2. par dokumentu noformēšanu, honorāriem un citām līdzīgām papildu izmaksām;
15.2.3. par medicīnas, veselības veicināšanas vai sporta pakalpojumiem, kuri pēc savas būtības ir identiski un kurus apdrošinātā persona 24 stundu laikā saņem atkārtoti;
15.2.4. Abonementu iegādi, par kuriem ir veikta pēcapmaksa;
15.2.5. gadījumiem, kad apdrošinātā persona apzināti maldinājusi Apdroši- nātāju, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli;
15.2.6. izdevumiem, kas saistīti ar izbraukšanu no Latvijas Republikas vai uz- turēšanos ārvalstīs;
15.2.7. izdevumiem, kas radušies, ārstējot pirms apdrošināšanas līguma dar- bības sākuma diagnosticētu vai hronisku slimību;
15.2.8. ārstēšanu, kas saistīta ar veselības traucējumiem, kuri iegūti profesio- nālās sporta darbības rezultātā;
15.2.9. saslimšanu, traumu un miesas bojājumu ārstēšanu, ko apdrošinātā persona ir guvusi reibumā stāvoklī vai tā ietekmē;
15.2.10. ārstēšanu un diagnostiku, izmantojot netradicionālās medicīnas me- todes;
15.2.11. medicīnisko tehnoloģiju valsts reģistrā nereģistrētu ārstniecības me- todi;
15.2.12. sociālo un mājas aprūpi;
15.2.13. medicīnas transporta pakalpojumiem pēc pacienta pieprasījuma.
15.3. Ja apdrošinātajai personai pirms apdrošināšanas polises iegādes bija zināms, par nepieciešamību veikt plānveida operāciju vai ārstēšanos stacio- nārā, Apdrošinātājam ir tiesības atteikt atlīdzināt maksas ambulatoros un/ vai stacionāros izdevumus, kas saistīti ar operāciju vai ārstēšanu.
15.4. Slēdzot apdrošināšanas līgumu, Apdrošinātājs un apdrošinājuma ņē- mējs var vienoties par papildu izņēmumiem vai ierobežojumiem, kā arī izslēgt šajos noteikumos un apdrošināšanas programmās noteiktos izņēmumus.
16. Domstarpību atrisināšanas kārtība
16.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
16.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šis jautājums tiks risināts saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
16.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
16.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosau- kumos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
17. Konfidencialitāte
17.1. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, apdrošinātās personas un apdrošinājuma ņēmējs apņemas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līguma darbības perioda laikā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievē- rojama neierobežotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamī- bas. Par konfidenciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.
18. Termini
18.1. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdrošinājuma ņēmēja vienošanās, saskaņā ar kuru apdrošinājuma ņēmējs uzņemas saistības mak- sāt apdrošināšanas prēmiju līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības, un apdrošinātājs uzņemas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt apdrošinātajai personai apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši apdrošināšanas līgumam.
18.2. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līguma noslēgšanu, ietver apdrošināšanas līguma noteikumus, apdrošinā- šanas programmu, kā arī visus šā līguma grozījumus un papildinājumus, par kuriem apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs vienojušies apdrošināšanas līguma darbības laikā, un tiek uzskatīts par līguma neatņemamu sastāvdaļu.
18.3. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no apdroši- nātās personas gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nā- kotnē, kad apdrošinātajai personai var rasties izdevumi par ārstnieciskiem pakalpojumiem un/vai veselības veicināšanas pakalpojumiem, un/vai opti- kas precēm, un/vai medikamentiem.
18.4. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi sais- tīts iepriekš neparedzams notikums, kuram, iestājoties apdrošināšanas pe- riodā, paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar apdrošinā- šanas līgumu.
18.5. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas summa, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas perio- da laikā, tiek izmaksāta atbilstoši apdrošināšanas programmai.
18.6. Apdrošināšanas limits – apdrošināšanas programmā noteikta nau- das summas un/vai ārstniecisko pakalpojumu, un/vai apmeklējumu skaits, kura ietvaros, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, tiek segtas apdrošinā- tās personas veselības aprūpes pakalpojumu izmaksas.
18.7. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas līgumā noteiktais maksā- jums par apdrošināšanu.
18.8. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, tās daļa vai cita par apdrošināšanas gadījumu izmaksājamā summa vai apmaksājamie ārst- nieciskie pakalpojumi atbilstoši apdrošināšanas līgumam.
18.9. Pieteikums atlīdzībai – pieteikums veselības apdrošināšanas atlīdzī- bas izmaksai, apdrošinātāja noteikto dokumentu kopums, kuru apdrošinātā persona iesniedz apdrošinātājam, lai saņemtu apdrošināšanas atlīdzību sa- skaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu.
18.10. Pieteikums veselības apdrošināšanai – apdrošinātāja noteikts do- kumentu kopums, kuru apdrošinājuma ņēmējs iesniedz riska izvērtēšanai apdrošinātājam, lai noslēgtu apdrošināšanas līgumu. Pieteikums veselības apdrošināšanai neuzliek par pienākumu Apdrošinātājam slēgt apdrošināša- nas līgumu.
18.11. Apdrošināšanas piedāvājums – dokuments, kas informē apdroši- nājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmaiņām tajos. Pamatojoties uz sniegto piedāvājumu, Apdrošinātājs sagatavo apdro- šināšanas līgumu.
18.12. Veselības apdrošināšanas karte – dokuments, kas apliecina ap- drošināšanas faktu un ir apdrošināšanas līguma sastāvdaļa. Uzsākot lietot veselības apdrošināšanas karti, apdrošinātā persona uzņemas apdrošināša- nas līgumā noteiktās saistības.
18.13. Elektroniski sagatavots rēķins – rēķins par apdrošināšanas prēmijas samaksu derīgs bez zīmoga un paraksta. Ja apdrošināšanas līgumā ir pare- dzēti vairāki maksājumi, tad rēķinā tiek norādīts maksājuma grafiks. Jauns rēķins katram maksājumam netiek nosūtīts.
18.14. Ārstniecības iestāde – Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Ko- mercreģistrā reģistrēta un/vai Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā reģistrēta ārstniecības iestāde vai ārstu prakse, kas veic ārstnieciski profilaktisko, ārstniecisko vai rehabili- tācijas pakalpojumu sniegšanu.
18.15. Līgumorganizācija – iestāde, kas sniedz pakalpojumus apdrošinā- tajai personai Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā un kura ir noslēgusi ar apdrošinātāju sadarbības līgumu par pakalpojumu sniegšanu apdrošināšanas programmas ietvaros.
18.16. Pašrisks – apdrošināšanas polisē norādīta zaudējuma daļa, kas izteik- ta naudas summā vai procentos, un kuru, iestājoties apdrošināšanas gadīju- mam, sedz apdrošinājuma ņēmējs vai apdrošinātā persona.
18.17. Pēkšņa saslimšana – iepriekš neizpaudusies, neparedzama, negai- dīta un strauja veselības stāvokļa pasliktināšanās apdrošināšanas perioda laikā, kas nav turpinājums vai sekas tam veselības stāvoklim, kāds bijis pirms apdrošināšanas perioda.
18.18. Hroniska slimība – pēkšņai saslimšanai pretējs veselības stāvoklis – iekšķīgi un ilgākā laika periodā veidojošos fizioloģisko procesu un organisma funkciju darbības pakāpeniska pasliktināšanās, ko raksturo biežākas vai re- tākas veselības stāvokļa krasas izmaiņas (slimības saasinājumi), neatkarīgi no tā, vai šāds veselības stāvoklis ir vai nav bijis diagnosticēts pirms apdro- šināšanas perioda sākuma.
18.19. Hroniskas slimības saasinājums – pirms apdrošināšanas perioda sākuma neizpaudusies hroniskas slimības raksturīgo simptomu pēkšņa pa- rādīšanās, kā rezultātā apdrošinātajai personai ir nepieciešama medicīniskā palīdzība.
18.20. Neatliekamā medicīniskā palīdzība – medicīnas pakalpojumi, kurus nepieciešams steidzami sniegt apdrošinātajai personai viņa veselības stā- vokļa akūtas pasliktināšanās dēļ, sakarā ar pēkšņu saslimšanu vai nelaimes gadījumu, lai novērstu apdrošinātā veselības stāvokļa tālāku krasu paslikti- nāšanos un/vai draudus apdrošinātā dzīvībai.
18.21. Neatliekama operācija – operācija, kas jāveic ne vēlāk kā 24 stundu laikā pēkšņas saslimšanas vai nelaimes negadījumu rezultātā.
18.22 Papildu nosacījumi – Apdrošinātāja un apdrošinājuma ņēmēja indi- viduāli noteikti nosacījumi, kas ir saistoši noslēgtajam apdrošināšanas līgu- mam un norādīti apdrošināšanas polisē.
18.23. Kartes dublikāts – jaunas veselības apdrošināšanas kartes izgatavo- šana pēc apdrošinātās personas pieprasījuma.
18.24. Pirmreizēja ārsta konsultācija – ārsta apmeklējums saistībā ar pēk- šņu saslimšanu.
18.25. Atkārtota ārsta konsultācija – ārsta apmeklējums atkārtoti vienas saslimšanas laikā, saistībā ar vienu un to pašu diagnozi.
18.26. Profesors vai augsti kvalificēts speciālists – ārsts, kurš ir papil- dus kvalificējis savu ārstniecības darbību un konkrētajā ārstniecības iestādē praktizē kā profesors, docents vai nodaļas vadītājs.