LĪGUMS
Izpildītāja līguma Nr.LV13001/07-11-2014-50 Pasūtītāja līguma Nr.3-28i/03-2014
LĪGUMS
PAR DARBINIEKU VESELĪBAS APDROŠINĀŠANU
Līguma parakstīšanas vieta: Rīga | Datums: 2014.gada 20.martā |
Pasūtītājs: | LU aģentūra „Latvijas Universitātes Matemātikas un informātikas institūts” |
Pasūtītāja pārstāvis: | X.Xxxxxxx-Xxxxxx |
Pārstāvja amata nosaukums: | Direktors |
Pārstāvja pilnvarojuma pamats: | Nolikums |
Izpildītājs: | „BTA Insurance Company” SE |
Izpildītāja pārstāvis: | Xxxxx Xxxxxx |
Izpildītāja amata nosaukums: | Valdes priekšsēdētājs |
Izpildītāja pilnvarojuma pamats: | Statūti |
Pamatojoties uz iepirkuma „Veselības apdrošināšanas pakalpojumi LU aģentūras „Latvijas Universitātes Matemātikas un informātikas institūts” darbiniekiem”, (identifikācijas numurs LU MII 2014/02-M) (turpmāk līguma tekstā „Iepirkums LU MII 2014/02-M‟) rezultātiem un Izpildītāja iesniegto piedāvājumu, Pasūtītājs un Izpildītājs (turpmāk līguma tekstā „Puses‟) vienojas par sekojošo:
1. Līguma priekšmets
1.1. Izpildītājs apņemas veikt Pasūtītāja darbinieku un to ģimenes locekļu veselības apdrošināšanu (turpmāk līguma tekstā „Pakalpojums‟), ievērojot Pakalpojuma prasības saskaņā ar iepirkuma LU MII 2014/02-M nolikumā norādīto Tehnisko specifikāciju, Pielikums Nr.1 un Izpildītāja iesniegto piedāvājumu, līguma Pielikumi Nr.2, Nr.3 un Izpildītāja „Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr.3.1” Pielikums Nr.4, bet Pasūtītājs veic samaksu saskaņā ar šo līgumu.
1.2. Kā apliecinājumu šajā līgumā minētajai apdrošināšanai Izpildītājs, kopā ar šī līguma 3.2.punktā minētajiem dokumentiem, izsniedz Pasūtītājam:
1.2.1. Veselības apdrošināšanas polisi Sērija 94-58 Nr.13703 attiecībā uz Darbiniekiem un to ģimenes locekļiem, kuriem tiek nodrošināta apdrošināšanas aizsardzība saskaņā ar šī līguma Pielikumā Nr.2 minētās 1.grupas veselības apdrošināšanas pamatprogrammas nosacījumiem.
1.2.2. Veselības apdrošināšanas polisi Sērija 94-58 Nr.3704 attiecībā uz Darbiniekiem un to ģimenes locekļiem, kuriem tiek nodrošināta apdrošināšanas aizsardzība saskaņā ar šī līguma Pielikumā Nr.2 minētās 2.grupas veselības apdrošināšanas pamatprogrammas nosacījumiem.
1.2.3. Veselības apdrošināšanas polisi Sērija 94-58 Nr.13705 attiecībā uz Darbiniekiem un to ģimenes locekļiem, kuriem tiek nodrošināta apdrošināšanas aizsardzība saskaņā ar šī līguma Pielikumā Nr.2 minētās 3.grupas veselības apdrošināšanas pamatprogrammas nosacījumiem, (turpmāk līguma tekstā kopā „Polises‟).
1.3. Izpildītājs izsniedz Pasūtītājam Polises ar to spēkā esamības termiņu no 2014.gada 26.marta līdz 2015.gada 25.martam. Polisēm tiek pievienots attiecīgais Pasūtītāja Apdrošināto darbinieku saraksts (turpmāk tekstā „Darbinieku saraksts‟).
1.4. Visi ar šo līgumu nodrošināmie izvēlētajās veselības apdrošināšanas pamatprogrammās, turpmāk līguma tekstā „Pamatprogrammas‟ un veselības apdrošināšanas papildprogrammās, turpmāk līguma tekstā „Papildprogrammas‟, ietvertie Pakalpojumi ir pieejami pilnā apmērā, sākot ar Polišu pirmo darbības dienu un visā to darbības laikā.
2. Līguma summa un norēķinu kārtība
2.1. Kopējā Polišu apdrošināšanas prēmijas summa atbilstoši iepirkuma cenu piedāvājumam, Pielikums Nr.3, uz šī līguma noslēgšanas brīdi ir EUR 25350,00 (divdesmit pieci tūkstoši trīssimti piecdesmit eur un 00 centi) apmērā. Pasūtītājam ir tiesības atbilstoši konkrētām vajadzībām samazināt piegādājamo polišu skaitu līdz 20% apmēram no “Tehniskajā specifikācijā” norādītā kopējā apjoma, līdz ar ko var samazināties kopējā Polišu apdrošināšanas prēmijas summa.
2.2. Pasūtītāja darbinieku apdrošināšanu atbilstoši norādītajām Pamatprogrammām un Papildprogrammām Pasūtītājam ir tiesības izvēlēties tādā apjomā, kāds norādīts Pielikumos Nr 1. un Nr.2.
2.3. Līguma darbības laikā Pasūtītājam ir tiesības veikt izmaiņas Polisēm pievienotajā Darbinieku sarakstā, nemainot apdrošināto darbinieku apjomu vairāk kā par 20%.
2.4. Pasūtītājam ir tiesības pieteikt darbinieku ģimenes locekļu apdrošināšanu 30 (trīsdesmit) kalendāro dienu laikā no šī līguma parakstīšanas dienas, iesniedzot rakstisku paziņojumu Izpildītājam, pievienojot klāt apdrošināmo darbinieku ģimenes locekļu personas datus un izvēlētās Pamatprogrammas un Papildprogrammas (turpmāk tekstā „Radinieku saraksts‟). Radinieku saraksts tiks pievienots pie attiecīgajām Polisēm. Darbinieku ģimenes locekļu polises apmaksā apdrošinātie darbinieki, atbilstoši Izpildītāja piestādītajiem rēķiniem.
2.5. Pasūtītājam ir tiesības veikt darbinieku Papildprogrammas vai Pamatprogrammas uzlabojumus 30 (trīsdesmit) kalendāro dienu laikā no šī līguma parakstīšanas dienas, iesniedzot rakstisku paziņojumu Izpildītājam, pievienojot klāt apdrošināmo darbinieku personas datus un informāciju par nepieciešamajiem uzlabojumiem (turpmāk līguma tekstā „Izmaiņu saraksts‟).
2.6. Pasūtītājs apmaksā Izpildītāja izrakstītu rēķinu 10 (desmit) dienu laikā no rēķina saņemšanas dienas. Pretenzijas par rēķinu tiek pieņemtas rakstiski 3 (trīs) darba dienu laikā no rēķina izrakstīšanas datuma.
2.7. Izpildītājs rēķinā ietver atsauci uz šo līgumu, norādot līguma sagatavošanas datumu un numuru, kā arī norāda iepirkuma procedūras identifikācijas numuru LU MII Nr.2014/02-M.
2.8. Izpildītājs rēķinam klāt pievieno Darbinieku sarakstu, Radinieku sarakstu un to grozījumus, un Izmaiņu sarakstu.
3. Pakalpojumu sniegšanas vieta un kārtība
3.1. Pakalpojumam jādarbojas visā Latvijas teritorijā. Izpildītājs Polises un Kartes piegādā Pasūtītājam uz Xxxxx bulvāri 29, Rīgā, iepriekš saskaņojot datumu un laiku ar šajā līgumā norādīto kontaktpersonu, bet ne vēlāk kā vienas nedēļas laikā.
3.2. Pasūtītājs 3 (trīs) darba dienu laikā, skaitot no šī līguma noslēgšanas dienas, iesniedz rakstisku paziņojumu Izpildītājam, pievienojot Darbinieku sarakstu, norādot apdrošināmo darbinieku personas datus un attiecīgo Pamatprogrammas un izvēlētās Papildprogrammas.
3.3. Līgums uzskatāms par izpildītu no Pušu savstarpēja akta par Pakalpojumu sniegšanu parakstīšanas dienas. Aktu par Pakalpojumu sniegšanu Puses paraksta pēc līguma darbības beigām.
3.4. Akts par Pakalpojumu sniegšanu tiek parakstīts brīdī, kad Pasūtītāja pilnvarota persona ir konstatējusi, ka Izpildītājs ir sniedzis Pakalpojumus saskaņā ar līguma nosacījumiem.
4. Izpildītāja tiesības un pienākumi
4.1. Izpildītājs nodrošina Xxxxxxxxxx darbinieku ģimenes locekļu apdrošināšanu: darbinieku ģimenes locekļiem tiek piedāvāta tāda pati cena un apdrošināšanas noteikumi Pielikumi Nr.1, Nr.2, Nr.3, Nr.4, kādi tiek piedāvāti darbiniekiem visa līguma darbības laikā.
4.2. Izpildītājs nodrošina izmaiņu veikšanu Pasūtītāja Darbinieku sarakstā un Radinieku sarakstā 1 (vienas) nedēļas laikā, pamatojoties uz Pasūtītāja rakstisku iesniegumu, un izmaiņas stājas spēkā ar katra mēneša datumu, kad noslēgta attiecīga Polise, ievērojot turpmāko:
4.2.1. gadījumā, ja Izpildītājs informāciju par nepieciešamajiem grozījumiem saņems līdz datumam, kad noslēgts apdrošināšanas līgums, tad izmaiņas stāsies spēkā ar tekoša mēneša līguma noslēgšanas datumu;
4.2.2. gadījumā, ja Izpildītājs informāciju par nepieciešamajiem grozījumiem saņems pēc datuma, kad noslēgts apdrošināšanas līgums, tad izmaiņas stāsies spēkā ar nākošā mēneša līguma noslēgšanas datumu.
Šis nosacījums attiecas uz jauno darbinieku pievienošanu Darbinieku sarakstam, tā arī uz atbrīvoto darbinieku izslēgšanu no attiecīgā saraksta.
4.4. Izpildītājam ir pienākums ne ilgāk kā 5 darba dienu laikā sniegt atbildi uz Pasūtītāja pēc būtības izteiktajiem iebildumiem par sniegtā Pakalpojuma kvalitāti un izrakstītajiem rēķiniem.
5. Pasūtītāja tiesības un pienākumi
5.1. Pasūtītāja darbiniekiem izvēloties attiecīgās Pamatprogrammas, ir iespējams medicīniskos pakalpojumus saņemt arī organizācijās, kas nav Izpildītāja līgumorganizācijas. Ja līgumā paredzētos Pakalpojumus apdrošinātās personas saņēmušas ārstniecības iestādēs, kas nav Izpildītāja līgumiestādes, Izpildītājs nodrošina čeku apmaksu ne vēlāk kā 15 (piecpadsmit) dienu laikā no visu nepieciešamo dokumentu iesniegšanas brīža.
5.2. Pasūtītājam ir tiesības iesniegt pretenzijas par sniegtā Pakalpojuma nodrošināšanas kvalitāti.
5.3. Pasūtītājs pieņem Pakalpojumu un savlaicīgi paraksta aktu par pakalpojumu saņemšanu.
6. Līguma grozījumi
6.1. Pasūtītājs objektīvu apstākļu dēļ var grozīt līguma noteikumus attiecībā uz pakalpojuma sniegšanas apjomu, nepārsniedzot Pielikumā Nr.1. un Pielikumā Nr.2. minēto.
7. Līguma pārtraukšana/ spēkā esamība
7.1. Šis līgums stājas spēkā ar tā parakstīšanas brīdi un ir spēkā līdz brīdim, kad līguma darbība tiek izbeigta, pusēm vienojoties, kad līgums tiek lauzts pēc vienas puses iniciatīvas vai ar saistību pilnīgu izpildi.
7.2. Pasūtītājs drīkst vienpusēji izbeigt līguma darbību šādos gadījumos:
7.2.1. Izpildītājam tiek atņemta vai netiek pagarināta Pakalpojuma sniedzēja licence;
7.2.2. Pakalpojuma piegāde kavējas vairāk kā 20 dienas;
7.2.3. Pakalpojums neatbilst līgumā esošajai tehniskai specifikācijai;
7.3. Izpildītājs drīkst vienpusēji izbeigt līguma darbību, ja Pasūtītājs nemaksā Polišu apdrošināšanas prēmiju rēķinā norādītajā termiņā. Šajā gadījumā Pasūtītājs maksā Izpildītājam līgumsodu 15% apmērā no kopējās apdrošināšanas prēmijas.
7.4. Ja līgums tiek pārtraukts 7.2.punktā noteiktā pamata dēļ, tad Izpildītājs maksā līgumsodu Pasūtītājam 15% apmērā no kopējās apdrošināšanas prēmijas.
7.5. Vispārējā kārtībā Pasūtītājam un Izpildītājam ir tiesības lauzt noslēgto līgumu 1 (vienu) mēnesi iepriekš rakstiski brīdinot par to otro Pusi.
8. Nepārvaramas varas apstākļi
8.1. Neviena no Pusēm nav atbildīga par līguma saistību neizpildi, ja to izraisījuši nepārvaramas varas apstākļi, kurus Puses nevarēja paredzēt vai novērst un par kuru iestāšanos Puse nav vainojama. Par nepārvaramas varas apstākļiem uzskatāmas dabas stihijas, ugunsgrēki, karadarbība, pilsoniskie nemieri, sacelšanās, streiki, epidēmijas, embargo, ierobežojumi enerģijas padevē, valdības lēmumi un tamlīdzīgi ārpus Puses kontroles esoši apstākļi.
8.2. Iestājoties 8.1. punktā minētajiem apstākļiem, Puses 3 (trīs) darba dienu laikā nosūta paziņojumu otrai Pusei un rakstveidā vienojas par Līguma noteikumu tālāko izpildi.
8.3. Ja Puse neinformē par šādiem apstākļiem otru Pusi 3 (trīs) darba dienu laikā, tā zaudē tiesības atsaukties uz šādu apstākļu esamību un atbildība šajā gadījumā ir aprobežota ar šajā līgumā noteiktajiem maksājumiem, un Puses vienojas, ka tās nevērsīs viena pret otru prasījumus par atrautās peļņas atlīdzināšanu.
8.4. Pusēm šādos apstākļos ir jāveic visi pasākumi, lai pēc iespējas samazinātu iespējamos zaudējumus otrai Pusei.
8.5. Nepārvaramas varas apstākļu esamība ir jāpierāda Pusei, kura uz tiem atsaucas.
9. Strīdu risināšana
9.1. Līgumu noslēdzot, izpildot, izdarot grozījumus vai piemērojot sankcijas, Puses vadās no Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem.
9.2. Puses centīsies darīt visu, lai atrisinātu visus strīdus un domstarpības, kas var rasties starp Pusēm līguma darbības laikā, pārrunu ceļā savstarpēji vienojoties.
9.3. Puses apņemas strīdu risināšanas laikā nekaitēt no šī Līguma izrietošajām tiesiskajām attiecībām un Pušu interesēm.
9.4. Strīdi un domstarpības, par kurām nav panākta vienošanās pārrunu ceļā, tiks izskatīti Latvijas Republikas tiesās.
10. Citi noteikumi
10.1. Visas līguma tehniskās detaļas – Pakalpojums, tā sniegšanas vieta, apjoms un cenas, u.c. – tiek fiksētas līguma pielikumos, kas ir līguma neatņemamas sastāvdaļas.
10.2. Puses garantē, ka šī līguma slēgšanai nepieciešamā informācija ir patiesa un dokumenti īsti.
10.3. Šis līgums ir saistošs Pušu tiesību pārņēmējiem.
10.4. Puses apņemas savlaicīgi paziņot par savu rekvizītu izmaiņām.
10.5. Šī līguma daļu un apakšpunktu nosaukumi kalpo tikai tam, lai atvieglotu Līguma izskatīšanu, tādējādi tie neietekmē kāda Līguma punkta izskaidrojumu.
10.6. Ar šī līguma parakstīšanu visas iepriekšējās sarunas un priekšlikumi zaudē spēku un pušu attiecības regulē tikai šis līgums, attiecīgā iepirkuma noteikumi un Izpildītāja piedāvājums, atbilstošie normatīvie akti.
10.7. Šī līguma un līguma pielikumu pretrunu gadījumā piemērojams šis līgums.
10.8. Šī līguma noteikumi var tikt papildināti vai grozīti tikai ar pušu rakstveida vienošanos, ko parakstījušas abas līguma slēdzējas Puses.
10.9. Visi ziņojumi Pušu starpā tiek veikti rakstveidā pēc šī līgumā norādītajām adresēm vai vēlāk mainītajām adresēm.
10.10. Visi jautājumi, kuri nav apskatīti šajā līgumā, tiek risināti saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem.
10.11. Parakstot šo līgumu, Pasūtītājs apliecina, ka tas ir saņēmis visu apdrošināto darbinieku un to ģimenes locekļu piekrišanu ļaut Izpildītājam kā sistēmas pārzinim, kā arī SIA „Blue Bridge Technologies” (VRN: 40003932716, adrese: M. Xxxxxxx xxxx 00-000, Xxxx, XX-0000, Xxxxxxx)
kā personas datu operatoram, personas datu saņēmējam apstrādāt Apdrošināto datus, tajā skaitā sensitīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem LR normatīvajiem aktiem, apdrošināšanas risku kotēšanai, atlīdzības regulēšanai un apdrošināšanas līgumu administrēšanai.
10.12. Līguma pielikumi ir neatņemamas šī līguma sastāvdaļas. Šīm līgumam pievienoti: Pielikums 1. – Iepirkuma tehniskā specifikācija;
Pielikums 2. – Izpildītāja tehniskais piedāvājums (programmu apraksti, papildu noteikumi); Pielikums 3. – Izpildītāja „Cenu piedāvājums”;
Pielikums 4. – Izpildītāja „Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr.3.1”
10.13. Līgums sastādīts un parakstīts 2 (divos) eksemplāros, katrai Pusei pa vienam eksemplāram.
11. Pušu rekvizīti
Pielikums Nr.1 Pasūtītāja līgumu reģistrācijas Nr.3-28i/03-2014
Izpildītāja līgumu reģistrācijas Nr. LV1_3001/07-11-2014-50
TEHNISKĀ SPECIFIKĀCIJA
Tehniskajā specifikācijā noteiktas pasūtītāja izvirzītās minimālās prasības veselības aprūpes pakalpojumiem, apdrošinājuma summām, atlaidēm un apmēriem, kādos tie jānodrošina apdrošinātājam.
1. Kopējais plānotais apdrošināmo darbinieku skaits ~ 100 personas, kas atkarībā no struktūrvienību finanšu resursiem sadalās 3 grupās.
2. Gada laikā apdrošināmo darbinieku skaits var mainīties, taču ne vairāk kā par 20% no sākotnējā darbinieku skaita kopā visās darbinieku grupās.
3. Apdrošināšanas darbības laiks un teritorija - 24 stundas diennaktī, visā Latvijas teritorijā. Apdrošināšanas periods – 1 (viens) gads.
4. Prasības veselības apdrošināšanas programmai 1.darbinieku grupai – aptuveni 10 cilvēkiem:
N.p.k. | Prasību apraksts | Pretendenta piedāvājums | |
Tiek piedā- vāts* | Papildu informācija** | ||
4.1. | Gada apdrošinājuma summa 1 personai - ne mazāka kā 1700 EUR | Jā X Nē □ | 1 700.00 EUR |
Programmā iekļautie pakalpojumi: | |||
4.2. | Pacienta iemaksa ambulatoriem pakalpojumiem un stacionāriem pakalpojumiem (ieskaitot pacienta līdzmaksājumu par katrā stacionēšanās reizē veiktajām operācijām, bez stacionēšanās reižu skaita ierobežojuma), tiek segtas pilnā apmērā. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
Maksas ambulatorie pakalpojumi ar limitu 1 700.00 EUR tiek apmaksāti pilnā apmērā izņemot gadījumu, kad norādīti minimālie limiti par šādiem pakalpojumiem: | |||
4.3. | Ar darba specifiku saistītās obligātās veselības pārbaudes, tiek apmaksātas pilnā apmērā | Jā X Nē □ | 100% apmērā līgumiestādēs un nelīgumiestādēs |
4.4. | Medicīniskās apskates dažādu izziņu noformēšanai, tiek apmaksātas pilnā apmērā | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
4.5. | Profilaktiskā vakcinācijas vismaz: - pret gripu; - pret ērču encefalītu, tiek apmaksātas pilnā apmērā | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
4.6. | Ārstu – speciālistu konsultācijas un ārstēšana, maksas ģimenes ārstu konsultācijas, ģimenes ārstu mājas vizītes, terapeitu maksas pakalpojumi un ārstnieciskās manipulācijas. Pakalpojumi tiek apmaksāti, ne mazāk kā 12 EUR apmērā par katru pakalpojumu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā līdz 12.00 EUR par katru apmeklējumu, neierobežojot apmeklējumu, procedūru skaitu. |
4.7. | Ārstējošā ārsta nozīmēti laboratoriskie izmeklējumi, t. sk. kardioloģiskie un onkomarķieri, hormonālas analīzes, u.c. Pakalpojumi tiek apmaksāti, ne mazāk kā 12 EUR apmērā par katru pakalpojumu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā līdz 12.00 EUR par katru procedūru, neierobežojot procedūru skaitu vai periodiskumu. |
4.8. | Ārstējošā ārsta nozīmēti diagnostiskie izmeklējumi bez reižu skaita ierobežojuma, x.xx. ehokardiogrāfija, ultrasonogrāfija, doplerogrāfiskā izmeklēšana, datortomogrāfija, kuņģa-zarnu trakta endoskopiskie izmeklējumi. Pakalpojumi tiek apmaksāti ne mazāk kā 12 EUR apmērā par katru pakalpojumu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā līdz 12.00 EUR par katru procedūru, neierobežojot procedūru skaitu vai periodiskumu. |
4.9. | Ārstējošā ārsta nozīmētās manipulācijas - vismaz injekcijas. Pakalpojumi tiek apmaksāti, ne mazāk kā 12 EUR apmērā par katru pakalpojumu. | Jā X Nē □ | Injekcijas, infūzijas, locītavu blokādes, pārsiešanas. 100% apmērā līdz 12.00 EUR par katru procedūru, neierobežojot procedūru skaitu vai periodiskumu. |
4.10. | Ārstējošā ārsta nozīmēta ambulatorā rehabilitācija, x.xx. fizikālās procedūras bez skaita un cenas ierobežojuma, ārstnieciskā vingrošana vismaz 10 apmeklējumi, masāžas kurss - vismaz 10 apmeklējumi. Pakalpojumi tiek apmaksāti ne mazāk kā 60 EUR apmērā. | Jā X Nē □ | Limits 60.00 EUR. Bez skaita un cenas ierobežojumiem, apmeklējumiem. |
4.11. | Valsts un privātās neatliekamās palīdzības pakalpojumi ne mazāk kā 130 EUR apmērā. | Jā X Nē □ | Limits 130.00 EUR. Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
5. Prasības veselības apdrošināšanas programmai 2.darbinieku grupai – aptuveni 80 cilvēkiem:
N.p.k. | Prasību apraksts | Pretendenta piedāvājums | |
Tiek piedā- vāts* | Papildu informācija** | ||
5.1. | Gada apdrošinājuma summa 1 personai - ne mazāka kā 2100 LVL, nesadalot šo apdrošināšanas summu starp ambulatoro un stacionāro palīdzību | Jā X Nē □ | 2 100.00 EUR |
Programmā iekļautie pakalpojumi (maksa par pakalpojumiem tiek segta pilnā apmērā (ja atsevišķās prasībās nav pieļauts citādi) saskaņā ar līgumorganizācijas cenrādi; ja pakalpojums tiek saņemts iestādē, kam nav līguma ar apdrošinātāju, izdevumi tiek segti saskaņā ar iesniegtajiem čekiem pilnā apmērā (ja atsevišķās prasībās nav pieļauts citādi)): | |||
5.2. | Valsts noteiktā pacienta iemaksa par visu veidu ambulatori veiktajiem pakalpojumiem un operācijām, par ārstēšanos dienas un diennakts stacionārā, par stacionāro rehabilitāciju. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
5.3. | Ar darba specifiku saistītās obligātās veselības pārbaudes tiek apmaksātas pilnā apmērā | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
5.4. | Ģimenes ārstu un terapeitu maksas konsultācijas un pakalpojumi | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
5.5. | Ģimenes ārstu un terapeitu mājas vizītes, tajā skaitā transporta izdevumi, ja tie iekļauti ārstniecības iestādes cenrādī | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
5.6. | Ārstnieciskās manipulācijas, tajā skaitā injekcijas, pārsiešanas, blokādes | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
5.7. | Ārstu – speciālistu maksas konsultācijas tiek segtas 100% apmērā par pakalpojumu | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. Bez ārstu specializācijas profila ierobežojumiem. |
5.8. | Ārstu – dermatologa un fizioterapeita maksas konsultācijas vismaz 3 reizes apdrošināšanas periodā ar apmaksas summu vismaz līdz 21 EUR par konsultāciju. Atļauts nodrošināt šo konsultāciju apmaksas segšanu atbilstoši iesniegtajiem čekiem pēc pakalpojuma saņemšanas. | Jā X Nē □ | 3 reizes apdrošināšanas periodā ar apmaksas summu līdz 21.00 EUR. Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
5.9. | Docentu, profesoru, īpaši augsti kvalificētu speciālistu maksas konsultāciju apmaksa līgumorganizācijās tiek veikta 100% apmērā par pakalpojumu, ārpus līgumorganizācijām (ja nav noslēgts sadarbības līgums) apmaksa (tikai attiecībā uz šo grupu) par pakalpojumu nedrīkst būt zemāka par 42,00 EUR par apmeklējuma reizi, neierobežojot konsultāciju reižu skaitu un periodiskumu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā līgumiestādēs, 42.00 EUR apmērā nelīgumiestādēs, neierobežojot konsultāciju reižu skaitu un periodiskumu. |
5.10. | Ārstējošā ārsta nozīmēti plaša spektra diagnostiskie izmeklējumi, x.xx., visa veida ultrasonogrāfijas, endoskopiskie izmeklējumi, rentgenizmeklējumi ar vai bez kontrastvielas, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse ar un bez kontrastvielas, u.c. izmeklējumi ar apmaksu 100% apmērā līgumorganizācijās. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros, neierobežojot reižu skaitu, periodiskumu, noteiktās vai iespējamās diagnozes. |
5.11. | Ambulatorā rehabilitācija, minimālā apdrošinājuma summa 85 EUR (astoņdesmit pieci euro) apmērā (bez limita ierobežojuma pakalpjumu kursu, reižu skaitam un vienas procedūras limitam) gadā saskaņā ar ārstējošā ārsta nozīmējumu: - masāžas kurss; - manuālās terapijas kurss; - ūdens procedūru kurss; - ārstnieciskās vingrošanas kurss; - fizikālās terapijas procedūras. | Jā X Nē □ | Limits 85.00 EUR. Bez limita ierobežojuma pakalpjumu kursu, reižu skaitam un vienas procedūras limitam. |
5.12. | Profilaktiskā vakcinācija vismaz: - pret gripu; - pret ērču encefalītu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. Papildus pret A un B hepatītu. |
5.13. | Medicīniskās apskates dažādu izziņu noformēšanai | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
5.14. | Maksas stacionārie pakalpojumi, tajā skaitā: 5.14.1. maksas operācijas dienas un / vai diennakts stacionārā; 5.14.2. izmeklējumi, medikamenti un ārstu konsultācijas stacionārā; 5.14.3. paaugstināts serviss stacionārā, ja ārstniecības iestāde tādu piedāvā; 5.14.4. stacionārā rehabilitācija ne mazāk kā 100 LVL gadā | Jā X Nē □ | Maksas stacionārie pakalpojumi kopējā limita ietvaros. Maksas stacionārā rehabilitācija 100% apmērā ar apdrošinājuma summu (limitu) 143.00 EUR 5 dienu laikā pēc izrakstīšanās no stacionāra. Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas vai izsniedzot garantijas vēstuli. |
5.15. | Valsts un privātās neatliekamās palīdzības pakalpojumi | Jā x Nē □ | Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
6. Prasības veselības apdrošināšanas programmai 3.darbinieku grupai – aptuveni 10 cilvēkiem:
N.p.k. | Prasību apraksts | Pretendenta piedāvājums | |
Tiek piedā- vāts* | Papildu informācija** | ||
6.1. | Gada apdrošinājuma summa 1 personai - ne mazāka kā 3500 EUR, nesadalot šo apdrošināšanas summu starp ambulatoro un stacionāro palīdzību | Jā X Nē □ | 3 500.00 EUR |
Programmā iekļautie pakalpojumi (maksa par pakalpojumiem tiek segta pilnā apmērā (ja atsevišķās prasībās nav pieļauts citādi) saskaņā līgumorganizācijas cenrādi; ja pakalpojums tiek sniegts iestādē, kam nav līguma ar apdrošinātāju, izdevumi tiek segti saskaņā ar iesniegtajiem čekiem pilnā apmērā (ja atsevišķās prasībās nav pieļauts citādi)): | |||
6.2. | Valsts noteiktā pacienta iemaksa par visu veidu ambulatori veiktajiem pakalpojumiem un operācijām, par ārstēšanos dienas un diennakts stacionārā, par stacionāro rehabilitāciju. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.3. | Ar darba specifiku saistītās obligātās veselības pārbaudes | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.4. | Ģimenes ārstu un terapeitu maksas konsultācijas | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.5. | Ģimenes ārstu un terapeitu mājas vizītes, tajā skaitā transporta izdevumi, ja tie iekļauti ārstniecības iestādes cenrādī | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.6. | Ārstnieciskās manipulācijas, tajā skaitā injekcijas, pārsiešanas, blokādes | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.7. | Ārstu – speciālistu maksas konsultācijas tiek segtas 100% apmērā par pakalpojumu | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. Bez ārstu specializācijas profila ierobežojumiem. |
6.8. | Ārstu – dermatologa un fizioterapeita maksas konsultācijas vismaz 3 reizes apdrošināšanas periodā ar apmaksas summu vismaz līdz 30 EUR par konsultāciju. Atļauts nodrošināt šo konsultāciju apmaksas segšanu atbilstoši iesniegtajiem čekiem pēc pakalpojuma saņemšanas. | Jā X Nē □ | 3 reizes apdrošināšanas periodā ar apmaksas summu līdz 30.00 EUR. Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
6.9. | Docentu, profesoru, īpaši augsti kvalificētu speciālistu maksas konsultāciju apmaksa līgumorganizācijās tiek veikta 100% apmērā par pakalpojumu, ārpus līgumorganizācijām (ja nav noslēgts sadarbības līgums) apmaksa (tikai attiecībā uz šo grupu) par pakalpojumu nedrīkst būt zemāka par 42,00 EUR par apmeklējuma reizi, neierobežojot konsultāciju reižu skaitu un periodiskumu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā līgumiestādēs, 42.00 EUR apmērā nelīgumiestādēs, neierobežojot konsultāciju reižu skaitu un periodiskumu. |
6.10. | Ārstējošā ārsta nozīmēti plaša spektra diagnostiskie izmeklējumi, x.xx., visa veida ultrasonogrāfijas, endoskopiskie izmeklējumi, rentgenizmeklējumi ar vai bez kontrastvielas, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse ar un bez kontrastvielas, u.c. izmeklējumi ar apmaksu 100% apmērā līgumorganizācijās. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros, neierobežojot reižu skaitu, periodiskumu, noteiktās vai iespējamās diagnoses. |
6.11. | Ambulatorā rehabilitācija, minimālā apdrošinājuma summa vismaz 150 EUR (simts piecdesmit euro) apmērā (bez limita ierobežojuma pakalpojumu kursu, reižu skaitam un vienas procedūras limitam) gadā pēc ārstējošā ārsta nozīmējuma: - masāžas kurss; - manuālās terapijas kurss; - ūdens procedūru kurss; - ārstnieciskās vingrošanas kurss; - fizikālās terapijas procedūras. | Jā X Nē □ | Limits 150.00 EUR. Bez limita ierobežojuma pakalpjumu kursu, reižu skaitam un vienas procedūras limitam. |
6.12. | Ambulatorajā veselības aprūpē jāiekļauj ar grūtniecību un pēcdzemdību perioda aprūpi saistītie medicīniskie pakalpojumi, tai skaitā maksas ģimenes ārstu ārstniecības pakalpojumi un konsultācijas, maksas speciālistu konsultācijas un ārstnieciskas manipulācijas, plaša apjoma laboratoriskie izmeklējumi, plaša apjoma diagnostiskie izmeklējumi, neatliekamā medicīniskā palīdzība, kas var būt nepieciešama grūtniecības un pēcdzemdību periodā. | Jā X Nē □ | Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
6.13. | Profilaktiskā vakcinācija vismaz: - pret gripu; - pret ērču encefalītu. | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. Papildus pret A un B hepatītu. |
6.14. | Medicīniskās apskates dažādu izziņu noformēšanai | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.15. | Maksas stacionārie pakalpojumi, tajā skaitā: 6.14.1. maksas operācijas dienas un / vai diennakts stacionārā; 6.14.2. izmeklējumi, medikamenti un ārstu konsultācijas stacionārā; 6.14.3. paaugstināts serviss stacionārā, ja ārstniecības iestāde tādu piedāvā | Jā X Nē □ | 100% apmērā kopējā limita ietvaros. |
6.16. | Valsts un privātās neatliekamās palīdzības pakalpojumi | Jā X Nē □ | Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
6.17. | Dzemdībpalīdzība ar limitu ne mazāku kā 350 EUR gadā | Jā X Nē □ | Limits 350.00 EUR. Ieskaitot individuālos dzemdību līgumus. Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
6.18. | Maksas stacionārā rehabilitācija pēc stacionārās ārstēšanas un/vai ambulatorās ārstēšanās ar jebkura ārstējošā ārsta nosūtījumu ne mazāk kā 300 EUR gadā. | Jā X Nē □ | Maksas stacionārā rehabilitācija 100% apmērā ar apdrošinājuma summu (limitu) 300.00 EUR 5 dienu laikā pēc izrakstīšanās no stacionāra. Izdevumu apmaksa pēc čeku iesniegšanas. |
7. Papildprogrammas:
2. un 3.grupas darbiniekiem ir tiesības iegādāties vienu vai vairākas papildprogrammas, ja viņam piešķirtā programma to neiekļauj, apmaksājot tās no saviem līdzekļiem. Pretendentam jāpiedāvā izvēles veidā iegādāties sekojošus papildprogrammu variantus:
N.p.k. | Prasību apraksts | Pretendenta piedāvājums | |
Tiek piedā- vāts* | Papildu informācija** | ||
7.1. | Jebkuru ārsta izrakstīto medikamentu iegāde ar atlaidi 50% un limitu ne mazāku kā 70 EUR, neparedzot neapmaksājamo medikamentu sarakstu | Jā X Nē □ | 50% apmērā ar limitu 70.00 EUR Izdevumu apmaksa pēc čeku un receptes kopijas iesniegšanas. |
7.2. | Zobārstniecības pakalpojumi, tai skaitā zobu higiēnas pakalpojumi ar 50% atlaidi un limitu ne mazāku par 300 EUR | Jā X Nē □ | 50% apmērā ar limitu 300.00 EUR |
7.3. | Veselības veicināšana (sports) - 4 nodarbības mēnesī ar limitu ne mazāku kā 5,00 EUR par vienu reizi. Jāpiedāvā iespēja iegādāties mēneša abonementus. | Jā X Nē □ | 4 nodarbības mēnesī ar limitu 5.00 EUR par vienu reizi. Iespēja iegādāties mēneša abonementus (20.00 EUR) Līguma un nelīguma iestādēs. |
7.4. | Veselības veicināšana (sports) - 8 nodarbības mēnesī ar limitu ne mazāku kā 5,00 EUR par vienu reizi. Jāpiedāvā iespēja iegādāties mēneša abonementus. | Jā X Nē □ | 8 nodarbības mēnesī ar limitu 5.00 EUR par vienu reizi. Iespēja iegādāties mēneša abonementus (20.00 EUR) Līguma un nelīguma iestādēs. |
8. Citas prasības:
N.p.k . | Prasību apraksts | Pretendenta piedāvājums | |
Tiek piedā- vāts* | Papildu informācija** | ||
8.1. | Apdrošinātāja līgumorganizācijās apdrošinātajām personām ir jābūt pieejamiem visiem prasītajiem pakalpojumiem, kurus sniedz šī līgumorganizācija. | Jā X Nē □ | |
8.2. | Norēķini par visiem veselības apdrošināšanas programmās iekļautiem ambulatorajiem pakalpojumiem ir jābūt segtiem 100% apmērā, nenosakot piemaksu no personīgiem līdzekļiem par saņemto pakalpojumu, uzrādot veselības apdrošināšanas polisi, ikvienā no iestādēm, kuru Pretendents atsevišķi ir norādījis kā savu līgumorganizāciju atbilstošajā pakalpojumu grupā. | Jā X Nē □ | Visi veselības apdrošināšanas programmās iekļautie ambulatorie pakalpojumi tiks segti 100% apmērā, nenosakot piemaksu no personīgiem līdzekļiem par saņemto pakalpojumu, uzrādot veselības apdrošināšanas polisi, ikvienā no iestādēm, kas ir BTA „online” iestādes vai veicot daļēju maksājumu par pakalpojumu visās līgumiestādēs, atbilstoši apdrošināšanas programmā noteiktajam limitam. |
8.3. | Ja apdrošinātāja līgumorganizāciju un to pakalpojumu ierobežojumu dēļ piedāvātās programmas pakalpojumu saņemšana nav iespējama, apdrošinātājam jāsedz izdevumi par šī pakalpojuma saņemšanu nelīgumorganizācijās, kur norēķins tiek veikts par saviem līdzekļiem, iesniedzot apdrošinātājam maksājuma apliecinošus dokumentus. | Jā X Nē □ | |
8.4. | Ja apdrošināšanas līgumā un programmās paredzētos pakalpojumus apdrošinātās personas saņēmušas ārstniecības iestādēs, kas nav atsevišķi norādītās apdrošinātāja līgumorganizācijas, apdrošinātājam jānodrošina iespēja iesniegt maksājuma dokumentus un citu ar tiem saistīto dokumentāciju elektroniskā veidā. | Jā X Nē □ | Nosūtot ieskanētā veidā uz Apdrošinātāja e - pasta adresi: x-xxxxxxxxxx@xxx.xx. Čeku atmaksa 2 (divu) darba dienu laikā. |
8.5. | Apdrošinātājam jānodrošina gan elektroniskā veidā gan papīra formā iesniegto maksājuma dokumentu apmaksa ne vēlāk kā 20 dienu laikā no to iesniegšanas brīža, izmaksājot apdrošināšanas atlīdzību uz norādīto apdrošinātās personas bankas kontu. | Jā X Nē □ | Čeku apmaksa, pārskaitot naudu uz darbinieka norādīto bankas kontu, no visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas brīža: ▪ 2 (divu) darba dienu laikā, nosūtot tos ieskenētā veidā uz Apdrošinātāja e-pasta adresi: x-xxxxxxxxxx@xxx.xx; ▪ 2 (divu) līdz 10 (desmit) darba dienu laikā, iesniedzot tos jebkurā BTA struktūrvienībā; vai izmaksājot apdrošināšanas atlīdzību skaidrā naudā uzreiz līdz EUR 142.00 BTA klientu apkalpošanas struktūrvienībās visu apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanai nepieciešamo dokumentu saņemšanas dienā. BTA struktūrvienību saraksts ir publicēts Apdrošinātāja mājas lapā internetā: xxxx://xxx.xxx.xx/xxx/xxxxxxx/xxxxxxxx/x ffices/policy/riga/?google. |
8.6. | Apdrošinātājam jānodrošina gan elektroniskā veidā gan papīra formā iesniegto maksājuma dokumentu apmaksa ne vēlāk kā 20 dienu laikā no to iesniegšanas brīža, izmaksājot apdrošināšanas atlīdzību uz norādīto apdrošinātās personas bankas kontu. | Jā X Nē □ | Maksājuma dokumentus, čekus un saistītos dokumentus atlīdzības saņemšanai var iesniegt BTA visā līguma darbības laikā un 30 (trīsdesmit) kalendāro dienu laikā pēc līguma darbības termiņa beigām par medicīniskajiem pakalpojumiem, kas saņemti līguma darbības laikā. |
8.7. | Apdrošinātājam jāpieņem izskatīšanai un lēmuma pieņemšanai maksājuma dokumenti par ne mazāku laika periodu kā 30 dienas pēc iesniegto dokumentu izdošanas dienas. | Jā X Nē □ | |
8.8. | Apdrošinātājam periodiski jānodrošina Pasūtītājs ar operatīvu informāciju par izmaiņām apdrošinātāja līgumorganizāciju sarakstos un to sniegtajos pakalpojumos. Sniegto pakalpojumu apjoms un nosacījumi nedrīkst tikt pasliktināti. | Jā X Nē □ | |
8.9. | Apdrošinātājam jānodrošina iespēja Pasūtītājam veikt izmaiņas apdrošināto personu sarakstā visā apdrošināšanas perioda laikā, izslēdzot no tā personas, Pasūtītājam par to rakstiski informējot Apdrošinātāju. | Jā X Nē □ | |
8.10. | Iekļaujot jaunas apdrošināmās personas, apdrošinātājam jāpiedāvā apdrošināšana uz tādiem pašiem noteikumiem, kādi paredzēti esošajā apdrošināšanas līgumā visu līguma darbības laiku, izņemot trīs mēnešu pirms līguma darbības laika beigām. | Jā X Nē □ | |
8.11. | Apdrošinātājam, saņemot no Pasūtītāja informāciju par nepieciešamajām izmaiņām, ne vairāk kā 7 dienu laikā jānodrošina iespēja saņemt apdrošināšanas kartes, polises un informāciju par to izmantošanu. | Jā X Nē □ | Nodrošinām saņemt attiecīgos dokumentus 3 (trīs) darba dienu laikā. |
Pielikums Nr.2
Pasūtītāja līgumu reģistrācijas Nr.3-28i/03-2014 Izpildītāja līgumu reģistrācijas Nr. LV1_3001/07-11-2014-50
A PAMATPROGRAMMA
(1.grupa ~ 10 darbinieki)
PAMATPROGRAMMA – AMBULATORĀ UN STACIONĀRĀ APRŪPE ĀRSTNIECĪBAS IESTĀDĒ
Pamatprogrammas ietvaros BTA apmaksā izdevumus ambulatorai un stacionārai aprūpei ar apdrošinājuma summu 1 700.00 EUR.
BTA apmaksā:
PACIENTA IEMAKSA 100% APMĒRĀ:
Atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem ambulatorā ārstniecības iestādē:
▪ par ģimenes ārsta ambulatoru apmeklējumu;
▪ par ārsta speciālista ambulatoru apmeklējumu;
▪ par ģimenes ārsta mājas vizīti;
▪ par ambulatori veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem un operācijām.
Atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem stacionārā ārstniecības iestādē (stacionēšanās reižu skaits nav ierobežots):
▪ par ārstēšanos dienas stacionārā;
▪ par ārstēšanos diennakts stacionārā;
▪ par dienas stacionārā veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem un operācijām;
▪ par diennakts stacionārā veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem;
▪ par rehabilitāciju rehabilitācijas centros ar ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta nosūtījumu spēkā esošajos MK noteikumos noteiktajā kārtībā.
Pacienta līdzmaksājumu atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem, saņemot stacionāros pakalpojumus, par vienā stacionēšanās reizē operāciju zālē veiktajām ķirurģiskajām operācijām.
AMBULATOROS MAKSAS PAKALPOJUMUS APDROŠINĀJUMA SUMMAS (LIMITA) 1 700.00 EUR IETVAROS:
Bez ārstniecības personas nozīmējuma:
▪ maksas ģimenes ārsta, maksas terapeita konsultācijas (līdz 12.00 EUR par konsultāciju);
▪ ārstu-speciālistu konsultācijas, tajā skaitā profesoru, docentu un augstākās kvalifikācijas speciālistu konsultācijas: ķirurgs, neirologs, urologs, traumatologs, ginekologs, pediatrs, endokrinologs, kardiologs, reimatologs, nefrologs, gastroenterologs, otolaringologs, oftalmologs, arodslimību vai arodveselības ārsts (līdz 12.00 EUR par konsultāciju);
▪ mājas vizītes un to laikā sniegtie medicīniskie pakalpojumi (līdz 12.00 EUR par vizīti);
▪ obligātās darbinieku veselības pārbaudes darba pienākumu izpildei nepieciešamajā apjomā, tajā skaitā “sanitārās grāmatiņas” noformēšanai, atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem vienu reizi apdrošināšanas periodā;
▪ veselības pārbaudes medicīniskās dokumentācijas noformēšanai (izziņas): autotransporta vadīšanai, ieroču nēsāšanas atļaujai, laulību noslēgšanai, mācību iestādes apmeklēšanai;
▪ vakcinācija pret gripu un ērču encefalītu;
Ar ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta nozīmējumu:
▪ ārstnieciskās manipulācijas: injekcijas, infūzijas, locītavu blokādes, pārsiešanas (līdz 12.00 EUR par procedūru);
▪ plaša spektra laboratoriskie izmeklējumi (līdz 12.00 EUR par izmeklējumu);
▪ plaša spektra instrumentālie izmeklējumi (līdz 12.00 EUR par izmeklējumu): elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija, fluorogramma, visa veida ultrasonogrāfiska izmeklēšana, tajā skaitā iegurņa orgānu (urīnpūšļa, dzemdes, prostatas u.c.) sonogrāfiska izmeklēšana ar endokavitālo zondi, kolposkopija, radionukleīdā diagnostika, audiogramma, asinsvadu sonogrāfiska un doplerogrāfiska izmeklēšana, datortomogrāfijas izmeklējums ar un bez kontrastvielas, magnētiskās rezonanses izmeklējums ar un bez kontrastvielas, rentgenogrāfija orgāniem un ķermeņa daļām, mammogrāfija, fibrogastroduodenoskopija u.c. endoskopiskie izmeklējumi.
Ambulatorā rehabilitācija ar ārstējošā ārsta vai ģimenes ārsta nosūtījumu atlīdzības limits – EUR 60.00 (sešdesmit eiro) gadā:
▪ fizikālās procedūras bez skaita un cenas ierobežojuma - elektroforēze, transkutāna elektroneirostimulācija, diadinamiskās strāvas, didinamoforēze, sinusoidāli modulētās strāvas un forēze, interferences strāvas un forēze, elektrostimulācija, fluktorizācija, fluktuoforēze, diatermija, induktotermija, induktoelektroforēze, ultraīsviļņi, centimetru viļņi, milimetru viļņi, mikrostrāvu terapija, magnetoterapija ar mainīgu magnētisko lauku, magnetoterapija ar pastāvīgu magnētisko lauku, fonoforēze, elektroaerosoli, haloterapija, tubuss-kvarcs, siltuma un peloīdu terapija - ar dūņām, ar ozokerītu, ar parafīnu, ar māliem, ar smiltīm, ar siltuma paketēm, bankas;
▪ ārstnieciskā vingrošana - 10 apmeklējumi,
▪ masāžas kurss - 10 apmeklējumi;
Programmas kods | Limits |
AR2 | 60.00 EUR |
VALSTS UN PRIVĀTĀS NEATLIEKAMĀS PALĪDZĪBAS PAKALPOJUMI (LIMITS 130.00 EUR APMĒRĀ).
BTA neapmaksā:
▪ Veselības apdrošināšanas noteikumu Nr.3.1. 4.punktā minētos izdevumus;
▪ maksas grūtniecības un dzemdības pakalpojumus,
▪ maksas stacionāros pakalpojumus,
▪ maksas stacionārās rehabilitācijas pakalpojumus,
▪ ūdens procedūras (zemūdens masāža, dušas: vēdekļa, cirkulārā, ascendējošā, Šarko un skotu duša),
▪ manuālo terapiju,
▪ medicīniskos pakalpojumus, kuri nav minēti pamatprogrammas aprakstā;
Papildu nosacījumi:
Par pacienta iemaksu BTA līgumiestādēs 100% apmērā apdrošinātajām personām norēķini tiek veikti uzrādot veselības apdrošināšanas karti – polisi.
Par ambulatorajiem maksas pakalpojumiem medicīnas iestādēs apdrošinātās personas norēķinās pilnā apmērā no personīgajiem līdzekļiem. BTA kompensē Apdrošinātā izdevumus, pamatojoties uz iesniegtajiem personificētiem maksājuma dokumentiem ar detalizētu izdevumu atšifrējumu, atbilstoši programmas nosacījumiem.
Par nelīgumiestādēs saņemtiem pakalpojumiem apmaksa notiek saskaņā ar Apdrošinātāja A programmas cenrāža:
Medicīniskā pakalpojuma nosaukums | EUR |
ĀRSTU KONSULTĀCIJAS | līdz 12.00 |
Pirmreizēja maksas konsultācija pie ģimenes ārsta | |
Atkārtota maksas konsultācija pie ģimenes ārsta | |
Pirmreizēja konsultācija pie profesora, docenta un augstākās kvalifikācijas speciālista |
Atkārtota konsultācija pie profesora, docenta un augstākās kvalifikācijas speciālista | |
Pirmreizēja konsultācija pie ārsta speciālista | |
Atkārtota konsultācija pie ārsta - speciālista mēneša laikā | |
Neatliekamā palīdzība | norādītā limita ietvaros |
INSTRUMENTĀLIE IZMEKLĒJUMI UN DIAGNOSTIKA | līdz 12.00 |
Elektrokardiogramma | |
Ehokardiogrāfija | |
Fluorogramma | |
Rentgenoloģiskais izmeklējums (1 plaknē, 1 daļai) | |
Rentgenoloģiskie izmeklējumi ar kontrastvielu | |
Osteodensitometrija | |
Ultrasonogrāfija vēdera dobuma un iegurņa orgāniem | |
Ultrasonogrāfija vai doplerogrāfija asinsvadiem | |
Mammogrāfija | |
Kolposkopija | |
Elptests | |
Fibrogastroezofagoskopija + helikobakter | |
Sigmoidoskopija | |
Kolonoskopija | |
Rektoskopija | |
Pilnīga resnās zarnas izmeklēšana ar elastīgiem endoskopiem | |
Skaitļotājtomogrāfiskie izmeklējumi | |
Magnētiskās rezonanses izmeklējumi | |
Scintigrāfiskie izmeklējumi | |
LABORATORISKIE IZMEKLĒJUMI | 100% (līdz 12.00 par izmeklējumu) |
MANIPULĀCIJAS UN PROCEDŪRAS | līdz 12.00 |
Injekcijas – intramuskulārās, zemādas, ādas | |
Injekcija – intravenozā | |
Infūzija vēnā | |
Locītavu blokāde | |
Pārsiešana | |
AMBULATORĀ REHABILITĀCIJA | norādītā limita ietvaros |
VAKCINĀCIJA | 100% apmērā līguma un nelīguma iestādēs |
Vakcinācija pret gripu | |
Vakcinācija pret ērču encefalītu | |
MEDICĪNISKĀS KOMISIJAS | 100% apmērā līguma un nelīguma iestādēs |
Ar darba specifiku saistītā obligātā veselības pārbaude atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem | |
Veselības pārbaude medicīniskās dokumentācijas noformēšanai (autotransporta vadīšanai, ieroču nēsāšanas atļaujai, laulību noslēgšanai, „sanitārās grāmatiņas” noformēšanai) |
B PAMATPROGRAMMA
(2.grupa ~ 80 darbinieki)
PAMATPROGRAMMA – AMBULATORĀ UN STACIONĀRĀ APRŪPE ĀRSTNIECĪBAS IESTĀDĒ
Pamatprogrammas ietvaros BTA apmaksā izdevumus ambulatorai un stacionārai aprūpei ar apdrošinājuma summu 2 100.00 EUR
BTA apmaksā:
PACIENTA IEMAKSA 100% APMĒRĀ:
Atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem ambulatorā ārstniecības iestādē:
▪ par ģimenes ārsta ambulatoru apmeklējumu;
▪ par ārsta speciālista ambulatoru apmeklējumu;
▪ par ģimenes ārsta mājas vizīti;
▪ par ambulatori veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem un operācijām.
Atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem stacionārā ārstniecības iestādē (stacionēšanās reižu skaits nav ierobežots):
▪ par ārstēšanos dienas stacionārā;
▪ par ārstēšanos diennakts stacionārā;
▪ par dienas stacionārā veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem un operācijām;
▪ par diennakts stacionārā veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem;
▪ par rehabilitāciju rehabilitācijas centros ar ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta nosūtījumu spēkā esošajos MK noteikumos noteiktajā kārtībā.
Pacienta līdzmaksājumu atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem, saņemot stacionāros pakalpojumus, par vienā stacionēšanās reizē operāciju zālē veiktajām ķirurģiskajām operācijām.
AMBULATOROS MAKSAS PAKALPOJUMUS APDROŠINĀJUMA SUMMAS (LIMITA) 2 100.00 EUR IETVAROS:
Bez ārstniecības personas nozīmējuma:
▪ maksas ģimenes ārsta, maksas internista (terapeita) konsultācijas,
▪ ārstu-speciālistu (x.xx. profesoru, docentu un augstākās kvalifikācijas speciālistu) konsultācijas 100% apmērā līgumiestādēs. Xxxxx – dermatologa un fizioterapeita maksas konsultācijas - 3 reizes apdrošināšanas periodā (līdz 21.00 EUR par konsultāciju). Profesoru, docentu un augstākās kvalifikācijas speciālistu konsultācijas nelīgumiestādēs 42.00 EUR apmērā par katru.
▪ obligātās darbinieku veselības pārbaudes darba pienākumu izpildei nepieciešamajā apjomā un “sanitārās grāmatiņas” noformēšanai, atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem vienu reizi apdrošināšanas periodā;
▪ veselības pārbaudes medicīniskās dokumentācijas noformēšanai: autotransporta vadīšanai, ieroču nēsāšanas atļaujai, mācību iestādes apmeklēšanai, x.xx. redzes pārbaudi pie optometrista optikas izstrādājumu iegādes vietās;
▪ vakcināciju pret gripu un ērču encefalītu, A un B hepatītu;
▪ mājas vizītes un to laikā sniegtos medicīniskos pakalpojumus, x.xx. transporta pakalpojumus. Ar ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta nozīmējumu:
▪ ārstnieciskās manipulācijas: injekcijas (intramuskulāra, zemādas, intravenoza injekcija un infūzija vēnā), locītavu blokādes, brūču apstrāde un pārsiešanas;
▪ laboratoriskos izmeklējumus: pilna asins aina, urīna analīze (klīniskā urīna analīze, ar stripu un mikroskopija), koprogramma, asins bioķīmiskie izmeklējumi (cukura līmenis, bilirubīns, Timola prove, amilāzes, sārmainā fosfotāze, kreatinīns, holesterīns (kopējais, ABL, ZBL), ASAT, ALAT), reimotesti (siālskābe, C reaktīvais olbaltums, reimatoīdais faktors, antistreptolizīns O),
vairogdziedzera hormoni (T3, T4, TSH, FT3, FT4), asins grupa, Rh faktors, citoloģiskā izmeklēšana, histoloģiskā izmeklēšana, biopsijas materiālu izmeklēšana, serozo dobumu izmeklēšana;
▪ plaša spektra instrumentālos izmeklējumus: elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija, fluorogramma, piena dz., vairogdziedzera, vēdera dobuma orgānu (aknu, žultspūšļa, nieru u.c.) sonogrāfiska izmeklēšana un iegurņa orgānu (urīnpūšļa, dzemdes, prostatas u.c.) sonogrāfiska izmeklēšana, kolposkopija, audiogramma, asinsvadu sonogrāfiska un doplerogrāfiska izmeklēšana, radionukleīdā diagnostika, skaitļotājtomogrāfijas izmeklējums ar un bez kontrastvielas, magnētiskās rezonanses izmeklējums ar un bez kontrastvielas, rentgenogrāfija orgāniem un ķermeņa daļām, mammogrāfija, redzes pārbaude, elptests gastroenteroloģijā, fibrogastroezofagoskopija, fibrogastroduodenoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija, rektoskopija, pilnīga resnās zarnas izmeklēšana ar elastīgajiem endoskopiem.
Ambulatorā rehabilitācija ar ārstējošā ārsta vai ģimenes ārsta nosūtījumu (atlīdzības limits – EUR
85.00 (astoņdesmit peici eiro) bez limita ierobežojuma pakalpjumu kursu/reižu skaitam un vienas procedūras limitam:
▪ fizikālās procedūras - elektroforēze, transkutāna elektroneirostimulācija, diadinamiskās strāvas, didinamoforēze, sinusoidāli modulētās strāvas un forēze, interferences strāvas un forēze, elektrostimulācija, fluktorizācija, fluktuoforēze, diatermija, induktotermija, induktoelektroforēze, ultraīsviļņi, centimetru viļņi, milimetru viļņi, mikrostrāvu terapija, magnetoterapija ar mainīgu magnētisko lauku, magnetoterapija ar pastāvīgu magnētisko lauku, fonoforēze, elektroaerosoli, haloterapija, tubuss-kvarcs, siltuma un peloīdu terapija - ar dūņām, ar ozokerītu, ar parafīnu, ar māliem, ar smiltīm, ar siltuma paketēm, bankas;
▪ ārstnieciskā vingrošana,
▪ masāžas kurss;
▪ manuālās terapijas kurss;
▪ ūdens procedūru kurss.
Programmas kods | Limits |
AR | 85.00 EUR |
STACIONĀRIE MAKSAS PAKALPOJUMI dienas un diennakts stacionārā APDROŠINĀJUMA SUMMAS (LIMITA) 2 100.00 EUR IETVAROS:
▪ uzturēšanās stacionārā;
▪ ārstu - speciālistu konsultācijas;
▪ medikamenti;
▪ ārstnieciskās manipulācijas;
▪ diagnostiskie, laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi;
▪ maksas operācijas;
▪ ārstēšanās paaugstināta servisa apstākļos, ja tādus nodrošina ārstniecības iestāde.
MAKSAS STACIONĀRĀS REHABILITĀCIJAS PAKALPOJUMI (apdrošinājuma summa (limits) 143,00 EUR):
▪ maksas stacionārā rehabilitācija pēc smagām operācijām, saslimšanām, traumām, t.i., pēc infarkta, insulta, lielo stobra kaulu, galvaskausa, mugurkaula lūzumiem, vitāli svarīgu orgānu rezekcijām, sirds operācijām, ja apdrošinātais līguma darbības laikā ar to pašu diagnozi vismaz 5 diennaktis ārstējies stacionārā.
VALSTS UN PRIVĀTĀS NEATLIEKAMĀS PALĪDZĪBAS PAKALPOJUMI (LIMITS 130.00 EUR APMĒRĀ).
BTA neapmaksā:
▪ Veselības apdrošināšanas noteikumu Nr.3.1. 4.punktā minētos izdevumus;
▪ maksas grūtniecības un dzemdību pakalpojumus,
▪ testus uz alergēniem un imūndiagnostiku;
▪ stacionāro rehabilitāciju, kuras ārstēšanās ilgums ir mazāks par 7 dienām pēc kārtas;
▪ medicīniskos pakalpojumus, kuri nav minēti pamatprogrammas aprakstā;
Papildu nosacījumi:
Par līgumiestādēs un nelīgumiestādēs saņemtiem pakalpojumiem Apdrošinātājs apmaksā 100% apmērā saskaņā ar programmas nosacījumiem. Pakalpojumus, kuri nav iekļauti līgumiestādes apmaksājamo pakalpojumu sarakstā, Apdrošinātajam ir jāapmaksā no personīgiem līdzekļiem, un Apdrošinātājs kompensē Apdrošinātā izdevumus, pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem, atbilstoši programmas nosacījumiem.
Par ambulatoro rehabilitāciju visās BTA līgumiestādēs un BTA „online” iestādēs, kas nodrošina ambulatorās rehabilitācijas pakalpojumus, tiks nodrošināta norēķināšanas pilnā apmērā, uzrādot veselības apdrošināšanas polisi (karti).
Par atsevišķu ārstu-speciālistu konsultācijām ir jānorēķinās ar personīgiem līdzekļiem. Minētos izdevumus Apdrošinātājs kompensē, pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem Izdevumus par maksas stacionāriem pakalpojumiem un par stacionārās rehabilitācijas pacienta iemaksas apmērā Apdrošinātājs kompensē pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem. Lai saņemtu minēto izdevumu kompensāciju, Apdrošinātajam ir jāiesniedz Apdrošinātājam izraksts no stacionāra.
Stacionārās rehabilitācijas pakalpojumus Apdrošinātājs apmaksā saskaņā ar programmas nosacījumiem un noslēgtā apdrošināšanas līguma noteikumiem šādā kārtībā:
▪ Ja Apdrošinātais vēlas, lai Apdrošinātājs norēķinās ar rehabilitācijas centru (sanatoriju), tad Apdrošinātais par to informē Apdrošinātāju pirms rehabilitācijas pakalpojumu saņemšanas un Apdrošinātājs izsniedz garantijas vēstuli rehabilitācijas centram (sanatorijai) par rehabilitācijas pakalpojumu apmaksu.
▪ Apdrošinātais norēķinās ar personīgajiem līdzekļiem un izdevumi par rehabilitācijas pakalpojumiem rehabilitācijas centrā (sanatorijā) tiek segti, pamatojoties uz Apdrošinātā iesniegtajiem maksājuma dokumentiem un pievienoto izrakstu no rehabilitācijas centra (sanatorijas).
Apdrošinātajām personām sākotnēji ir jānorēķinās ar personīgajiem līdzekļiem tikai tādā gadījumā, ja iepriekš nav nodrošināta izdevumu segšana ar garantijas vēstuli. BTA garantijas vēstuli izsniedz 5 (piecu) darba dienu laikā pēc visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas dienas. Iesniedzamie dokumenti ir ārstējošā ārsta vai ģimenes ārsta nosūtījums un apdrošinātās personas iesniegums, tajā norādot medicīniskās iestādes nosaukumu, pakalpojuma veidu un saņemšanas datumu.
Par neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumiem ir jānorēķinās ar personīgiem līdzekļiem. Minētos izdevumus Apdrošinātājs kompensē, pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem.
C PAMATPROGRAMMA
(3.grupa ~ 10 darbinieki)
PAMATPROGRAMMA – AMBULATORĀ UN STACIONĀRĀ APRŪPE ĀRSTNIECĪBAS IESTĀDĒ
Pamatprogrammas ietvaros BTA apmaksā izdevumus ambulatorai un stacionārai aprūpei ar apdrošinājuma summu 3 500.00 EUR
BTA apmaksā:
PACIENTA IEMAKSA 100% APMĒRĀ:
Atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem ambulatorā ārstniecības iestādē:
▪ par ģimenes ārsta ambulatoru apmeklējumu;
▪ par ārsta speciālista ambulatoru apmeklējumu;
▪ par ģimenes ārsta mājas vizīti;
▪ par ambulatori veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem un operācijām.
Atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem stacionārā ārstniecības iestādē (stacionēšanās reižu skaits nav ierobežots):
▪ par ārstēšanos dienas stacionārā;
▪ par ārstēšanos diennakts stacionārā;
▪ par dienas stacionārā veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem un operācijām;
▪ par diennakts stacionārā veiktajiem diagnostiskajiem izmeklējumiem;
▪ par rehabilitāciju rehabilitācijas centros ar ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta nosūtījumu spēkā esošajos MK noteikumos noteiktajā kārtībā.
Pacienta līdzmaksājumu atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem, saņemot stacionāros pakalpojumus, par vienā stacionēšanās reizē operāciju zālē veiktajām ķirurģiskajām operācijām.
AMBULATOROS MAKSAS PAKALPOJUMUS APDROŠINĀJUMA SUMMAS (LIMITA) 3 500.00 EUR IETVAROS:
Bez ārstniecības personas nozīmējuma:
▪ maksas ģimenes ārsta, maksas internista (terapeita) konsultācijas,
▪ ārstu-speciālistu (x.xx. profesoru, docentu un augstākās kvalifikācijas speciālistu) konsultācijas 100% apmērā līgumiestādē. Ārstu – dermatologa un fizioterapeita maksas konsultācijas - 3 reizes apdrošināšanas periodā līdz 30.00 EUR apmērā par katru. Profesoru, docentu un augstākās kvalifikācijas speciālistu konsultācijas nelīgumiestādēs 42.00 EUR apmērā par katru.
▪ obligātās darbinieku veselības pārbaudes darba pienākumu izpildei nepieciešamajā apjomā un “sanitārās grāmatiņas” noformēšanai, atbilstoši spēkā esošajiem MK noteikumiem vienu reizi apdrošināšanas periodā;
▪ veselības pārbaudes medicīniskās dokumentācijas noformēšanai: autotransporta vadīšanai, ieroču nēsāšanas atļaujai, mācību iestādes apmeklēšanai, x.xx. redzes pārbaudi pie optometrista optikas izstrādājumu iegādes vietās;
▪ vakcināciju pret gripu un ērču encefalītu, A un B hepatītu;
▪ mājas vizītes un to laikā sniegtos medicīniskos pakalpojumus, x.xx. transporta pakalpojumus.
▪ grūtnieču aprūpes pakalpojumi, x.xx., pēcdzemdību periodā; Ar ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta nozīmējumu:
▪ ārstnieciskās manipulācijas: injekcijas, locītavu blokādes, pārsiešanas;
▪ plaša spektra laboratoriskie izmeklējumi;
▪ plaša spektra instrumentālie izmeklējumi: elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija, fluorogramma, visa veida ultrasonogrāfiska izmeklēšana, tajā skaitā iegurņa orgānu (urīnpūšļa, dzemdes, prostatas u.c.) sonogrāfiska izmeklēšana ar endokavitālo zondi, kolposkopija, radionukleīdā diagnostika, audiogramma, asinsvadu sonogrāfiska un doplerogrāfiska izmeklēšana, datortomogrāfijas
izmeklējums ar un bez kontrastvielas, magnētiskās rezonanses izmeklējums ar un bez kontrastvielas, rentgenogrāfija ar vai bez kontrastvielas orgāniem un ķermeņa daļām, mammogrāfija, fibrogastroduodenoskopija u.c. endoskopiskie izmeklējumi, kolonoskopija, rektoskopija, pilnīga resnās zarnas izmeklēšana ar elastīgajiem endoskopiem;
Ambulatorā rehabilitācija ar ārstējošā ārsta vai ģimenes ārsta nosūtījumu (atlīdzības limits – EUR
150.00 (viens simts piecdesmit eiro) bez limita ierobežojuma pakalpjumu kursu, reižu skaitam un vienas procedūras limitam:
▪ fizikālās procedūras - elektroforēze, transkutāna elektroneirostimulācija, diadinamiskās strāvas, didinamoforēze, sinusoidāli modulētās strāvas un forēze, interferences strāvas un forēze, elektrostimulācija, fluktorizācija, fluktuoforēze, diatermija, induktotermija, induktoelektroforēze, ultraīsviļņi, centimetru viļņi, milimetru viļņi, mikrostrāvu terapija, magnetoterapija ar mainīgu magnētisko lauku, magnetoterapija ar pastāvīgu magnētisko lauku, fonoforēze, elektroaerosoli, haloterapija, tubuss-kvarcs, siltuma un peloīdu terapija - ar dūņām, ar ozokerītu, ar parafīnu, ar māliem, ar smiltīm, ar siltuma paketēm, bankas;
▪ ārstnieciskā vingrošana,
▪ masāžas kurss;
▪ manuālās terapijas kurss;
▪ ūdens procedūru kurss.
Programmas kods | Limits |
AR6 | 150.00 EUR |
MAKSAS DZEMDĪBAS (ar apdrošinājuma summu (limitu) 350,00 EUR)
Tiek apmaksātas maksas dzemdības, ieskaitot individuālos dzemdību līgumus.
Programmas kods | Apdrošinājuma summa(limits) |
MdzP | 350.00 EUR |
STACIONĀRIE MAKSAS PAKALPOJUMI dienas un diennakts stacionārā APDROŠINĀJUMA SUMMAS (LIMITA) 3 500.00 EUR IETVAROS:
▪ uzturēšanās stacionārā;
▪ ārstu - speciālistu konsultācijas;
▪ medikamenti;
▪ ārstnieciskās manipulācijas;
▪ diagnostiskie, laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi;
▪ maksas operācijas;
▪ ārstēšanās paaugstināta servisa apstākļos, ja tādus nodrošina ārstniecības iestāde.
MAKSAS STACIONĀRĀS REHABILITĀCIJAS PAKALPOJUMI (apdrošinājuma summa (limits) 300,00 EUR):
▪ maksas stacionārā rehabilitācija pēc smagām operācijām, saslimšanām, traumām, t.i., pēc infarkta, insulta, lielo stobra kaulu, galvaskausa, mugurkaula lūzumiem, vitāli svarīgu orgānu rezekcijām, sirds operācijām.
▪ 100% apmērā 5 (piecu) dienu laikā pēc izrakstīšanās no stacionāra ar ārstējošā ārsta nosūtījumu, iepriekš informējot Apdrošinātāju.
VALSTS UN PRIVĀTĀS NEATLIEKAMĀS PALĪDZĪBAS PAKALPOJUMI (LIMITS 130.00 EUR APMĒRĀ).
BTA neapmaksā:
▪ Veselības apdrošināšanas noteikumu Nr.3.1. 4.punktā minētos izdevumus;
▪ testus uz alergēniem un imūndiagnostiku.
▪ grūtnieču aprūpes līgumus;
▪ dzemdību ķeizargrieziena operāciju pēc pacientes pieprasījuma, dzemdības ūdenī, dzemdības ar dūlu jeb dzemdību atbalstītāju;
▪ 3 un 4 dimensiju izmeklējumus, kas saistīti ar grūtniecību;
▪ stacionāro rehabilitāciju, kuras ārstēšanās ilgums ir mazāks par 7 dienām pēc kārtas;
▪ medicīniskos pakalpojumus, kuri nav minēti pamatprogrammas aprakstā.
Papildu nosacījumi:
Par līgumiestādēs un nelīgumiestādēs saņemtiem pakalpojumiem Apdrošinātājs apmaksā 100% apmērā saskaņā ar programmas nosacījumiem. Pakalpojumus, kuri nav iekļauti līgumiestādes apmaksājamo pakalpojumu sarakstā, Apdrošinātajam ir jāapmaksā no personīgiem līdzekļiem, un Apdrošinātājs kompensē Apdrošinātā izdevumus, pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem, atbilstoši programmas nosacījumiem.
Par ambulatoro rehabilitāciju visās BTA līgumiestādēs un BTA „online” iestādēs, kas nodrošina ambulatorās rehabilitācijas pakalpojumus, tiks nodrošināta norēķināšanas pilnā apmērā, uzrādot veselības apdrošināšanas polisi (karti).
Par atsevišķu ārstu-speciālistu konsultācijām ir jānorēķinās ar personīgiem līdzekļiem. Minētos izdevumus Apdrošinātājs kompensē, pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem Izdevumus par maksas stacionāriem pakalpojumiem par stacionārās rehabilitācijas pacienta iemaksas apmērā Apdrošinātājs kompensē pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem. Lai saņemtu minēto izdevumu kompensāciju, Apdrošinātajam ir jāiesniedz Apdrošinātājam izraksts no stacionāra.
Stacionārās rehabilitācijas pakalpojumus Apdrošinātājs apmaksā saskaņā ar programmas nosacījumiem un noslēgtā apdrošināšanas līguma noteikumiem šādā kārtībā:
▪ Ja Apdrošinātais vēlas, lai Apdrošinātājs norēķinās ar rehabilitācijas centru (sanatoriju), tad Apdrošinātais par to informē Apdrošinātāju pirms rehabilitācijas pakalpojumu saņemšanas un Apdrošinātājs izsniedz garantijas vēstuli rehabilitācijas centram (sanatorijai) par rehabilitācijas pakalpojumu apmaksu.
▪ Apdrošinātais norēķinās ar personīgajiem līdzekļiem un izdevumi par rehabilitācijas pakalpojumiem rehabilitācijas centrā (sanatorijā) tiek segti, pamatojoties uz Apdrošinātā iesniegtajiem maksājuma dokumentiem un pievienoto izrakstu no rehabilitācijas centra (sanatorijas).
Apdrošinātajām personām sākotnēji ir jānorēķinās ar personīgajiem līdzekļiem tikai tādā gadījumā, ja iepriekš nav nodrošināta izdevumu segšana ar garantijas vēstuli. BTA garantijas vēstuli izsniedz 5 (piecu) darba dienu laikā pēc visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas dienas. Iesniedzamie dokumenti ir ārstējošā ārsta vai ģimenes ārsta nosūtījums un apdrošinātās personas iesniegums, tajā norādot medicīniskās iestādes nosaukumu, pakalpojuma veidu un saņemšanas datumu.
Par neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumiem ir jānorēķinās ar personīgiem līdzekļiem. Minētos izdevumus Apdrošinātājs kompensē, pamatojoties uz iesniegtajiem maksājuma dokumentiem.
PAPILDPROGRAMMAS
B411 PROGRAMMA MEDIKAMENTI
B411 papildprogrammas ietvaros tiek apmaksāti uz ārstējošā ārsta recepšu veidlapām izrakstīti un aptiekā iegādāti jebkuri medikamenti (ar PVN 12%) ambulatorajai ārstēšanai ar 50% atlaidi un limitu EUR 70.00 gadā.
Programmas kods | Atlaide | Limits |
B411 | 50% | 70.00 EUR |
Par medikamentiem klients aptiekā norēķinās pilnā apjomā. Apmaksa tiek veikta BTA Veselības atlīdzību regulēšanas nodaļā vai BTA struktūrvienībās, pamatojoties uz personificētiem maksājuma dokumentiem: EKA čeku vai stingrās uzskaites kvīti un recepti vai tās kopiju.
Netiek apmaksāti medikamenti, kas nav reģistrēti LR Zāļu reģistrā.
No valsts budžeta kompensējamajiem medikamentiem, kas iegādāti aptiekā par pilnu summu, tiek piemērota programmā paredzētā atlaide.
Ja, iegādājoties no valsts budžeta kompensējamos medikamentus, tiem aptiekā ir piemērota valsts noteiktā atlaide, tad BTA attiecīgajiem medikamentiem piemēro atlaidi tādā apmērā, lai kopējā medikamentiem piemērotā atlaide, t.i., valsts un BTA piemēroto atlaižu summa, veidotu programmā paredzēto atlaidi.
Ja medikamentam aptiekā piemērotā valsts noteiktā atlaide ir lielāka par programmā paredzēto, BTA neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību.
PAPILDUS NOTEIKUMI
Izmaiņu veikšana Apdrošināto sarakstā
Izmaiņas Apdrošināto sarakstā (Apdrošināto pievienošana un/vai izslēgšana) tiek veiktas vienu reizi mēnesī, pamatojoties uz Apdrošinājuma ņēmēja iesniegto informāciju.
Ja apdrošināšanas līguma (polises) darbības laikā Apdrošināto skaits palielinās, tad jaunie Apdrošinātie tiek apdrošināti uz atlikušo apdrošināšanas līguma (polises) darbības laiku, saskaņā ar prēmijas aprēķinu:
Atlikušo pilno kalendāro mēnešu skaits līdz apdrošināšanas līguma (polises) spēkā esamības beigām | 12 | 11 | 10 | 9 | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
Apdrošināšanas prēmijas apmērs (% no apdrošināšanas līgumā (polisē) minētās gada apdrošināšanas prēmijas) | 100% | 100% | 90% | 85% | 75% | 70% | 65% | 60% | 55% | 50% | 45% | 40% |
Gadījumā, ja ar darbinieku tiek izbeigts darba līgums, Pasūtītājs par to pēc saviem ieskatiem rakstiski paziņo apdrošinātājam. Pamatojoties uz šiem paziņojumiem, apdrošinātājs sagatavo pielikumu, kas stājas spēkā ar atbrīvotā darbinieka kartes iesniegšanas dienu apdrošinātājam.
Ja šī līguma spēkā esamības laikā izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību summa nepārsniedz apdrošināšanas prēmijas daļu, ko nosaka proporcionāli polises spēkā esamības laikam, tad atgriežamā prēmija tiek aprēķināta proporcionāli par atlikušajiem pilniem kalendārajiem mēnešiem.
Ja izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību summa ir lielāka par apdrošināšanas prēmijas daļu, kas aprēķināta proporcionāli polises spēkā esamības laikam, tad par šo pārsniegto apdrošināšanas atlīdzību summas daļu samazina atmaksājamo apdrošināšanas prēmijas daļu. Par šo samazinājumu tiek sastādīts akts.
Pirms termiņa izbeigto individuālo polišu neizmantoto prēmijas daļu, apdrošinātājs pēc Pasūtītāja ieskatiem vai nu pārskaita uz Pasūtītāja norēķinu kontu, vai arī tas tiek ieturēts kā avanss turpmākās apdrošināšanas prēmijas iemaksai. Šajā gadījumā Apdrošinātājs iesniedz Pasūtītājam kredītrēķinu.
Apdrošināšanas programmas uzlabošanas iespējas
30 (trīsdesmit) kalendāro dienu laikā no apdrošināšanas līguma (polises) noslēgšanas visiem Apdrošinātajiem ir iespēja iegādāties plašāku apdrošināšanas aizsardzību, samaksājot apdrošināšanas prēmiju no personīgiem līdzekļiem vienā maksājumā. Papildu iegādātā apdrošināšanas aizsardzība ir spēkā līdz apdrošināšanas līguma (polises) termiņa beigām.
Informāciju par Apdrošināto izvēlēto papildu apdrošināšanas aizsardzību Apdrošinājuma ņēmējs iesniedz atsevišķi noformētā un Apdrošinājuma ņēmēja pilnvarotā pārstāvja parakstītā sarakstā.
Apdrošināto ģimenes locekļu veselības apdrošināšana
30 (trīsdesmit) kalendāro dienu laikā no apdrošināšanas līguma (polises) noslēgšanas visiem Apdrošināto ģimenes locekļiem (laulātie, bērni, vecāki) ir iespēja iegādāties veselības apdrošināšanu identisku tai, kāda ir darbiniekam, samaksājot apdrošināšanas prēmiju no personīgiem līdzekļiem vienā maksājumā.
Apdrošināšanas prēmija Apdrošināto ģimenes locekļu apdrošināšanai pamatprogrammām un papildprogrammām tiek aprēķināta identiski kā Apdrošinātā darbiniekiem.
Ārstniecisko pakalpojumu apmaksas kārtība
Ja Apdrošinātais pats ir norēķinājies par saņemtajiem ārstnieciskajiem pakalpojumiem, Apdrošinātais iesniedz BTA maksājuma dokumentus apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai pēc izvēles vienā no zemāk minētajiem veidiem:
▪ nosūtot ieskenētā veidā uz BTA e - pasta adresi: x-xxxxxxxxxx@xxx.xx; Šādā gadījumā:
Apdrošinātais nosūta parakstītu noteiktas formas pieteikumu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai, turpmāk - Pieteikums (pieejams BTA mājas lapā internetā xxxx://xxx.xxx.xx) un skenētus ar pakalpojuma saņemšanu saistītos dokumentus, ievērojot Pieteikumā minēto un BTA sniegtos norādījumus.
2 darba dienu laikā, skaitot no visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas brīža, BTA izmaksā apdrošināšanas atlīdzību vai informē Apdrošināto par atteikumu pilnā apmērā vai daļēji veikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu.
Apdrošināšanas atlīdzība tiek pārskaitīta Apdrošinātajam uz Apdrošinātā norādīto norēķinu kontu bankā.
▪ nosūtot pa pastu uz adresi: Spxxxx xxxx 00, Xxxx, XX-0013 ar norādi - BTA Apdrošināšanas atlīdzību departamentam.
Šādā gadījumā:
Apdrošinātais nosūta parakstītu Pieteikumu (pieejams BTA mājas lapā internetā xxxx://xxx.xxx.xx vai jebkurā BTA klientu apkalpošanas struktūrvienībā) un ar pakalpojuma saņemšanu saistītos dokumentus, ievērojot Pieteikumā minēto un BTA sniegtos norādījumus.
10 dienu laikā, skaitot no visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas brīža, BTA izmaksā apdrošināšanas atlīdzību vai informē Apdrošināto par atteikumu pilnā apmērā vai daļēji veikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu.
Apdrošināšanas atlīdzība tiek pārskaitīta Apdrošinātajam uz Apdrošinātā norādīto norēķinu kontu bankā.
▪ iesniedzot jebkurā BTA klientu apkalpošanas struktūrvienībā. Šādā gadījumā:
Apdrošinātais iesniedz parakstītu Pieteikumu (pieejams BTA mājas lapā internetā xxxx://xxx.xxx.xx vai jebkurā BTA klientu apkalpošanas struktūrvienībā) un ar pakalpojuma saņemšanu saistītos dokumentus, ievērojot Pieteikumā minēto un BTA sniegtos norādījumus.
Apdrošināšanas atlīdzību var saņemt:
uz norēķinu kontu bankā 5 darba dienu laikā no visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas brīža; skaidrā naudā, ja apdrošināšanas atlīdzība nepārsniedz LVL 100,-, ko BTA izmaksā Apdrošinātajam BTA klientu apkalpošanas struktūrvienībās visu apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanai nepieciešamo dokumentu saņemšanas dienā. BTA struktūrvienību saraksts ir publicēts Apdrošinātāja mājas lapā internetā: xxxx://xxx.xxx.xx/xxx/xxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxx/xxxxxx/xxxx/?xxxxxx.
Ja BTA ir pieņēmusi lēmumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību 100% apmērā, tad rakstisks paziņojums par to Apdrošinātajam nosūtīts netiek. BTA pieņemto lēmumu apliecina apdrošināšanas atlīdzības izmaksa. Lēmumu izsniedz 5 darba dienu laikā pēc Apdrošinātā vai Apdrošinājuma ņēmēja rakstveida pieprasījuma saņemšanas.
Ja BTA ir pieņēmusi lēmumu par atteikumu pilnā apmērā vai daļēji izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, puses vienojas, ka fizisko personu datu aizsardzības un informācijas aprites optimizēšanas nolūkā par pieņemto lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību BTA informē Apdrošināto.
Ja Pieteikumam pievienoti maksājumu dokumenti apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai ieskenētā veidā vai to kopijas, tad:
Ar dokumentu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai nosūtīšanu BTA, persona, kas tos iesniedz, apliecina, ka ieskenētie ar pakalpojuma saņemšanu saistītie dokumenti vai to kopijas atbilst oriģināliem un visa Pieteikumā norādītā informācija ir patiesa;
Ar pakalpojumu saņemšanu saistīto dokumentu oriģināli vai to apliecināti atvasinājumi – kopijas, izraksti u.c., Apdrošinātajam jāuzglabā visā apdrošināšanas līguma darbības laikā un jāiesniedz BTA pēc pirmā pieprasījuma.
Atlaides BTA un sadarbības partneru pakalpojumiem
Apdrošinātajiem un Apdrošināto ģimenes locekļiem, uzrādot savu veselības apdrošināšanas karti un Korporatīvo klientu darbinieku atlaižu karti, un Apdrošinājuma ņēmējam visā apdrošināšanas periodā ir tiesības saņemt:
1) atlaides citiem apdrošināšanas veidiem:
▪ Sauszemes transportlīdzekļu (KASKO) apdrošināšanai 15% (piecpadsmit procentu) atlaidi;
▪ Sauszemes transportlīdzekļu īpašnieku civiltiesiskās atbildības obligātai (OCTA) apdrošināšanai 10% (desmit procentu) atlaidi;
▪ Nelaimes gadījumu apdrošināšanai 15% (piecpadsmit procentu) atlaidi;
▪ Īpašuma apdrošināšanai:
- mūra, metāla un jaukta tipa ēkām – 0.49 LVL/m2;
- koka un guļbūves tipa ēkām – 0,79 LVL/m2;
- papildus bez maksas „Atslēgu serviss” ar kopējo limitu 100,- LVL un Kustamās mantas
▪ apdrošināšana 3000,- LVL vērtībā.
▪ Ceļojumu un darījumu braucienu apdrošināšanai 25% (divdesmit piecu procentu) atlaidi;
▪ Civiltiesiskās atbildības apdrošināšanai 15% (piecpadsmit procentu) atlaidi.
2) atlaides un speciālos Apdrošinātāja sadarbības partneru piedāvājumus, kuri ir publicēti Apdrošinātāja mājas lapā.
Pārējie noteikumi
Apdrošinātajiem veselības aprūpes pakalpojumus apmaksā saskaņā ar BTA mājas lapā publicēto BTA veselības apdrošināšanas iestāžu sarakstu xxxx://xxx.xxx.xx/xxx/xxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxx. Apdrošināšanas
līguma darbības laikā Apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izdarīt grozījumus šajā sarakstā un attiecīgie grozījumi Apdrošinātajam ir saistoši no brīža, kad tie ir publicēti BTA mājas lapā internetā.
Apdrošinājuma ņēmējs apliecina, ka atļauj BTA kā sistēmas pārzinim un personas datu saņēmējam un personas datu operatoram, kā arī SIA „Blue Bridge Technologies” (VRN: 40003932716, adrese: Mazā Xxxxxxx xxxx 00, Xxxx XX-0000) kā personas datu operatoram, apstrādāt Apdrošinājuma ņēmēja datus, kā arī garantē, ka viņam ir Apdrošinātā piekrišana tam, ka BTA un SIA „Blue Bridge Technologies” kā personas datu operators apstrādā Apdrošinātā datus, tai skaitā sensitīvus personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīviem aktiem apdrošināšanas risku kotēšanai, apdrošināšanas atlīdzības regulēšanai un apdrošināšanas līgumu administrēšanai. Apdrošinājuma ņēmējs apliecina, ka atļauj BTA saņemt no valsts nozīmes reģistriem, kas satur personas datus, informāciju par Apdrošinājuma ņēmēju, ja tāda informācija BTA ir nepieciešama un garantē, ka viņam ir Apdrošinātā piekrišana minēto darbību veikšanai. Šajā punktā minētais apliecinājums ir spēkā arī uz tām fiziskām personām, kas slēdz apdrošināšanas līgumus juridiskas personas vārdā.
Pielikums Nr.3 Pasūtītāja līgumu reģistrācijas Nr.3-28i/03-2014
Izpildītāja līgumu reģistrācijas Nr. LV1_3001/07-11-2014-50
CENU PIEDĀVĀJUMS
Cenas jānorāda saskaņā ar C pielikumā sniegto formātu.
1. Norādītās cenas iekļauj visus nodokļus, nodevas, kā arī polišu izgatavošanas izmaksas un citus saistītos izdevumus.
2. Gada apdrošināšanas prēmija par 1.pamatprogrammu:
Nr. | Programma | Gada prēmija vienai polisei (EUR) | Darbinieku skaits grupā | Kopā (EUR) |
1. | Pamatprogramma 1 | 99.00 | 10 | 990.00 |
3. Gada apdrošināšanas prēmija par 2.pamatprogrammu:
Nr. | Programma | Gada prēmija vienai polisei (EUR) | Darbinieku skaits grupā | Kopā (EUR) |
1. | Pamatprogramma 2 | 256.00 | 80 | 20 480.00 |
4. Gada apdrošināšanas prēmija par 3.pamatprogrammu:
Nr. | Programma | Gada prēmija vienai polisei (EUR) | Darbinieku skaits grupā | Kopā (EUR) |
1. | Pamatprogramma 3 | 388.00 | 10 | 3 880.00 |
5. Kopējā gada apdrošinājuma prēmija (Pamatprogramma 1 + Pamatprogramma 2 + Pamatprogramma 3) visiem darbiniekiem: 25 350.00 EUR
Pielikums Nr.4 Pasūtītāja līgumu reģistrācijas Nr.3-28i/03-2014
Izpildītāja līgumu reģistrācijas Nr. LV1_3001/07-11-2014-50
APSTIPRINĀTI
Ar „BTA Insurance Company” SE 10.09.2013. Valdes Lēmumu Nr.LV1_0002/02-03-03-2013-69
VESELĪBAS APDROŠINĀŠANAS NOTEIKUMI NR.3.1.
Saskaņā ar šiem noteikumiem BTA slēdz apdrošināšanas līgumus par veselības apdrošināšanu.
SATURS Lpp.
Noteikumos lietoto terminu skaidrojums 1
Apdrošināšanas objekts. 2
Apdrošināšanas aizsardzība 2
Izņēmumi 3
Apdrošinājuma summa 4
Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā un BTA pienākumi 5
Apdrošināšanas atlīdzība 6
Pārējie noteikumi 6
1. NOTEIKUMOS LIETOTO TERMINU SKAIDROJUMS
Apdrošinātais Fiziska persona, kuras labā ir noslēgts Apdrošināšanas līgums.
Apdrošinājuma ņēmējs Apdrošināšanas līgums
Apdrošināšanas atlīdzība
Apdrošināšanas gadījums
Apdrošinājuma summa
Apdrošināšanas periods
Juridiska persona, kas noslēdz Apdrošināšanas līgumu Apdrošināto labā.
BTA un Apdrošinājuma ņēmēja vienošanās, saskaņā ar kuru Apdrošinājuma ņēmējs uzņemas saistības maksāt Apdrošināšanas prēmiju Apdrošināšanas līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas Apdrošināšanas līgumā noteiktās saistības, savukārt BTA uzņemas saistības, iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši līguma noteikumiem.
Apdrošināšanas līgums sastāv no šādiem dokumentiem: Apdrošināšanas polise, Apdrošināto saraksts, šie noteikumi, Papildu noteikumi, Programmu apraksti, Apdrošināšanas karte, citas vienošanās, kas noslēgtas starp Apdrošinājuma ņēmēju un BTA.
Par Apdrošināšanas gadījumu izmaksājamā naudas summa atbilstoši noslēgtajam Apdrošināšanas līgumam.
Notikums, kuram iestājoties paredzēta Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa atbilstoši Apdrošināšanas līgumam.
Apdrošināšanas līgumā noteiktā maksimālā naudas summa, par kuru apdrošināta katra Apdrošinātā veselība, un kas ir maksimālā naudas summa, kas, iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, var tikt izmaksāta kā Apdrošināšanas atlīdzība.
Apdrošināšanas līgumā norādīts laika periods, kurā ir spēkā ar Apdrošināšanas līgumu nodrošinātā apdrošināšanas aizsardzība.
Apdrošināšanas programma
Apdrošināšanas polise
Apdrošināšanas prēmija
Apdrošināšanas karte
Apdrošināšanas līgumā noteikts veselības aprūpes pakalpojumu kopums un apmērs, kuru apmaksu nodrošina BTA.
Dokuments, kas apliecina Apdrošināšanas līguma noslēgšanu un ietver Apdrošināšanas līguma noteikumus, par kādiem Apdrošinājuma ņēmējs un BTA ir vienojušies.
Apdrošināšanas līgumā norādītais maksājums par apdrošināšanu.
Apdrošinātajam izsniegta individuālā karte, kas apliecina, ka Apdrošinātā veselība ir apdrošināta.
Ārstniecības iestāde Veselības aprūpes iestāde, uzņēmums un ārstu prakse, kas reģistrēta Latvijas Republikas Veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu un prakšu reģistrā.
BTA „BTA Insurance Company” SE, Apdrošinātājs likuma „Par apdrošināšanas līgumu” izpratnē.
BTA līgumiestāde Ārstniecības iestāde, sporta iestāde, optikas izstrādājumu iegādes vieta un aptieka, ar kuru BTA ir noslēgusi sadarbības līgumu.
Limits Apdrošināšanas līgumā noteikta naudas summa, procenti, kuru apmērā BTA apmaksā izdevumus par saņemtajiem pakalpojumiem, vai apmaksājamo pakalpojumu skaits, kura ietvaros, iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, tiek atlīdzinātas izmaksas par Apdrošinātā saņemtajiem pakalpojumiem.
2. APDROŠINĀŠANAS OBJEKTS
Apdrošināšanas objekts
2.1. Apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātā veselība.
3. APDROŠINĀŠANAS AIZSARDZĪBA
Apdrošināšanas aizsardzība
Apdrošināšanas aizsardzības stāšanās spēkā
3.1. Apdrošināšanas gadījums ir iestājies un Apdrošināšanas atlīdzība izmaksājama, atlīdzinot Apdrošinātā izdevumus par saņemtajiem pakalpojumiem:
3.1.1. kas saistīti ar Apdrošinātā veselību;
3.1.2. atbilstoši Apdrošināšanas līgumā paredzētajām Apdrošināšanas programmām;
3.1.3. nepārsniedzot Apdrošinājuma summu un Limitu;
3.1.4. Latvijas Republikā un Apdrošināšanas līgumā noteiktajā Apdrošināšanas periodā;
3.1.5. Ārstniecības iestādē pie tajā strādājošās ārstniecības personas, sporta iestādē, optikas izstrādājumu iegādes vietā vai aptiekā;
3.1.6. kas ir iekļauti Latvijas Republikas Nacionālā veselības dienesta Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētām medicīniskām tehnoloģijām, kā arī par optikas iegādi, medikamentu iegādi vai sporta nodarbībām.
3.2. Ar Apdrošināšanas līgumu nodrošinātā apdrošināšanas aizsardzība stājas spēkā Apdrošināšanas līgumā norādītā Apdrošināšanas perioda pirmās dienas plkst. 00:00, bet ne ātrāk kā ar Apdrošināšanas prēmijas vai Apdrošināšanas prēmijas pirmās daļas, ja Apdrošināšanas līgumā ir noteikta Apdrošināšanas prēmijas samaksa pa daļām, samaksas brīdi
Nokavēta apdrošināšanas prēmija
Iespējamā apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pēc nokavētas apdrošināšanas prēmijas samaksas
Apdrošināšanas aizsardzības spēkā esamība
gadījumos, kad:
3.2.1. Apdrošināšanas līgumā nav noteikta Apdrošināšanas prēmijas samaksas diena;
3.2.2. Apdrošināšanas līgumā kā Apdrošināšanas prēmijas samaksas diena ir noteikta Apdrošināšanas perioda pirmā diena;
3.2.3. Apdrošināšanas prēmijas samaksas diena ir noteikta pirms Apdrošināšanas perioda pirmās dienas.
3.3. Ja Apdrošināšanas līgumā noteikts, ka Apdrošināšanas prēmija vai Apdrošināšanas prēmijas pirmā daļa (ja Apdrošināšanas līgumā ir noteikta Apdrošināšanas prēmijas samaksa pa daļām) jāsamaksā pēc Apdrošināšanas līgumā norādītā Apdrošināšanas perioda pirmās dienas, tad apdrošināšanas aizsardzība stājas spēkā Apdrošināšanas perioda pirmās dienas plkst. 00:00 ar nosacījumu, ka Apdrošinājuma ņēmējs samaksās Apdrošināšanas prēmiju vai tās pirmo daļu Apdrošināšanas līgumā noteiktajā termiņā un apmērā.
3.4. Ja Apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa ir samaksāta pēc Apdrošināšanas līgumā noteiktā samaksas termiņa, BTA ir tiesības 10 (desmit) kalendāro dienu laikā atmaksāt Apdrošinājuma ņēmējam ar nokavējumu samaksāto Apdrošināšanas prēmiju vai, ja BTA nav zināms veids, kādā Apdrošinājuma ņēmējs var saņemt Apdrošināšanas prēmiju, rakstveidā pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja šādu informāciju. Šajā gadījumā apdrošināšanas aizsardzība nav stājusies spēkā.
3.5. Ja BTA šo noteikumu 3.4. punktā noteiktajā termiņā neveic Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas atmaksu vai nenosūta Apdrošinājuma ņēmējam 3.4. punktā minēto pieprasījumu, apdrošināšanas aizsardzība ir spēkā, ievērojot šo noteikumu 3.2. un 3.3. punktos noteikto.
3.6. Ja Apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa ir samaksāta pēc Apdrošināšanas līgumā norādītā Apdrošināšanas prēmijas samaksas termiņa un līdz Apdrošināšanas prēmijas samaksai ir iestājies iespējamais apdrošināšanas gadījums, apdrošināšanas aizsardzība nav stājusies spēkā un BTA ir pienākums 10 (desmit) kalendāro dienu laikā paziņot Apdrošinājuma ņēmējam par apdrošināšanas aizsardzības spēkā neesamību un atmaksāt Apdrošinājuma ņēmējam ar nokavējumu samaksāto Apdrošināšanas prēmiju.
3.7. Apdrošināšanas aizsardzība ir spēkā līdz Apdrošināšanas līgumā norādītā Apdrošināšanas perioda pēdējās dienas plkst. 24:00, ja Apdrošinājuma ņēmējam un BTA vienojoties vai citu iemeslu dēļ, Apdrošināšanas līgums nav izbeigts pirms termiņa.
4. IZŅĒMUMI
Vispārējie izņēmumi 4.1. Par Apdrošināšanas gadījumu netiek uzskatīts un netiek atlīdzināti izdevumi:
4.1.1. kas Apdrošinātajam radušies nepārvaramas varas, tas ir, ārkārtēja gadījuma, ko Apdrošinātais nevarēja ne paredzēt, ne novērst, (piemēram, dabas katastrofa, terora akti, sacelšanās, streiki, citas masu nekārtības, kari) rezultātā;
4.1.2. ja Apdrošinātais ārstējis pats sevi, lietojot medikamentus vai narkotiskās vielas, kuru lietošana nav paredzēta no ārstnieciskā
Neatlīdzināmie izdevumi, ja Apdrošināšanas
līgumā nav paredzēts savādāk
viedokļa un tos attiecīgajam gadījumam nav izrakstījis ārstējošais ārsts;
4.1.3. ja Apdrošinātais apzināti nodarījis kaitējumu savai veselībai, tajā skaitā, mēģinot izdarīt pašnāvību;
4.1.4. kas Apdrošinātajam radušies alkohola, toksisko, narkotisko vai citu apreibinošo vielu lietošanas rezultātā;
4.1.5. kas Apdrošinātajam radušies veicot prettiesisku darbību, tiesību pārkāpumu, vai izdarot noziedzīgu nodarījumu vai piedaloties tajā;
4.1.6. kas Apdrošinātajam radušies saistībā ar pandēmiju. Pandēmija šo noteikumu izpratnē ir infekcijas slimības izplatīšanās tādos apmēros, kas pārsniedz konkrētai teritorijai raksturīgu saslimstības līmeni, vai arī slimības parādīšanās un intensīva izplatīšanās teritorijā, kurā iepriekš tā nav reģistrēta, kas skar plašas ģeogrāfiskas teritorijas vai kontinentus, par kuru ir paziņojusi atbildīgā Latvijas Republikas institūcija.
4.2. Ja noslēgtajā Apdrošināšanas līgumā nav tieši un nepārprotami norādīts savādāk, par Apdrošināšanas gadījumu netiek uzskatīts un netiek atlīdzināti izdevumi par:
4.2.1. kosmētiskajiem pakalpojumiem un ārstēšanu (piemēram, fototermolīze, intensīvi pulsējošās gaismas terapija, krioterapija), estētiski – ķirurģiskām operācijām un manipulācijām, tajā skaitā labdabīgu ādas veidojumu ārstēšanu (piemēram, dzimumzīmes, papilomas, kārpas, keratoze), lāzerķirurģisko, invazīvo un estētisko dermatoloģiju, plastisko, rekonstruktīvo un bariatrisko ķirurģiju, svara samazināšanas programmām, hidrokolonoterapiju, seborejas ārstēšanu, limfodrenāžu, vakuummasāžu, podiatra konsultācijām un pakalpojumiem, pēdu aprūpes pakalpojumiem;
4.2.2. redzes korekcijas operācijām, kas tiek veiktas ar lāzera tehnoloģiju, radzenes refraktīvo terapiju, vēnu operācijām, skleroterapiju un maksas pakalpojumiem, tajā skaitā paaugstināta servisa pakalpojumiem saistībā ar operācijām, kas netiek apmaksātas saskaņā ar noslēgtā Apdrošināšanas līguma noteikumiem;
4.2.3. optikas izstrādājumu, palīglīdzekļu (piemēram, korsetes, fiksatori, elastīgās saites, ģipsis, kompresijas zeķes, ortopēdiskās zolītes, higiēniskie komplekti), operācijās izmantojamo audu aizstājējmateriālu (piemēram, implanti, protēzes, sietiņi) iegādi;
4.2.4. C un hronisko vīrusu hepatīta, kā arī Xxxxxxx slimības rezultātā radušos veselības bojājumu ārstēšanu;
4.2.5. seksuāli transmisīvo slimību, HIV un AIDS, spirohetu, hlamīdiju infekcijas slimību, sēnīšu slimību, alkoholisma, narkomānijas, toksikomānijas diagnostiku un ārstēšanu, kā arī par pakalpojumiem, kas veikti alkohola, narkotisko un toksisko vielu klātbūtnes organismā noteikšanai;
4.2.6. anonīmi veiktām konsultācijām, kā arī par anonīmi veiktiem diagnostikas, ārstniecības un profilakses pasākumiem;
4.2.7. pirmstermiņa medicīnisko veselības pārbaudi transportlīdzekļu vadītājiem;
4.2.8. terapiju ar imūnglobulīnu, intravenozo un orgānu lāzerterapiju, autohemoterapiju, baroterapiju;
4.2.9. psihologa, psihoterapeita, psihiatra, narkologa, hipnologa,
seksopatologa, androloga, ģenētiķa, logopēda, foniatra, trihologa, osteopāta, osteorefleksoterapeita, tehniskā un protēžu ortopēda, ergoterapeita, sporta ārsta, rehabilitologa jeb fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, dietologa, homeopāta, zobārsta, dermatologa, kosmetologa un kosmētiķa konsultācijām vai pakalpojumiem;
4.2.10. netradicionālās medicīnas pakalpojumiem (piemēram, adatu terapija, iridodiagnostika, biomagnētiskā rezonanse, elektropunktūra);
4.2.11. maksas pakalpojumiem, kas saistīti ar grūtniecību, diagnostiku auglim, dzemdībām;
4.2.12. grūtniecības pārtraukšanu bez medicīniskām indikācijām un to seku ārstēšanu, kā arī par pakalpojumiem, kas saistīti ar ģimenes plānošanu (piemēram, kontracepcija, neauglības ārstēšana un izmeklēšana, mākslīgā apaugļošana, ģenētiskie izmeklējumi);
4.2.13. iedzimtu patoloģiju, deģeneratīvu saslimšanu un psihisku slimību diagnostiku vai ārstēšanu;
4.2.14. vispārējo ķermeņa masāžu, prostatas vai ginekoloģisko masāžu, vispārējo ķermeņa diagnostiku, polisomnogrāfiju, miega traucējumu izmeklējumiem vai ārstēšanu, ambulatorās rehabilitācijas pakalpojumiem stacionārā vai rehabilitācijas centros, uzturēšanos pa nakti dienas stacionārā;
4.2.15. kapsulas endoskopiju;
4.2.16. veselības aprūpes valsts programmā ietilpstošo slimību ārstēšanu maksas pakalpojumu apmērā;
4.2.17. maksājumiem par ārsta izvēli operācijās;
4.2.18. pakalpojumiem, kas saņemti Ārstniecības iestāžu reģistrā nereģistrētā ārstniecības iestādē un pie Ārstniecības personu reģistrā nereģistrētas personas;
4.2.19. pakalpojumiem, kas tiek veikti ar Latvijas Republikā neapstiprinātu medicīnas tehnoloģiju, vai nav iekļauti Ārstniecības iestādes cenrādī (piemēram, ārsta honorārs);
4.2.20. medicīnisko dokumentu noformēšanu un medicīnisko izmeklējumu izdrukām, ierakstiem un citiem datu nesējiem kā atsevišķu pakalpojumu, tajā skaitā 3 un 4 dimensiju izmeklējumi saistībā ar grūtniecību;
4.2.21. pakalpojumiem, kuri nozīmēti bez medicīniskām indikācijām, kā arī izdevumus par vispārējo profilaktisko veselības pārbaudi (check-up u.c.);
4.2.22. pakalpojumiem, kas izvēlētajā Apdrošināšanas programmā minēti kā neapmaksājamie pakalpojumi;
4.2.23. izglītojoši informatīvām nodarbībām, lekcijām vai kursiem;
4.2.24. Apdrošinātā radinieka vai tuvas personas uzturēšanos stacionārā;
4.2.25. pirmsoperācijas un pēcoperācijas aprūpes līgumos iekļautiem pakalpojumiem.
5. APDROŠINĀJUMA SUMMA
Apdrošinājuma summa
5.1. Apdrošinājuma summa tiek noteikta Apdrošinājuma ņēmējam un BTA vienojoties un tiek norādīta Apdrošināšanas līgumā.
Limits 5.2. Apdrošinājuma ņēmējam un BTA vienojoties, atsevišķiem
pakalpojumiem Apdrošināšanas līgumā var noteikt Limitu.
6. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA, APDROŠINĀTĀ UN BTA PIENĀKUMI
Pienākums sniegt informāciju
Apdrošinājuma ņēmēja pienākumi pēc Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
Apdrošinātā pienākumi
Apdrošināšanas līguma darbības laikā
Apdrošinātā
pienākumi, iestājoties iespējamajam apdrošināšanas
gadījumam
Pienākumi Apdrošināšanas kartes nozaudēšanas, sabojāšanas
gadījumā
6.1. Noslēdzot Apdrošināšanas līgumu, Apdrošinājuma ņēmēja un Apdrošinātā pienākums ir sniegt precīzu un patiesu informāciju, kuru pieprasa BTA, un, kas nepieciešama Apdrošināšanas līguma noslēgšanai un izpildīšanai.
6.2. Pēc Apdrošināšanas līguma noslēgšanas Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums:
6.2.1. informēt Apdrošinātos par Apdrošināšanas līguma noslēgšanu viņu labā un iepazīstināt ar Apdrošināšanas programmām un Apdrošināšanas līguma noteikumiem, kā arī izskaidrot viņiem no Apdrošināšanas līguma izrietošās tiesības un pienākumus;
6.2.2. samaksāt Apdrošināšanas prēmiju Apdrošināšanas līgumā noteiktajā apjomā un termiņā.
6.3. Apdrošinātā pienākumi ir:
6.3.1. rūpēties par savas veselības saglabāšanu, bet saslimšanas gadījumā ievērot ārstējošā ārsta norādījumus;
6.3.2. nepieļaut iespēju citai personai izmantot viņa Apdrošināšanas karti, bet Apdrošināšanas kartes nozaudēšanas gadījumā nekavējoties, tiklīdz tas kļuvis iespējams, ziņot BTA;
6.3.3. pirms pakalpojuma saņemšanas BTA līgumiestādē, uzrādīt BTA Apdrošināšanas karti un Apdrošinātā personu apliecinošu dokumentu;
6.3.4. sekot līdzi, tajā skaitā, vēršoties pēc informācijas BTA, izmaksātās Apdrošināšanas atlīdzības apmēram, lai tas nepārsniegtu Apdrošināšanas līgumā noteikto Apdrošinājuma summu un Limitu;
6.3.5. ievērot noteikumus un pienākumus, kas paredzēti jebkurā citā Apdrošināšanas līguma dokumentā, piemēram, Apdrošināšanas programmu aprakstos un Papildu noteikumos
6.4. Lai BTA izmaksātu apdrošināšanas atlīdzību, Apdrošinātajam nekavējoties, tiklīdz tas kļuvis iespējams, ir pienākums iesniegt BTA:
6.4.1. aizpildītu un parakstītu noteiktas formas veselības apdrošināšanas atlīdzības pieteikumu;
6.4.2. personificētu maksājuma dokumenta oriģinālu vai Apdrošinātā apliecinātu tā kopiju, kurā ir norādīta šāda informācija: pakalpojuma sniedzējs, pakalpojuma saņēmējs, pakalpojuma nosaukuma atšifrējums, skaits, cena, saņemšanas datums;
6.4.3. citus BTA pieprasītos dokumentus par Apdrošinātā saņemtajiem pakalpojumiem, lai BTA varētu konstatēt ar Apdrošināšanas gadījumu saistītos apstākļus vai noteikt izmaksājamās Apdrošināšanas atlīdzības apmēru.
6.5. Apdrošinājuma ņēmējam vai Apdrošinātajam ir pienākums samaksāt BTA EUR 4,- (četrus eiro) par jaunas Apdrošināšanas kartes izgatavošanu, ja:
6.5.1. Apdrošinājuma ņēmēja vai Apdrošinātā vainas dēļ Apdrošināšanas kartē ir kļūda;
Pienākumu neizpildes sekas
Apdrošinājuma ņēmēja un Apdrošinātā solidāra atbildība
6.5.2. Apdrošināšanas karte ir nozaudēta vai nolaupīta.
Gadījumā, ja Apdrošināšanas karte ir nolaupīta, tad Apdrošinātajam ir pienākums nekavējoties rakstveidā informēt par to BTA. Pretējā gadījumā Apdrošinātajam būs pienākums atlīdzināt visus zaudējumus un izdevumus, kas BTA būs radušies;
6.5.3. uz Apdrošināšanas kartes uzdrukātie Apdrošinātā dati ir mainījušies (piemēram, uzvārda maiņas gadījumā).
6.6. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais ar ļaunu nolūku vai rupju neuzmanību nav izpildījis kādu no šajos noteikumos vai citos Apdrošināšanas līguma dokumentos minētajiem pienākumiem, tad BTA ir tiesības atteikt izmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību.
BTA var samazināt Apdrošināšanas atlīdzību, bet ne vairāk kā par 50% (piecdesmit procentiem), ja Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais vieglas neuzmanības dēļ nav izpildījis kādu no šajos noteikumos vai citur Apdrošināšanas līgumā minētajiem pienākumiem.
6.7. Apdrošinājuma ņēmējs un Apdrošinātais ir solidāri atbildīgi par to, ka Apdrošinātais ievēros Apdrošināšanas līgumā noteikto. Saņemot no BTA attiecīgu pretenziju, Apdrošinājuma ņēmējam un Apdrošinātajam ir pienākums ne vēlāk kā 10 (desmit) darba dienu laikā atmaksāt BTA naudas summas, ko BTA būs samaksājusi BTA līgumiestādei par Apdrošinātā saņemtajiem pakalpojumiem:
6.7.1. pārsniedzot Apdrošināšanas līgumā noteikto Apdrošinājuma summu;
6.7.2. pārsniedzot Apdrošināšanas līgumā noteikto Limitu, tajā skaitā apmaksāto pakalpojumu skaitu;
6.7.3. kas saskaņā ar noslēgto Apdrošināšanas līgumu netiek apmaksāti.
BTA pienākumi 6.8. BTA ir pienākums:
6.8.1. izgatavot un izsniegt Apdrošinājuma ņēmējam Apdrošināšanas kartes;
6.8.2. iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši Apdrošināšanas līguma noteikumiem;
6.8.3.pēc Apdrošinātā pieprasījuma, informēt par atlikušo Apdrošinājuma summas vai Limita apmēru;
6.8.4. apstrādāt Apdrošinātā personas datus, tajā skaitā sensitīvos personas datus, kas nonākuši BTA rīcībā, noslēdzot Apdrošināšanas līgumu, tā darbības laikā, kā arī pēc tā darbības termiņa beigām, ar mērķi nodrošināt veselības Apdrošināšanas līguma izpildi, ievērojot Latvijas Republikas „Fizisko personu datu aizsardzības likumu”, un izpaust vienīgi Latvijas Republikas normatīvajos aktos paredzētajos gadījumos.
7. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBA
Apdrošināšanas
atlīdzības izmaksas kārtība
7.1. BTA izmaksā Apdrošināšanas atlīdzību:
7.1.1. Apdrošinātajam vai viņa norādītajai personai, ja viņš pats vai cita persona ir veikuši samaksu par Apdrošinātajam sniegtajiem pakalpojumiem;
7.1.2. BTA līgumiestādei par Apdrošinātajam sniegtajiem
pakalpojumiem, kurus Apdrošinātais vai cita persona nav apmaksājušas.
BTA līgumiestādes 7.2. Aktuālais BTA līgumiestāžu saraksts ir publicēts BTA mājas lapā internetā: xxxx://xxx.xxx.xx. Apdrošināšanas līguma darbības laikā BTA ir tiesības vienpersoniski izdarīt grozījumus BTA līgumiestāžu sarakstā un attiecīgie grozījumi Apdrošinātajam ir saistoši no brīža, kad tie ir publicēti BTA mājas lapā internetā: xxxx://xxx.xxx.xx.