Alsungas novada domei
Pielikums Alsungas novada domes
2018. gada 17. maija saistošajiem noteikumiem Nr. 4
(protokols Nr. 6#7)
Alsungas novada domei
____________________________________
(vārds, uzvārds)
____________________________________
(personas kods)
____________________________________
(dzīvesvietas adrese)
____________________________________
(tālruņa numurs, e-pasta adrese)
Iesniegums
Lūdzu, sniegt palīdzību dzīvokļa jautājumu risināšanā
_____________________________________________________________________
(norādīt nepieciešamo palīdzības veidu)
_____________________________________________________________________
(vārds, uzvārds)
_____________________________________________________________________
(ģimenes locekļu, kuriem nepieciešama palīdzība vārds, uzvārds, personas kods)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ .
Pievienotie dokumenti – kopijas ( tiesas spriedums, īres līgums, bāriņtiesas lēmums, pensijas vecumu sasniegušas personas apliecība , politiski represētas personas apliecība , repatrianta izziņa, atbrīvojuma izziņa no ieslodzījuma vietas , vienošanās (līgums) ar apsaimniekotāju vai pakalpojuma sniedzēju par parāda nomaksu, vai citi ):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Apliecinu, ka visa iesniegumā un tā pielikumos minētā informācija ir pareiza un pilnīga.
Apliecinu, ka man (un manai ģimenei) nav ne likumiska, ne līgumiska pamata lietot citu dzīvojamo telpu.
Apliecinu, ka manā (un ģimenes) īpašumā nav dzīvošanai derīga dzīvojamā māja vai dzīvojamā telpa.
Piekrītu, ka Alsungas novada pašvaldība var pārbaudīt un apstrādāt šajā iesniegumā un tā pielikumos norādītos datus.
Piekrītu, ka Alsungas novada pašvaldība kā izīrētās dzīvojamās telpas īpašnieks drīkst apstrādāt manus personas datus (vārds, uzvārds, personas kods, deklarētā dzīvesvieta) un nodot tos komunālo pakalpojumu sniedzējiem, ar mērķi nodrošināt komunālo pakalpojumu sniegšanu dzīvojamajai telpai, par kuru ar Alsungas novada domi noslēgts līgums par dzīvojamo telpu īri.
Esmu informēts, ka gadījumā, ja šajā iesniegumā un tā pielikumos ir sniegtas nepatiesas ziņas, Alsungas novada pašvaldībai ir tiesības vērsties pret personu, kas sniegusi nepatiesas ziņas, civiltiesiskā un administratīvi tiesiskā kārtībā.
Apliecinu, ka iesniegums ir uzrakstīts saskaņā ar manu mutiski sniegto informāciju (atzīmē gadījumos, ja persona pati neraksta iesniegumu).
|
|
|
(datums) |
|
(paraksts) |
Dokumenta rekvizītus ,,paraksts”, ,,datums” neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir noformēts atbilstoši elektronisko dokumentu noformēšanai normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.
Personas dati pārbaudīti šādos datu reģistros:
1. Pašvaldības sociālās palīdzības informācijas sistēma
2. Iedzīvotāju reģistrs
3. Valsts vienotā datorizētā zemesgrāmata