Nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA17
Nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA17
Apstiprināti Seesam Insurance AS Latvijas filiāles valdes sēdē 16.03.2017.
Spēkā no 2017. gada 1. maija.
1. Apdrošināšanas līguma puses
1.1. Apdrošinātājs
Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (pārstāv: Seesam Insurance AS, Xxxxxxx 0, Xxxxxxx, Xxxxxxx), turpmāk noteikumos – Apdrošinātājs.
1.2. Apdrošinājuma ņēmējs
Fiziska persona, kura noslēdz Apdrošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā, vai juridiska persona, kura noslēdz Nelaimes gadījumu ap- drošināšanas līgumu sava(/-u) darbinieka(/-u) labā (turpmāk noteikumos – Apdrošinājuma ņēmējs).
1.3. Apdrošinātā persona
Apdrošinātā persona esat jūs, kā labā Apdrošinājuma ņēmējs ir noslēdzis Ap- drošināšanas līgumu.
2. Apdrošināšanas līgums
2.1. Apdrošināšanas līgums sastāv no Nelaimes gadījumu apdrošināšanas polises, apdrošināšanas noteikumiem, kā arī šī līguma grozījumiem un pa- pildinājumiem, par kuriem Apdrošināšanas līguma puses (turpmāk tekstā – Puses) ir vienojušās Apdrošināšanas līguma darbības laikā.
2.2. Pušu tiesības un pienākumi attiecas uz Apdrošinātāju, Apdrošinājuma ņēmēju un uz jums.
2.3. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā, ja Apdrošināšanas prēmija ir samaksāta savlaicīgi un pilnā apmērā.
2.4. Ja Puses rakstiski vienojas, ka Apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta pēc Apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja Apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta Apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka Apdrošināša- nas līgums ir stājies spēkā saskaņā ar punktā 2.3. minētajiem nosacījumiem.
2.5. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, Apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka Apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas dienas, un šajā laikā notikušie Apdrošināšanas gadījumi netiek izskatīti un kompensēti.
2.6. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts latviešu valodā, saskaņā ar Lat- vijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja Apdrošināšanas līguma noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par no- teicošajiem tiks uzskatīti Apdrošināšanas līguma noteikumi latviešu valodā.
2.7. Apdrošinātājs un/vai Apdrošinājuma ņēmējs Apdrošināšanas līgumu var izbeigt:
• likumā “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajos gadījumos;
• vienpusēji, pirms Apdrošināšanas perioda beigām, tai skaitā pēc Ap- drošināšanas gadījuma iestāšanās, kad ir izmaksāta Apdrošināšanas atlīdzība, vai pirms Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas, ja Apdrošinā- tājs ir noteicis ar Apdrošināšanas gadījumu saistīto zaudējumu apmēru. Apdrošināšanas līgums ir izbeigts pēc 15 dienām no dienas, kad attie- cīgā Puse nosūtījusi rakstveida paziņojumu par Apdrošināšanas līguma izbeigšanu, vai, ja abas Puses rakstiski ir vienojušās par citādāku līguma pārtraukšanas kārtību.
2.8. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tiesības pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja Apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad Apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
3. Kas ir nelaimes gadījums?
3.1. Nelaimes gadījums ir pēkšņa, no jūsu gribas neatkarīga un iepriekš ne- paredzama, īslaicīga, noteiktu ārēju faktoru (fizisku, mehānisku, ķīmisku, termisku, elektrisku) iedarbība uz jūsu ķermeni, kas notikusi Apdrošināšanas periodā, kuras sekas ir fiziskas traumas rezultātā iegūts audu un orgānu bo- jājums un kuras dēļ iestājas darbaspēju zudums un/vai nāve.
3.2. Šo apdrošināšanas noteikumu izpratnē par Nelaimes gadījumu tiek uz- skatīti arī šādi gadījumi:
3.2.1. ceļu satiksmes negadījumā gūtas traumas;
3.2.2. dzīvnieku kostas brūces;
3.2.3. infekcija no dzīvnieku un kukaiņu kodumiem, ieskaitot ērču encefalītu, kā arī inficēšanās ar trakumsērgu vai stingumkrampjiem audu traumatiska bojājuma dēļ, ja inficēšanās izraisījusi noteiktas ķermeņa daļas fizisku vai funkcionālu zudumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu vai daļēju zudumu, (ar nosacījumu, ka jūs esat saņēmis pilnu vakcināciju paredzētajos termiņos);
3.2.4. nejauša, akūta saindēšanās ar indīgiem augiem, gāzi, ķīmiskām vai toksiskām vielām, ja tā izraisījusi noteiktas ķermeņa daļas fizisku vai funk- cionālu zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu vai daļēju zudumu;
3.2.5. noslīkšana;
3.2.6. asfiksija;
3.2.7. apsaldēšanās, apdegumi, zibens spēriens, elektriskās strāvas iedar- bība;
3.2.8. ievainojumi, kas iegūti dažādu ieroču iedarbības rezultātā, ja ieroču lietošana nav bijusi saistīta ar prettiesisku darbību no jūsu puses.
3.3. Nelaimes gadījums nav vecuma izraisītas izmaiņas organismā un saslim- šana (slimība).
4. Kāds ir apdrošināšanas periods?
Apdrošināšanas periods ir apdrošināšanas polisē norādītais Apdrošināšanas līguma darbības laiks, kas, atkarībā no iegādātās apdrošināšanas polises, var būt 1 gads (viens 365 dienu periods) vai 3 gadi (trīs nepārtrauktu 365 dienu periods), vai cits Apdrošināšanas periods, par ko Puses ir vienojušās pirms Apdrošināšanas līguma noslēgšanas.
5. Kur nelaimes gadījumu apdrošināšana ir spēkā?
Apdrošināšanas līgums ir spēkā teritorijā, kas norādīta apdrošināšanas po- lisē, taču Apdrošinātais risks Ārstēšanās izdevumi ir spēkā tikai Latvijas Re- publikas teritorijā.
6. Vai nelaimes gadījumu apdrošināšana ir spēkā, nodarbojoties ar sportu vai aktīvās atpūtas laikā?
6.1. Apdrošināšana ir spēkā, ja jūs ārpusdarba laikā nodarbojaties ar sportu un/vai citiem aktīvās atpūtas hobijiem savas fiziskās formas uzturēšanai, ne- atkarīgi no sporta veida un regularitātes (piemēram, nodarbības trenažieru zālē, aerobika un tās paveidi, golfs, boulings, peldēšana, riteņbraukšana, orientēšanās, piedalīšanās organizētajās masu sporta disciplīnās un sacen- sībās, teniss, pludmales volejbols u. c.), taču ievērojot zemāk minēto punktu 6.2.–6.4. nosacījumus.
6.2. Apdrošināšana nav spēkā, ja jūs nodarbojaties ar:
6.2.1. visa veida profesionālo vai amatieru sportu, regulāri piedaloties sporta treniņos un atklātās sacensībās ar mērķi sasniegt sporta rezultātus vietējā un/vai starptautiskā mērogā (skatīt 13. punktu “Noteikumos lietotie termini”);
6.2.2. cīņas (kontakta) sporta veidiem (piemēram, bokss, kikbokss, teikvan- do, aikido, džiudžitss, brīvā cīņa, grieķu-romiešu cīņa, džudo, kungfu, karatē
u. c.);
6.2.3. paaugstinātas bīstamības aktivitātēm un/vai ekstrēmajiem sporta veidiem (piemēram, BMX, alpīnisms, trekings, klinšu kāpšana, ekspedīcija kalnos, autosports, motosports, frīstails, izpletņlēkšana, planierisms, skele- tons, bobslejs, niršana ar akvalangu, raftings, sērfošana, ūdens motosports,
aerosports, kaitbordings, lēkšana ar slēpēm no tramplīna, motofrīstails, skeitbordings, regbijs, braukšana (vadot vai kā pasažierim) ar kvadraciklu, ūdens motociklu vai sniega motociklu u. c.).
6.3. Apdrošinātājs var pieprasīt papildu informāciju par Xxxxxxxx gadījuma apstākļiem, kādos iegūta fiziskā trauma sporta aktivitāšu laikā.
6.4. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt atteikta, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai jūs būsiet noklusējis/-usi vai maldinājis/-usi Apdrošinātāju par jūsu nodarbošanos ar sportu amatieru vai profesionālajā līmenī vai par nodarbošanos ar paaugstinātas bīstamības aktivitātēm vai sporta veidiem, kas, saskaņā ar šiem apdrošināšanas noteikumiem, tiek uzskatīti kā izņēmu- mi, attiecībā uz kuriem apdrošināšana nav spēkā.
7. Kādu risku iestāšanās gadījumiem var apdrošināties?
7.1. Apdrošinātie riski, atkarībā no konkrētās Nelaimes gadījumu apdrošinā- šanas polises, var būt:
7.1.1. Pamata riski:
• Kaulu lūzumi un traumas
• Apdegumi
• Apsaldējumi
• Sakropļojums, Invaliditāte
• Nāves gadījums
7.1.2. Pamata riski ir spēkā vai nu 24 stundas diennaktī, vai tikai darba laikā, ieskaitot ceļu uz/no mājām, atkarībā no jūsu apdrošināšanas polisē minētā nosacījuma.
7.1.3. Papildu riski:
• Slimnīcas nauda
• Dienas nauda
• Ārstēšanās izdevumi
• Ģimenes labklājības apdrošināšana
7.1.4.Papildu riski Slimnīcas nauda, Dienas nauda un Ārstēšanās izdevumi ir spēkā, ja Nelaimes gadījuma rezultātā iestājies kāds no apdrošināšanas po- lisē minētiem Pamata riskiem, kas, saskaņā ar Apdrošināšanas līguma nosa- cījumiem, ir Apdrošināšanas gadījums, par ko ir paredzēta Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa.
7.2. Kaulu lūzumi un traumas
7.2.1. Kaulu lūzuma vai traumas gadījumā jums tiks izmaksāta Apdrošināša- nas atlīdzība par lūzuma vai traumas faktu.
7.2.2. Apdrošināšanas atlīdzības apmēru aprēķina, Apdrošinājuma summu reizinot ar kaulu lūzumam vai traumai atbilstošo atlīdzības procentu, kas norādīts “Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā kaulu lūzumu un traumu gadījumā”.
7.2.3. Ja Apdrošināšanas periodā jums iestājas vairāki nesaistīti kaulu lūzu- mu vai traumu gadījumi vai vienā un tajā pašā Nelaimes gadījumā tiek iegūti vairāki kaulu lūzumi vai traumas, tad par katru no tiem tiek aprēķināta Ap- drošināšanas atlīdzība, taču maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība par vienu Nelaimes gadījumu vai vairākiem Nelaimes gadījumiem kopā nevar pārsniegt apdrošināšanas polisē Kaulu lūzumu un traumu riskam norādīto Apdrošinā- juma summu apdrošināšanas katra 365 dienu perioda vai cita apdrošināša- nas polisē minēta Apdrošināšanas perioda laikā.
7.2.4. Ja vienai traumai vai lūzumam Atlīdzības aprēķināšanas tabulā atbilst vairākas pozīcijas, tad Apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta atbilstoši smagākajam lūzumam vai traumai.
7.2.5 Gadījumā, ja jūs esat guvis atvērto kaulu lūzumu, apdrošināšanas sa- biedrība apdrošināšanas atlīdzību var paaugstināt līdz 10 % no konkrētajam kaulu lūzumam aprēķinātas apdrošināšanas atlīdzības.
7.2.6. Izņēmumi
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta:
a) par patoloģiskiem kaulu lūzumiem un patoloģiskām traumām, kā arī par atkārtotiem lūzumiem un atkārtotām traumām;
b) par starpskriemeļu diska trūci, Šmorla trūci, diska velvēšanos (protrūziju), spondilozi, osteohondrozi, deformējošo spondilozi vai artrozi, artrītiem, podagru, ieraduma mežģījumu, ankilizējošu spondilītu, diskogēnu radiku- lītu un citām destruktīvām kaulu slimībām, kā arī tad, ja trauma radusies šo slimību dēļ;
c) par traumām un lūzumiem, kas radušies no jūsu organismā ievietotām pa- līgierīcēm (transplantāti, implanti, protēzes).
7.3. Apdegumi
7.3.1. Ja Nelaimes gadījuma rezultātā būs gūti ķermeņa apdegumi, kurus izrai- sījusi augsta temperatūra, elektriskā strāva vai ķīmiskas vielas, Apdrošinātājs izmaksās Apdrošināšanas atlīdzību, pamatojoties uz ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas satur šādu informāciju:
• apdeguma virsmas laukuma attiecība pret ķermeņa virsmas kopējo lau- kumu;
• apdeguma lokalizācija;
• bojājuma dziļums.
7.3.2. Apdrošināšanas atlīdzību aprēķina, klasificējot bojājumu pēc “Apdro- šināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulas apdegumu gadījumā”, reizinot tabulā minēto attiecīgo Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas bāzes procentu ar medicīniskajā izziņā norādīto bojājumu, kas izteikts procentos.
7.3.3. Maksimālā Apdrošināšanas atlīdzība par vienu Apdrošināšanas ga- dījumu un/vai vairākiem gadījumiem kopā nevar pārsniegt Apdrošināšanas līgumā Apdegumu riskam norādīto Apdrošinājuma summu apdrošināšanas katra 365 dienu perioda vai cita apdrošināšanas polisē minēta Apdrošinā- šanas perioda laikā.
7.3.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā, sākot ar II pakāpes apdegumu, kam raksturīgs ādas apsārtums, sāpes, uz ādas izveidojušās bullas un redzami ādas virsējo slāņu bojājumi.
7.3.5. Ja Nelaimes gadījuma rezultātā gūti ķermeņa apdegumi un Apdroši- nātājs izmaksājis Apdrošināšanas atlīdzību, taču Apdrošinātajai personai šā apdegumu rezultātā ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā tiek atzīts Sakropļojums vai Invaliditāte vai 1 (viena) gada laikā iestājas nāve, tad Apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves, sakropļojuma vai invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta šādi:
a) ja jums par apdegumu izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto Apdrošinājuma summu nāves vai sakropļo- juma/invaliditātes gadījumā, tad Labuma guvējam (jūsu nāves gadījumā) vai jums (sakropļojuma/invaliditātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā pa- redzēto Apdrošinājuma summu un par apdegumu jau izmaksāto Apdro- šināšanas atlīdzību;
b) ja jums par apdegumu izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto Apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad izmaksa par nāves vai sa- kropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.
7.3.6. Izņēmumi
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par I pakāpes apdegumu, kam raksturīgs tikai apsārtums un sāpes.
7.4 Apsaldējumi
7.4.1. Ja no jūsu gribas neatkarīgu ārēju apstākļu iedarbības rezultātā ir ie- gūti ķermeņa apsaldējumi, Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta tikai par apsaldējumiem ar dziļiem audu bojājumiem – nekrozi.
7.4.2. Izmaksājamās Apdrošināšanas atlīdzības aprēķins tiek veikts saskaņā ar “Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā apsaldējumu gadīju- mā” minēto atlīdzību procentu no Apdrošinājuma summas.
7.4.3. Ja gūti ķermeņa apsaldējumi un Apdrošinātājs ir izmaksājis Apdroši- nāšanas atlīdzību, taču Apdrošinātajai personai šo apsaldējumu rezultātā iestājas nāve vai tiek noteikts Sakropļojums vai Invaliditāte, tad Apdrošinā- šanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadīju- mu tiek aprēķināta šādi:
a) ja jums par apsaldējumu izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība ir mazā- ka par apdrošināšanas polisē minēto Apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad Labuma guvējam (nāves ga- dījumā) vai jums (sakropļojuma/invaliditātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes ga- dījumā paredzēto Apdrošinājuma summu un par apsaldējumu jau izmak- sāto Apdrošināšanas atlīdzību;
b) ja jums par apsaldējumu izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto Apdrošinājuma summu nā- ves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.
7.4.4. Izņēmumi
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldējumiem.
7.5. Slimnīcas nauda
7.5.1. Slimnīcas nauda ir Apdrošināšanas atlīdzība, kas tiek izmaksāta par jūsu ārstēšanos diennakts stacionārā vismaz 24 (divdesmit četras) stundas sešu mēnešu laikā no nelaimes gadījuma, par traumu, kas norādīta kādā no apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulām.
7.5.2. Apdrošināšanas atlīdzība par vienu diennakts stacionārā pavadītu die- nu un maksimālā Apdrošinājuma summa apdrošināšanas viena 365 dienu perioda vai cita apdrošināšanas polisē minēta Apdrošināšanas perioda laikā norādīta apdrošināšanas polisē.
7.5.3. Apdrošinātājs slimnīcas naudu aprēķina pēc jūsu izrakstīšanās no slim- nīcas, pamatojoties uz iesniegtajiem dokumentiem par uzturēšanos slimnīcā. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā kā vienu kopējo summu par visām slimnīcā pavadītajām dienām kopā.
7.5.4. Maksimālais periods, par kuru tiek izmaksāta slimnīcas nauda par vie- nu Apdrošināšanas gadījumu, ir 40 (četrdesmit) kalendārās dienas, nepār- sniedzot Apdrošinājuma summu Apdrošināšanas periodā.
7.5.5. Izņēmumi
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta:
a) ja ārstēšanās laiks diennakts stacionārā ir īsāks par 24 (divdesmit četrām) stundām;
b) par ārstēšanos sanatorijās, atpūtas namos, dienas stacionāros un/vai stacionāru aprūpes nodaļās.
7.6. Dienas nauda (pārejošas darba nespējas gadījumā)
7.6.1. Dienas nauda ir Apdrošināšanas atlīdzība, ko jūs saņemat, ja Nelaimes gadījuma rezultātā radušies traucējumi jūsu fiziskajai veselībai, kā dēļ tiek iegūta pārejoša darba nespēja.
7.6.2. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā:
7.6.2.1. par katru pārejošas darba nespējas dienu, sākot ar pirmo dienu, bet ne vairāk kā par 70 (septiņdesmit) darba nespējas dienām par vienu Apdro- šināšanas gadījumu un 200 darba nespējas dienām par visiem Apdrošinā- šanas gadījumiem kopā apdrošināšanas viena 365 dienu perioda vai cita apdrošināšanas polisē minēta Apdrošināšanas perioda laikā;
7.6.2.2. kā vienu maksājumu pēc tam, kad Apdrošinātājam iesniegta noslēg- ta darba nespējas lapa;
7.6.2.3. par vienu nepārtrauktu Apdrošinātājam iesniegtu noslēgtu slimības lapu.
7.6.3. Ja jūs Nelaimes gadījuma rezultātā būsiet guvis/-usi traumu, kurai “Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā kaulu lūzumu un traumu gadījumā” norādītais Apdrošināšanas atlīdzības apmērs ir līdz 1 % ieskaitot, Apdrošināšanas atlīdzību par risku “Pārejoša darba nespēja” sāks maksāt no
6. (sestās) darba nespējas dienas.
7.6.4. Par darba nespējas dienām tiek uzskatītas tikai darba dienas, pieņe- mot, ka nedēļā ir 5 (piecas) darba dienas.
7.6.5. Apdrošinātājs Apdrošināšanas atlīdzību aprēķina, pamatojoties uz jums Latvijas Republikā izsniegto darba nespējas lapu.
7.6.6. Izņēmumi
7.6.6.1. Apdrošināšanas atlīdzība par risku “Dienas nauda” netiek izmaksāta:
a) par tām dienām, par kurām izmaksā Slimnīcas dienas naudu;
b) par tām dienām, kas pavadītas stacionārajā rehabilitācijas iestādē;
c) beidzoties Apdrošināšanas periodam. Šis izņēmums nav spēkā, ja Apdro- šināšanas līgums ar tādiem pašiem apdrošināšanas nosacījumiem jums ir bijis atjaunots uz nākamo Apdrošināšanas periodu un ievērots šo Apdroši- nāšanas noteikumu 7.7.3. punktā minētais nosacījums.
d) ja pārejoša darba nespēja iegūta, saslimstot vai slimojot ar iedzimtām vai hroniskām slimībām vai arodslimībām.
7.6.6.2. Ja sakarā ar to pašu Nelaimes gadījumu jums tiek apstiprināts Sa- kropļojums vai Invaliditāte, Apdrošināšanas atlīdzība par risku “Dienas nau- da” tiek pārtraukta ar sakropļojuma vai invaliditātes noteikšanas datumu.
7.7. Ārstēšanās izdevumi
7.7.1. Jums tiek apmaksāti ārstēšanās izdevumi, ja esat cietis/-usi Nelaimes gadījumā, kurā gūti kaulu lūzumu vai traumas, par ko ir paredzēta Apdroši- nāšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar Apdrošināšanas līgumu.
7.7.2. Ārstēšanās izdevumi šo Apdrošināšanas noteikumu kontekstā ir:
7.7.2.1. pacienta iemaksas, kas veiktas ambulatorajā medicīniskajā ies- tādē un/vai stacionārā (skatīt 13. punkta “Noteikumos lietotie termini”
13.13. apakšpunktu);
7.7.2.2. xxxxxx xxxxxxxxxxxx pakalpojumi:
a) ārstu-speciālistu konsultācijas;
b) ārstējošā ārsta nozīmēti diagnostiskie izmeklējumi (ultrasonogrāfija, rent- gens, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse) – gan pacienta iemaksas, gan izvēles (paaugstinātas maksas) pakalpojumi (skatīt 13. punkta “Notei- kumos lietotie termini” 13.14. apakšpunktu);
c) ārstējošā ārsta nozīmēta fizikālā terapija (fizioterapija) pēc Xxxxxxxx xxxx- juma, kur terapijas kurss par vienu Apdrošināšanas gadījumu kopā nepār-
sniedz 10 (desmit) procedūras ar maksimālo limitu 7 (septiņi) EUR par vienu procedūru katra apdrošināšanas 365 dienu perioda vai cita apdrošināša- nas polisē minēta Apdrošināšanas perioda laikā;
d) ārstējošā ārsta nozīmēti stacionārās rehabilitācijas pakalpojumi, nepār- sniedzot 50 % no riska “Ārstēšanās izdevumi” Apdrošinājuma summas;
e) ārstējošā ārsta nozīmētu Latvijas Republikas zāļu reģistrā reģistrētu medi- kamentu, kā arī pārsienamo materiālu iegāde traumu ārstēšanai;
f) nelaimes gadījuma rezultātā gūtu zobu traumatisku bojājumu ārstēšanas izdevumi (konsultācija, rentgendiagnostika, zoba ekstrakcija, medikamen- toza un ķirurģiska terapija, vietējā anestēzija);
g) traumu ārstēšanai nepieciešamo ārsta nozīmēto tehnisko palīglīdzekļu ie- gāde vai īre (kruķi, ratiņkrēsls, ortozes);
h) mikroķirurģiskas operācijas vai manipulācijas, kas nepieciešamas Apdro- šināšanas periodā notikušā Nelaimes gadījuma rezultātā gūto izkropļoju- mu koriģēšanai un/vai novēršanai.
7.7.3. Apdrošināšanas atlīdzība par punktā 7.7.2. minētajiem ārstēšanās izdevumiem pēc viena atsevišķa Apdrošināšanas gadījuma un/vai par vai- rākiem Apdrošināšanas gadījumiem kopā nevar pārsniegt apdrošināšanas polisē minēto maksimālo Apdrošinājuma summu katra apdrošināšanas 365 dienu perioda vai cita apdrošināšanas polisē minēta Apdrošināšanas perioda laikā.
7.7.4. No izmaksājamās Apdrošināšanas atlīdzības par ārstēšanās izdevu- miem tiek atskaitīts pašrisks 20 EUR apmērā par Nelaimes gadījumu.
7.7.5. Tiek atlīdzināti punktā 7.7.2. minētie ārstēšanās izdevumi par ārst- niecības pakalpojumiem, kas saņemti ne vēlāk kā 90 (deviņdesmit) dienu laikā pēc Nelaimes gadījuma Latvijas Republikas ārstniecības iestādēs, Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistrā vai Latvijas ārstu biedrības Ārstu prakses reģistrā reģistrētajās ārstniecības iestādēs un Latvijas Republikas aptiekās.
7.7.6. Izņēmumi
7.7.6.1. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta:
a) par ārstēšanos ārpus Latvijas Republikas;
b) par ārstēšanās izdevumiem, kas nav saistīti ar notikušo Nelaimes gadī- jumu;
c) par kuriem nav iesniegti izdevumus apliecinoši dokumenti;
d) par ārstēšanos sanatorijās, atpūtas namos, dienas stacionāros un/vai stacionāru aprūpes nodaļās;
e) ar rehabilitāciju saistīti uzturēšanās izdevumi rehabilitācijas iestādē – uz- turēšanās stacionārā, ēdināšana u. c.;
f) par papildinošās (komplementārās) medicīnas pakalpojumiem (piemēram, akupunktūra un manuālā terapija, cigun fiziskā un elpošanas vingrošana, homeopātija, ajūrvēdas medicīna, biorezonanses (MORA) terapija, antro- posofā medicīna, aromterapija, ergoterapija un reiki pakalpojumi, reitte- rapija, osteopātija u. c.);
g) par zobu protezēšanu, zobu un citiem implantiem, protēžu ortopēda pa- kalpojumiem, protezēšanas operācijām;
h) par protēžu, implantu un/vai plombu labošanu;
j) par ārstēšanās izdevumiem saistībā ar komplikācijām pēc veiktas operā- cijas;
k) maksa par paaugstināta servisa palātu ārstniecības iestādēs;
l) par maksas pakalpojumiem stacionārā (maksas operācijas, maksas ār- stēšanās dienas, maksas ārstnieciskās manipulācijas, maksas diagnostika un izmeklējumi);
m) par ārstēšanu ar medicīnisko tehnoloģiju un/vai ārstniecības metodi, kas nav reģistrēta Valsts reģistrā;
n) par sporta medicīniskajiem pakalpojumiem (muskuļu testēšanu, dopinga kontroles, EIROFIT metodes-slodzes, motorās gatavības testiem u. tml.);
o) honorāru maksājumiem un citiem līdzīgiem papildu izdevumiem;
7.7.6.2. Netiek apmaksāti izdevumi par medicīniskajiem pakalpojumiem, kas saņemti pēc Apdrošināšanas perioda beigām. Šis izņēmums nav spēkā, ja Apdrošināšanas līgums ar tādiem pašiem apdrošināšanas nosacījumiem jums ir bijis atjaunots uz nākamo Apdrošināšanas periodu un ir ievērots šo Apdrošināšanas noteikumu 7.7.3. punktā minētais nosacījums.
7.8. Sakropļojums, Invaliditāte
7.8.1. Apdrošināšanas gadījums iestājas, ja Apdrošināšanas perioda laikā notikušas traumas rezultātā jums rodas fiziskās veselība traucējumi, kas ir tiešas traumas sekas un kuru dēļ jums Latvijas Republikas normatīvajos ak- tos noteiktajā kārtībā tiek apstiprināts sakropļojums, vai arī piešķirta invali- ditātes grupa vismaz uz 12 (divpadsmit) mēnešiem.
7.8.2. Apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta, Apdrošinājuma summu rei- zinot ar iegūtajam sakropļojumam vai piešķirtajai invaliditātes grupai atbil- stošo procentu saskaņā ar “Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulu invaliditātes vai sakropļojumu gadījumā”.
7.8.3. Ja Apdrošinātajam tiek apstiprināts sakropļojums vai tiek piešķirta invaliditātes grupa sakarā ar Nelaimes gadījumā iegūtu redzes vai dzirdes pavājināšanos, jāiesniedz ārsta slēdziens par redzes un/vai dzirdes stāvokli pirms traumas.
7.8.4. Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai jums jāiesniedz Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas lēmums par invaliditātes gru- pas piešķiršanu vai sakropļojuma atzīšanu ar paliekošu darbaspēju zudumu ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc invaliditātes vai paliekošu darba- spēju zuduma apstiprināšanas.
7.8.5. Apdrošināšanas atlīdzība par iegūto sakropļojumu vai par invaliditāti tiek izmaksāta saskaņā ar Apdrošināšanas atlīdzību aprēķināšanas tabulā norādīto atlīdzības procentu kā vienreizējs maksājums pēc tam, kad pēc šo noteikumu punktos 7.8.1. un 7.8.4 minētajiem nosacījumiem tiek saņemts Ve- selības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas lēmums par sakrop- ļojuma atzīšanu vai invaliditātes grupas piešķiršanu.
7.8.6. Ja pēc Nelaimes gadījuma, kurā jūs esat guvis/-usi sakropļojumu vai invaliditāti un pēc kura Apdrošinātājs ir izmaksājis Apdrošināšanas atlīdzī- bu saskaņā ar attiecīgo Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulu, ne vēlāk kā 6 (sešu) mēnešu laikā pēc Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas iestājas nāve, tad Apdrošināšanas atlīdzība par nāves gadījumu tiek aprē- ķināta šādi:
a) ja jums par sakropļojumu vai par invaliditāti izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto Apdrošinājuma summu nāves gadījumā, tad Labuma guvējam tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves gadījumā paredzēto Apdrošinājuma summu un par sakropļojumu vai par invaliditāti jau izmaksāto Apdrošināšanas atlīdzību;
b) ja jums par sakropļojumu vai par invaliditāti izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto Apdroši- nājuma summu nāves gadījumā, tad Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa par nāves gadījumu netiek veikta.
7.8.7. Ja jūs esat cietis Nelaimes gadījumā, kas noticis Apdrošināšanas pe- riodā, un šā Nelaimes gadījuma rezultātā pasliktinājušās jūsu fiziskās un/ vai garīgās spējas, kuras bijušas traucētas jau iepriekš, tad jūsu darbspēju zudums tiek aprēķināts kā starpība starp Apdrošināšanas periodā iegūto darbspēju zudumu un pirms Apdrošināšanas perioda pastāvošo darbspēju zudumu.
7.8.8. Par Nelaimes gadījumu tiek izmaksāta viena Apdrošināšanas atlīdzī- ba – vai nu par sakropļojumu, vai par invaliditāti.
7.8.9. No izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības par sakropļojumu vai in- validitāti tiek atskaitītas saskaņā ar to pašu Apdrošināšanas līgumu iepriekš izmaksātās Apdrošināšanas atlīdzības par risku “Kaulu lūzumi, traumas” un “Dienas nauda”.
7.8.10. Izņēmumi
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja līdz paredzētajam Apdroši- nāšanas atlīdzības izmaksas brīdim ir iestājusies Apdrošinātā nāve. Tādā gadījumā tiek izmaksāta Apdrošināšanas atlīdzība tikai par nāves gadījumu saskaņā ar šo Apdrošināšanas noteikumu 7.9. punktu.
7.9. Nāves gadījums
7.9.1. Nāves gadījuma risks iestājas, ja Apdrošināšanas perioda laikā notiku- šas traumas rezultātā Apdrošinātajam radušies fiziskās veselības traucējumi 12 (divpadsmit) mēnešu laikā no traumas gūšanas dienas izraisījuši Apdro- šinātā nāvi.
7.9.2. Izņēmums
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja Apdrošinātā nāve nav iestāju- sies Nelaimes gadījumā gūtās traumas rezultātā.
7.10. Ģimenes labklājības apdrošināšana
7.10.1. Ģimenes labklājības apdrošināšana paredz atbalstu Jūsu dzīves no- zīmīgākajos brīžos. Apdrošinātājs izmaksā Apdrošinātai personai Apdroši- nāšanas atlīdzību apdrošināšanas līgumā noteiktā procentuālā apmērā no apdrošināšanas līgumā norādītās Apdrošinājuma summas par šādiem no- tikumiem:
a) jūsu laulātā, vai vecāka nāvi, nelaimes gadījumā gūtās traumas rezultātā;
b) jūsu bērna, adoptētā bērna vai/un apgādībā esošā bērna nāvi, nelaimes gadījumā gūtās traumas rezultātā;
c) jūsu jaundzimušā bērna nāvi, vai gadījumu, kad bērns piedzimis nedzīvs, vai miris dzemdībās, nelaimes gadījumā gūtās traumas rezultātā;
d) jūsu bērna piedzimšanu;
e) jūsu laulības reģistrēšanu;
f) jūsu laulības šķiršanu.
7.10.2. Izņēmumi
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta:
a) jaundzimušā bērna nāves gadījumā, vai gadījumā, kad bērns piedzimis nedzīvs, vai miris dzemdībās, ja bērna dzimšanas fakts nav reģistrēts sa- skaņā ar LR likumdošanas aktiem;
b) gadījumā, ja bērns piedzimis nedzīvs periodā no 1. līdz 23. grūtniecības nedēļai ieskaitot.
c) riskiem “Bērna piedzimšana”, “Laulības reģistrēšana”, “Laulības šķirša- na”, ja gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma.
7.10.3. Vispārējie izņēmumi nav attiecināmi uz šo apdrošināto risku.
8. Kā pieteikt gadījumu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai?
8.1. Par apdrošinātā riska iestāšanos jums, jūsu pārstāvim vai Labuma gu- vējam rakstiski jāinformē Apdrošinātājs nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, bet ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc notikušā Xxxxxxxx negadīju- ma.
8.2. Apdrošināšanas gadījumu var pieteikt elektroniski Apdrošinātāja mā- jaslapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtīt uz e-pastu: xxx@xxxxxx.xx. Pieteikumu Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai un citus Apdrošināšanas gadījumu apstiprinošos dokumentus var iesniegt arī klātienē Apdrošinātāja birojā.
9. Kādi dokumenti jāiesniedz apdrošināšanas gadījuma izskatīšanai?
9.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai ir noticis Apdrošināšanas gadījums, Atlī- dzības saņēmējam Apdrošinātājam jāiesniedz:
a) rakstisks Apdrošinātāja noteiktas formas pieteikums par jūsu riska iestā- šanos (aizpildāms xxx.xxxxxx.xx);
b) pēc Apdrošinātāja pieprasījuma – citi dokumenti, kas pierāda Apdrošinā- šanas gadījuma iestāšanos.
9.2. Papildus punktā 9.1. minētajiem dokumentiem, Atlīdzības saņēmējam jāiesniedz arī sekojoši dokumenti par konkrētā Apdrošinātā riska iestāšanās gadījumu:
9.2.1. Kaulu lūzumu un traumu gadījumā:
• ārsta-speciālista izsniegta medicīniskā izziņa, kurā norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids un definēta precīza diagnoze.
9.2.2. Apdegumu un apsaldējumu gadījumā:
• ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegta me- dicīniskā izziņa, kurā norādīta ķermeņa apdeguma vai apsaldējuma pakāpe.
9.2.3. Slimnīcas naudas saņemšanas gadījumā:
• izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un stacionēšanas ilgums.
9.2.4. Dienas naudas izmaksai pārejošas darba nespējas gadījumā:
• ārstējošā ārsta noslēgta darba nespējas lapa.
9.2.5. Ārstēšanās izdevumu kompensācijas gadījumā:
9.2.5.1. medicīnas iestādes izsniegta izziņa (ar norādēm par traumas vai kau- lu lūzuma veidu, ar precīzi definētu diagnozi un ierakstu par ieteicamo ārstē- šanos), maksājumu dokumenti (čeki vai stingrās uzskaites kvītis par saņemto medicīnisko palīdzību un/vai pakalpojumiem), kuros norādīts jūsu vārds, uz- vārds, personas kods, saņemtā pakalpojuma nosaukums (arī tad, ja ārsts izrakstā norādījis ārstēšanos ar bezrecepšu medikamentiem);
9.2.5.2. medikamentu iegādi apstiprinoši EKA čeki un/vai stingrās uzskaites kvītis, kuros jābūt norādēm par pakalpojumu sniedzēju (nosaukums, reģistrā- cijas Nr., juridiskā adrese), par jums (vārds, uzvārds, personas kods) un par iegādātajiem medikamentiem (nosaukums, cena, iegādes datums), ja ārsts izrakstījis recepšu medikamentus traumas ārstēšanai;
9.2.5.3. tehnisko palīglīdzekļu iegādi vai īri apstiprinošs EKA čeks un/vai stingrās uzskaites kvīts, kurā jābūt norādēm par pakalpojumu sniedzēju (nosaukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese) par jums (vārds, uzvārds, personas kods) un par iegādāto vai īrēto palīglīdzekli (nosaukums un cena, iegādes datums vai īrēšanas periods).
9.2.6. Sakropļojuma vai invaliditātes gadījumā:
9.2.6.1. Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas slēdziens, kas apstiprina invaliditātes grupas piešķiršanu (invaliditātes gadījumā) vai sakropļojuma atzīšanu (sakropļojuma gadījumā);
9.2.6.2. pēc Apdrošinātāja pieprasījuma – dokumenti, uz kuru pamata pie- šķirta invaliditātes grupa vai apstiprināta sakropļojuma konkrētā pakāpe.
9.2.7. Nāves gadījumā:
9.2.7.1. miršanas apliecības kopija;
9.2.7.2. zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali;
9.2.7.3. līķa sekcijas slēdziens vai cita dokumentācija, kas apstiprina nāves cēloni.
9.2.8. Jūsu radinieka (vīra/sievas vai mātes/tēva, bērna, jaundzimušā) nāves gadījumā:
9.2.8.1. miršanas apliecības kopija;
9.2.8.2. līķa sekcijas slēdziens vai cita dokumentācija, kas apstiprina nāves cēloni.
9.2.9. Bērna piedzimšanas gadījumā:
• dzimšanas apliecības kopija.
9.2.10. Laulību noslēgšanas gadījumā:
• laulības apliecības kopija.
9.2.11. Laulību šķiršanas gadījumā:
• izziņas par laulības šķiršanu kopija.
10. Kāda ir apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība?
10.1. Jūsu vai jūsu pārstāvja pienākums ir iesniegt Apdrošinātājam noteiktas formas Apdrošināšanas atlīdzības prasības pieteikumu un citus dokumen- tus, lai konstatētu, vai pieteiktais Nelaimes gadījums ir Apdrošināšanas ga- dījums, un lai noteiktu Apdrošināšanas atlīdzības apmēru.
10.2. Lēmums par Apdrošināšanas atlīdzības izmaksu tiek pieņemts ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc visu pieprasīto un Apdrošināšanas gadīju- ma izvērtēšanai nepieciešamo dokumentu saņemšanas.
10.3. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt atteikta, ja jūs vai Labuma guvējs neiesniedz vai atsakās iesniegt Apdrošinātāja pieprasītos dokumen- tus.
10.4. Ja tiek konstatēta Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās un Puses ir vie- nojušās par Apdrošināšanas atlīdzības apmēru, tad:
10.4.1. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par Apdrošināšanas atlīdzības izmak- su;
10.4.2. Apdrošinātājs izmaksā Apdrošināšanas atlīdzību jums vai Labuma gu- vējam (ja apdrošināšanas polisē nav norādīts citādāk) 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas par Apdrošināšanas atlīdzības izmaksu;
10.5. Pirms Apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas Apdrošinātājs var pie- prasīt:
10.5.1. atkārtotu ārstu ekspertīzes komisijas slēdzienu;
10.5.2. informāciju par alkohola koncentrācijas līmeni jūsu asinīs Nelaimes gadījuma iestāšanās brīdī;
10.5.3. ārsta slēdziena un citu dokumentu spēkā esamības pārbaudi;
10.5.4. citus Nelaimes gadījuma izvērtēšanai un/vai Apdrošināšanas atlīdzī- bas aprēķināšanai nepieciešamos dokumentus.
10.6. Gadījumā, ja Apdrošināšanas prēmijai piemērots dalītais maksājums, tad no izmaksājamās Apdrošināšanas atlīdzības Apdrošinātājam ir tiesības ieturēt starpību starp samaksāto un pilno Apdrošināšanas prēmiju.
11. Kompensācijas princips
11.1. Tiek kompensēti zaudējumi tikai par Apdrošināšanas līguma periodā no- tikušiem, pierādītiem Apdrošinātā riska gadījumiem.
11.2. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms vai pēc Apdrošināša- nas perioda.
11.3. Piemērojot kompensācijas principu, gan izmaksājamā, gan izmaksātā Apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt Apdrošināšanas gadījumā radītos zaudējumus.
12. Vispārējie izņēmumi
12.1. Apdrošinātāja pienākums izmaksāt Apdrošināšanas atlīdzību neiestājas tajā gadījumā, ja Nelaimes gadījums iestājies Latvijas Republikas normatīva- jos aktos vai Apdrošināšanas līgumā noteikto izņēmumu rezultātā.
12.2. Vispārīgie izņēmumi ir:
12.2.1. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;
12.2.2. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojāju- mus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
12.2.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
12.3. Papildus iepriekš minētajiem izņēmumiem Apdrošinātāja saistības ne- iestājas un Apdrošināšanas atlīdzība par Apdrošināšanas līgumā minētajiem Apdrošinātajiem riskiem netiek izmaksāta:
12.3.1. ja Nelaimes gadījums noticis, jums atrodoties alkohola reibumā vai jebkuras pakāpes jebkādu narkotisko vai citu vielu intoksikācijas stāvoklī (konstatējot cēlonisko sakaru starp alkohola reibumu vai intoksikācijas stā- vokli un Apdrošinātā riska iestāšanos);
12.3.2. ja ķermeņa bojājumu, traumu un infekciju, ko nav iespējams diagnos- ticēt bez vizuālās diagnostikas, specializētas bakterioloģiskās un seroloģis- kās izmeklēšanas metodēm vai ķirurģiskas iejaukšanās (lūzumi, saišu plīsu- mi, iekšējo orgānu bojājumi, smadzeņu traumas, infekcijas) nav apstiprinājis konkrētās specialitātes ārsts-speciālists;
12.3.3. par tīši vai afekta stāvoklī pašam sev nodarītiem ievainojumiem, paš- nāvību vai tās mēģinājumu;
12.3.4. ja gadījumu izraisījusi jūsu prettiesiska rīcība;
12.3.5. ja Nelaimes gadījums noticis, jums atrodoties soda izciešanā brīvības atņemšanas iestādē;
12.3.6. par asinsrites traucējumiem, asins izplūdumiem smadzenēs, iekšēju asiņošanu, izņemot gadījumus, kad minētais stāvoklis iestājies Nelaimes ga- dījuma rezultātā;
12.3.7. par ķermeņa sasitumiem bez redzamām traumas pazīmēm;
12.3.8. par hroniskām slimībām;
12.3.9. par cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV) vai iegūtā imūndeficīta sindromu (AIDS) un jebkuriem to atvasinājumiem, kā arī citām slimībām, saslimšanām vai kaitējumu veselībai, fiziskajam stāvoklim vai dzīvībai, kas radies vai at- tīstījies pēc inficēšanās ar minēto vīrusu, neatkarīgi no inficēšanās iemesla un veida;
12.3.10. par hepatītvīrusu A, B, C;
12.3.11. ja noticis ceļu satiksmes negadījums, jums vadot transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kategorijas transportlīdzekli;
12.3.12. ja gadījums noticis, jums kā pilotam vadot jebkādu lidaparātu, kas nepieder aviosabiedrībai un nav reģistrēts kā pasažieru pārvadāšanas lī- dzeklis, vai vadot bezmotora lidmašīnu, planieri (ar vai bez motora) vai del- taplānu;
12.3.13. ja gadījums noticis, lecot ar izpletni vai gumijas atsaitē;
12.3.14. ja gadījums noticis, vadot motociklu, kura motora darba tilpums ir lielāks par 125 cm3, motorolleru, ūdens motociklu (šis izņēmums nav spēkā, ja Puses pirms Apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī izņēmumu punkta izslēgšanu no Apdrošināšanas līguma un tas ir minēts ap- drošināšanas polisē kā papildu nosacījums);
12.3.15. ja gadījumu izraisījuši psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trie- ka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes; citas hroniskas nei- roloģiskās saslimšanas ar koordinācijas traucējumiem vai muskuļu vājumu;
12.3.16. par gadījumiem, kas notikuši, jums atrodoties aktīvajā dienestā jeb- kurā no armijas daļām;
12.3.17. par gadījumiem, kas notikuši, jums veicot algotu darbu ārpus Lat- vijas Republikas (šis izņēmums nav spēkā, ja Puses pirms Apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī izņēmumu punkta izslēgšanu no Apdrošināšanas līguma un tas ir minēts apdrošināšanas polisē kā papildu nosacījums);
12.3.18. par gadījumiem, kas notikuši, jums nodarbojoties ar profesionālo vai amatieru sportu vai nodarbojoties ar kādu cīņas sporta veidu, kā arī nodar- bojoties ar paaugstinātas bīstamības aktivitātēm un sporta veidiem, kas mi- nēti kā izņēmumi šo Apdrošināšanas noteikumu 6.2. punktā;
12.3.19. ja Nelaimes gadījums, kurā jūs esat cietis/-usi, noticis darbā un Valsts darba inspekcija ir konstatējusi darba drošības pārkāpumu/-us no jūsu, Ap- drošinājuma ņēmēja vai darba devēja puses.
13. Noteikumos lietotie termini
13.1. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas polisē katram Apdrošinā- tajam riskam norādītā naudas summa, kāda var tikt izmaksāta vai nu par vienu, vai par visiem apdrošināšanas katra 365 dienu periodā notikušiem Apdrošināšanas gadījumiem.
13.2. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksā- jums par apdrošināšanu.
13.3. Apdrošināšanas gadījums – ar Apdrošināto risku cēloņsakarīgi sais- tīts pēkšņs, iepriekš neparedzams un no jūsu gribas neatkarīgs Nelaimes ga- dījums, kas ārēju apstākļu iedarbības rezultātā radies jums Apdrošināšanas perioda laikā, un, kuram iestājoties, paredzēta Apdrošināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar noslēgtā Apdrošināšanas līguma noteikumiem.
13.4. Apdrošināšanas atlīdzība – Apdrošinājuma summa vai tās daļa, kas izmaksājama par Apdrošināšanas gadījumu atbilstoši Apdrošināšanas līgu- mam.
13.5. Atlīdzības saņēmējs – apdrošināšanas polisē minēto Apdrošināto risku (izņemot Nāves risku), iestāšanās gadījumā Atlīdzības saņēmējs esat jūs, bet jūsu nāves gadījumā Atlīdzības saņēmējs ir mantinieks vai mantinieki.
13.6. Labuma guvējs – persona, kurai, saskaņā ar Latvijas Republikas likum- došanu, ir tiesības saņemt Apdrošināšanas atlīdzību jūsu nāves gadījumā.
13.7 Atkārtota trauma – atkārtots audu un orgānu bojājums, kas iegūts ne- noteiktā laika periodā.
13.8. Atkārtots kaula lūzums – lūzums vietā, kur jums iepriekš jau ir bijis kaula lūzums, kas radies iepriekšējā kaula lūzuma vietā tā nepilnīgas sadzī- šanas dēļ.
13.9. Patoloģisks lūzums – kaula lūzums vietā, kur iepriekšēja slimība ir izrai- sījusi kaulu blīvuma un struktūras deģeneratīvas pārmaiņas.
13.10. Hroniska slimība – iekšķīgi un ilgākā laikā veidojošos fizioloģisko pro- cesu un organisma funkciju darbības pakāpeniska pasliktināšanās, ko rak- sturo biežāka vai retāka veselības stāvokļa krasa pasliktināšanās (slimības saasinājumi).
13.11. Pārejoša darba nespēja – Nelaimes gadījuma rezultātā iegūts pār- ejošs darba spēju zaudējums, kas neļauj jums pildīt savus darba pienākumus uz noteiktu un nepārtrauktu laika periodu un ko apliecina jums izsniegta dar- ba nespējas lapa.
13.12. Dienas stacionārs – ārstēšanās slimnīcā vai poliklīnikā ar atsevišķu ārstēšanās nodaļu, kas paredzēta ambulatoro pakalpojumu sniegšanai un procedūru veikšanu pacientiem dienā (ar “dienas gultu”), neuzturoties medi- cīnas iestādē visu diennakti, brīvdienās un svētku dienās.
13.13. Pašrisks – Apdrošināšanas atlīdzības saņēmēja finansiālās līdzdalības daļa (līgumā noteikta naudas summa) katrā Apdrošināšanas gadījumā, kas tiek atrēķināta no izmaksājamās Apdrošināšanas atlīdzības summas.
13.14. Pacienta iemaksa – maksājums, kuru veic pacients, saņemot valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, par kuriem lielākā izmaksu daļa tiek segta no valsts budžeta līdzekļiem.
13.15. Izvēles (paaugstinātas maksas) pakalpojumi – veselības aprūpes pakalpojumi, kurus pacients var saņemt valsts un privātajās medicīnas ies- tādēs, negaidot rindu uz valsts kvotām, bet maksājot pacienta iemaksu un medicīnas iestādes noteiktu papildu maksu par konkrēto pakalpojumu.
13.16. Valsts kvota – valsts apmaksātie veselības aprūpes pakalpojumi, ku- rus ārstniecības iestādes sniedz pacientiem līgumā ar valsti noteiktā finan- sējuma (kvotas) ietvaros.
13.17. Profesionālais sports – nodarbošanās ar sportu tiek uzskatīta par profesionālu, ja tā ir jūsu pamatnodarbošanās un/vai viens no ienākumu avotiem.
13.18. Amatieru sports – jūsu regulārs un plānveidīgs fizisko aktivitāšu kom- plekss, nodarbojoties ar kādu konkrētu sporta veidu, ar piedalīšanos regulā- ros treniņos un atklātās sacensībās noteiktu sportisko mērķu sasniegšanai, bet kas nav jūsu ienākumu avots.
13.19. Darba laiks – laika posms no darba uzsākšanas līdz beigām, kura laikā jūs veicat savu darbu un atrodaties darba devēja rīcībā saskaņā ar darba kārtības noteikumiem, maiņu grafiku vai darba līgumu.
13.20. Laulība – juridiski noformēta savienība starp vīrieti un sievieti ar mērķi izveidot ģimeni, kas uzliek savstarpējos personiskos un mantiskos pienāku- mus un tiesības.
13.21. Laulības šķiršana – juridiski noformēta oficiālas laulības izbeigšana starp dzīviem laulātajiem.
13.22. Bērns – zīdainis, mazgadīgs bērns, pirmsskolas vai skolas vecuma bērns, jaunietis no 29 dienu vecuma līdz 17 gadu vecumam, ieskaitot.
13.23. Jaundzimušais – bērns no piedzimšanas brīža līdz 28 dienu vecu- mam.
13.24 Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no ap- drošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja šajā laika periodā Apdrošinātai personai ir piedzimis bērns, vai Apdrošinātais reģistrējis, vai šķīris laulību. Minētais nogaidīšanas perioda nosacījums nav spēkā, ja apdrošināšanas līgums bez pārtraukuma tiek pagarināts uz nākamo apdrošināšanas periodu, un netiek mainīti apdro- šināšanas līguma nosacījumi.
14. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai jūsu pienākumi
14.1. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt jūs, ka tiekat apdrošināts saskaņā ar noteiktu Apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem Apdro- šinājuma ņēmējs ir vienojies ar Apdrošinātāju.
14.2. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai jūsu pienākums ir iepazīties, ievērot un izpildīt visas Apdrošināšanas līguma noteikumu prasības.
14.3. Iestājoties Nelaimes gadījumam, jūsu pienākums ir nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, bet ne vēlāk kā 24 (divdesmit četru) stundu laikā vērsties pie kvalificēta praktizējoša ārsta, saņemt nepieciešamo medicīnisko palīdzību un pildīt ārsta norādījumus.
14.4. Atlīdzības saņēmēja pienākums ir pierādīt Nelaimes gadījuma faktu un sekas, nodrošināt Apdrošinātāja prasību konstatēt un novērtēt Nelaimes ga- dījuma apstākļus, kā arī iesniegt visu Apdrošinātāja pieprasīto informāciju un dokumentus, kas to apstiprina.
14.5. Jūsu pienākums ir 30 dienu laikā pēc Nelaimes gadījuma iestāšanās iesniegt Apdrošinātājam noteiktu rakstisku pieteikumu. Ja objektīvu iemeslu dēļ jūs nevarat personīgi iesniegt rakstisku pieteikumu, tad to veic jūsu piln- varota persona.
14.6. Iestājoties Nelaimes gadījumam trešās personas prettiesiskas rīcības rezultātā, jūsu pienākums ir nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, informēt par to Valsts policiju.
15. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai jūsu pienākumu nepildīšanas sekas
15.1. Ja Apdrošinājuma ņēmēja un/vai jūsu jebkāda darbība vai bezdarbība ir bijusi vai būs par iemeslu Apdrošinātāja maldināšanai, Apdrošināšanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas. Iemaksāto Apdrošināšanas prēmiju Apdrošinātājs neatmaksā.
15.2. Apdrošinātājs pēc saviem ieskatiem var atteikties izmaksāt Apdrošinā- šanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 (piecdesmit) %, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai jūs neesat izpildījis vai esat izpildījis daļēji kādu no Apdrošināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī tad, ja Apdrošināju- ma ņēmējs un/vai jūs esat pārkāpis jebkādas Latvijas Republikā spēkā esoša normatīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto Apdroši-nāšanas gadījumu.
15.3. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai jūs savas darbības vai bez- darbības rezultātā esat negatīvi ietekmējis Apdrošinātāja jebkuru tiesību izlietojumu, tad Apdrošinātājam ir tiesības samazināt Apdrošināšanas atlī- dzību par 50 (piecdesmit) % vai atteikt Apdrošināšanas atlīdzības izmaksu pilnībā.
15.4. Apdrošinātājs Apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja jūsu riska iestā- šanos ir izraisījis Apdrošinājuma ņēmēja, jūsu vai Labuma guvēja ļauns no- lūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto Apdrošināšanas prēmiju Apdrošinātājs neatmaksā.
16. Domstarpību atrisināšanas kārtība
16.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
16.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts Apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai Puses piemēros Latvijas Republikā spēkā esošos normatīvos aktus.
16.3. Ja Apdrošināšanas līguma Pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad strīds risināms tiesā saskaņā ar spēkā esošajiem Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem.
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula kaulu lūzumu un traumu gadījumā
Lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība, % |
KAULU LŪZUMI Galvas kaulu un kakla daļas lūzumi | |
Zoba traumatisks lūzums (skaits – par katru zobu) | 4 % |
Deguna kaula lūzums | 5 % |
Apakšžokļa lūzums | 8 % |
Vienas orbītas lūzums | 8 % |
Abu orbītu lūzums | 16 % |
Viena vaiga kaula lūzums | 8 % |
Abu vaiga kaulu lūzums | 16 % |
Augšžokļa lūzums | 8 % |
Galvaskausa velves lūzums | 20 % |
Galvaskausa pamatnes lūzums | 25 % |
Vairāku galvaskausa pamatnes kaulu lūzumi | 45 % |
Kakla daļas viena skriemeļa lūzums C1-C7 | 7 % |
Kakla daļas vairāku skriemeļu lūzumi C1-C7 | 14 % |
Kakla daļas viena starpskriemeļu diska plīsums | 5 % |
Kakla daļas vairāku starpskriemeļu disku plīsumi | 10 % |
Krūšu kurvja lūzumi | |
Krūšu kaula lūzums | 7 % |
Vienas ribas lūzums | 1 % |
Vairāku ribu lūzumi | 3 % |
Viens krūšu kurvja skriemeļa lūzums Th1-Th12 | 7 % |
Vairāku krūšu kurvja skriemeļu lūzumi Th1-Th12 | 14 % |
Viena starpskriemeļu diska plīsums | 5 % |
Vairāku starpskriemeļu disku plīsumi | 10 % |
Pleca un augšdelma lūzumi | |
Lāpstiņas kaula lūzums | 5 % |
Abu lāpstiņu kaulu lūzums | 10 % |
Atslēgas kaula lūzums | 5 % |
Augšdelma kaula augšējā gala locītavas lūzums | 20 % |
Augšdelma kaula lūzums | 15 % |
Augšdelma kaula dubultlūzums | 20 % |
Xxxxxx, apakšdelma un plaukstas kaulu lūzumi | |
Elkoņa locītavas triju kaulu lūzums | 25 % |
Elkoņa locītavas divu kaulu lūzums | 20 % |
Elkoņa locītavas viena kaula lūzums | 10 % |
Elkoņa kaula lūzums bez dislokācijas | 7 % |
Elkoņa kaula lūzums ar dislokāciju | 10 % |
Elkoņa kaula īlenveida izauguma lūzums | 3 % |
Spieķa kaula lūzums bez dislokācijas | 7 % |
Spieķa kaula lūzums ar dislokāciju | 10 % |
Spieķa kaula apakšējā gala lūzums | 5 % |
Spieķa kaula īlenveida izauguma lūzums | 3 % |
Rokas apakšdelma abu kaulu lūzums | 10 % |
Plaukstas locītavas virsmu lūzums | 8 % |
Plaukstas pamata (karpālo) kaulu lūzums (izņemot laivveida kaulu) | 3 % |
Laivveida kaula lūzums | 6 % |
Delnas (metakarpālā) kaula lūzums | 3 % |
Rokas I pirksta kaula lūzums | 3 % |
Rokas viena II-V pirksta kaula lūzums | 1,5 % |
Lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība, % |
Rokas vairāku II-V pirksta kaulu lūzumi | 3 % |
Jostas daļas un iegurņa kaulu lūzumi | |
Jostas daļas skriemeļa lūzums L1-L5 | 7 % |
Jostas daļas vairāku skriemeļu lūzums L1-L5 | 14 % |
Jostas daļas viena starpskriemeļu diska plīsums | 5 % |
Jostas daļas vairāku starpskriemeļu disku plīsums | 10 % |
Krustu kaula lūzums | 10 % |
Astes kaula lūzums | 5 % |
Iegurņa zarnu kaula lūzums | 8 % |
Iegurņa kaunuma kaula lūzums | 8 % |
Locītaviedobuma (acetabulum) lūzums | 15 % |
Vairāku iegurņa kaulu lūzumi | 15 % |
Gūžas un augšstilba kaula lūzumi | |
Gūžas kakliņa lūzums | 20 % |
Gūžas pertrohantērs lūzums (augšstilba kaula augšējā daļa) | 20 % |
Gūžas subtrohantērs lūzums (augšstilba kaula augšējā daļa) | 20 % |
Augšstilba kaula vidusdaļas lūzums | 25 % |
Augšstilba kaula apakšējās daļas lūzums (ceļa locītavu neskarošs) | 25 % |
Augšstilba kaula dubultlūzums | 30 % |
Augšstilba kaula ceļa locītavas lūzums | 15 % |
Ceļa locītavas un apakšstilba kaulu lūzumi | |
Meniska lūzums | 3 % |
Patellas kaula lūzums | 5 % |
Ceļa locītavas kondiļu lūzums | 5 % |
Ceļa locītavas apakšstilba lielā liela kaula lūzums | 15 % |
Apakšstilba lielā liela kaula lūzums | 8 % |
Apakšstilba lielā liela kaula dubultlūzums | 15 % |
Apakšstilba mazā liela kaula lūzums | 5 % |
Apakšstilba mazā liela kaula dubultlūzums | 15 % |
Apakšstilba abu kaulu lūzums | 15 % |
Pēdas un pēdas locītavas kaulu lūzumi | |
Mediālās (vienas) potītes lūzums | 6 % |
Laterālās (vienas) potītes lūzums | 6 % |
Apakšstilba apakšējās mugurējās daļas lūzums (mugurējā potīte) | 6 % |
Vienas pēdas divu potīšu lūzums | 10 % |
Vienas pēdas triju potīšu lūzums | 15 % |
Pēdas papēža kaula lūzums | 7 % |
Pēdas pamata kaula lūzums | 3 % |
Vairāku pēdas pamata kaulu lūzums | 7 % |
Viena pēdas pleznas kaula lūzums | 3 % |
Vairāku pēdas pleznas kaulu lūzumi | 7 % |
Viena pēdas pirksta lūzums | 1,5 % |
Vairāku pēdas pirkstu lūzumi | 3 % |
MEŽĢĪJUMI | |
Galvas un kakla daļas mežģījumi | |
Žokļa mežģījums | 1 % |
Citas galvas daļas mežģījums | 1 % |
Kakla daļas viena skriemeļa mežģījums C1-C7 | 5 % |
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula kaulu lūzumu un traumu gadījumā
Lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība, % |
Kakla daļas vairāku skriemeļu mežģījums C1-C7 | 10 % |
Atkārtots kakla daļas viena skriemeļa mežģījums | 3 % |
Atkārtots kakla daļas vairāku skriemeļu mežģījums | 7 % |
Krūšu kurvja, pleca un augšdelma mežģījumi | |
Viens krūšu kurvja skriemeļa mežģījums Th1-Th12 | 5 % |
Vairāku krūšu kurvja skriemeļu mežģījums Th1-Th12 | 10 % |
Atkārtots viena krūšu kurvja skriemeļa mežģījums | 3 % |
Atkārtots vairāku krūšu kurvja skriemeļu mežģījums | 7 % |
Pleca locītavas mežģījums | 5 % |
Vienas puses lāpstiņas un atslēgas kaula locītavas mežģījums | 3 % |
Vienas puses atslēgas kaula un krūšu kaula mežģījums | 3 % |
Xxxxxx, apakšdelma, plaukstas kaulu mežģījumi | |
Elkoņa locītavas mežģījums | 3 % |
Spieķa kaula galviņas mežģījums | 3 % |
Plaukstas locītavas mežģījums (izņemot perilunāru mežģījumu) | 3 % |
Plaukstas locītavas perilunārs mežģījums | 6 % |
Rokas viena pirksta mežģījums | 1 % |
Rokas vairāku pirkstu mežģījums | 2 % |
Xxxxxx daļas, iegurņa, gūžas un augšstilba kaula mežģījumi | |
Viena jostas daļas skriemeļa mežģījums L1-L5 | 5 % |
Vairāku jostas daļas skriemeļu mežģījums L1-L5 | 10 % |
Atkārtots viena jostas daļas skriemeļa mežģījums | 3 % |
Atkārtots vairāku jostas daļas skriemeļu mežģījums | 7 % |
Krustu kaula un zarnu kaula savienojuma plīsums | 15 % |
Krustu kaula un astes kaula savienojuma plīsums | 15 % |
Kaunuma kaula (simfīzes) savienojuma plīsums | 15 % |
Gūžas locītavas mežģījums | 6 % |
Ceļa locītavas, apakšstilba, pēdas un pēdas locītavas kaulu mežģījumi | |
Ceļa locītavas mežģījums, saišu plīsums | 6 % |
Atkārtots ceļa locītavas mežģījums, saišu plīsums | 3 % |
Pēdas locītavas mežģījums | 3 % |
Pēdas viena pirksta locītavas mežģījums | 1 % |
Pēdas vairāku pirkstu locītavu mežģījums | 1,5 % |
MUSKUĻU UN CĪPSLU BOJĀJUMI | |
Viena muskuļa vai cīpslas bojājums vai cīpslas atrāvums ar kaula fragmentu bez operācijas (ne sastiepums) | 2 % |
Viena muskuļa vai cīpslas bojājums vai cīpslas atrāvums ar kaula fragmentu ar operāciju (ne sastiepums) | 3 % |
Ahilleja cīpslas bojājums vai bicepsa cīpslas bojājums bez operācijas (ne sastiepums) | 7 % |
Ahilleja cīpslas bojājums vai bicepsa cīpslas bojājums ar operāciju (ne sastiepums) | 10 % |
ORGĀNU BOJĀJUMI | |
Galvas daļas orgānu bojājumi | |
Galvas smadzeņu satricinājums (ārstē ambulatori) | 2 % |
Galvas smadzeņu satricinājums (ārstē stacionāri no 24 stundām līdz 6 dienām) | 4 % |
Lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība, % |
Galvas smadzeņu satricinājums (ārstē stacionāri no 7 dienām līdz 14 dienām) | 5 % |
Galvas smadzeņu satricinājums (ārstē stacionāri vairāk nekā 14 dienas) | 6 % |
Galvas smadzeņu kontūzija | 35 % |
Galvas smadzeņu nerva bojājums | 10 % |
Intrakraniāli asinsizplūdumi – epidurāla hematoma | 10 % |
Intrakraniāli asinsizplūdumi – subarahnoidāla hematoma | 15 % |
Intrakraniāli asinsizplūdumi – subdurāla hematoma | 25 % |
Intrakraniāli asinsizplūdumi – intracerebrāla hematoma | 35 % |
Vienas acs bojājums bez redzes asuma pazemināšanās | 5 % |
Vienas acs bojājums ar redzes asuma pazemināšanos ne ātrāk kā 2 mēnešus pēc traumas | 10 % |
Vienas acs asaru izvadceļu bojājums | 20 % |
Vienas acs akomodācijas paralīze | 20 % |
Vienas auss bojājums bez dzirdes pazemināšanās (arī bungplēvītes bojājums) | 3 % |
Vienas auss bojājums ar dzirdes pazemināšanos ne ātrāk kā 2 mēnešus pēc traumas | 10 % |
Kakla un krūšu daļas orgānu bojājumi | |
Muguras smadzeņu satricinājums | 1 % |
Mēles bojājums bez operācijas | 0,5 % |
Mēles bojājums ar operāciju | 10 % |
Rīkles, vairogdziedzera bojājums bez operācijas | 5 % |
Rīkles, vairogdziedzera bojājums ar operāciju | 10 % |
Balsenes, barības vada kakla daļas bojājums bez operācijas | 5 % |
Balsenes, barības vada kakla daļas bojājums ar operāciju | 40 % |
Miega vai mugurkaula artērijas bojājums | 20 % |
Ārējās vai iekšējās jūga vēnas bojājums | 20 % |
Plaušu, trahejas, sirds, diafragmas bojājums bez operācijas | 5 % |
Plaušu, trahejas, sirds, diafragmas bojājums ar ope- rāciju (torakocentēze, torakoskopija, torakotomija, traheostomija, bronhoskopija, perikardocentēze) | 20 % |
Aortas, augšējās vai apakšējās dobās vēnas bojājums | 20 % |
Vēdera dobuma un iegurņa orgānu bojājumi | |
Kuņģa, zarnu, nieres, aizkuņģa dziedzera bojājums bez operācijas | 5 % |
Kuņģa, zarnu, nieres, aizkuņģa dziedzera bojājums ar operāciju – daļēja orgāna izņemšana | 15 % |
Kuņģa, zarnu, nieres, aizkuņģa dziedzera bojājums ar operāciju – pilnīga orgāna izņemšana | 30 % |
Aknas bojājums bez operācijas | 15 % |
Aknas bojājums ar operāciju | 40 % |
Liesas, žultspūšļa bojājums bez operācijas | 5 % |
Xxxxxx, žultspūšļa bojājums ar operāciju – orgāna izņemšanu | 15 % |
Traumatiska trūce vēdera priekšējā sienā, diafragmā | 5 % |
Smaguma celšanas rezultātā radusies trūce | 1 % |
Urīnpūšļa, urīnvada, urīnizvadkanālu bojājums bez operācijas | 5 % |
Lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība, % |
Urīnpūšļa, urīnvada, urīnizvadkanālu bojājums ar operāciju | 15 % |
Dzimumorgānu bojājumi sievietēm (bez orgānu zaudējuma) (olnīcas, olvadi, dzemde, maksts ārējie dzimumorgāni) bez operācijas | 5 % |
Dzimumorgānu bojājumi sievietēm (bez orgānu zaudējuma) (olnīcas, olvadi, dzemde, maksts ārējie dzimumorgāni) ar operāciju | 20 % |
Dzimumorgānu bojājumi vīriešiem (bez orgānu zaudējuma) (sēklinieki, sēklas piedēkļi, sēklas vadi, ārējie dzimumorgāni) bez operācijas | 5 % |
Dzimumorgānu bojājumi vīriešiem (bez orgānu zaudējuma) (sēklinieki, sēklas piedēkļi, sēklas vadi, ārējie dzimumorgāni) ar operāciju | 20 % |
Pleca, augšdelma, elkoņa, apakšdelma un plaukstas orgānu bojājumi | |
Pleca joslas vai augšdelma artēriju un/vai vēnu bojājums | 10 % |
Pleca joslas nerva kontūzija, nospiedums, saspiedums | 4 % |
Spieķa kaula vai elkoņa kaula artēriju un/vai vēnu bojājums; N medianus, N ulnaris vai N radialis nerva kontūzija | 4 % |
Plaukstas dziļā vai virspusējā asinsvadu loka bojājums | 10 % |
Plaukstas vai pirkstu iekšējās (volārās) virsmas jušanas nerva bojājums | 5 % |
Gūžas, apakšstilba un pēdas orgānu bojājumi | |
Ciskas, paceles vai apakšstilba artēriju un/vai vēnu bojājums | 4 % |
N. femoralis vai N. ischiadicus nerva kontūzija, nospiedums, saspiedums | 4 % |
N. Tibialis posterior nerva vai N. peroneus profundus nerva kontūzija, nospiedums, saspiedums | 10 % |
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula kaulu lūzumu un traumu gadījumā
Lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība, % |
Pēdas augšējās vai apakšējās virsmas asinsvadu loka bojājums | 5 % |
Pēdas vai pirkstu iekšējās (plantārās) virsmas jušanas nerva bojājums | 1 % |
Svešķermeņi | |
Svešķermenis acs ārējās daļās, ausī, elpceļos, gremošanas traktā, uroģenitālajā sistēmā | 1 % |
BRŪCES | |
Viena brūce sejā līdz 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 3 % |
Viena brūce sejā virs 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 5 % |
Vairākas brūces sejā līdz 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 6 % |
Vairākas brūces sejā virs 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 10 % |
Viena brūce ķermenī līdz 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 1 % |
Vairākas brūces ķermenī līdz 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 1,5 % |
Viena brūce ķermenī virs 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 2 % |
Vairākas brūces ķermenī virs 3 cm (ar uzliktām šuvēm) | 4 % |
Viena pirksta naga gultnes bojājums | 1 % |
Vairāku pirkstu naga gultnes bojājums | 2 % |
VIRSPUSĒJI ĶERMEŅA IEVAINOJUMI, SASTIEPUMI | |
Muskuļu, locītavu virspusējs ievainojums, sastiepums | 1 % |
Vairāku muskuļu, locītavu virspusējs ievainojums, sastiepums | 1,5 % |
Virspusēji ķermeņa ievainojumi, neuzsūkusies hema- toma (ne mazāka par 1 % no ķermeņa virsmas)* | 0,5 % |
*1 % no ķermeņa virsmas atbilst jūsu plaukstas lielumam
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula invaliditātes vai sakropļojumu gadījumā
Invaliditāte vai sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība, % | |
Invaliditāte | ||
I grupa | 100 % | |
II grupa | 50 % | |
III grupa | 25 % | |
Bērni līdz 18 gadiem | 100 % | |
Galvas ievainojums | ||
CNS bojājums | ||
• ķermeņa paralīze | 100 % | |
• tetraplēģija | 100 % | |
• hemiplēģija | 80 % | |
• paraplēģija | 70 % | |
• monoplēģija | 60 % | |
Pilnīgs redzes zudums (viena acs) | 100 % (50 %) | |
Pilnīgs kurlums (viena auss) | 100 % (30 %) | |
Pilnīgs valodas zudums | 100 % | |
Galvas daļu amputācijas | ||
• apakšžokļa daļēja amputācija | 30 % | |
• apakšžokļa pilna amputācija | 50 % | |
• auss daļēja amputācija | 15 % | |
• auss pilna amputācija | 30 % | |
• mēles daļēja amputācija | 30 % | |
• mēles pilna amputācija | 100 % | |
• deguna daļēja amputācija | 30 % | |
• deguna pilna amputācija | 60 % | |
Ožas, garšas zudums | 10 % | |
Mugurkaula daļas ievainojums | ||
Pilnīgs muguras smadzeņu pārrāvums | 100 % | |
Daļējs muguras smadzeņu pārrāvums | 60 % | |
Jostas, krustu daļas bojājums (cauda equina) ar iegurņa orgānu darbības traucējumu | 50 % | |
Augšējā ekstremitāte – nervi | vadošā | nevadošā |
Pilnīgs nerva pinuma pārrāvums kaklā | 60 % | 50 % |
Daļējs nerva pinuma pārrāvums kaklā | 40 % | 30 % |
Nervu bojājumi augšdelmā | 35 % | 25 % |
Nervu bojājums apakšdelmā | 30 % | 20 % |
Nervu bojājums plaukstā | 10 % | 10 % |
Nervu bojājums pirkstā | 5 % | 5 % |
Augšējā ekstremitāte – amputācijas | ||
Vienas rokas amputācija pleca līmenī | 80 % | 70 % |
Vienas rokas amputācija virs elkoņa | 75 % | 65 % |
Vienas rokas amputācija no vai zem elkoņa | 65 % | 55 % |
Vienas plaukstas amputācija | 50 % | 40 % |
Vienas plaukstas daļas amputācija | 40 % | 30 % |
I pirksta pilna amputācija | 25 % | 20 % |
I pirksta naga falangas amputācija | 15 % | 10 % |
II-V pirksta pilna amputācija | 10 % | 7 % |
II-V pirksta divu falangu amputācija | 7 % | 5 % |
II-V pirksta vienas falangas amputācija | 5 % | 3 % |
Invaliditāte vai sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība, % | |
Augšējā ekstremitāte – audu bojājumi | ||
Masīvs audu zudums virs elkoņa | 50 % | 40 % |
Masīvs audu zudums zem elkoņa | 40 % | 30 % |
Apakšējā ekstremitāte – nervi | ||
Pilnīgs nerva pinuma pārrāvums jostā | 60 % | |
Daļējs nerva pinuma pārrāvums jostā | 35 % | |
Nerva bojājums augšstilbā | 30 % | |
Nerva bojājums apakšstilbā | 25 % | |
Nerva bojājums pēdā | 10 % | |
Nerva bojājums pirkstā | 5 % | |
Apakšējā ekstremitāte – amputācijas | ||
Vienas kājas amputācija gūžas līmenī | 70 % | |
Vienas kājas amputācija virs ceļa | 60 % | |
Vienas kājas amputācija no vai zem ceļa | 50 % | |
Vienas pēdas amputācija | 40 % | |
Pēdas daļas amputācija | 30 % | |
I pirksta pilna amputācija | 10 % | |
I pirksta naga falangas amputācija | 5 % | |
II-V pirksta pilna amputācija | 3 % | |
II-V pirksta divu falangu amputācija | 2 % | |
II-V pirksta vienas falangas amputācija | 1 % | |
Apakšējā ekstremitāte – audu bojājumi | ||
Masīvs audu zudums virs ceļa | 50 % | |
Masīvs audu zudums celī vai zem | 40 % | |
Vairāku ķermeņa daļu amputācija | ||
Pilnīga vienas rokas un kājas amputācija | 100 % | |
Pilnīga vienas rokas un pēdas amputācija | 100 % | |
Pilnīga vienas plaukstas un pēdas amputācija | 100 % | |
Pilnīga vienas plaukstas un kājas amputācija | 100 % | |
Pilnīga abu kāju amputācija | 100 % | |
Pilnīga abu pēdu amputācija | 100 % | |
Pilnīga abu roku amputācija | 100 % | |
Dzimumorgānu zudums | ||
Vienas olnīcas, viena olvada, viena sēklinieka vai daļējs dzimumlocekļa zudums | 30 % | |
Abu olnīcu, abu olvadu, abu sēklinieku, dzemdes vai pilnīgs dzimumlocekļa zudums | 100 % | |
Orgānu bojājums ar stomas izveidi | ||
Pagaidu stoma | 30 % | |
Pastāvīga stoma | 60 % | |
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula apdegumu gadījumā
Bojājuma pakāpe | Apdeguma pakāpe | Klasifikācijas kritērijs | Bāzes % * |
Viegls bojājums apdeguma rezultātā | II apdeguma pakāpe | 1— <15 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam 1— <10 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 1— <10 % bērniem <10 gadu vecumam | 2 % |
III apdeguma pakāpe | <2 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta | ||
Vidējs bojājums apdeguma rezultātā | II apdeguma pakāpe | 15 — 25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam 10 — 20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 10 — 20 % bērniem <10 gadu vecumam | 3 % |
III apdeguma pakāpe | <10 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta, ja cietusi seja, acis, ausis, rokas, pēdas, starpene | ||
Smags bojājums apdeguma rezultātā | III apdeguma pakāpe | >25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam >20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma >20 % bērniem <10 gadu vecumam vai >10 % jebkura vecuma cilvēkam vai bojājumi sejai, acīm, ausīm, rokām, pēdām, starpenei ar tiem sekojošiem funkcionāliem vai kosmētiskiem defektiem vai augstsprieguma elektrības radīti apdegumi vai visa veida apdegumu bojājumi reizē ar inhalācijas bojājumiem | 4 % |
* Apdrošināšanas atlīdzību aprēķina, klasificējot apdegumu pēc Bojājuma pakāpes un Apdeguma pakāpes, attiecīgo klasifikācijas kritērija procentu reizinot ar bāzes procentu.
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula apsaldējumu gadījumā
Apsaldējums ar nekrozi | % no apdrošinājuma summas |
Vienas rokas pirksta apsaldējums | 5 % |
Vienas rokas piecu pirkstu apsaldējums | 25 % |
Vienas rokas plaukstas apsaldējums | 50 % |
Vienas rokas plaukstas un plaukstas locītavas apsaldējums | 55 % |
Viena kājas pirksta apsaldējums | 3 % |
Vienas kājas piecu pirkstu apsaldējums | 20 % |
Vienas pēdas apsaldējums | 60 % |
Vienas pēdas un kājas līdz celim apsaldējums | 80 % |
II pakāpes ausu, deguna vai sejas apsaldējums | 1–5 % |