IESNIEGUMS

SIA ’’Jūrmalas ūdens’’ Xxxxxxxxxx xxxx 0x, Jūrmala Xxx.xx. 40003275333

IESNIEGUMS

LĪGUMA SLĒGŠANAI PAR ŪDENSSAIMNIECĪBAS PAKALPOJUMU LIETOŠANU

Informācija par objektu:

Objekta adrese

Objekta īpašnieks

(Vārds, Uzvārds vai juridiskas personas nosaukums)

Personas kods vai uzņēmuma reģistrācijas numurs

Kontakttālrunis, e-pasts

Deklarētā dzīvesvieta – adrese

(juridiskā adrese juridiskām personām)

Informācija par pilnvaroto personu (jāaizpilda ja atšķiras no objekta īpašnieka):

Vārds Uzvārds

Personas kods

Kontakttālrunis, e-pasts

Informācija par norēķiniem:

Rēķina saņemšanas adrese (norādīt vienu)		🞏e-pasts
		🞏 pasts                                      LV-
Bankas rekvizīti (tikai juridiskai personai)		Bankas nosaukums
		Bankas konta Nr.

Informācija par ūdens patēriņu objektā:

Komercuzskaites mēraparāts nr.
Mēraparāta rādījums un nolasīšanas datums	20    .gada     .
Objektā dzīvo pastāvīgi (atzīmēt ar X atbilstošo)	🞏 Jan-Dec 🞏 Mai-Okt
Pilsētas Ūdensvads (atzīmēt ar X)	🞏 ir 🞏 nav
Pilsētas Kanalizācija (atzīmēt ar X)	🞏 ir 🞏 nav
Objektā deklarēto personu skaits

Iesniegti dokumenti:

(norādīt (ar X) tikai tos kas iesniegti)

Īpašuma tiesību vai valdījuma apliecinoši dokumenti (kopija) – zemesgrāmatas akts, pirkuma līgums, dāvinājuma līgums, mantojuma apliecība u.c.

Nodošanas – pieņemšanas akts par komercuzskaites mēraparāta rādījumu (iesniedzams pie īpašnieku, pārvaldnieku maiņas)

Notariāli apliecināta pilnvara, ja iesniegumu vai līgumu parakstīs pilnvarotā persona. Ja pilnvaras devējs ir juridiska persona, pilnvaras notariāls apliecinājums nav nepieciešams

Xxxxxx no PMLP par nekustamajā īpašumā deklarētajām personām

jāiesniedz ja īpašumā nav uzstādīts komercuzskaites mēraparāts

Īpašnieku kopības lēmums - kopsapulce, aptauja, vienošanās (apliecināta kopija) jāiesniedz dzīvojamo māju pārvaldniekam vai dzīvokļu īpašnieku pilnvarotai personai

Xxxxxxxxxxxxx līgums (apliecināta kopija) – jāiesniedz dzīvojamo māju pārvaldniekam vai dzīvokļu īpašnieku pilnvarotai personai

Citi dokumenti

Ar šo apliecinu, ka manis sniegtās ziņas ir patiesas un pievienotie dokumenti atbilst oriģināliem.

Ar šo dodu piekrišanu personas datu apstrādei un pastāvīgai uzglabāšanai, kas ietverti sabiedrisko ūdenssaimniecības pakalpojumu piegādes līgumā un tā sagatavošanai iesniegtajos dokumentos.

Objekta īpašnieka (-ku) vai pārvaldītāja juridiskā statusa, reģistrācijas dokumentu datu vai pilnvarojumu un citu izmaiņu gadījumā ziņošu SIA „Jūrmalas ūdens” vienas nedēļas laikā.

Jūrmalā Iesniegumu iesniedza

/datums/ /paraksts, atšifrējums/