Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
Spēkā no 01.04.2010., apstiprināts ar “Seesam Latvia” 03.03.2010. valdes lēmumu
1. TERMINI
1.1. Apdrošinātājs – AAS “Seesam Latvia”.
1.2. Apdrošinājuma ņēmējs – juridiska persona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu fiziskas personas labā.
1.3. Apdrošinātā persona – fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un kuras labā starp apdrošinātāju un apdrošinājuma ņēmēju ir noslēgts apdrošināšanas lī- gums par veselības apdrošināšanu, apdrošināšanas līgu- ma saistības un pienākumi attiecas gan uz apdrošināto personu, gan uz apdrošinājuma ņēmēju.
1.4. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdroši- nājuma ņēmēja vienošanās, saskaņā ar kuru apdrošinā- juma ņēmējs uzņemas saistības maksāt apdrošināšanas prēmiju līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības, un apdrošinā- tājs uzņemas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadī- jumam, izmaksāt apdrošinātai personai apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši apdrošināšanas līgumam.
1.5. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līguma noslēgšanu, ietver apdrošināša- nas līguma noteikumus, apdrošināšanas programmu, kā arī visus šā līguma grozījumus un papildinājumus, par kuriem apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs vie- nojušies apdrošināšanas līguma darbības laikā, un tiek uzskatīts par līguma neatņemamu sastāvdaļu.
1.6. Apdrošināšanas periods – apdrošināšanas līguma darbības laiks.
1.7. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā pa- redzētais no apdrošinātās personas gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē, kad apdrošinātai personai var rasties izdevumi par ārstnie- ciskiem pakalpojumiem un/vai veselības veicināšanas pakalpojumiem, un/vai optikas precēm, un/vai medika- mentiem. Apdrošinātie riski ir spēkā Latvijas Republikas teritorijā 24 stundas diennaktī.
1.8. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts notikums, kuram, iestājoties ap- drošināšanas periodā, paredzēta apdrošināšanas atlīdzī- bas izmaksa saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.
1.9. Apdrošināšanas programma – apdrošināšanas lī- gumā ietvertie apdrošinātie riski.
1.10. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas summa, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas perioda laikā, tiek izmaksā- ta atbilstoši apdrošināšanas programmai.
1.11. Apdrošināšanas limits – apdrošināšanas program- mā noteikta naudas summas un/vai ārstniecisko pakalpo- jumu, un/vai apmeklējumu skaits, kura ietvaros, iestājo- ties apdrošināšanas gadījumam, tiek segtas apdrošinātās personas veselības aprūpes pakalpojumu izmaksas.
1.12. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas līgu- mā noteiktais maksājums par apdrošināšanu.
1.13. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma sum- ma, tās daļa vai cita par apdrošināšanas gadījumu iz-
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
maksājamā summa vai apmaksājamie ārstnieciskie pa- kalpojumi atbilstoši apdrošināšanas līgumam.
1.14. Pieteikums atlīdzībai – pieteikums veselības apdrošināšanas atlīdzības izmaksai, apdrošinātāja noteiktā parauga dokuments, kuru apdrošinātā per- sona iesniedz apdrošinātājam, lai saņemtu apdroši- nāšanas atlīdzību saskaņā ar noslēgto apdrošināša- nas līgumu.
1.15. Pieteikums veselības apdrošināšanai – apdro- šinātāja noteiktas formas un satura dokuments, kuru apdrošinājuma ņēmējs aizpilda un iesniedz apdrošinā- tājam, lai noslēgtu apdrošināšanas līgumu. Pieteikums veselības apdrošināšanai neuzliek par pienākumu ap- drošinātājam slēgt apdrošināšanas līgumu.
1.16. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru apdrošinātājs sagatavo pirms apdrošināšanas līgu- ma noslēgšanas, lai informētu apdrošinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmai- ņām tajos.
1.17. Veselības apdrošināšanas karte – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas faktu un ir apdrošināša- nas līguma sastāvdaļa. Veselības apdrošināšanas karte ir derīga uzrādot to līgumorganizācijai kopā ar personu apliecinošu dokumentu un nav nododama lietošanai ci- tai personai.
1.18. Ārstniecības iestāde – Latvijas Republikas Uz- ņēmumu Reģistra Komercreģistrā reģistrēta un/vai LR veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un serti- fikācijas reģistrā reģistrēta ārstniecības iestāde vai ārstu prakse, kas veic ārstnieciski profilaktisko, ārstniecisko vai rehabilitācijas pakalpojumu sniegšanu.
1.19. Līgumorganizācija – iestāde, kas sniedz pa- kalpojumus apdrošinātai personai Latvijas Repub- likas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā un kura ir noslēgusi ar apdrošinātāju sadarbības līgumu par pakalpojumu sniegšanu apdrošināšanas programmas ietvaros.
1.20. Pašrisks – apdrošināšanas polisē norādīta zaudē- juma daļa, kas izteikta naudas summā vai procentos, un kuru, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, sedz apdrošinājuma ņēmējs vai apdrošinātā persona.
2. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANAS UN SPĒKĀ STĀŠANĀS KĀRTĪBA
2.1. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts, pamatojoties uz apdrošinātāja izsniegto piedāvājumu un informāciju, ko pieteikumā veselības apdrošināšanai sniedzis apdro- šinājuma ņēmējs.
2.2. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātās personas pienākums ir sniegt visu informāciju, kas nepieciešama apdrošinātājam ap- drošināšanas līguma noslēgšanai. Apdrošinātājs saņem- to informāciju apstrādās un glabās saskaņā ar normatī- vo aktu prasībām.
2.3. Apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātā persona ir atbildīgi par sniegtās informācijas patiesīgumu un pilnī- gumu. Jebkurš viltojums, nepareizs apgalvojums un/vai noklusēšana var būt par iemeslu apdrošināšanas līguma izbeigšanai un/vai atteikumam izmaksāt apdrošināša- nas atlīdzību, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to pieļauj gadījumā, kad informācija sniegta vieglas neuzmanības rezultātā.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
2.4. Pieteikumā veselības apdrošināšanai sniegtā informā- cija tiek labota, tikai pēc apdrošinājuma ņēmēja rakstiska paziņojuma saņemšanas par informācijas izmaiņām.
2.5. Jebkura veida mutiska informācija vai mutiska vienošanās apdrošinātājam nav saistoša. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, pēc apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātāja savstarpējas vienošanās, jebkurš apdro- šināšanas līguma noteikuma punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts. Ja starp apdrošinājuma ņēmēju un apdrošinātāju tiek noslēgts līgums par gro- zījumiem apdrošināšanas līgumā un tajā tiek noteikts apdrošināšanas prēmijas papildu maksājums, tad ap- maksa jāveic līdz rēķinā norādītajam datumam.
2.6. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka apdroši- nātājs saskaņā ar apdrošinājuma ņēmēja iesniegto infor- māciju. Apdrošināšanas prēmijas apmērs un maksāša- nas kārtība tiek norādīta apdrošināšanas polisē.
2.7. Rēķins par apdrošināšanas prēmijas samaksu tiek pievienots apdrošināšanas līgumam vai tiek nosūtīts atse- višķi. Elektroniski sagatavots rēķins ir derīgs bez zīmoga un paraksta. Ja apdrošināšanas līgumā ir paredzēti vairā- ki maksājumi, tad rēķinā tiek norādīts maksājuma gra- fiks. Jauns rēķins katram maksājumam netiek nosūtīts.
2.8. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā apdrošināšanas polisē norādītajā datu- mā, ja apdrošinātājs vai apdrošinātāja pilnvarots pār- stāvis ir saņēmis apdrošināšanas prēmiju vai apdroši- nāšanas prēmijas pirmo maksājumu. Ja apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas maksājums tiek veikts ar bankas pārskaitījumu, par apmaksas dienu uzskatāma diena, kad attiecīgā summa ir ieskaitīta apdrošinātāja vai apdrošinātāja pilnvarotā pārstāvja kontā.
2.9. Ja pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, ap- drošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa netiek samak- sāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā no- slēgšanas dienas. Atsevišķs paziņojums par to, ka ap- drošināšanas līgums nav stājies spēkā, apdrošinājuma ņēmējam nosūtīts netiek.
2.10. Ja apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa ne- tiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, un ap- drošinājuma ņēmējs ir saņēmis apdrošināšanas polisi un apdrošināto veselības apdrošināšanas kartes, tad apdrošinātājs ir tiesīgs iekasēt administratīvas izmaksas par apdrošināšanas polises sagatavošanu.
2.11. Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas sa- maksa pēc apdrošināšanas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek apdrošinātājam pienākumu uzņemties jebkādas saistības. Apdrošinātājam ir tiesības atmaksāt iemaksāto apdrošināšanas prēmiju vai tās pirmo daļu. Šajā gadījumā apdrošinātājam 10 darba dienu laikā no apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas samaksas dienas ir jāatmaksā iemaksātā apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa.
2.12. Ar apdrošināšanas līguma noslēgšanas brīdi ir uz- skatāms, ka apdrošinājuma ņēmējs savā un apdrošināto personu vārdā ir pilnvarojis apdrošinātāju kā personu datu apstrādes sistēmas pārzini un personu datu opera- toru apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja datus un apdro- šinātā personas datus, kā arī personas sensitīvos datus, nodrošinot apdrošināšanas līguma izpildi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likuma un citu nor- matīvo aktu prasībām.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
3. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA IZBEIGŠANA
3.1. Ja apdrošināšanas līgumā noteiktais, kārtējais apdrošināšanas prēmijas maksājums nav samaksāts norādītajā termiņā un apjomā, apdrošinātājs nosūta apdrošinājuma ņēmējam rakstveida Brīdinājumu par nesavlaicīgi un/vai nepilnīgi veikto apdrošināšanas prēmijas kārtējo maksājumu, ar uzaicinājumu samak- sāt apdrošināšanas prēmiju atbilstoši apdrošināšanas līguma noteikumiem, līdz brīdinājumā noteiktajam datumam. Ja maksājums netiek veikts, apdrošināšanas līguma darbība tiek apturēta vai izbeigta likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā. Ja apdroši- nāšanas līgums tiek izbeigts, atsevišķs paziņojums ap- drošinājuma ņēmējam nosūtīts netiek.
3.2. Apdrošinātājs un/vai apdrošinājuma ņēmējs ap- drošināšanas līgumu var izbeigt pirms termiņa šādu iemeslu dēļ:
3.2.1. Apdrošināšanas līgums tiek izbeigts no brīža, kad apdrošinātājs pilnībā ir izpildījis savas saistības.
3.2.2. Apdrošinājuma ņēmējs, slēdzot apdrošināšanas līgumu, ar ļaunu nolūku vai rupjas neuzmanības dēļ ir sniedzis nepatiesu informāciju. Apdrošināšanas līgums nav spēkā no tā noslēgšanas brīža.
3.2.3. Apdrošinājuma ņēmējs kā juridiska persona ir lik- vidēta un tam nav tiesību pārņēmēja. Apdrošināšanas lī- gums tiek izbeigts likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā.
3.2.4. Apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātā persona par to ir vienojušies apdrošināšanas līguma darbības laikā. Apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pēc 15 (piecpadsmit) dienām no rakstveida paziņojuma nosūtīšanas dienas.
3.2.5. Apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātā persona par to ir vienojušies apdrošināšanas līguma darbības laikā arī pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās. Ap- drošināšanas līgums tiek izbeigts pēc 15 (piecpadsmit) dienām no rakstveida paziņojuma nosūtīšanas dienas.
3.3. Ja apdrošināšanas līgums tiek izbeigts saskaņā ar 3.2.1., 3.2.2. punktiem, tad iemaksātā apdrošināšanas prēmija netiek atmaksāta.
3.4. Ja apdrošināšanas līgums tiek izbeigts saskaņā ar
3.2.4. vai 3.2.5. punktu, tad apdrošinātājs atmaksā ne- izmatoto apdrošināšanas prēmijas daļu saskaņā ar šo noteikumu 3.8. un 3.9. punktiem, atskaitot ar apdroši- nāšanas polises noslēgšanu saistītos apdrošinātāja izde- vumus, kuri nedrīkst pārsniegt 25 % no kopējās apdro- šināšanas prēmijas.
3.5. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neie- tekmē apdrošinātāja tiesības pieprasīt no apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par perio- du, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
3.6. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanas ga- dījumā vai apdrošināšanas līgumam nestājoties spēkā, apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir atdot apdrošinātā- jam veselības apdrošināšanas kartes līdz dienai, kad ap- drošināšanas līguma darbība tiek izbeigta vai 5 (piecu) darba dienu laikā pēc apdrošinātāja pieprasījuma. Ja pēc līguma izbeigšanas vai dienas, kopš kuras apdro- šināšanas līgums nav spēkā, ir iestājies apdrošināšanas gadījums, tad apdrošinājuma ņēmējam jāatmaksā ap- drošinātāja izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības.
3.7. Apdrošināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanai at- tiecībā uz apdrošināto personu, apdrošinājuma ņēmējam rakstiski jāinformē apdrošinātāju par apdrošināto perso-
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
nu, attiecīgi uz kuru apdrošinājuma līguma darbība tiek pārtraukta, un atdod apdrošinātājam attiecīgajai apdroši- nātai personai izsniegto veselības apdrošināšanas karti. Apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo apdrošināto per- sonu tiek izbeigts ar dienu, kad apdrošinājuma ņēmējs iesniedzis no apdrošināto personu saraksta izslēdzamās apdrošinātās personas veselības apdrošināšanas karti. Apdrošinātājam ir tiesības šo apdrošināto personu otrreiz nepievienot šim apdrošināšanas līgumam.
3.8. Ja apdrošināšanas līgums tiek pārtraukts un attie- cībā uz apdrošināto personu apdrošināšanas līguma darbības laikā ir bijis apdrošināšanas gadījums, neiz- mantotā apdrošināšanas prēmijas daļa tiek aprēķināta atbilstoši likumam “Par apdrošināšanas līgumu”.
3.9. Ja pārtraucot apdrošināšanas līgumu, par apdro- šināto personu nav veikta apdrošinātāja noteiktā ap- drošināšanas prēmijas samaksa pilnā apmērā, un par apdrošināšanas gadījumu ir veikta atlīdzības izmaksa, tad apdrošinājuma ņēmējam ir jāsamaksā atlikusī ap- drošināšanas prēmijas daļa.
4. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀS PERSONAS PIENĀKUMI UN TIESĪBAS
4.1. Apdrošinājuma ņēmēja pienākumi un tiesības.
4.1.1. Nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstiski paziņot apdrošinātājam par jebkādām izmaiņām pie- teikumā veselības apdrošināšanai sniegtajā informācijā.
4.1.2. Izpildīt apdrošināšanas līguma nosacījumus.
4.1.3. Samaksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināša- nas polisē noteiktajā apjomā un termiņā.
4.1.4. Informēt apdrošināto personu par to, ka viņš(-a) tiek apdrošināts, un iepazīstināt ar apdrošināšanas prog- rammām, apdrošināšanas nosacījumiem un veselības apdrošināšanas noteikumiem.
4.1.5. Izskaidrot apdrošinātai personai, tās tiesības un pienākumus.
4.1.6. Apdrošināšanas līgumā noteiktos paziņojumus un sniedzamo informāciju iesniegt rakstveidā.
4.1.7. Informēt apdrošināto personu, ka līgumorganizā- ciju saraksts un tajā veiktās izmaiņas apdrošināšanas periodā laikā ir publiskotas apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
4.1.8. Informēt apdrošināto personu, ka veselības ap- drošināšanas kartes nozaudēšanas vai nozagšanas ga- dījumā, vai apdrošinātā personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumā, nekavējoties jāziņo apdrošinātājam, zvanot uz diennakts informatīvo tālruni vai nosūtot uz e-pastu apdrošinātājam iesniegumu, par veselības ap- drošināšanas kartes dublikāta izgatavošanu.
4.1.9. Nodot apdrošinātai personai veselības apdrošinā- šanas karti un visu apdrošinātāja izsniegto informāciju, kas paredzēta apdrošinātai personai.
4.1.10. Nodot apdrošinātājam veselības apdrošināšanas karti gadījumos, kad apdrošināšanas līgums nestājas spēkā vai apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pirms termiņa, vai apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pirms termiņa attiecībā uz apdrošināto personu, vai tiek iz- gatavota jauna veselības apdrošināšanas karte apdroši- nātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumā.
4.1.11. Atmaksāt apdrošinātājam šo noteikumu 4.2.7. pun- ktā noteiktās izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības, ja ap-
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
drošinātā persona tās nav atmaksājusi apdrošinātājam un ja apdrošinātājs tās pieprasa no apdrošinājuma ņēmēja.
4.1.12. Ievērot un izpildīt likuma “Par apdrošināšanas līgumu” un citu normatīvo aktu prasības.
4.1.13. Pēc apdrošinātāja pieprasījuma iesniegt veselī- bas deklarāciju par apdrošināmo.
4.2. Apdrošinātās personas pienākumi un tiesības.
4.2.1. Paziņot apdrošinātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas līgumiem, kuri attiecas uz apdrošinātās personas veselību.
4.2.2. Pārliecināties, vai ārstniecības iestāde, kura nav apdrošinātāja līgumorganizācija un kura tiks apmeklēta, ir reģistrēta LR veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā.
4.2.3. Iepazīties, ievērot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma noteikumu prasības, kuras ir izvirzījis apdroši- nātājs, kā arī ievērot un izpildīt papildu prasības, kuras apdrošinātājs rakstiski izvirzījis atbilstošiem līguma no- sacījumiem.
4.2.4. Nodot veselības apdrošināšanas karti apdrošināju- ma ņēmējam, šajos noteikumos noteiktajos gadījumos.
4.2.5. Rūpēties par sava veselības stāvokļa saglabāšanu.
4.2.6. Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, ievērot ār- stējošā ārsta norādījumus.
4.2.7. Pēc apdrošinātāja rakstiskas pretenzijas saņemša- nas 15 dienu laikā atmaksāt apdrošināšanas atlīdzību:
4.2.7.1. Kas izmaksāta apdrošinātai personai vai līgum- organizācijai par pakalpojumiem vai gadījumiem, kuri šo noteikumu 9. punktā noteikti kā izņēmumi vai kuri nav paredzēti apdrošināšanas programmā.
4.2.7.2. Kas izmaksāta līgumorganizācijai, ja apdroši- nātā persona ir pārsniegusi apdrošināšanas program- mā noteikto apdrošināšanas limitu vai apdrošinājuma summu.
4.2.7.3. Kas izmaksāta par apdrošināšanas gadījumiem, kas iestājušies apdrošināšanas līguma spēkā neesamī- bas laikā vai apdrošināšanas līguma darbības apturēša- nas laikā, vai pēc apdrošināšanas līguma darbības iz- beigšanas, vai pēc apdrošināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanas attiecībā uz apdrošināto personu.
4.2.8. Nenodot veselības apdrošināšanas karti lietošanai citai personai.
4.2.9. Pirms uzsākt izmantot veselības apdrošināšanas pakalpojumus, iepazīties ar apdrošināšanas programmu un veselības apdrošināšanas noteikumiem.
4.2.10 Apdrošinātā persona ir atbildīga par zaudēju- miem, kas radušies nesavlaicīgi ziņojot par veselības apdrošināšanas kartes nozaudēšanas, nozagšanas, vai apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas ga- dījumu.
4.2.11. Apdrošinātā persona veic samaksu par jaunas dublikāta kartes saņemšanu. Ja apdrošinātā persona uzrāda LR Iekšlietu Ministrijas Valsts policijas izziņu par tam izsniegtās veselības apdrošināšanas kartes zādzību vai nolaupīšanu, vai apdrošinātās personas datu kļūda radusies apdrošinātāja vainas pēc, jaunu veselības apdrošināšanas karti apdrošinātājs izsniedz bez maksas.
4.2.12. Apdrošinātās personas pienākums ir kontrolēt, lai apdrošināšanas programmās norādītās apdrošināju- ma summas un limiti netiktu pārsniegti.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
4.2.13. Ievērot un izpildīt likuma “Par apdrošināšanas līgumu” un citu normatīvo aktu prasības.
4.2.14. Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, ievērot ārstējošā ārsta norādījumus.
5. APDROŠINĀTĀJA PIENĀKUMI UN TIESĪBAS
5.1. Apdrošinātāja pienākumi.
5.1.1. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, ie- stājoties apdrošināšanas gadījumam, veikt apdrošināša- nas atlīdzības izmaksu apdrošinātai personai vai viņa pilnvarotai personai, vai līgumorganizācijai, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.
5.1.2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas gadījumā, iz- sniegt apdrošinājuma ņēmējam to dokumentu kopumu, kas ir līguma neatņemama sastāvdaļa – apdrošināšanas polisi, veselības apdrošināšanas kartes, veselības apdro- šināšanas noteikumus, apdrošināšanas polises pieliku- mus, apdrošināšanas programmu aprakstus.
5.1.3. Pēc apdrošinājuma ņēmēja pieprasījuma, nosūtīt veselības apdrošināšanas noteikumus un/vai līgumor- ganizaciju sarakstu elektroniskā veidā, uz apdrošināju- ma ņēmēja norādīto e-pasta adresi.
5.1.4. Veikt veselības apdrošināšanas kartes atjaunoša- nu 4.2.10., 4.2.11. punktos noteiktajos gadījumos, piecu darba dienu laikā no iesnieguma saņemšanas dienas.
5.1.5. Izsniegt čeku kopijas, apstiprinot kāda naudas summa par saņemto pakalpojumu ir apmaksāta.
5.2. Apdrošinātāja tiesības.
5.2.1. Pārliecināties par apdrošinātās personas iesniegto ziņu patiesumu, apdrošināšanas gadījuma iestāšanos
un apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas pamatotī- bu, iepazīstoties ar apdrošinātās personas medicīnisko dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu un ārst- niecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vērsties pie apdrošinātāja izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta eksperta veselības stāvokļa pārbaudei, sakarā ar apdrošināšanas gadījumu.
5.2.2. Pieprasīt atmaksāt apdrošinājuma ņēmējam un/ vai apdrošinātai personai šo noteikumu 4.2.7. punktā noteiktās apdrošināšanas atlīdzības, saskaņā ar likumu “Par apdrošināšanas līgumu”.
5.2.3. Ja apdrošinātās personas ļauna nolūka vai rupjas neuzmanības dēļ nav iespējama 4.2.7. punktā minētā prasība par labu apdrošinātājam, apdrošinātājs var sa- mazināt turpmāk izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzī- bas apdrošinātai personai par tādu summu, par kādu nav iespējama 4.2.7. punktā minētā prasība.
5.2.4. Ja apdrošinātai personai ir konstatēts apdrošinā- šanas programmā noteikto limitu pārtēriņš, uz kādu no apdrošināšanas programmā iekļautajiem apdrošināta- jiem riskiem, tad apdrošinātājs var samazināt turpmāk izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības apdrošinātai personai uz citu apdrošināto risku limitiem par pārtē- rēto summu.
5.2.5. Noteikt maksu par veselības apdrošināšanas kar- tes dublikāta izgatavošanu, atbilstoši apdrošināšanas nosacījumiem.
5.2.6. Apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātās personas datus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrā- de tiek veikta saskaņā ar Fizisko personu datu aizsar- dzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina apdrošinātās personas drošu datu glabāšanu.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
5.2.7. Apdrošinātāja pienākums, pēc apdrošinātās per- sonas pieprasījuma, ir sniegt informāciju par iztērēto un atlikušo apdrošinājuma summu apdrošināšanas prog- rammās.
5.2.8. Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas līguma darbības laikā, nebrīdinot apdrošināto personu, veikt iz- maiņas līgumorganizāciju un to apmaksājamo pakalpo- jumu sarakstā. Apdrošinātājs nodrošina aktuālo līgum- organizācijas saraksta pieejamību apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
5.2.9. Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas līguma darbības laikā pieprasīt samaksāt papildu apdrošināša- nas prēmiju, ja apdrošināšanas līguma darbības laikā ir veiktas izmaiņas likumdošanā, kas ietekmē pakalpoju- mu apmaksu veselības aprūpē.
6. APDROŠINĀTĀS PERSONAS PIENĀKUMI
PĒC APDROŠINĀŠANAS GADĪJUMA IESTĀŠANĀS
6.1. Pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, ja apdro- šinātā persona norēķinājusies par pakalpojumiem ar personiskajiem līdzekļiem, nekavējoties tiklīdz tas ir iespējams, bet ne vēlāk kā 90 (deviņdesmit) dienas no brīža, kad tas kļuva iespējams, iesniedz apdrošinātājam pieteikumu veselības apdrošināšanas atlīdzības saņem- šanai un dokumentus, kas minēti 6.3. punktā.
6.2. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz apdrošināto personu.
6.3. Apdrošinātai personai apdrošināšanas atlīdzības sa- ņemšanai ir jāiesniedz sekojoši dokumenti:
6.3.1. Pieteikums veselības apdrošināšanas atlīdzības izmaksai.
6.3.2. EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģi- nāls, kurā ir jābūt norādītam:
6.3.2.1. Pakalpojuma sniedzēja nosaukums, reģistrāci- jas Nr., juridiskā adrese.
6.3.2.2. Pakalpojuma saņēmēja apdrošinātās personas vārds, uzvārds, personas kods.
6.3.2.3. Pakalpojuma saņemšanas datums.
6.3.2.4. Saņemtā pakalpojuma nosaukums (detalizēts atšifrējums) un skaits.
6.3.2.5. Saņemtā pakalpojuma cena.
6.3.3. Izraksts no ambulatorās un/vai zobārstniecības, un/vai stacionārās slimnieka medicīniskās kartes, kas apstiprina saņemtos pakalpojumus, kur norādīta pilna diagnoze, lietotā ārstēšana un izmeklējumi, kas apstip- rina norādīto diagnozi.
6.3.4. Sporta abonementiem maksājuma apliecinošā dokumentā ir jābūt norādītam abonementa darbības laikam.
6.3.5. Medikamentiem, optikai, kuriem apdrošināšanas programma paredz receptes, jāiesniedz receptes kopiju.
6.3.6. Ja apdrošināšanas atlīdzību saņem pilnvarota persona, tad ir jāiesniedz notariāli apstiprināta pilnvara.
6.3.7.Cita dokumentācija, kuru pieprasa apdrošinātājs kā papildinformāciju, lai izvērtētu veselības apdrošinā- šanas atlīdzību un apdrošināšanas gadījuma iestāšanos.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
7. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀS PERSONAS PIENĀKUMU NEPILDĪŠANAS SEKAS
norādīto apdrošinājuma summu un/vai apdrošināšanas limitu:
8.1.1. Līgumorganizācijai, saskaņā ar savstarpēji noslēg- tu līgumu.
7.1. Ja apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās per-
sonas jebkāda darbība vai bezdarbība ir bijusi vai būs par iemeslu apdrošinātāja maldināšanai, apdrošināša- nas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēg- šanas dienas, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadījumā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanības rezultātā. Iemaksāto apdrošināša- nas prēmiju apdrošinātājs neatmaksā.
7.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteikties izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību vai samazināt apdro- šināšanas atlīdzības izmaksu par 50 (piecdesmit) pro- centiem, ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātā persona nav izpildījusi vai ir izpildījusi daļēji kādu no apdrošināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātā persona ir pārkāpusi jebkāda Latvijas Republikā spēkā esoša nor- matīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto apdrošināšanas gadījumu. Izņēmums ir, ja šāda apdro- šināšanas līguma noteikumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadījumā apdro- šinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
8. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAS KĀRTĪBA
8.1. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību izmaksā atbilstoši apdrošināšanas polisē noteiktai apdrošināša- nas programmai, nepārsniedzot apdrošināšanas polisē
8.1.2. Apdrošinātai personai, kas norēķinājusies ar per- sonīgajiem līdzekļiem par saņemtajiem pakalpojumiem atbilstoši apdrošināšanas programmai, vai apdrošinātās personas pilnvarotai personai.
8.2. Ja apdrošinātā persona saņēmusi apdrošināšanas programmā iekļautos pakalpojumus iestādē, kas nav apdrošinātāja līgumorganizācija, un apdrošinātās perso- nas apdrošināšanas programma neierobežo tos saņemt šajā iestādē, tad apdrošinātā persona 6. punkta noteikta- jā kārtībā iesniedz apdrošinātājam visus nepieciešamos dokumentus.
8.3. Ja apdrošinātājam, apdrošināšanas gadījuma kon- statēšanai ir nepieciešami papildu dokumenti, tad tie tiek prasīti no apdrošinātās personas. Apdrošinātai per- sonai pieprasītie dokumenti ir jāiesniedz 30 (trīsdesmit) dienu laikā no pieprasījuma saņemšanas. Ja apdrošinātā persona šajā punktā noteiktajā termiņā neiesniedz pie- prasīto dokumentāciju ļauna nolūka vai rupjas neuz- manības dēļ, apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt ap- drošināšanas atlīdzību. Ja apdrošinātā persona iesniedz dokumentus, nokavējot šajā punktā noteikto termiņu, bet tas noticis vieglas neuzmanības dēļ, un iesniegtie dokumenti apliecina apdrošināšanas gadījuma iestāša- nos, apdrošinātājam ir tiesības samazināt izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības apmēru līdz 50 (piecdesmit) procentiem.
8.4. Pēc visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlī-
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
dzības izmaksu un izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 15 (piecpadsmit) darba dienu laikā.
8.5. Ja tiek pieņemts lēmums atteikt apdrošināšanas at- līdzības izmaksu, tad apdrošinātājs nosūta apdrošinātai personai motivētu rakstveida paziņojumu par pieņemto lēmumu.
8.6. Ja apdrošinātās personas saņemto ārstniecības pa- kalpojumu cena pārsniedz tāda paša veida ārstniecības pakalpojumu cenu apdrošinātāja līgumorganizācijās, apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta pēc apdrošinā- tāja noteiktā cenrāža. Apdrošinātājs nodrošina cenrāža pieejamību apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
8.7. Ja sadarbības līgums starp apdrošinātāju un līgum- organizāciju, kā arī apdrošināšanas līguma nosacījumi paredz apmaksu par sniegtajiem pakalpojumiem, tad apdrošinātā persona, uzrādot veselības apdrošināšanas karti kopā ar personu apliecinošu dokumentu, ir tiesī- ga nemaksāt par saņemtajiem pakalpojumiem. Ja ap- drošinātās personas apdrošināšanas programma paredz daļēju samaksu par saņemtajiem pakalpojumiem, tad apdrošinātai personai starpība starp līgumorganizācijas cenrādī noteikto cenu un apdrošinātāja apmaksājamo cenas daļu jāsedz no saviem personīgajiem līdzekļiem. Ja apdrošinātās personas apdrošināšanas programma paredz pašrisku par saņemtajiem pakalpojumiem, tad pašriska summa apdrošinātai personai ir jāsedz no sa- viem personīgajiem līdzekļiem.
9. IZŅĒMUMI
9.1. Apdrošinātāja atbildība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināšanas gadījumu neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā,
kas paredzēti LR normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.
9.2. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par:
9.2.1. Ārstnieciskajiem pakalpojumiem, kuri saņemti LR veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņē- mumu Reģistra Komercreģistrā nereģistrētā ārstniecības iestādē, kas nesniedz pakalpojumus normatīvajos aktos noteiktā kārtībā.
9.2.2. Pakalpojumiem, kurus sniegusi ārstniecības per- sona, kura nav saņēmusi sertifikātu par tiesībām prakti- zēt noteiktā specialitātē un pielietot ārstniecībā izman- tojamo medicīnisko tehnoloģiju.
9.2.3. Medicīnisko tehnoloģiju valsts reģistrā nereģistrē- tu ārstniecības metodi.
9.2.4. Veselības veicināšanas pakalpojumiem, kuri sa- ņemti iestādē, kura nav reģistrēta Latvijas Republikas Uzņēmumu Reģistra Komercreģistrā vai kura nesniedz pakalpojumus normatīvajos aktos noteiktā kārtībā.
9.2.5. Apdrošināšanas gadījumiem, ja nav izpildīti
6. punkta nosacījumi.
9.2.6. Pakalpojumiem, kurus saņemot nav ievēroti ap- drošināšanas programmā norādītie nosacījumi.
9.2.7. Honorāriem un citām līdzīgām papildu izmak- sām.
9.2.8. Kosmētisko ārstēšanu, estētiskās dermatoloģijas pakalpojumiem x.xx. lāzerķirurģisko un invazīvo der- mataloģiju, diatermokoagulāciju vai transkutānu lāzer- koagulāciju, skleroterapiju, limfodrenāžu, vispārējo ma-
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
sāžu, vakummasāžu, podometriju, podiatriju (izņemot medicīniski diagnosticēta cukura diabēta gadījumā), vēnu operāciju (izņemot klasisko invazīvo vēnu ope- rāciju).
9.2.9. Netradicionālām ārstēšanas metodēm un diag- nostiku, x.xx. homeopātiju, ajūrveida pakalpojumiem, akupunktūru, aromaterapiju, ergoterapijas un reiki pa- kalpojumiem, reitterapiju, osteopātiju u. tml., izņemot gadījumus, kad to paredz apdrošināšanas programma.
9.2.10. Sporta medicīniskiem pakalpojumiem (muskuļu testēšana, dopinga kontroles, EIROFIT metodes-slodzes, motorās gatavības testi u. tml.) un sporta ārsta konsul- tācijām.
9.2.11. Sirds operācijām.
9.2.12. Onkoloģisko saslimšanu ārstēšanu un ar tām saistītos izdevumus.
9.2.13. Kaulu un saistaudu deformācijas ārstēšanu un iedzimtu pataloģiju gadījumiem.
9.2.14. Protēžu ortopēda pakalpojumiem, protezēšanas operācijām, plastisko ķirurģiju.
9.2.15. Acs refrakciju koriģējošām operācijām, preparā- tiem fotodinamiskai terapijai, iridodiagnostiku.
9.2.16. Neauglības diagnostiku un/vai ārstēšanu, māks- līgo apaugļošanu, ģimenes plānošanu, ģenētikas pakal- pojumiem, ģenētiskiem izmeklējumiem, mākslīgu grūt- niecības pārtraukšanu bez medicīniskām indikācijām un ar to saistītajiem izdevumiem.
9.2.17. Grūtniecības norisi un dzemdību saistītiem pa- kalpojumiem, izņemot gadījumus, kad to paredz apdro- šināšanas programma.
9.2.18. Orgānu un audu transplantāciju un dialīzēm.
9.2.19. Seksuāli transmisīvo saslimšanu diagnostiku un ārstēšanu, HIV/AIDS un ar to saistīto saslimšanu diag- nostiku un ārstēšanu, izņemot gadījumus, kad to paredz personu obligātā medicīnas pārbaude, LR normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.
9.2.20. Androloga, seksopatologa, trihologa konsultāci- jām, ārstēšanu un ar tām saistītiem izdevumiem.
9.2.21. Svara samazināšanas programmām, dietologa konsultācijām un ar tām saistītiem izdevumiem, hidro- kolonoterapiju, izņemot gadījumus, kad to paredz ap- drošināšanas programma.
9.2.22.Psihiatra,psihologa,psihoterapeita,anesteziologa, narkologa un venerologa konsultācijām un ar tām sais- tītiem izdevumiem, polisomnogrāfiju, izņemot gadīju- mus, kad to paredz apdrošināšanas programma.
9.2.23. Psihisku slimību, alkoholisma, narkomānijas un toksikomānijas ārstēšanu, alkohola, narkotisko un tok- sisko vielu lietošanas rezultātā radušos veselības traucē- jumu diagnostiku un ārstēšanu.
9.2.24. Imūnterapiju x.xx. pretērču encefalīta imunoglo- bulīnu.
9.2.25. Tehniskiem palīglīdzekļiem (protēzēm, ortozēm), medicīnas precēm, implantiem un kontrastvielām.
9.2.26. Logopēdu konsultācijām un ar tām saistītiem izdevumiem.
9.2.27. Invazīvo radioloģiju, izņemot gadījumus, kad to paredz apdrošināšanas programma.
9.2.28. Traumu un miesas bojājumu ārstēšanu, kas iegūti profesionālās sporta darbības rezultātā vai ceļu
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
satiksmes negadījumā, ja apdrošinātā persona ir vadīju- si transportlīdzekli alkohola reibumā vai intoksikācijas stāvoklī.
9.2.29. Profesionālo, akūto un hronisko staru slimību ārstēšanu.
9.2.30. Izglītojoši informatīvām nodarbībām (grūtnieču un dzemdību sagatavošanās lekcijas, cukura diabētu lekcijas u. tml.).
9.2.31. Paradonta slimību ārstēšanu jeb smaganu un balstaudu ārstēšanu, kariesa profilaksi ar silantiem un fluorprotektoriem, jutīgu zobu kakliņu pārklāšanu, pu- lēšanu ar sodas strūklu, zobu balināšanu, smēķētāja pigmenta noņemšanu, zobu virsmas kosmētisku pār- klāšanu, kroņa atjaunošanu, piecu virsmu plombēšanu, lāzera izmantošanu, ortodontiju, siekalu analīzi, zobu implantāciju, vispārējo anestēziju.
9.2.32. Veselības traucējumu ārstēšanu, kas iegūti karā, masu nemieru, teroristisku aktu, streiku, radioaktīvās saindēšanās un dabas katastrofu rezultātā.
9.2.33. Gadījumiem, kuru iestāšanos ir izraisījusi ap- drošinājuma ņēmēja vai apdrošinātās personas ļauns nolūks vai rupja neuzmanība.
9.2.34. Gadījumiem, kad apdrošinātā persona apzināti maldinājisi apdrošinātāju, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli.
9.2.35. Izdevumiem pēc apdrošināšanas līguma darbī- bas beigām, ja tie saistīti ar apdrošināšanas gadījumu, kas iestājies apdrošināšanas līguma darbības laikā.
9.2.36. Apdrošināšanas programmā minētajiem neap- maksājamiem pakalpojumiem.
9.2.37. Pirmajās apdrošināšanas perioda 90 dienās sa- ņemtajiem maksas stacionāriem pakalpojumiem, ja ap- drošinātās personas apdrošināšanas periods nav spēkā pilnu apdrošināšanas gadu.
9.2.38. Izdevumiem, kas saistīti ar izbraukšanu no Lat- vijas Republikas vai uzturēšanos ārvalstīs.
9.2.39. Ar darba specifiku nesaistītās profilaktiskās ve- selības pārbaudes.
9.2.40. Ģimenes ārsta maksas konsultācijām pacien- tiem, kas atbilstoši MK noteikumiem ir ģimenes ārsta pacienti.
9.2.41. Maksas operācijām, ko apdrošinātā persona ir saņēmusi kā neatliekamo palīdzību.
9.2.42. Stacionārā sniegtajiem pakalpojumiem, ko sniedz ārstniecības persona pēc apdrošinātās personas izvēles.
9.2.43. Medicīnisko tehnoloģiju izmantošanu, kas ap- stiprinātas saskaņā ar LR likumdošanu, pēc apdrošinā- šanas līguma spēkā stāšanās datuma.
9.3. Ja apdrošinātai personai pirms apdrošināšanas polises iegādes bija zināms, par nepieciešamību veikt plānveida operāciju, apdrošinātājam ir tiesības atteikt atlīdzināt maksas ambulatoros un/vai stacionāros izde- vumus, kas saistīti ar operāciju.
9.4. Slēdzot apdrošināšanas līgumu, apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs var vienoties par papildu izņē- mumiem vai ierobežojumiem, kā arī izslēgt šo noteiku- mu 9.2. punktā noteiktos izņēmumus.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 10/1
10. KOMPENSĀCIJAS PRINCIPS
10.1. Piemērojot kompensācijas principu gan izmak- sājamā, gan izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt apdrošināšanas gadījumā radītos zaudējumus.
10.2. Kompensēti tiek tikai pierādītie zaudējumi.
10.3. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma.
10.4. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/ pēc apdrošināšanas perioda.
11. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA
11.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
11.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas notei- kumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses piemēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsar- dzības likumu”.
11.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pār- runu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Re- publikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
11.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakš- punktos un to nosaukumos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
12. REGRESA TIESĪBAS
12.1. Apdrošinātājs pārņem apdrošinātās personas pra- sības tiesības pret personu, kura ir atbildīga par apdro- šinātajai personai nodarītajiem zaudējumiem, apdroši- nātajai personai izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības apmērā.
13. KONFIDENCIALITĀTE
13.1. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, apdrošinātās personas un apdrošinājuma ņēmējs apņe- mas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pu- sēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līguma darbības perioda laikā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievērojama neierobežotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamības. Par konfiden- ciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.
2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
3. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 4
4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumi un tiesības 5
5. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
6. Apdrošinātās personas pienākumi
pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās 8
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātās personas pienākumu nepildīšanas sekas 9
8. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība 9
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība 13