Pielikums Nr. 1 “Kritiskās (krīzes) saslimšanas ABC segums”
Pielikums Nr. 1 “Kritiskās (krīzes) saslimšanas ABC segums”
Apdrošināšanas noteikumiem “Compensa nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA 20” (Apstiprināti Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāles valdes sēdē 16.06.2020.)
Seesam Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS 14
Apstiprināti Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāles valdes sēdē 30.06.2020.
Spēkā no 2020. gada 1. jūlija.
1. Apdrošinātājs
Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāle (turpmāk notei- kumos – “Apdrošinātājs”).
2. Apdrošinājuma ņēmējs
Fiziska persona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas fizis- kas personas labā, vai juridiska persona, kura noslēdz kritisko saslimšanu apdrošināšanas līgumu sava(-u) darbinieka(-u) un darbinieka(-u) radi- nieku labā.
3. Apdrošinātā persona
Fiziska persona (turpmāk noteikumos – “Apdrošinātais”), kurai ir ap- drošināmā interese un kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums. Apdrošinātais var būt nepilngadīgs bērns, ar nosacījumu, ka nepilnga- dīgais bērns tiek apdrošināts kopā ar bērna apgādnieku, apdrošinājuma ņēmēja darbinieks, kuram ir noslēgts darba līgums ar apdrošinājuma ņēmēju. Apdrošinātais, pamatojoties uz darba līgumu par darba pienā- kumu izpildīšanu, saņem darba samaksu un Apdrošinājuma ņēmējs veic nodokļu maksājumus. Apdrošinātais var būt arī apdrošinājuma ņēmē- ja darbinieku radinieki – laulātais, vecāki, bērni, audžu bērni, adoptētie bērni, brālis, māsa, audžu vecāki. Radinieki apdrošināšanas līgumā tiek iekļauti tikai saskaņojot ar Apdrošinātāju.
4. Apdrošināšanas līgums
4.1. Apdrošināšanas līgums sastāv no kritisko saslimšanu apdrošināšanas polises, apdrošināšanas polises pielikumiem, grozījumiem, programmu aprakstiem un apdrošināšanas noteikumiem.
4.2. Apdrošināšanas līguma Pušu tiesības un pienākumi attiecas uz Ap- drošinātāju, Apdrošināto un Apdrošinājuma ņēmēju.
4.3. Apdrošināšanas līguma noslēgšana un darbība:
4.3.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā apdrošināšanas polisē norādītajā datumā un laikā, ar nosacījumu, ka ap- drošināšanas prēmija ir apmaksāta savlaicīgi un saskaņā ar apdrošināša- nas līgumā norādītajiem nosacījumiem.
4.3.2. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka Apdrošinātājs, saska- ņā ar Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā iesniegto informāciju. Prēmijas apmērs un apdrošināšanas prēmijas maksāšanas kārtība tiek norādīta apdrošināšanas polisē.
4.3.3. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta Apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums ir stājies spēkā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.
4.3.4. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prē- mija (vai tās pirmā daļa) netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā no- slēgšanas dienas. Atsevišķs paziņojums par to, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā, Apdrošinājuma ņēmējam netiek nosūtīts. Šajā laikā notikušie apdrošināšanas gadījumi netiek izskatīti.
10.01.2022.
4.3.5. Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmā daļas samaksa pēc apdro- šināšanas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek Apdrošinātājam pienākumu uzņemties jebkādas saistības.
4.3.6. Jebkura veida mutiska informācija vai mutiska vienošanās Apdroši- nātājam nav saistoša. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, pēc Apdrošinā- juma ņēmēja un Apdrošinātāja savstarpējas vienošanās, jebkurš apdro- šināšanas līguma noteikuma punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts. Ja tiek gatavots pielikums par izmaiņām apdrošināšanas līgumā un tiek noteikts prēmijas papildu maksājums, tad apmaksa jāveic līdz rēķinā norādītajam datumam.
4.3.7. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts latviešu valodā, saskaņā ar Lat- vijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināša- nas līguma noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteicošajiem tiks uzskatīts apdrošināšanas līgums latviešu valodā.
4.4. Apdrošināšanas līguma izbeigšana:
4.4.1. Apdrošinātājs un/vai Apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgu- mu var izbeigt saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
4.4.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdroši- nātāja tiesības pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prē- miju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
4.4.3. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar fizisku personu, tiek iz- beigts:
4.4.3.1. ja Apdrošinātais saņēmis kritiskās saslimšanas pozitīvu diag- nozi nogaidīšanas perioda laikā, neizmantotā apdrošināšanas prēmi- ja tiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam, ieturot administratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
4.4.3.2. ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, iemaksā- tā apdrošināšanas prēmija netiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmē- jam;
4.4.3.3. kad Apdrošinātājs ir izpildījis savas saistības un izmaksājis ap- drošināšanas līgumā paredzēto apdrošināšanas atlīdzību sakarā ar apdrošināšanas gadījuma iestāšanos apdrošināšanas perioda laikā.
4.4.4. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar juridisku personu, tiek iz- beigts:
4.4.4.1. ja Apdrošinātais apdrošināšanas perioda laikā saslimst ar kādu kritisko slimību, un Apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas līgumā paredzēto apdrošināšanas atlīdzību, apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo Apdrošināto tiek pilnībā izbeigts, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem Apdrošinātajiem;
4.4.4.2. ja kādam Apdrošinātajam apdrošināšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā, apdrošināšanas segums šim Apdrošinā- tajam tiek pilnībā izbeigts, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem Apdrošinātajiem. Neizmantotā apdrošināšanas prēmija par šo Apdrošināto tiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam, ieturot administratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
4.4.4.3. ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad tiek izslēgts no apdrošināto saraksta, noformējot rakstisku pielikumu apdrošināšanas līgumam, iemaksātā apdrošināšanas prēmija par šo personu atpakaļ netiek atmaksāta;
4.4.5. Apdrošinājuma ņēmējam rakstiski jāinformē Apdrošinātāju par ap- drošināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanu attiecībā uz Apdrošināto, attiecīgi uz kuru apdrošinājuma līguma darbība tiek pārtraukta. Apdro- šinātājam ir tiesības šo personu otrreiz nepievienot šim apdrošināšanas līgumam.
4.4.6. Ja pārtraucot apdrošināšanas līgumu, par Apdrošināto nav veikta noteiktā prēmijas samaksa pilnā apmērā, un par apdrošināšanas gadīju- mu ir veikta atlīdzības izmaksa, Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums samaksāt atlikušo prēmijas daļu.
4.4.7. Ja apdrošināšanas līgumā noteiktais, kārtējais apdrošināšanas prēmijas maksājums nav samaksāts norādītajā termiņā un apjomā, ap- drošinātājs nosūta apdrošinājuma ņēmējam rakstveida Brīdinājumu par nesavlaicīgi un/vai nepilnīgi veikto apdrošināšanas prēmijas kārtējo maksājumu, ar uzaicinājumu samaksāt apdrošināšanas prēmiju atbil- stoši apdrošināšanas līguma noteikumiem, līdz brīdinājumā noteiktajam datumam. Ja maksājums netiek veikts, apdrošināšanas līguma darbība tiek apturēta vai izbeigta likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā. Ja apdrošināšanas līgums tiek izbeigts, atsevišķs paziņojums ap- drošinājuma ņēmējam netiek nosūtīts.
5. Apdrošināšanas periods
Apdrošināšanas līguma darbības laiks, par ko puses ir vienojušās pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas.
6. Apdrošināšanas līguma darbības teritorija
Apdrošinātie riski ir spēkā 24 stundas diennaktī visā pasaulē.
7. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākumi un tiesības
7.1. Apdrošinātā pienākums ir iesniegt veselības deklarāciju, kā arī veikt noteiktus papildu medicīniskos izmeklējumus, kas nepieciešami apdro- šināmā riska papildus izvērtēšanai, Apdrošinātāja norādītajā medicīnas iestādē. Apdrošinātā pienākums ir sniegt patiesu informāciju par savu veselības stāvokli un veiktajām medicīniskām pārbaudēm.
7.2. Apdrošinājuma ņēmējam un/vai Apdrošinātajam ir pienākums ne- kavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstiski paziņot Apdrošinātājam par visiem apstākļiem, kuri var palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespē- jamību vai iespējamo zaudējumu apjomu, kā arī paziņot par jebkādām izmaiņām sākotnēji sniegtajā informācijā. Attiecībā uz šādu paziņojumu Apdrošinātājs patur sev tiesības neiekļaut šīs izmaiņas apdrošināšanas lī- gumā vai iekļaut, aprēķinot papildu apdrošināšanas prēmiju, ja šo izmai- ņu rezultātā apdrošinātais risks palielinās.
7.3. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir paziņot Ap- drošinātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas līgumiem, kas attiecas uz to pašu apdrošināšanas objektu.
7.4. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošināto, ja tas nav Apdrošinājuma ņēmējs, par to, ka Apdrošinātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem Apdrošināju- ma ņēmējs ir vienojies ar Apdrošinātāju, un Apdrošinātajam šie nosacīju- mi ir saistoši un jāievēro.
7.5. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir iepazīties, ievērot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma noteikumu prasības, ku- ras ir izvirzījis Apdrošinātājs.
7.6. Apdrošinātajam ir jārūpējas par savu veselības stāvokli.
7.7. Apdrošinātajam ir jāveic obligātās un ieteicamās veselības pārbau- des, atbilstoši Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
7.8. Par apdrošinātā riska iestāšanos Apdrošinātajam un/vai Apdrošinā- juma ņēmējam, Apdrošinātā pārstāvim vai labuma guvējam jāinformē Apdrošinātājs nekavējoties, tiklīdz tas ir praktiski iespējams, bet ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc ārstu sākotnējās vai galīgās diagnozes uzstādīšanas kritiskās saslimšanas gadījumā.
7.9. Apdrošinātajam, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, jāievēro vi- sus ārstējošā ārsta norādījumus.
7.10. Apdrošinātajam pienākums ir iesniegt visus nepieciešamos Apdro- šinātāja pieprasītos dokumentus atlīdzības izskatīšanai un lēmuma pie- ņemšanai.
7.11. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā, vai Apdrošinātā nāves ga- dījumā – labuma guvēja vai mantinieka pienākums ir nodrošināt Apdroši- nātāja prasību konstatēt un novērtēt kritiskās saslimšanas apstākļus.
7.12. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gul- stas uz Apdrošināto, bet viņa nāves gadījumā – uz labuma guvēju vai mantinieku, ja labuma guvējs apdrošināšanas līgumā nav norādīts.
7.13. Apdrošināšanas gadījumu var pieteikt elektroniski Apdrošinātāja mā- jas lapā xxx.xxxxxxxx.xx vai nosūtīt uz e-pastu: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx. Pieteikumu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai un citus apdrošināša- nas gadījumu apstiprinošos dokumentus var iesniegt arī klātienē Apdro- šinātāja birojā.
7.14. Apdrošinātajam ir tiesības iesniegt sūdzību Apdrošinātājam par at- līdzību lietā pieņemto lēmumu 30 (trīsdesmit) dienu laikā no lēmuma saņemšanas dienas.
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas
8.1. Ja Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā jebkāda darbība vai bezdarbība ir bijusi vai būs par iemeslu Apdrošinātāja maldināšanai, apdrošināšanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadīju- mā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanības rezultātā. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju Apdrošinātājs neatmaksā.
8.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteikties izmaksāt apdro- šināšanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 (piecdes- mit) %, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais nav izpildījis vai ir izpildījis daļēji kādu no apdrošināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais ir pārkāpis jebkā- da Latvijas Republikā spēkā esoša normatīvā akta prasības, kuras ir at- tiecināmas uz konkrēto apdrošināšanas gadījumu. Izņēmums ir, ja šāda apdrošināšanas līguma noteikumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadījumā Apdrošinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
8.3. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais savas darbī- bas vai bezdarbības rezultātā ir negatīvi ietekmējis Apdrošinātāja jeb- kuru tiesību izlietojumu, tad Apdrošinātājam ir tiesības samazināt ap- drošināšanas atlīdzību par 50 (piecdesmit) % vai atteikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu pilnībā.
8.4. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja apdrošinātā riska iestāšanos ir izraisījis Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā, labuma guvēja ļauns nolūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju Apdrošinātājs neatmaksā.
9. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības
9.1. Apdrošinātāja pienākumi:
9.1.1. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas gadījumā, izsniegt Apdroši- nājuma ņēmējam to dokumentu kopumu, kas ir līguma neatņemama sastāvdaļa – apdrošināšanas polisi, apdrošināšanas polises pielikumus, apdrošināšanas programmu aprakstus.
9.1.2. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, iestājoties apdrošinā- šanas gadījumam, veikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu Apdrošināta- jam vai labuma guvējam, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.
9.1.3. Nodrošināt atbilstošo kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteiku- mu pieejamību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxxxx.xx.
9.2. Apdrošinātāja tiesības:
9.2.1. Pieprasīt katrai fiziskai personai individuāli aizpildīt veselības deklarāciju, pirms apdrošināšanas piedāvājuma sagatavošanas, un no- teikt papildu medicīniskos izmeklējumu veikšanu Apdrošinātāja norā- dītajā medicīnas iestādē, lai izvērtētu risku un noteiktu apdrošināšanas prēmijas.
9.2.2. Pārliecināties par iesniegto ziņu patiesumu, apdrošināšanas gadī- juma iestāšanos un apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas pamatotību, iepazīstoties ar medicīnisko dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu un ārstniecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vēr- sties pie Apdrošinātāja izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta eksperta Ap- drošinātā veselības stāvokļa un/vai apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pamatotības pārbaudei.
9.2.3. Pirms lēmuma pieņemšanas atlīdzību lietā, pieprasīt iesniegt do- kumentus, kas apliecina apdrošināšanas gadījuma iestāšanos.
9.2.4. Atteikt izmaksāt vai samazināt apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši šajos noteikumos un Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajai kārtībai.
9.2.5. Apstrādāt Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā un labuma guvē- ja datus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrāde tiek veikta saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina per- sonu datu drošu glabāšanu.
9.2.6. Pieņemto lēmumu apdrošināšanas atlīdzību lietā nosūtīt elektro- niski Apdrošinātajam, izmantojot Apdrošinātā norādītos kontaktus.
10. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība
10.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais, labuma guvējs vai mantinieks iesniedz Apdrošinātājam rakstisku iesniegumu par apdroši- nātā riska iestāšanos.
10.2. Apdrošinātājs 30 (trīsdesmit) dienu laikā izvērtē visu saņemto do- kumentāciju, un pieņem lēmumu vai apdrošinātā riska iestāšanās gadī- jums ir apdrošināšanas gadījums:
10.2.1. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums un puses ir vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru, tad:
10.2.1.1. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu;
10.2.1.2. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas;
10.2.1.3. ja puses par to savstarpēji vienojas, tad apdrošināšanas at- līdzības izmaksas kārtība var tikt noformēta rakstiski, sastādot un abām pusēm parakstot zaudējumu noregulēšanas protokolu.
10.2.2. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums, bet puses nav vieno- jušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru:
10.2.2.1. Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt papildu dokumentus ap- drošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai;
10.2.2.2. Apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izlemt un pieai- cināt ārstu ekspertu apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai. Ārsta eksperta slēdziens būs saistošs gan Apdrošinājuma ņēmējam, gan Apdrošinātajam;
10.2.2.3. izvērtējot ārsta eksperta atzinumu, Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības apmēru un citiem strīdīgajiem jautājumiem;
10.2.2.4. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc parakstītā zaudējumu noregulēšanas protoko- la saņemšanas.
10.2.3. ja apdrošināšanas gadījums netiek konstatēts:
10.2.3.1. tad Apdrošinātājs pieņem lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību;
10.2.3.2. par pieņemto lēmumu Apdrošinātājs paziņo Apdrošināta- jam, Apdrošinātā mantiniekam vai labuma guvējam 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas.
10.3. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātajam, apdrošinātā mantiniekam vai labuma guvējam tikai par tādu apdrošinā- šanas gadījumu, kas pierādīts ar attiecīgiem dokumentiem.
10.4. Apdrošināšanas perioda laikā Apdrošinātajam tiek izmaksāta tikai 1 (viena) apdrošināšanas atlīdzība.
10.5. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējam – fiziskai personai – apdroši- nāšanas prēmijai piemērots dalītais maksājums, tad no izmaksājamās ap- drošināšanas atlīdzības Apdrošinātājam ir tiesības ieturēt starpību starp samaksāto un pilno apdrošināšanas prēmiju.
10.6. Gadījumā, ja objektīvu iemeslu dēļ Apdrošinātājam, nav iespējams ievērot iepriekš noteikto termiņu, tad termiņš tiek pagarināts līdz sešiem mēnešiem, par to informējot Atlīdzību saņēmēju.
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība un konfidencialitāte
11.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
11.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums ne- tiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses piemēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par ap- drošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.
11.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Re- publikas likumiem.
11.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to no- saukumos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
11.5. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, Apdrošinātais un Apdrošinājuma ņēmējs apņemas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līguma darbības perioda laikā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievē- rojama neierobežotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamī-
bas. Par konfidenciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.
12. Vispārējie izņēmumi
12.1. Apdrošinātāja atbildība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par ap- drošināšanas gadījumu neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos ak- tos vai apdrošināšanas līgumā.
12.2. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību, ja:
12.2.1. nav ievēroti apdrošināšanas noteikumos un programmā norādītie nosacījumi un instrukcijas;
12.2.2. nav diagnosticēta apdrošināšanas programmā noteiktā kritiskā saslimšana atbilstoši noteiktajiem kritērijiem;
12.2.3. Apdrošinātais maldinājis Apdrošinātāju, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli;
12.2.4. cēlonis saslimšanai ir:
12.2.4.1. alkohola vai jebkuru narkotisko vai citu toksisko vielu lietoša- nas rezultāts;
12.2.4.2. Apdrošinātā tīši sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mēģinājums;
12.2.4.3. apdrošinātā prettiesiska rīcība, soda izciešana brīvības at- ņemšanas iestādē;
12.2.4.4. medikamentu un līdzīgu preparātu lietošana vai Apdrošinātā dalība zāļu izmēģinājumos;
12.2.4.5. cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV), izņemot iegūtu asins pār- liešanas rezultātā, vai iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS) un jeb- kuri to atvasinājumi vai citas slimības pēc inficēšanās ar HIV;
12.2.4.6. psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;
12.2.4.7. ilgstošas hroniskas slimības rezultāts;
12.2.4.8. apdrošināšanas programmā diagnosticētā saslimšana/stadi- ja ir norādīta kā izņēmums (nav apdrošināšanas gadījums).
12.2.5. ir vispārīgie izņēmumi:
12.2.5.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkā- diem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojājumus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kon- tekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infra- struktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
12.2.5.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;
12.2.5.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
12.2.6. individuāla apdrošināšanas līguma gadījumā kritiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma;
12.2.7. grupas līguma darbības laikā, tiek pievienots papildu Apdrošinā- tais un tam kritiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā;
12.2.8. Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, pēc kritiskas sa- slimšanas gadījuma diagnosticēšanas;
12.2.9. netiek ievēroti ārsta dotie norādījumi;
12.2.10. Apdrošinātajam bērnam kritiskās saslimšanas gadījums iestājas tīšu vai netīšu darbību rezultātā, ko izraisījuši vecāki, aizbildņi vai polisē norādītais Apdrošinājuma ņēmējs, labuma guvējs;
12.2.11. Apdrošinātais ir saņēmis medicīnisku konsultāciju un/vai ārstēša- nu, vai arī zinājis par diagnosticēto kritisko saslimšanu pirms apdrošinā- šanas perioda sākuma datuma.
13. Kritiskās saslimšanas programma
13.1. Apdrošināšanas programmu veido apdrošināšanas programmā ie- tvertie apdrošinātie riski – kritiskās saslimšanas, kuras tiek diagnosticētas Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Ko- mercreģistrā reģistrētās ārstniecības iestādēs.
14. Dokumenti, kas nepieciešami apdrošināšanas atlīdzības izmaksai
14.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai ir iestājies apdrošināšanas gadījums, atlīdzības saņēmējam jāiesniedz:
14.1.1. Apdrošinātāja noteiktas formas pieteikums par apdrošinātā riska iestāšanos xxx.xxxxxxxx.xx;
14.1.2. pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija;
14.1.3. dokumenti par konkrētā apdrošinātā riska iestāšanās gadījumu, kas norādīti programmu aprakstos atbilstošajam riskam;
14.1.4. dokumenti, kas apstiprina un pierāda Apdrošinātā dzīvē pirmo sā- kotnējo pozitīvo diagnozi, un galīgo pozitīvo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskajām saslimšanām, ko apstiprinājis ārsts, kurš norādīts program- mu aprakstos diagnosticētajai saslimšanai;
14.1.5. Apdrošinātā slimības vēstures noraksts un rakstisks slēdziens, kuru izsniegusi ārstu ekspertīzes komisija, kurā norādīta precīza diagnoze un galīgās diagnozes noteikšanas datums;
14.1.6. Apdrošinātā miršanas apliecības kopiju (apdrošinātā nāves gadīju- mā);
14.1.7. zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali (apdrošinātā nāves gadījumā);
14.1.8. izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un stacionēšanās ilgums;
14.1.9. pēc Apdrošinātāja pieprasījuma papildu dokumenti, kas pierāda apdrošināšanas gadījuma iestāšanos;
14.1.10. ārsta eksperta slēdziens, pēc Apdrošinātāja pieprasījuma;
14.1.11. mirušā sekciju, pēc Apdrošinātāja pieprasījuma (apmaksu par iz- devumiem sedz Apdrošinātājs).
15. Noteikumos lietotie termini
15.1. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai veselība.
15.2. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas summa, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas pe- rioda laikā, tiek izmaksāta atbilstoši apdrošinātajam riskam.
15.3. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksā- jums par apdrošināšanu.
15.4. Pieteikums apdrošināšanai – Apdrošinātāja noteiktas formas un satura dokuments, kuru Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais aizpilda un iesniedz Apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas objektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem.
15.5. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru Apdrošinātājs sagatavo pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas, lai informētu Ap- drošinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmaiņām tajos.
15.6. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no Apdro- šinātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē.
Apdrošināšanas līgums ir spēkā tikai attiecībā uz tiem apdrošinātajiem ris- kiem, kuri norādīti attiecīgajā apdrošināšanas polisē.
15.7. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no Apdrošinājuma ņēmēja vai Apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kuram iestājoties, paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar apdrošināšanas līgumā atrunāto.
15.8. Apdrošināšanas gadījuma datums – kad Apdrošinātajam tiek diag- nosticēta pirmā, pozitīvā slimības diagnoze, ko pēc papildu izmeklēšanas veikšanas izdzīvošanas perioda laikā kā pozitīvo, galīgo diagnozi apstip- rina attiecīgie katrā apdrošināšanas gadījumā nepieciešamie, apdrošinā- šanas noteikumos minētie dokumenti.
15.9. Sākotnējā slimības diagnoze – pozitīva kritiskās slimības diagnoze apdrošinātajam riskam, kuram nepieciešams galīgās diagnozes apstipri- nājums.
15.10. Galīgā slimības diagnoze – sākotnējas diagnozes apstiprinājums, kas ir pierādīts ar laboratoriskiem un instrumentāliem izmeklējumiem, atbilstoši apdrošinātā riska konstatēšanai noteiktajos nosacījumos.
15.11. Izdzīvošanas periods – 30 (trīsdesmit) dienu periods, sākot no ap- drošināšanas gadījuma datuma, kura laikā apdrošinātajam jābūt dzīvam. Ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta.
15.12. Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja šajā laika periodā Apdrošinātais saņēmis pozitīvu sākotnējo vai galīgo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskām slimībām. Minētais nogaidīšanas perioda nosacījums nav spēkā, ja ap- drošināšanas līgums bez pārtraukuma tiek pagarināts uz nākamo apdro- šināšanas periodu, un netiek mainīti apdrošināšanas līguma nosacījumi.
15.13. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, kas izmaksā- jama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas līgumam. Diagnosticētas kritiskās slimības gadījumā apdrošināšanas atlīdzība iz- maksājama tikai vienu reizi apdrošināšanas perioda laikā, un pēc apdro- šināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošināšanas līgums attiecībā uz konkrēto apdrošināto tiek izbeigts.
15.14. Atlīdzības saņēmējs – apdrošinātā riska iestāšanās gadījumā at- līdzības saņēmējs ir apdrošinātais, bet nāves iestāšanās gadījumā atlī- dzības saņēmējs ir labuma guvējs vai apdrošinātā mantinieki, ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās procedūras mantojuma sadalei, ja labuma guvējs apdrošināšanas polisē nav norādīts.
15.15. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos no- teiktās proce-dūras šādiem gadījumiem, ar nosacījumu, ka apdrošinātā nāves gadījums iestājies pēc izdzīvošanas perioda.
15.16. Bērna apgādnieks – vecāki vai aizbildņi, kuriem Apdrošinātais bērns ir apgādībā atbilstoši Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
15.17. Ārsts eksperts – ārsts, kurš nosaka Apdrošinātajam galīgo slimības diagnozi.
Ievērībai!
Veselības apdrošināšana paredz apmaksāt apdrošinātajām personām viņu neparedzētos izdevumus, saņemot ārstniecības pakal- pojumus. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību izmaksā atbilstoši apdrošināšanas polisē noteiktai apdrošināšanas programmai, nepārsniedzot apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu un/vai apdrošināšanas limitu.
Kritisko saslimšanu apdrošināšana ir personas apdrošināšanas veids, kas paredz vienreizēju apdrošināšanas līgumā atrunātās ap- drošinājuma summas izmaksu apdrošinātajai personai, gadījumos, kad apdrošināšanas līguma periodā apdrošinātajai personai tiek diagnosticēta kāda no apdrošināšanas līgumā iekļautajām kritiskajām saslimšanām un ir pagājis apdrošināšanas līguma paredzētais gaidīšanas periods, lai apdrošinātā persona izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību varētu izmantot kritiskās slimības ārstēšanai vai ik- dienas tēriņiem.
Nelaimes gadījumu apdrošināšana paredz izmaksāt kompensāciju, ja apdrošinātā persona iepriekš neparedzētu, ārēju apstākļu iedarbības rezultātā iegūst traumu vai ķermeņa fizisku bojājumu. Atlīdzības apmērs tiek noteikts atbilstoši polisē iekļautiem riskiem un atlīdzību aprēķinu tabulām.
Dzīvības apdrošināšana ir apdrošināšanas veids – dzīvības apdrošināšana ar iespējamu uzkrājuma veidošanu, kad veicot regulārus maksājumus, iespējams veidot uzkrājumu savas nākotnes finansiālai nodrošināšanai, vienlaikus nodrošinot materiālu aizsardzību sa- vai ģimenei personas nāves gadījumā.
Alcheimera slimība
– izraisa neatgriezeniskus simptomus
Alcheimera slimības precīzai diagnozei jābūt neirologa, psihiatra vai geriatra apstiprinātai.
Ir jābūt pastāvīgam klīniskam spēju zudumam veikt visas šīs darbības:
• atcerēties;
• domāt, spriest;
• uztvert, saprast, izteikt un īstenot idejas.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• cita veida demence.
Parkinsona slimība
Lēni progresējoša smadzeņu slimība, izraisa neatgriezeniskus simptomus
Parkinsona slimības precīzai diagnozei jābūt neirologa apstiprinātai.
Ir jābūt pastāvīgiem klīniskiem motorikas funkcijas traucējumiem un ar tiem saistītai trīcei, muskuļu stingumam un ortostatiskajai nestabilitātei.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• citi Parkinsona sindromi.
Poliomielīts
– jeb bērnu trieka ir akūta infekciju slimība, ko izraisa enterovīrusi, kas bojā nervu sistēmu, it īpaši muguras smadzeņu pelēko vielu; izraisa neatgriezeniskus simptomus
Poliomielīts ir akūta vīrusu infekcijas slimība paralītiskā formā.
Ir arī jābūt laboratoriskām analīzēm,
kas apstiprina, ka poliovīruss ir identificēts kā izraisītājs.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• poliomielīta meningeālā un neparalītiskā forma;
• ja nav veikta vakcinācija atbilstoši vakcinācijas kalendāram.
Runas zudums
Neatgriezenisks, pastāvīgs un pilnīgs runas spēju zudums, kas radies traumas vai slimības rezultātā un ir pirmreizēji diagnosticēts apdrošināšanas līguma darbības laikā.
Runas spēju zudumam jābūt nepārtrauktam vismaz 6 (sešus) mēnešus. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – ORL speciālistam.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• runas spēju zudums psihisku traucējumu rezultātā.
A programma
Vēzis
Izņemot mazāk progresējošus gadījumus
Jebkurš ļaundabīgs audzējs, pozitīvi diagnosticēts ar histoloģisku apstiprinājumu un ko raksturo nekontrolēta ļaundabīgo šūnu augšana un izplatīšanās audos.
Diagnozei jābūt onkologa apstiprinātai, un diagnoze jāpamato ar noteiktu histoloģisko analīzi.
Termins “ļaundabīgs audzējs” ietver leikēmiju, sarkomu un limfomu, izņemot ādas limfomu (limfoma tikai uz ādas).
Apdrošināšanas gadījums nav:
• visi vēža veidi, kuri ir histoloģiski klasificēti kā jebkuri no šādiem:
- pirmsvēža stadija;
- pirmā vēža stadija;
- neinvazīvs;
- vēzis in situ;
- vēzis, kuram ir vai nu ļaundabīga audzēja robežlīnija vai
- zems ļaundabīgais potenciāls.
• visi prostatas audzēji, ja vien tie nav histoloģiski klasificēti kā tādi, kuriem pēc Glīsona skalas rezultāts ir lielāks par 6, vai kuri ir progresējuši līdz vismaz klīniskajai TNM klasifikācijai T2N0M0;
• ļaundabīgā melanoma, ja vien tā nav histoloģiski klasificēta kā tāda, kas radījusi invāziju ārpus epidermas (ārējā ādas slāņa);
• jebkuri citi ādas vēži (ieskaitot ādas limfomas), ja vien tās nav histoloģiski klasificētas kā tādas, kas izraisījušas invāziju limfmezglos vai izplatījušās attālinātos orgānos.
Krona slimība
Hroniska nespecifiska autoimūna un recidivējoša zarnu slimība
Krona slimība var bojāt ikvienu zarnu trakta daļu – zarnās veidojas čūlas, kas rada lielu iekaisumu un tūsku. Krona slimības gadījumā var tikt bojāta gan resnā zarna, gan tievā zarna, gan arī abas zarnas vai arī var tikt skarts viss gremošanas trakts.
Diagnozei jābūt gastroenterologa noteiktai
– zemas pakāpes prostatas vēža diagnoze gadījumā, kad vēzis ir lokalizēts, un Krona slimība, kas tikusi ārstēta ar zarnu operāciju, nav izplatījusies ārpus prostatas dziedzera.
Krona slimības gadījumā dažreiz ir nepieciešama zarnu rezekcija (operācija, lai izņemtu daļu zarnas).
Krona slimība – ķirurģiski ārstēta. Precīzo diagnozi, ar fistulu veidošanos un zarnu sašaurinājuma diagnozi jāapstiprina ārstam gastroenteologam.
Ir arī jābūt bijušiem divām vai vairākām zarnu segmentu rezekcijām katrai savā gadījumā. Ir jābūt arī pierādījumiem par pastāvīgu iekaisumu ar simptomiem, kas turpinās, neskatoties uz optimālu terapiju ar diētas ierobežojumiem, medikamentu lietošanu un ķirurģisko iejaukšanos.
C hepatīts
Akūta vai hroniska vīrusa izraisīta infekcija
Hroniska C hepatīta diagnozei jābūt apstiprinātai izmantojot rekombinantā imūnblotanalīzi (RIBA). 4–6 mēnešu laikā ir jāveic vismaz divi HCV RNS testi, lai tiktu uzstādīta galīgā diagnoze par vīrusa klātbūtni asinīs.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• alkohola vai medikamentu izraisīts hepatīts.
Aplastiskā anēmija
ar neatgriezenisku kaulu smadzeņu mazspēju
Aplastiskās anēmijas diagnozei jābūt ārsta hematologa noteiktai. Ir jābūt pastāvīgai kaulu smadzeņu mazspējai ar anēmiju, neitropēniju un trombocitopēniju.
Koma
– izraisa neatgriezeniskus simptomus
Koma ir pēdējais smadzeņu funkciju stāvoklis – bezsamaņa bez jebkādas reakcijas uz ārējiem kairinātājiem vai iekšējām vajadzībām, kas:
• rada nepieciešamību izmantot dzīvības nodrošināšanas sistēmu vismaz
96 stundas; un
• noved pie neatgriezeniska neiroloģiskā deficīta ar pastāvīgiem klīniskiem simptomiem.
Pēc Glasgow komas skalas (GKS) tiek noteikts komas dziļums ar punktiem, vērtējot trīs parametrus – acu reakciju (A), verbālo (balss) reakciju (V) un motoro (kustību) reakciju (M).
Lai izvērtētu komas dziļumu pēc Glasgow
skalas, summē visus rādītājus: A + M + V Glasgow skalas interpretācija:
❑ ≤ 8 koma;
❑ 9–12 vidēji smagas pakāpes bojājums;
❑ ≥ 13 – viegls traumatisks bojājums.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• sekundāra koma alkohola vai narkotiku lietošanas dēļ;
• ja pēc Glasgow skalas vērtēto parametru kopsumma ir ≥ 9
Laimas slimība
– infekcija, ko izraisa baktērijas, kas nonāk cilvēka organismā ar inficētas ērces kodienu
Ērces kodienam ir jābūt konstatētam apdrošināšanas perioda laikā, un ērcei ir jābūt izņemtai ārstniecības iestādē.
Apdrošinātajam jāiesniedz divu seroloģisko izmeklējumu rezultāti, kas apstiprina infekcijas (Borrelia burgdorferi) klātbūtni asinīs, kā arī konultanta infektologa slēdzienu, kas apliecina slimības izraisītos traucējumus vismaz 3 (trīs) mēnešus pēc diagnozes noteikšanas datuma.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• saslimšana pirmajā stadijā, kad Xxxxxx xxxxxxxxx – antivielu rādītāji IgM, IgG ir:
IgG | IgM |
Neg | Neg |
Neg vai pelēkā zonā | Poz |
HIV infekcija
Iegūta asins pārliešanas, fiziskas vardarbības vai negadījuma darbā rezultātā
Inficēšanās ar cilvēka imūndeficīta vīrusu, ko izraisījusi:
• asins pārliešana, kas veikta ārstēšanas gaitā;
• fizisks uzbrukums; vai
• negadījums darba pienākumu veikšanas gaitā;
pēc polises sākuma datuma, ja tiek izpildīti visi turpmāk uzskaitītie nosacījumi:
• nelaimes gadījumam jābūt paziņotam attiecīgajām iestādēm un izmeklētam saskaņā ar noteiktajām procedūrām;
• ja HIV infekcija ir iegūta fiziskas vardarbības rezultātā vai negadījumā darba laikā, veicot parastos darba pienākumus, ziņojums par negadījumu ir jāpapildina ar negatīvu HIV antivielu testu, kas veikts 5 dienu laikā pēc negadījuma;
• nākamo 12 mēnešu laikā ir jāveic vēl viens HIV tests, kas apstiprina HIV vai vīrusa antivielu klātbūtni;
• negadījumam, kas izraisījis infekciju, ir jābūt notikušam Eiropas Savienībā.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• HIV infekcija, kas iegūta jebkādā citā veidā, tostarp seksuālu darbību vai narkotiku lietošanas rezultātā.
Bakteriālais meningīts
– infekciju slimība izraisa neatgriezeniskus simptomus
Bakteriālais meningīts – meningokoka B tipa infekcija galvas smadzenēs un tās aptverošajos apvalkos.
Diagnosticēts bakteriālais meningīts, kas izraisa pastāvīgu neiroloģisku deficītu ar pastāvīgiem klīniskajiem
simptomiem. Slimībai jābūt diagnosticētai ar laboratoriskiem izmeklējumiem no muguras smadzeņu šķidruma.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• visi pārējie meningīta veidi, izņemot tos, ko izraisa baktēriju infekcija;
• ja nav veikta vakcinācija atbilstoši vakcinācijas kalendāram.
Vilsona slimība
– izraisa neatgriezeniskus simptomus
Vilsona slimība ir ģenētiska – izraisa pārmērīgu vara uzkrāšanos aknās un smadzenēs, kā arī nierēs, radzenē un citos orgānos, kā rezultātā rodas hepatīts, psihiatriski vai neiroloģiski
simptomi. Slimībai jābūt diagnosticētai ar laboratoriskiem izmeklējumiem.
Aknu mazspēja
– ir pēdējā dažādu aknu slimību stadija, kad aknas neveic vienu vai vairākas savas funkcijas
Aknu mazspēja noved pie visām uzskaitītajām pazīmēm:
• ascīts;
• aknu encefalopātija;
• aknu dzeltenā atrofija vai distrofija;
Nozīmīgākie fermenti aknu bojājumu vai patoloģijas noteikšanā, kurus testos tiek pārbaudīti ir GGT, ASAT, ALAT un ANR.
ASAT vērtība ir jābūt no zemākas par normu līdz 4–5 reizes augstākai par ANR. ASAT aktivitāte ir lielāka nekā ALAT. GGT ir
5–10 reizes vairāk salīdzinājumā ar ANR.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• sekundāra aknu slimība, kas rodas alkohola vai narkotiku lietošanas rezultātā.
Hroniska nieru mazspēja
Hroniskas nieru slimības sekas, kad nepieciešama dialīze
Hroniska nieru mazspēja (HNM) ir nieru funkciju samazināšanās līdz pat to pilnīgai izsīkšanai. HNM pamatā ir nieru fizioloģisku procesu traucējumi, kas ir nieru slimību beigu stadija, kā rezultātā ir nepieciešama regulāra dialīze.
Klīniski HNM izpaužas tad, ja darbojas mazāk par 30 % nefronu, bet terminālā stadija iestājas tad, ja darbojas mazāk par 10 % nefronu.
HNM stadijas (galvenais rādītājs – glomerulārās filtrācijas ātrums – GFĀ):
• Pilna kompensācija – GFĀ samazinās līdz ap 50–70 ml/min.
(N – 105–125 ml/min.). Veseli nefroni strādā ar pārslodzi un hipertrofējas;
• Kompensēta aizture – GFĀ mazinās līdz 25–30 ml/min.
Asinīs palielinās kreatinīna un urīnvielas daudzums;
• Dekompensēta aizture – GFĀ ir mazāks par 20–25 ml/min.
Parādās urēmijas klīniskie simptomi;
• Terminālā stadija – GFĀ ir tikai
5–10 ml/min. Mazinās urīna daudzums. Spilgti izteikti visi urēmijas simptomi.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• pilnas kompensācijas un kompensētas aiztures stadijas.
Orgānu transplantācija
Pacientam tiek veikta kaulu smadzeņu vai pilnīgu sirds, nieru, plaušu, aizkuņģa dziedzera, aknu vai aknu daivas transplantācija.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• jebkuru citu orgānu, orgānu daļu, audu vai šūnu transplantācija;
• orgānu donori;
• autotransplantācija;
• singēnā transplantācija;
• NEsingēnā transplantācija.
Kurlums
Neatgriezenisks, pastāvīgs un pilnīgs dzirdes zudums abās ausīs, kas radies traumas vai slimības rezultātā un ir pirmreizēji diagnosticēts apdrošināšanas līguma darbības laikā.
Kurlumam jābūt nepārtrauktam vismaz
6 (sešus) mēnešus. Diagnoze jāapstiprina konsultantam – ORL speciālistam.
Paralīze (ekstremitāšu)
Pilnīga un neatgriezeniska
Pilnīgs un neatgriezenisks muskuļu funkcijas zudums visām vai jebkurai vienai ekstremitātei pēc traumas vai slimības.
Diagnozei jābūt neirologa apstiprinātai un dokumentētai vismaz 3 (trīs) mēnešu garumā.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• Gilēna-Barē (Guillain-Barre) sindroms
Insults
– izraisa simptomus, kuri ilgst vismaz 24 stundas
Smadzeņu audu nāve nepietiekamas asins apgādes vai asinsizplūduma galvaskausā dēļ, kas noved pie neiroloģiskā deficīta ar pastāvīgiem klīniskiem simptomiem, kas ilgst vismaz 24 stundas.
Diagnozei jābūt neirologa apstiprinātai un pierādītai ar visiem zemāk minētajiem tipiskajiem klīniskiem simptomiem, kā
arī ar pierādījumiem attēldiagnostikas izmeklējumos.
Simptomi, kas tiek ietverti, ir nejutīgums, hiperestēzija (paaugstināta jutība), paralīze, lokalizēts vājums, disartrija (grūtības ar runu), afāzija (nespēja runāt), disfāgija (apgrūtināta rīšana), redzes traucējumi, grūtības staigāt, koordinācijas trūkums, trīce, krampji, letarģija, koma.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• Tranzitora išēmiska lēkme, mikro insults
• Smadzeņu bojājums traumas vai infekcijas rezultātā.
• Atkārtots insults Apdrošinātā dzīves laikā.
1. tipa cukura diabēts
Nepieciešamas pastāvīgas insulīna injekcijas
1. tipa insulīna cukura diabēts, kam nepieciešamas pastāvīgas insulīna injekcijas un kurš ir ildzis vismaz 12 mēnešus.
Diagnozei jābūt endokrinologa apstiprinātai un pamatotais ar laboratoriskiem izmeklējumiem.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• gestācijas jeb grūtnieču diabēts;
• 2. tipa diabēts (ieskaitot 2. tipa diabētu, kas tiek ārstēts ar insulīnu);
• latents autoimūnais pieaugušo diabēts.
Miokards infarkts
(sirdslēkme)
Noteikta smaguma
Sirds muskuļa nāve nepietiekamas asins apgādes dēļ, kas ir izraisījusi visas zemāk uzskaitītos akūta miokarda infarkta pazīmes:
• Jaunas, raksturīgas elektrokardiogrāfiskas izmaiņas.
• Bioķīmisko sirds specifisko marķieru, piemēram, troponīna vai enzīmu raksturīgs pieaugums.
Diagnozei jābūt kardiologa apstiprinātai un ar pazīmēm ir precīzi jādiagnosticē akūtu miokarda infarktu.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• citi akūti koronārie sindromi – stenokardija vai arī kāda cita sirds saslimšana;
• anamnēzē tipiskas sāpes krūtīs, jo ir testi, ar kuru palīdzību var pierādīt, ka ir notikusi sirdslēkme;
• “mēmais” miokarda infarkts.
Primārā
plaušu hipertensija
Slimība, kas skar plaušas un sirdi
Primārās plaušu hipertensijas diagnoze – ir jābūt klīniskiem sirdsdarbības traucējumiem, kuru rezultātā neatgriezeniski zūd spēja veikt fiziskās
aktivitātes. Sirds nepietiekamība, kas izraisa izteiktu fizisko aktivitāšu ierobežošanu, kur piepūle, kas mazāka par parasto aktivitāšu izraisīto, rada nogurumu, sirdsklauves, elpas trūkumu vai sāpes krūtīs.
Plaušu hipertensija pēc patoģenēzes mehānisma tiek klasificēta 5 grupās:
1. grupa – pulmonālā arteriālā hipertensija (PAH);
2. grupa – pulmonālā hipertensija saistībā ar sirds kreisās puses patoloģiju;
3. grupa – pulmonālā hipertensija saistībā ar plaušu saslimšanām;
4. grupa – pulmonālā hipertensija saistībā ar trombembolijām;
5. grupa – pulmonalā hipertensija saistībā ar dažādiem iemesliem.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• plaušu hipertensija, kas pēc patoģenēzes mehānisma tiek klasificēta atbilstoši 3., 4. vai 5. grupai.
Aklums
Pastāvīga un neatgriezeniska abu acu redzes zaudēšana
Pastāvīgs un neatgriezenisks redzes zudums tādā mērā, ka pat tad, ja redze tiek pārbaudīta, izmantojot vizuālos līdzekļus, redzes mērījums ir 6/60 vai mazāk pēc Snellena tabulas labāk redzošajai acij.
Redzes zaudējuma ilgumam secīgi jābūt vismaz 6 mēnešu garumā.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• īslaicīgs aklums.
Multiplā skleroze
Izkaisītā skleroze ir autoimūna hroniska slimība, kas skar galvas un muguras smadzenes
Multiplā skleroze ir centrālās nervu sistēmas slimība, kura iznīcina nervu šķiedru mielīnu galvas un muguras smadzenēs.
Diagnozei jābūt neirologa apstiprinātai Ir jābūt multiplās sklerozes izraisītiem
klīniskiem motorikas vai jušanas funkcijas traucējumiem. Slimībai jābūt pierādītai ar tipiskiem demielinizācijas, motorās un
sensorās funkcijas traucējumu simptomiem, kas pierādīti vismaz divās dažādās centrālās nervu sistēmas vietās, kā arī ar tipiskiem magnētiskās rezonanses rādītājiem.
Lai diagnoze apstiprinātos, apdrošinātajam vai nu jākonstatē neiroloģiska patoloģija, kas pastāvējusi nepārtraukti vismaz
6 (sešus) mēnešus vai ir jābūt vismaz divām klīniski dokumentētām epizodēm ar vismaz viena mēneša intervālu, vai arī jābūt vismaz vienai klīniski dokumentētai epizodei
kopā ar raksturīgām pazīmēm muguras smadzeņu šķidruma izmeklējumos,
kā arī tipiskiem smadzeņu bojājumiem magnētiskās rezonanses izmeklējumos.
Apdegumi
Trešās un ceturtās pakāpes apdegumi
Apdegumi, kas izraisa ādas bojājumu visā tās biezumā līdz pat zemādas audiem un/vai muskuļiem un skar vismaz 20 % ķermeņa virsmas laukuma.
Apdrošināšanas gadījums nav:
• apdegumiem, kas radušies paša radīta ievainojuma rezultātā;
• pirmās vai otrās pakāpes apdegumiem..