VESELĪBAS APDROŠINĀŠANAS NOTEIKUMI Nr. 08.03.
VESELĪBAS APDROŠINĀŠANAS NOTEIKUMI Nr. 08.03.
Spēkā no 2021. gada 15. februāra
1. NOTEIKUMOS LIETOTIE TERMINI UN TO SKAIDROJUMI
līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt ci- tas apdrošināšanas līgumā noteiktās saistības, un apdrošinātājs
uzņemas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, atbil-
stoši apdrošināšanas līgumam un izvēlētajām apdrošināšanas
1.1 Apdrošinātājs – „Baltijas Apdrošināšanas Nams” ap- drošināšanas akciju sabiedrība.
1.2 Apdrošinājuma ņēmējs – juridiska persona, kas noslēdz apdrošināšanas līgumu fiziskas personas labā.
1.3 Apdrošināmā interese – apdrošinātās personas interese neciest zaudējumus, iestājoties apdrošināšanas gadījumam.
1.4 Apdrošinātā persona – apdrošināšanas polisē norādī- ta fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums. Apdrošinātā persona ir ap- drošinājuma ņēmēja darbinieks vai apdrošinājuma ņēmēja darbinieka radinieks.
1.5 Darbinieks – apdrošinājuma ņēmēja darbinieks, ar kuru apdrošinājuma ņēmējs ir noslēdzis darba līgumu un par kuru apdrošinājuma ņēmējs, pamatojoties uz darba līgumu, maksā darbiniekam algu un veic normatīvajos aktos noteiktos nodokļu maksājumus.
1.6 Radinieks – apdrošinātās personas laulātais, bērni un vecāki.
1.7 Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas līgumā no- teiktais maksājums par apdrošināšanu.
1.8 Apdrošinājuma summa – apdrošinašanas polisē no- teiktā maksimalā naudas summa, kuras apmērā apdrošinātājs var apmaksāt apdrošinatās personas saņemtos pakalpojumus izvēlētās apdrošināšanas programmas ietvaros.
1.9 Apdrošināšanas limits – apdrošināšanas programmā noteiktā naudas summa un/vai apdrošināšanas programmā iekļauto pakalpojumu, un/vai apmeklējumu skaits, kuru iet- varos, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, tiek apmaksātas apdrošinātās personas apdrošināšanas programmā iekļauto pa- kalpojumu izmaksas.
1.10 Apdrošināšanas periods – apdrošināšanas līguma dar- bības laiks. Apdrošināšanas periods ir norādīts apdrošināšanas polisē. Apdrošinātajām personām, kuras tiek pievienotas ap- drošināto personu sarakstam apdrošināšanas līguma darbības laikā, apdrošināšanas periods sākas apdrošināšanas līguma pie- likumā norādītajā datumā un beidzas apdrošināšanas polises darbības beigās.
1.11 Apdrošināšanas atlīdzība – par apdrošināšanas gadī- jumu izmaksājamā naudas summa vai sniedzamie pakalpojumi atbilstoši noslēgtajam apdrošināšanas līgumam.
1.12 Apdrošināšanas gadījums – apdrošināšanas periodā not- icis, iepriekš neparedzams, no apdrošinātās personas gribas neat- karīgs, ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts notikums, kuram iestājoties, paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa atbilstoši apdrošināšanas līgumam un apdrošināšanas programmai.
1.13 Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdrošinā- juma ņēmēja vienošanās, saskaņā ar kuru apdrošinājuma ņēmējs uzņemas saistības maksāt apdrošināšanas prēmiju
programmām, izmaksāt apdrošināšanas līgumā norādītajai ap- drošinātajai personai apdrošināšanas atlīdzību.
1.14 Pieteikums veselības apdrošināšanai – dokuments vai jebkura cita informācija, kuru apdrošinājuma ņēmējs iesniedz apdrošinātājam, lai informētu to par apdrošināšanas objek- tu, faktiem un apstākļiem, kas nepieciešami apdrošinātā riska novērtēšanai.
1.15 Apdrošināšanas atlīdzības pieteikums – apdrošinātā- ja noteikts dokuments, kuru apdrošinātā persona, kopā ar maksājuma dokumentiem un apdrošināšanas atlīdzību pam- atojošu medicīnisku dokumentāciju, iesniedz apdrošinātājam, lai saņemtu apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar noslēgto ap- drošināšanas līgumu.
1.16 Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līguma noslēgšanu un ietver apdrošināšanas līguma noteikumus, apdrošināšanas programmu (-as) noteiku- mus un visus apdrošināšanas līguma pielikumus, grozījumus un papildinājumus, par kuriem apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs ir vienojušies.
1.17 Apdrošināšanas karte – noteikta parauga plastikāta karte vai kartes elektroniska versija, kas izsniegta apdrošinātajai personai, pamatojoties uz noslēgto apdrošināšanas līgumu.
1.18 Ārstniecības iestāde – ārstu prakses, valsts un pašvaldī- bu iestādes, komercsabiedrības un saimnieciskās darbības ve- icēji, kuri ir reģistrēti Latvijas Republikas ārstniecības iestāžu reģistrā un atbilst Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteik- tajām obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struk- tūrvienībām un nodrošina ārstniecības pakalpojumus.
1.19 Ārstniecības pakalpojumi – pakalpojumi, kurus ap- drošinātā persona ir saņēmusi ārstniecības iestādē no ārstniecī- bas personas, kas saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem ir tiesīga praktizēt noteiktā specialitātē un pielietot:
1.19.1 medicīnisko tehnoloģiju (ārstniecībā izmantojamu meto- di), kas ir apstiprināta Ministru kabineta noteiktajā kārtībā. Par ārstniecības pakalpojumiem tiek uzskatītas Latvijas Republikas ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē reģistrētās ārstniecības metodes;
1.19.2 medicīnisku ierīci vai zāles, kas ir atbilstoši reģistrētas un atbilst normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.
1.20 Ārstniecība – profesionāla un individuāla slimību pro- filakse, diagnostika un ārstēšana, medicīniskā rehabilitācija un pacientu aprūpe.
1.21 Līgumiestāde – ārstniecības iestāde, aptieka vai cita juridiska persona, ar kuru apdrošinātājs ir noslēdzis sadarbības līgumu par apdrošināšanas programmās iekļauto pakalpoju- mu sniegšanu apdrošinātajām personām, atbilstoši savstarpēji noslēgtajam līgumam.
1.22 Pēkšņa saslimšana – iepriekš neizpaudusies, nepared- zama un negaidīta veselības stāvokļa pasliktināšanās ap-
drošināšanas perioda laikā, kas nav turpinājums vai sekas tam veselības stāvoklim, kāds bijis pirms apdrošināšanas perioda.
1.23 Pirmreizējs hroniskas slimības saasinājums – pirms ap- drošināšanas perioda sākuma neizpaudusies, hroniskai slimībai raksturīgo simptomu pēkšņa un pirmreizēja parādīšanās, kā re- zultātā apdrošinātajai personai ir radusies nepieciešamība steid- zami saņemt ārstniecības pakalpojumus.
1.24 Hroniska slimība – pēkšņai saslimšanai pretējs veselības stāvoklis – organisma fizioloģisko procesu un darbības pakāpeni- ska pasliktināšanās ilgākā laika periodā, ko raksturo biežākas vai retākas veselības stāvokļa krasas izmaiņas (slimības saasinājumi).
1.25 Nepārvarama vara – ārēji apstākļi, kas neatrodas tās līguma puses kontrolē, kuras saistību izpildījums ir ietekmēts un kurus ietekmētā puse nevarēja paredzēt vai novērst, tai skaitā, bet ne tikai, nelabvēlīgas izmaiņas Latvijas Republikas normatī- vajos aktos, terorisms, kari, dabas katastrofas, pandēmijas u.c.
VISPĀRĪGIE NOTEIKUMI
3.3.2 Maksas ambulatorie pakalpojumi ir pakalpojumi, ku- rus apdrošinātā persona saņem ambulatori (poliklīnikā, veselī- bas centrā, slimnīcas ambulatorajā daļā vai uzņemšanas nodaļā u.c.), neatrodoties stacionārā un to apmaksa netiek veikta no valsts budžeta līdzekļiem:
3.3.2.1 maksas ambulatoro pakalpojumu ietvaros apmaksā:
3.3.2.1.1 ārstu konsultācijas un manipulācijas;
3.3.2.1.2 ārsta nozīmētus instrumentālos un cita veida diagnostiskos vai laboratoriskos izmeklējumus;
3.3.2.1.3 obligātās veselības pārbaudes;
3.3.2.1.4 maksu par medicīnisko izziņu noformēšanu;
3.3.2.1.5 vakcinācijas;
3.3.2.1.6 ambulatorās rehabilitācijas pakalpojumus un fizikālās
terapijas procedūras;
2.1 Apdrošinātājs noslēdz apdrošināšanas līgumu ar ap- drošinājuma ņēmēju par veselības apdrošināšanu saskaņā ar šiem apdrošināšanas noteikumiem, Apdrošināšanas līguma li- kumu un citiem Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem.
2.2 Apdrošināšanas līgums ir spēkā Latvijas Republikas ter- itorijā, apdrošināšanas līgumā noteiktajā termiņā un darbojas 24 stundas diennaktī, izņemot gadījumus kad apdrošinājuma ņēmējs ar apdrošinātāju ir vienojušies citādāk.
2.3 Ja apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātājs par to savstarpēji vienojas, jebkurš šo apdrošināšanas noteikumu punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts.
2.4 Apdrošināšanas līguma noteikumi ir saistoši un attie- cas uz visām apdrošināšanas līgumā iesaistītajām pusēm – ap- drošinātāju, apdrošinājuma ņēmēju un apdrošināto personu.
2.5 Apdrošināšanas līgums satur šādus dokumentus: pi- eteikumu veselības apdrošināšanai, apdrošināšanas polisi, ap- drošināto personu sarakstu, šos noteikumus, programmu aprak- stus un izņēmumu sarakstu, apdrošināšanas kartes (gadījumos kad atbilstoši apdrošināšanas līguma noteikumiem ir paredzē- ta to izsniegšana), citas vienošanās un pielikumus kas noslēgti starp apdrošinājuma ņēmēju un apdrošinātāju.
APDROŠINĀŠANAS OBJEKTS
UN APDROŠINĀŠANAS PROGRAMMAS
3.3.2.1.7 neatliekamo medicīnisko palīdzību;
3.3.2.1.8 ārstniecības pakalpojumus, kuri saņemti ārstējot hronisku slimību vai hroniskas slimības saasinājumu;
3.3.2.2 maksas ambulatoro pakalpojumu ietvaros neapmaksā:
3.3.2.2.1 apdrošināšanas programmā un šo apdrošināšanas noteikumu 9. punktā minētos neapmaksājamos pakalpojumus un gadījumus.
3.3.3 Maksas stacionārie pakalpojumi ir pakalpojumi, kurus apdrošinātā persona saņem atrodoties stacionārā (x.xx., dienas stacionārā) un kuru apmaksa netiek veikta no valsts budžeta līdzekļiem:
3.3.3.1 maksas stacionāro pakalpojumu ietvaros apmaksā ārstēšanās izdevumus pēkšņas saslimšanas vai pirmreizējas hro- niskas saslimšanas saasinājuma gadījumā, proti:
3.3.3.1.1 operācijas;
3.3.3.1.2 uzturēšanos stacionārā, x.xx., paaugstināta servisa apstākļos;
3.3.3.1.3 ārstnieciskās manipulācijas, laboratoriskos, instrumentālos un cita veida diagnostiskos izmeklējumus;
3.3.3.2 maksas stacionāro pakalpojumu ietvaros neapmaksā:
3.1 Apdrošināšanas objekts ir apdrošinātās personas veselība.
3.2 Apdrošināšanas programmu veido tajā iekļautie pakalpo- jumi, kurus, atbilstoši apdrošināšanas līgumā minētajiem no- sacījumiem, ir iespējams saņemt ārstniecības iestādēs, aptiekās, optikas iestādēs vai sporta iestādēs, kas reģistrētas sporta bāžu reģistrā un kurās pakalpojumus veselības uzlabošanai un pro- filaksei sniedz Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā sertificēti sporta speciālisti.
3.3 Pakalpojumi, kuri var būt iekļauti apdrošināšanas programmā:
3.3.1 Pacienta līdzmaksājums ir valstī noteikts pacienta maksājums, kuru ārstniecības iestāde iekasē no pacienta par valsts apmaksātu ārstniecības pakalpojumu:
3.3.1.1 pakalpojumus pacienta līdzmaksājuma apmērā ir iespē- jams saņemt iestādēs, kurām ir noslēgts līgums ar Nacionālo ve- selības dienestu (NVD);
3.3.1.2 pacienta līdzmaksājumu apmēri ir noteikti Ministru kabi- neta noteikumos Nr.555 „Veselības aprūpes pakalpojumu orga- nizēšanas un samaksas kārtība” ”;
3.3.3.2.1 izdevumus par hronisku slimību, kā arī traumu, kuras gūtas pirms apdrošināšanas perioda, ārstniecību izņemot, gadī- jumus kad apdrošinājuma ņēmējs ar apdrošinātāju ir vienojušies citādāk;
3.3.3.2.2 apdrošināšanas programmā un šo apdrošināšanas no- teikumu 9. punktā minētos neapmaksājamos pakalpojumus un gadījumus.
3.3.4 Zobārstniecība:
3.3.4.1 pakalpojuma „Zobārstniecība” ietvaros apmaksā:
3.3.4.1.1 konsultācijas un rentgena diagnostiku, neatliekamo palīdzību akūtu zobu sāpju gadījumā, terapeitiskos un ķirurģis- kos pakalpojumus;
3.3.4.1.2 zobu higiēnas pakalpojumus;
3.3.4.1.3 zobu protezēšanas un ortodontijas pakalpojumus;
3.3.4.2 pakalpojuma „Zobārstniecība” ietvaros neapmaksā:
3.3.4.2.1 apdrošināšanas programmā un šo apdrošināšanas no- teikumu 9. punktā minētos neapmaksājamos pakalpojumus un gadījumus.
3.3.5 Medikamenti:
3.3.5.1 pakalpojuma „Medikamenti” ietvaros apmaksā:
3.3.5.1.1 izdevumus par medikamentu, vitamīnu un uztura bagātinātāju iegādi;
3.3.5.2 pakalpojuma „Medikamenti” ietvaros neapmaksā:
3.3.5.2.1 apdrošināšanas programmā minētos neapmaksāja- mos medikamentus;
3.3.5.2.2 izdevumus par medikamentu iegādi, kuru iegādes ne- pieciešamība ir radusies saistībā ar šo apdrošināšanas noteiku- mu 9.punktā minētajiem gadījumiem vai kas paredzēti 9.punktā minēto saslimšanu ārstēšanai.
3.3.5.2.3 izdevumus par medikamentu iegādi, kuru iegādes nepieciešamība ir radusies saistībā ar programmas apraksta izņēmumu sadaļā minētajiem gadījumiem vai kas paredzēti programmas apraksta izņēmumu sadaļā minēto saslimšanu ārstēšanai.
3.3.6 Optika:
3.3.6.1 pakalpojuma „Optika” ietvaros apmaksā:
3.3.6.1.1 optisko briļļu, briļļu rāmju, kontaktlēcu iegādi, pama- tojoties uz ārsta – spciālista izrakstītu recepti;
3.3.6.2 pakalpojuma „Optika” ietvaros neapmaksā:
4.4 Apdrošinājuma ņēmējs, samaksājot apdrošināšanas prēmiju vai tās pirmo daļu (gadījumos, kad apdrošināšanas prēmijas maksājums ir sadalīts vairākās daļās), apliecina savu gribu apdrošināšanas līguma noslēgšanai.
4.5 Apdrošināšanas prēmijas vai tās daļu samaksa jāveic ne vēlāk kā apdrošināšanas līgumā norādītajā datumā un tādā ap- mērā, kā tas ir norādīts apdrošināšanas līgumā.
4.6 Apdrošināšanas prēmijas nesamaksāšanas gadījumā, ievērojot Apdrošināšanas līguma likumā noteikto, apdrošinātājs ir tiesīgs pārtraukt apdrošināšanas līgumā paredzēto pakalpoju- mu sniegšanu.
4.7 Ja apdrošināšanas prēmija tiek maksāta ar bankas pārskaitījumu, tad par samaksas datumu tiek uzskatīts datums, kad apdrošinātājs ir saņēmis apdrošināšanas prēmijas maksāju- mu tā norādītajā kontā.
4.8 Apdrošinātājs vai apdrošinājuma ņēmējs var izbeigt ap- drošināšanas līgumu Latvijas Republikas normatīvajos aktos no- teiktajos gadījumos un kārtībā vai par to savstarpēji vienojoties.
4.9 Ja apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pirms termiņa, apdrošinātājs 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanas dienas aprēķina apdrošināšanas prēmijas daļu par neizmantoto apdrošināšanas līguma darbības laiku par katru apdrošināto personu atsevišķi.
4.10 Atmaksājot neizmantoto apdrošināšanas prēmiju, no neizmantotās apdrošināšanas prēmijas ietur ar apdrošināšanas līguma noslēgšanu saistītos administratīvos izdevumus līdz 15% (piecpadsmit procenti) apmērā no atlikušās apdrošināšanas prēmijas.
APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA PIENĀKUMI UN TIESĪBAS
3.3.6.2.1 pakalpojumus, kuri apdrošināšanas programmā norādīti kā neapmaksājami.
3.3.7 Sports:
3.3.7.1 pakalpojuma „Sports” ietvaros apmaksā:
3.3.7.1.1 izdevumus par nodarbībām trenažieru zālē, aerobiku, jogu, pilatēm, tenisu, skvošu, peldbaseina apmeklējumiem un citi- em apdrošināšanas programmā iekļautajiem pakalpojumiem;
3.3.7.1.2 sporta nodarbību abonementus;
3.3.7.2 pakalpojuma „Sports” ietvaros neapmaksā:
3.3.7.2.1 apdrošināšanas programmā un šo apdrošināšanas no- teikumu 9. punktā minētos neapmaksājamos pakalpojumus un gadījumus.
APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANA, STĀŠANĀS SPĒKĀ UN DARBĪBAS LAIKS
5.1 Apdrošinājuma ņēmējam ir šādi pienākumi un šādas tiesības:
5.1.1 Sniegt patiesu un pilnīgu informāciju apdrošinātājam ris- ka izvērtēšanai;
5.1.2 Samaksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināšanas līgumā noteiktajā veidā, apjomā un termiņos, neatkarīgi no rēķi- na saņemšanas;
5.1.3 Nekavējoties rakstveidā informēt apdrošinātāju par jeb- kādām izmaiņām pieteikumā veselības apdrošināšanai sniegta- jā informācijā;
5.1.4 Informēt apdrošinātās personas par to, ka tās tiek ap- drošinātas, iepazīstināt tās ar apdrošināšanas programmām, apdrošināšanas noteikumiem, pakalpojumu saņemšanas notei- kumiem, kā arī citiem apdrošināšanas līgumā minētajiem notei- kumiem, kā arī izskaidrot apdrošinātajām personām to tiesības,
pienākumus un saistības pret apdrošinātāju; Apdrošinājuma
ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošināto personu un citas
4.1 Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts pamatojoties uz veselības apdrošināšanas pieteikumā sniegto informāciju un apdrošināto personu sarakstu, uz kā pamata apdrošinātājs saga- tavo piedāvājumu veselības apdrošināšanai.
4.2 Apdrošināšanas līgums tiek slēgts uz 1 (vienu) gadu, izņe- mot gadījumus, kad apdrošinātājs ar apdrošinājuma ņēmēju ir vienojies par citu apdrošināšanas līguma periodu.
4.3 Ievērojot Apdrošināšanas līguma likumā noteik- to, apdrošināšanas līgums ir spēkā apdrošināšanas polisē norādītajā apdrošināšanas periodā, ja apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas prēmiju vai tās pirmo daļu (gadījumos, kad ap- drošināšanas prēmijas maksājums ir sadalīts vairākās daļās) ir samaksājis līdz apdrošināšanas polisē norādītajam datumam.
personas, kuru personas datus Apdrošinājuma ņēmējs sniedz Apdrošinātājam, par personas datu apstrādi un saņemt piekriša- nu šādu datu apstrādei, ja nav cita tiesiskā pamata personas datu apstrādei.
5.1.5 Nodot apdrošinātajai personai lietošanā apdrošināšanas karti (gadījumos, kad kartes izsniegšanu paredz noslēgtais ap- drošināšanas līgums), kā arī citus dokumentus un informāciju, kuru apdrošinātājs ir sagatavojis priekš apdrošinātajām personām;
5.1.6 Nekavējoties nodot apdrošinātājam apdrošinātās perso- nas apdrošināšanas karti gadījumos, kad apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā vai tā darbība ir izbeigta (šis nosacījums neat- tiecas uz elektroniskā formāta kartēm);
5.1.7 Pēc apdrošinātāja pieprasījuma iesniegt tam aizpildītu
veselības deklarāciju par norādīto apdrošināmo/apdrošināto personu;
5.1.8 Lai nodrošinātu apdrošinātājam iespēju pārliecināties par sākotnēji sniegtās informācijas par apdrošināmo risku patiesu- mu, pēc apdrošinātāja pieprasījuma nekavējoties iesniegt doku- mentus, kas apliecina, ka apdrošinātā persona ir apdrošinājuma ņēmēja darbinieks;
5.1.9 Pēc apdrošinātāja pieprasījuma atmaksāt apdrošinātājam
6.1.12. punktā minētās naudas summas, ja apdrošinātā persona tās pati nav atmaksājusi noteiktajā termiņā;
5.1.10 Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums informēt ap- drošinātāju, ja apdrošināšanas prēmijas apmaksa par ap- drošināšanas polisi pilnībā vai daļēji netiek veikta no apdrošinā- juma ņēmēja līdzekļiem un/vai apdrošināšanas prēmija pilnībā vai daļēji tiek segta no apdrošināto personu līdzekļiem (x.xx., ieturot noteiktas summas no darba algas);
5.1.11 Apdrošinājuma ņēmējam ir tiesības saņemt neizmanto- to apdrošināšanas prēmiju, kura tiek aprēķināta saskaņā ar ap- drošināšanas līgumu;
5.1.12 Apdrošinājuma ņēmējam ir tiesības veikt izmaiņas ap- drošināto personu sarakstā saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu.
6. Apdrošinātās personas tiesības un pienākumi
6.1 Apdrošinātajai personai ir šādas tiesības un šādi pienākumi:
6.1.1 Apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt pakalpojumus atbilstoši starp apdrošinājuma ņēmēju un apdrošinātāju noslēg- tajam apdrošināšanas līgumam;
6.1.2 Lai izpildītu noslēgto apdrošināšanas līgumu un realizētu apdrošinātājam apdrošināšanas līgumā paredzētās tiesības, ap- drošinātajai personai ir pienākums sniegt aprošinātājam patiesu un pilnīgu informāciju, kā arī rakstveidā pilnvarot apdrošinātāju apstrādāt savus personas datus, x.xx., arī īpašu kategoriju datus.
6.1.3 Apdrošinātās personas pienākums ir iesniegt visus ap- drošinātāja pieprasītos dokumentus, kuri apdrošinātājam ir nepieciešami apdrošināšanas atlīdzības izmaksai un/vai ap-
ir izmantojusi vai mēģinājusi izmantot apdrošinātās personas karti, apdrošināšanas līgums ir uzskatāms par izbeigtu attiecībā uz šo apdrošināto personu ar to brīdi, kad ir noticis mēģinā- jums saņemt pakalpojumus vai, ja pakalpojumi ir saņemti – pakalpojuma saņemšanas brīdī. Šādā gadījumā neizmantotā apdrošināšanas prēmija netiek atmaksāta, kā arī apdrošinātās personas pienākums ir nekavējoties atlīdzināt zaudējumus, kuri apdrošinātājam ir radušies iepriekš minēto darbību dēļ;
6.1.8 Apdrošinātās personas pienākums ir rūpēties par savu veselību un ievērot visas ārstniecības personas sniegtās re- komendācijas;
6.1.9 Ja apdrošinātā persona ir saņēmusi kompensāci- ju par pakalpojumiem, kurus pilnībā vai daļēji ir apmaksājis arī apdrošinātājs, tad apdrošinātās personas pienākums ir kompensētajā apmērā atmaksāt apdrošinātājam tā izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
6.1.10 Gadījumā, ja saņemtos pakalpojumus apdrošinātā perso- na ir apmaksājusi pati un tā pretendē uz apdrošināšanas atlīdzī- bu, apdrošinātajai personai ir pienākumus nekavējoties, tiklīdz tas kļuvis iespējams, iesniegt apdrošinātājam apdrošināšanas atlīdzības pieteikumu kopā ar maksājuma dokumentiem, ap- drošināšanas atlīdzību pamatojošu medicīnisku dokumentāciju, kā arī citiem apdrošinātāja pieprasītajiem dokumentiem;
6.1.11 Apdrošinātās personas pienākumus ir 30 (trīsdesmit) di- enu laikā no apdrošinātāja rakstiskas pretenzijas saņemšanas brīža, atmaksāt apdrošinātājam naudas summu, kuru apdrošinātājs ir iz- maksājis līgumiestādei vai apdrošinātajai personai:
6.1.11.1 par pakalpojumiem, kurus apdrošinātā persona saņēmusi pēc apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanās;
6.1.11.2 par pakalpojumiem, kurus apdrošinātājam nav pienā- kums apmaksāt saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu;
6.1.11.3 ja apdrošinātā persona ir pārsniegusi kādu no ap- drošināšanas programmā noteiktajiem apdrošināšanas limitiem vai kopējo apdrošinājuma summu, tādas naudas summas apmērā, par kādu ir pārsniegts kāds no apdrošināšanas limitiem vai kopējā apdrošinājuma summa.
APDROŠINĀTĀJA TIESĪBAS UN PIENĀKUMI
drošināšanas gadījuma izvērtēšanai, x.xx., kas satur veselības datus, kuri apdrošinātājam ir nepieciešami apdrošināšanas at-
līdzības izmaksai un/vai apdrošināšanas gadījuma izvērtēšanai, vai arī pilnvarot Apdrošinātāju iepazīties ar visiem ārstniecības iestādē, aptiekā un sporta iestādē esošajiem dokumentiem, kuri attiecas vai var attiekties uz pieteikto apdrošināšanas gadījumu. Ja apdrošinātā persona neizpilda šo pienākumu un tā rezultātā apdrošinātājam ir traucēta iespēja vai nav iespējams noskaidrot notikuma, sakarā ar kuru ir saņemts pieteikums apdrošināšanas atlīdzības izmaksai, apstākļus vai izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības apmēru, apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt ap- drošināšanas atlīdzību;
6.1.4 Apdrošinātās personas pienākums pirms pakalpojuma saņemšanas ir iepazīties ar apdrošināšanas noteikumiem, ap- drošināšanas programmām un visiem apdrošināšanas līguma no- sacījumiem, kuri attiecas uz apdrošināto personu un ievērot tos;
6.1.5 Apdrošinātās personas pienākums, saņemot ap- drošināšanas programmā iekļautos pakalpojumus, ir sekot tam, lai netiktu pārsniegtas apdrošinājuma summas un ap- drošināšanas limiti;
6.1.6 Apdrošinātās personas pienākums, saņemot pakalpojumus apdrošinātāja līgumiestādēs un norēķinos par šiem pakalpojumi- em izmantojot apdrošināšanas karti (x.xx. izmantojot elektroniska formāta karti), ir uzrādīt personu apliecinošu dokumentu;
6.1.7 Apdrošinātajai personai nav tiesību nodot izmantoša- nai savu apdrošināšanas karti citai personai un, ja cita persona
7.1 Apdrošinātājam ir šādas tiesības un šādi pienākumi:
7.1.1 Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt ap- drošināšanas atlīdzību atbilstoši apdrošināšanas līgumam;
7.1.2 Pēc apdrošinātās personas vai apdrošinājuma ņēmēja lūguma sniegt informāciju par iztērētajiem un atlikušajiem ap- drošināšanas limitiem, atbilstoši tiesībām uz šo informāciju, kā arī izsniegt izziņu, kas ir paredzēta iesniegšanai Valsts ieņēmu- mu dienestā, tajā norādot pakalpojumus, kurus apdrošinātājs ir apmaksājis daļēji, un nekompensēto starpību;
7.1.3 Apdrošinātājam ir tiesības pārbaudīt kā un vai ap- drošinātā persona vai apdrošinājuma ņēmējs ir ievērojis ap- drošināšanas līguma noteikumus;
7.1.4 Apdrošinātājam ir tiesības pārliecināties par ap- drošinātās personas sniegto ziņu patiesumu un, pirms lēmuma pieņemšanas atlīdzību lietā, iepazīties ar visu dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības iestādes, ārstniecības personas, ap- tiekas vai sporta iestādes rīcībā un kura attiecas vai var attiekties uz pieteikto apdrošināšanas gadījumu, kā arī neskaidrību gadī- jumā, nosūtīt apdrošināto personu pie neatkarīga sertificēta ārs- ta – speciālista veselības stāvokļa pārbaudei;
7.1.5 Apdrošinātājam ir pienākums apstrādāt personu datus saskaņā ar spēkā esošo tiesisko regulējumu;
7.1.6 Apdrošinātājam ir pienākums izsniegt apdrošināšanas kartes dublikātu 2 (divu) darba dienu laikā no iesnieguma saņemšanas dienas vai, gadījumā, ja apdrošināšanas līgumā par to ir paredzēta samaksa - no šīs samaksas saņemšanas dienas;
7.1.7 Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas perioda laikā veikt izmaiņas līgumiestāžu sarakstā, veikt grozījumus līgumi- estādei apmaksājamo pakalpojumu klāstā, mainīt pakalpojumu apmaksas kārtību un/vai noteikt citus ierobežojumus pakalpo- jumu saņemšanai līgumiestādē;
7.1.8 Apdrošinātājs ir tiesīgs piedāvāt samaksāt papildus ap- drošināšanas prēmiju vai mainīt apdrošināšanas programmā iekļautos pakalpojumus, ja apdrošināšanas perioda laikā tiek veiktas izmaiņas Latvijas Republikas normatīvajos aktos, kas tieši ietekmē pakalpojumu izmaksas, vai tiek veiktas izmaiņas attiecībā uz valsts apmaksātajiem pakalpojumiem. Gadījumā, ja vienošanās ar apdrošinājuma ņēmēju par to netiek panākta, ap- drošinātājam ir tiesības pārtraukt esošo apdrošināšanas līgumu;
7.1.9 Apdrošinātājs izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības ap- mērā pārņem apdrošinātās personas prasījuma tiesības pret personu, kas ir atbildīga par radītajiem zaudējumiem;
7.1.10 Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt atmaksāt izmaksāto naudas summu no apdrošinātās personas vai apdrošinājuma ņēmēja šo apdrošināšanas noteikumu 6.1.8. punktā, 6.1.12. punktā un tā apakšpunktos minētajos gadījumos.
APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBA
apstiprina uzstādīto diagnozi, ja saņemti maksas ambulatorie vai stacionārie pakalpojumi, ambulatorā vai stacionārā rehabilitācija;
8.5.3.2 ārstējošā ārsta nosūtījums, ja saņemti laboratoriskie izmeklējumi. Iesniedzot čeku par Nacionālā Veselības dienes- ta apmaksāto analīžu noņemšanu, ārsta nosūtījums nav ne- pieciešams;
8.5.3.3 receptes kopija – ja iegādāti medikamenti vai optikas preces;
8.5.3.4 izraksts no medicīniskās kartes, kurā ir norādīta diagnoze un veiktās manipulācijas – ja saņemti zobārstiecības pakalpojumi;
8.5.3.5 abonementa apmeklējumu kartes kopija vai izziņa no sporta kluba, kurā uzrādītas apmeklējumu reizes un saņemto pa- kalpojumu precīzs nosaukums – ja saņemti sporta pakalpojumi;
8.5.3.6 cita dokumentācija, kuru pieprasa apdrošinātājs, lai izvērtētu, vai ir iestājies apdrošināšanas gadījums.
8.6 Lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu vai attei- kumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, apdrošinātājs pieņem apdrošināšanas līgumā norādītājā termiņā pēc visu lēmuma pieņemšanai nepieciešamo dokumentu saņemšanas.
8.7 Ja apdrošinātājs ir pieņēmis lēmumu par atteikumu iz- maksāt apdrošināšanas atlīdzību, lēmums tiek paziņots, izman- tojot apdrošinātās personas norādīto kontaktinformāciju.
IZŅĒMUMI
8.1 Izmaksājot apdrošināšanas atlīdzību līgumiestādei vai
apdrošinātajai personai, tiek piemērots kompensācijas princips. Kompensēti tiek tikai pierādītie izdevumi. Netiek kompensēti izdevumi, kas radušies pirms vai pēc apdrošināšanas perioda.
8.2 Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību līgum- iestādei par tās sniegto pakalpojumu apdrošinātajai personai, pamatojoties uz savstarpēji noslēgto sadarbības līgumu.
8.3 Ja apdrošināšanas programmā iekļauto pakalpojumu apdrošinātā persona ir saņēmusi iestādē, kas nav apdrošinātāja līgumiestāde vai apdrošinātā persona līgumiestādē ir norēķinā- jusies no personīgiem līdzekļiem, kā arī gadījumā, ja līgumi- estādē pakalpojuma apmaksa nav pieejama pilnā apmērā, ap- drošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta apdrošinātajai personai.
8.4 Apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta atbilstoši iz- vēlētajai apdrošināšanas programmai, apdrošināšanas līguma noteikumiem un apdrošinātāja noteiktam cenrādim par pa- kalpojumu apmaksu ārpus līgumiestādēm.
8.5 Apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai par saņemtajiem un patstāvīgi apmaksātajiem pakalpojumiem apdrošinātajai personai ir jāiesniedz sekojoši dokumenti:
8.5.1 apdrošināšanas atlīdzības pieteikums;
8.5.2 elektroniskā kases aparāta čeks vai stingrās uzskaites kvīts, kas satur sekojošu informāciju:
8.5.2.1 pakalpojuma sniedzēja nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese;
8.5.2.2 pakalpojuma saņēmēja vārds, uzvārds, personas kods;
8.5.2.3 pakalpojuma detalizēts atšifrējums, pakalpojuma cena, pakalpojuma saņemšanas datums;
8.5.3 apdrošināšanas atlīdzību pamatojoša medicīniskā dokumentācija:
8.5.3.1 izraksts no medicīniskās kartes un/vai norīkojums, kurā norādīta klīniskā diagnoze, lietotā ārstēšana un izmeklējumi, kas
9.1 Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par:
9.1.1 pakalpojumiem, kurus saņemot, apdrošinātā persona nav ievērojusi šajos apdrošināšanas noteikumos vai apdrošināšanas līgumā norādītos nosacījumus vai norādījumus;
9.1.2 ārstniecības pakalpojumiem, kuri nav saņemti ārstniecī- bas iestādē vai neatbilst ārstniecības pakalpojumu definīcijai, un izdevumiem par medikamentiem, kuri nav iegādāti aptiekās;
9.1.3 gadījumiem, par kuriem apdrošinājuma ņēmējs vai ap- drošinātā persona ir maldinājusi apdrošinātāju un/vai sniegusi nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli;
9.1.4 pakalpojumiem, kuri saņemti bez pamatotām medicīni- skām indikācijām, x.xx., profilaktiskām veselības pārbaudēm (check up);
9.1.5 psihisku slimību ārstniecību, psihoterapeita, psihologa konsultācijām un ar tām saistītajiem izdevumiem, ja to neparedz apdrošināšanas programma;
9.1.6 netradicionālās jeb komplementārās (papildinošās) medicīnas ārstniecības metodēm un/vai diagnostiku (x.xx., oste- orefleksoterapiju, osteopātiju, reitterapiju, iridodignostiku), ja to neparedz apdrošināšanas programma;
9.1.7 kosmetoloģijas, estētiskās dermatoloģijas, plastiskās ķirurģijas, dietoloģijas pakalpojumiem, x.xx., arī par ar visiem šiem pakalpojumiem saistītajiem izdevumiem;
9.1.8 seksopatoloģisko un seksuāli – transmisīvo slimību (x.xx., HIV un AIDS) ārstniecību, imūndiagnostiku un imūnterapiju, autohemoterapiju (x.xx. augšanas faktoru injekcijām), inkonti- nences ārstniecību x.xx., arī par ar visiem šiem pakalpojumiem saistītajiem izdevumiem;
9.1.9 izdevumiem, kas radušies nepārvaramas varas apstākļu rezultātā;
9.1.10 honorāriem, pateicībām un/vai citiem maksājumiem ārst- niecības personām par pakalpojumiem, kuri jau ir apmaksāti, kā
arī piemaksām par ārstējošā ārsta vai citas ārstniecības personas izvēli (papildus maksājumi gadījumos, kad apdrošinātā persona vēlas ārstēties pie noteiktas ārstniecības personas un ārstniecī- bas iestāde par šādu izvēli iekasē papildus maksu);
9.1.11 apdrošināšanas programmā norādītajiem neapmaksāja- majiem pakalpojumiem un gadījumiem.
PERSONAS DATU APSTRĀDE
līguma noslēgšanai un izpildei, kā arī personas datus, kas iegū- ti no citiem avotiem (piemēram, apdrošināšanas starpnieka, ārstniecības iestādēm, aptiekām, sporta klubiem utt) un ir ne- pieciešami līguma izpildē.
10.7 Apdrošinājuma ņēmēja saistību neizpildes gadījumā (tajā skaitā apdrošināšanas prēmiju apmaksas neveikšana) Ap- drošinātājs ir tiesīgs nodot visus nepieciešamos datus treša- jām personām, lai tiktu veikta parāda piedziņa atbilstoši Para-
du ārpustiesas atgūšanas likuma nosacījumiem vai pārstāvētu
Apdrošinātāja intereses, ka arī izmantot datus kredītvēstures
10.1 Apdrošinātājs kā datu pārzinis pirms Līguma noslēgšanas un tā izpildes laikā, pamatojoties uz likumā noteikto pienāku- mu un savas leģitīmas intereses īstenošanai, veic personas datu apstrādi saskaņā ar piemērojamiem Eiropas Savienības un Lat- vijas Republikas normatīvo aktu prasībām attiecībā uz personas datu aizsardzību, kā arī saskaņā ar Privātuma politiku, ar kuru var iepazīties xxx.xxx.xx mājaslapā (xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxx- ja/privatuma-politika/).
10.2 Apdrošinātājs piemērojamo normatīvo aktu ietvaros nodrošina personas datu konfidencialitāti un nodrošina atbil- stošus tehniskos un organizatoriskos pasākumus personas datu pasargāšanai no nesankcionētas piekļuves, pretlikumīgas ap- strādes vai izpaušanas, nejaušas pazaudēšanas, izmainīšanas vai iznīcināšanas.
10.3 Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir pirms Līguma noslēgšanas iepazīties ar Apdrošinātāja Privātuma politiku un informēt par Privātuma politiku tās personas, kuru datus Ap- drošinājuma ņēmējs nodod Apdrošinātājam.
10.4 Lai izpildītu noslēgto apdrošināšanas līgumu un re- alizētu Apdrošinātājam apdrošināšanas līgumā paredzētās tiesības, Apdrošinātājs veic Apdrošinātās personas īpašu kat- egoriju datu, x.xx. xxxxxxxxx datu, apstrādi. Apdrošinātājs ir tiesīgs apdrošināšanas līguma izpildes nolūkā, iepazīties ar ap- drošinātās personas medicīnisko dokumentāciju (kurā ir norādī- ta informācija par uzstādīto diagnozi, slimības anamnēzi un iepriekšējo ārstēšanu, diagnozi apstiprinošu izmeklējumu rezu- ltātiem, saņemto ārstēšanu un ārstēšanās ilgumu, izrakstītajiem un iegādātajiem medikamentiem u.tml.), kā arī ar dokumentāci- ju par citiem apdrošināšanas līguma ietvaros apmaksājamajiem pakalpojumiem. Apdrošinātājs saņem Apdrošinātas personas piekrišanu šādu datu apstrādei, ja nav cita tiesiskā pamata per- sonas datu apstrādei.
10.5 Apdrošinātājs veic personas datu apstrādi lai:
10.5.1 izvērtētu ar Līguma noslēgšanu saistītos riskus un aprēķinātu apdrošināšanas prēmiju;
10.5.2 sagatavotu apdrošināšanas piedāvājumu, noslēgtu Līgu- mu, sazinātos ar Apdrošinājuma ņēmēju, x.xx. lai atgādinātu par Līguma termiņa beigām un izteiktu apdrošināšanas piedāvāju- mus turpmākajam periodam;
10.5.3 nodrošinātu Līguma izpildi, x.xx. Apdrošinājuma ņēmēja saistību izpildes pārbaudi un uzraudzību, apdrošinātā riska iz- maiņu izvērtēšanu;
10.5.4 administrētu apdrošināšanas gadījumu, x.xx. izvērtētu atlīdzības pieteikumu, pārbaudītu apdrošinātā riska iestāšanās apstākļus, novērtētu un aprēķinātu zaudējumus;
10.5.5 sazinātos ar Apdrošinājuma ņēmēju, Apdrošināto, vai citu datu subjektu, tostarp nosūtītu normatīvajos aktos noteiktos paziņojumus un lēmumus;
10.5.6 apmainītos ar personas datiem ar valsts un pašvaldības iestādēm un trešajām personām Latvijas Republikas normatīva- jos aktos paredzētajos gadījumos, apjomā un kārtībā;
10.6 Apdrošinātājs apstrādā personas datus, kurus sniedzis Apdrošinājuma ņēmējs un Apdrošinātā persona apdrošināšanas
veidošanai un šo datu ievietošanai paradvēstures un kredītin- formācijas biroju datubāzēs.
10.8 Lai noslēgtu Līgumu un aprēķinātu apdrošināšanas prēmiju, kā arī, lai pieņemtu lēmumu apdrošināšanas atlīdzī- bas lietā, Apdrošinātājs ir tiesīgs veikt automatizētu lēmumu pieņemšanu, tostarp veicot profilēšanu. Šādā gadījumā persona var vērsties pie Apdrošinātāja ar lūgumu pārskatīt šādu automa- tizētas apstrādes rezultātā pieņemtu lēmumu.
10.9 Apdrošinātājs personas datus apstrādā un glabā tikai tik ilgi, cik tas ir nepieciešams attiecīgā nolūka sasniegšanai.
STRĪDU IZŠĶIRŠANAS KĀRTĪBA
11.1 Ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātā persona ap- strīd apdrošinātāja saistību izpildi, kas izriet no apdrošināšanas līguma, sūdzības apdrošinātājam ir iesniedzamas rakstiskā formā.
11.2 Visi strīdi, kas varētu rasties saistībā ar apdrošināšanas līguma izpildi, pusēm jārisina sarunu ceļā. Ja puses nevar atris- ināt strīdus sarunu ceļā, jebkurš strīds, domstarpība vai prasība, kas izriet no apdrošināšanas līguma, kurš skar to vai tā pārkāpša- nu, izbeigšanu vai spēkā esamību, tiek izšķirts tiesā Latvijas Re- publikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.
11.3 Visas tiesiskās attiecības, kas izriet no noslēgtā ap- drošināšanas līguma un kas nav regulētas šajos noteikumos, ap- drošināšanas polisē un tās pielikumos, apspriežamas saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, x.xx., speciālo likumu
- Apdrošināšanas līguma likums.