Veselības apdrošināšanas noteikumi 08.01

Polise Nr. 08.1.

Pielikums Nr. 2

Veselības apdrošināšanas noteikumi 08.01

1. Noteikumos lietotie termini un to skaidrojumi

1.1. Apdrošinātājs – apdrošināšanas akciju sabiedrība “Baltijas Apdrošināšanas Nams„.

1.2. Apdrošinātais – fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un par kuras veselību ir noslēgts apdrošināšanas līgums.

1.3. Apdrošinājuma Ħēmējs – juridiska persona, kas noslēdz apdrošināšanas līgumu fiziskas personas labā.

1.4. Apdrošināmā interese – interese neciest zaudējumus, iestājoties apdrošinātajam riskam.

1.5. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteikta naudas summa, par kuru apdrošināšanā ir apdrošināta personas veselība vai fiziskais stāvoklis.

1.6. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.

1.7. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, tās daļa vai cita par apdrošināšanas gadījumu izmaksājamā summa vai nodrošināmie pakalpojumi atbilstoši Apdrošināšanas līgumam;

1.8. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloĦsakarīgi saistīts notikums, kuram iestājoties Apdrošinātajam ir nepieciešams saĦemt ārstnieciskos pakalpojumus, kas iekļauti izvēlētajās veselības apdrošināšanas programmās un ko neapmaksā no valsts obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļiem.

1.9. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdrošinājuma Ħēmēja vienošanās, saskaĦā ar kuru apdrošinājuma Ħēmējs uzĦemas saistības maksāt apdrošināšanas prēmiju līgumā noteiktajā veidā, termiĦos un apmērā, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības un apdrošinātājs uzĦemas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt līgumā norādītajai personai apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši apdrošināšanas līgumam un izvēlētajām programmām.

1.10. Apdrošināšanas pieteikums – apdrošinātāja noteikts dokuments, kuru apdrošinājuma Ħēmējs iesniedz apdrošinātājam, lai informētu to par apdrošināšanas objektu, faktiem un apstākļiem, kas nepieciešami apdrošinātā riska novērtēšanai. Apdrošināšanas pieteikuma neatĦemama sastāvdaļa ir apdrošināto personu saraksts.

1.11. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līguma noslēgšanu un ietver apdrošināšanas līguma noteikumus.

1.12. Apdrošināšanas karte – dokuments, kas apliecina apdrošinātā tiesības saĦemt medicīniskos un profilaktiskos veselības aprūpes pakalpojumus saskaĦā ar apdrošināšanas polisi apdrošinātāja līgumiestādēs.

1.13. Ārstniecības iestāde – slimnīcas, rehabilitācijas iestādes, hospitāļi, specializētie centri, tehniskās ortopēdijas iestādes, neatliekamās medicīniskās palīdzības iestādes, doktorāti (ambulances), poliklīnikas, veselības punkti, speciālie terapijas kabineti, medicīnas augstskolu klīnikas, institūti, kā arī diagnostisko izmeklējumu laboratorijas un ārstu prakses, kas ir reģistrētas un darbojas Latvijas Republikas teritorijā un Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

1.14. Līgumiestāde – ārstniecības iestāde vai cita juridiska persona, ar kuru Apdrošinātājs ir noslēdzis līgumu par veselības aprūpes un profilakses pakalpojumu sniegšanu Apdrošinātāja apdrošinātām personām.

2. Vispārīgie noteikumi

2.1. Apdrošinātājs noslēdz apdrošināšanas līgumu ar apdrošinājuma Ħēmēju par veselības apdrošināšanu saskaĦā ar šiem noteikumiem, likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un citiem normatīvajiem aktiem. Apdrošināšanas līgums ir spēkā Latvijas Republikas teritorijā.

2.2. Ja Apdrošinājuma Ħēmējs un apdrošinātājs vienojas, jebkurš šo noteikumu punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts.

3. Apdrošinājuma Ħēmēja tiesības un pienākumi

3.1. Apdrošinājuma Ħēmēja pienākums ir iesniegt apdrošinātājam apdrošināšanas pieteikumu, norādot apdrošinātāja pieprasīto informāciju, kas ir nepieciešama apdrošināšanas līguma noslēgšanai.

3.2. Apdrošinājuma Ħēmēja pienākums ir informēt apdrošināto par to, ka viĦš tiek apdrošināts, kā arī iepazīstināt apdrošināto ar apdrošināšanas noteikumiem un programmām.

3.3. Apdrošinājuma Ħēmēja pienākums, izsniedzot individuālo veselības apdrošināšanas karti, saĦemt no apdrošinātās personas parakstu, kas apliecina, ka apdrošinātā persona piekrīt, ka apdrošinātājs apstrādā personas sensitīvos datus, tai skaitā datus par apdrošinātā veselību, saskaĦā ar „Fizisko personu datu aizsardzības likumu” un Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem.

3.4. Apdrošinājuma Ħēmējam ir tiesības izdarīt grozījumus apdrošināto personu sarakstā līguma darbības laikā, bet ne vēlāk kā 3 mēnešus līdz līguma termiĦa beigām.

3.5. Apdrošinājuma Ħēmējs ir atbildīgs par sniegtās informācijas patiesīgumu.

3.6. Apdrošinājuma Ħēmējam ir pienākums samaksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināšanas līgumā noteiktajā veidā, termiĦos un apmērā.

3.7. Apdrošinājuma Ħēmēja pienākums ir atmaksāt apdrošinātājam zaudējumus, kas radušies apdrošinātai personai pārtērējot veselības apdrošināšanas polises apdrošinājuma summu vai veselības apdrošināšanas programmu limitu.

4. Apdrošinātā tiesības un pienākumi

4.1. Apdrošinātai personai ir tiesības saĦemt veselības apdrošināšanas pakalpojumus, atbilstoši noslēgtajam veselības apdrošināšanas līgumam starp apdrošinājuma Ħēmēju un apdrošinātāju.

4.2. Apdrošinātās personas pienākums ir iepazīties ar veselības apdrošināšanas noteikumiem, programmām, sekot, lai netiktu pārsniegtas apdrošinājuma summas un limiti.

4.3. Apdrošinātās personas pienākums, saĦemot medicīniskos pakalpojumus, ir uzrādīt veselības apdrošināšanas karti un personu apliecinošu dokumentu.

4.4. Apdrošinātās personas pienākums, saĦemot veselības aprūpes pakalpojumus līgumiestādēs ir ar parakstu apliecināt pakalpojuma saĦemšanas faktu.

4.5. Veselības apdrošināšanas kartes nozaudēšanas gadījumā, apdrošinātai personai nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, jāpaziĦo kartes nozaudēšanas fakts apdrošinātājam. Veselības apdrošināšanas karte tiek atjaunota pēc informācijas saĦemšanas no apdrošinātā, ieturot administratīvos izdevumus, LVL 3.00.

4.6. Apdrošinātās personas pienākums ir nepieļaut iespēju citai personai izmantot viĦa veselības apdrošināšanas karti.

5. Apdrošinātāja tiesības un pienākumi

5.1. Apdrošinātāja pienākums, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, ir izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši noslēgtajam veselības apdrošināšanas līgumam starp apdrošinājuma Ħēmēju un apdrošinātāju.

5.2. Apdrošinātājam ir tiesības pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pārbaudīt, kā apdrošinātais vai apdrošinājuma Ħēmējs ir ievērojis apdrošināšanas līguma noteikumus.

5.3. Apdrošinātājam nav tiesības izpaust apdrošinātās personas sensitīvos datus izĦemot gadījumus, ja datus LR normatīvajos aktos noteiktos gadījumos un kārtībā pieprasa tiesībsargājošas iestādes.

5.4. Apdrošinātājam ir tiesības regresa kārtībā pieprasīt atlīdzību šādos gadījumos:

5.4.1. izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības apmērā par ārstēšanās izdevumiem, no personas, kas ir atbildīga par apdrošinātajam radītajiem zaudējumiem;

5.4.2. izmaksātās apdrošināšanas apmērā no apdrošinātā vai apdrošinājuma Ħēmēja, ja apdrošinātais ir pārtērējis apdrošinājuma summu vai apdrošināšanas programmas noteikto limitu.

6. Apdrošināšanas līgums

6.1. Apdrošināšanas līgums stājas spēkā veselības apdrošināšanas polisē norādītajā termiĦā .

6.2. Apdrošināšanas līgums sastāv no:

– apdrošināšanas pieteikuma;

– apdrošināšanas polises;

– veselības apdrošināšanas noteikumiem;

– veselības apdrošināšanas programmās iekļauto risku apraksta;

– apdrošināšanas kartes.

6.3. Standarta apdrošināšanas periods ir 1 (viens) gads. Apdrošinātājam un apdrošinājuma Ħēmējam vienojoties var tikt noteikts cits veselības apdrošināšanas līguma darbības periods.

6.4. Apdrošinātājs ir tiesīgs likumā „Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā vienpusēji izbeigt apdrošināšanas līgumu pirms termiĦa šādos gadījumos:

6.4.1. ja apdrošinātājs pilnībā izpildījis apdrošināšanas līguma saistības;

6.4.2. ja apdrošinātais apzināti pārkāpj un nepilda apdrošināšanas līguma noteikumus;

6.4.3. apdrošinātā nāves gadījumā;

6.4.4. pārējos likumā „Par apdrošināšanas līgumu”, citos likumos vai Ministru kabineta noteikumos paredzētajos gadījumos.

6.5. Apdrošināšanas līgums var tik izbeigts pirms termiĦa, ja puses savstarpēji vienojas, par to iepriekš rakstiski brīdinot otru pusi 15 (piecpadsmit) dienas iepriekš;

6.6. Apdrošinātā nāves gadījumā ja apdrošināšanas līguma darbības laikā nav bijis apdrošināšanas gadījums, apdrošinājuma Ħēmējam tiek atmaksāta apdrošināšanas prēmijas daļa, kuras apmērs tiek noteikts, atskaitot no iemaksātās apdrošināšanas prēmijas daļu par apdrošināšanas līguma izbeigušos periodu, kā arī ar apdrošināšanas līguma slēgšanu saistītos apdrošinātāja izdevumus, kas ir līdz 25 % no apdrošināšanas prēmijas.

6.7. Ja apdrošināšanas līgums tiek pārtraukts pirms līgumā noteiktā termiĦa, ja apdrošināšanas līguma darbības laikā nav bijis apdrošināšanas gadījums, apdrošinājuma Ħēmējs ir tiesīgs saĦemt iemaksāto apdrošināšanas prēmijas daļu par neizmantoto periodu, atskaitot no iemaksātās apdrošināšanas prēmijas daļu par apdrošināšanas līguma izbeigušos periodu, kā arī ar apdrošināšanas līguma slēgšanu saistītos apdrošinātāja izdevumus, kas ir līdz 25 % no apdrošināšanas prēmijas.

6.8. Ja apdrošināšanas līgums tiek pārtraukts un apdrošināšanas līguma darbības laikā ir bijis apdrošināšanas gadījums, apdrošinātājs neizmaksā neizmantotās apdrošināšanas prēmijas daļu.

6.9. Ja apdrošinājuma Ħēmēja vai apdrošinātā ļauns nolūks vai rupja neuzmanība ir bijusi par iemeslu apdrošinātāja maldināšanai par apstākļiem, kas tam jāzina apdrošinātā riska iestāšanās iespējamības novērtēšanai, apdrošināšanas līgumu atzīst par spēkā neesošu no tā noslēgšanas brīža. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju apdrošinātājs neatmaksā.

7. Apdrošināšanas atlīdzība

7.1. Apdrošināšanas atlīdzību apdrošinātājs izmaksā līgumiestādei par tās sniegto pakalpojumu apdrošinātajam, pamatojoties uz savstarpēji noslēgto sadarbības līgumu. Ja sniegto pakalpojumu, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošinātais saĦēmis medicīnas iestādē, kas nav apdrošinātāja līgumiestāde vai līgumiestādē norēķinājies no personīgiem līdzekļiem, apdrošināšanas atlīdzību izmaksā apdrošinātajam vai tā pilnvarotai personai.

7.2. Apdrošināšanas atlīdzības saĦemšanai apdrošinātajam nekavējoties, tiklīdz tas kļuvis iespējams pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, jāiesniedz apdrošinātājam sekojoši dokumenti:

7.2.1. rakstisku pieteikumu apdrošināšanas atlīdzības izmaksai;

7.2.2. elektroniskā kases aparāta čeku vai stingrās uzskaites kvīti (elektroniskā kases aparāta čekā jānorāda personas vārds, uzvārds, personas kods un pakalpojuma nosaukums, pakalpojuma sniedzēja nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese),

7.2.3. pakalpojuma nepieciešamību apliecinošu medicīnisku dokumentu – izraksts no slimnieka medicīniskās kartes vai ārsta norīkojums.

7.3. Nelīgumiestādē saĦemtā pakalpojuma apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta atbilstoši izvēlētajām apdrošināšanas programmām un polises nosacījumiem.

7.4. Lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu vai atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību apdrošinātājs pieĦem 15 (piecpadsmit) dienu laikā pēc visu nepieciešamo dokumentu saĦemšanas.

7.5. Apdrošinātāja pienākums ir ne vēlāk kā viena mēneša laikā no dienas, kad saĦemts iesniegums par apdrošināšanas atlīdzību, rakstveidā informēt apdrošinājuma Ħēmēju par papildu dokumentiem, kas nepieciešami, lai varētu pieĦemt lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu.

7.6. Apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta 5 (piecu) darba dienu laikā no lēmuma pieĦemšanas.

7.7. Apdrošināšanas atlīdzību var saĦemt apdrošināšanas akciju sabiedrības „Baltijas Apdrošināšanas Nams” birojā, Xxxxxxxxx xxxx 00, Xxxx, iesniedzot 7.2. punktā norādītos dokumentus.

7.8. Apdrošināšanas atlīdzību ar pārskaitījumu var saĦemt iesniedzot 7.2. punktā norādītos dokumentus un pieteikumā norādot banku un bankas IBAN konta numuru.

7.9. Ja apdrošinātājs pieĦēmis lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, tas nosūta apdrošinājuma Ħēmējam un apdrošinātajam motivētu rakstveida paziĦojumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību.

7.10. Ja izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošinājuma summu, apdrošināšanas līgums paliek spēkā līdz noteiktā termiĦa beigām, starpības apmērā starp apdrošināšanas līguma apdrošinājuma summu un izmaksāto apdrošināšanas atlīdzības apmēru.

8. IzĦēmumi

8.1. Apdrošinātājs nemaksā apdrošināšanas atlīdzību par:

8.1.1. ārstnieciskiem izdevumiem, kuri radušies karadarbības, masu nemieru, radioaktīvās saindēšanās, radioaktīvā piesārĦojuma, dabas katastrofu rezultātā;

8.1.2. pakalpojumiem, kuri saĦemti nesertificētā un Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzĦēmumu un prakšu reģistrā nereģistrētā iestādē;

8.1.3. anonīmi veiktiem profilaktiskiem, diagnostiskiem un ārstniecības pasākumiem;

8.1.4. apdrošināšanas gadījumiem, kas iestājušies alkohola, narkotisko vai toksisko vielu lietošanas rezultātā;

8.1.5. ģimenes plānošanas, mākslīgās apaugļošanas, grūtniecības norisi saistītiem medicīniskiem pakalpojumiem, izĦemot gadījumu, ja apdrošinātais ir apdrošināts saskaĦā ar programmu;

8.1.6. kosmētisko, dietoloģisko, seksopatoloģisko, seksuāli – transmisīvo slimību ārstēšanu, HIV diagnostiku un ārstēšanu, imūndiagnostiku un terapiju, netradicionālām ārstēšanas metodēm (piem. akupunktūru, osteorefleksoterapiju), ārstu honorāriem;

8.1.7. psihisku slimību ārstēšanu, psihoterapeita, psihologa konsultācijas;

8.1.8. plastiskām operācijām, redzes korekciju ar lāzeru, orgānu transplantācijām, implantiem

8.1.9. medikamentu iegādi, kas nav reģistrēti LR vai ES Zāļu reģistrā, medicīnas un higiēnas preču iegādi, uztura bagātinātājiem;

8.1.10. gadījumos, kad apdrošinātais nodarījis tīšu kaitējumu savai veselībai – pašnāvība vai tās mēģinājums, tīši ievainojumi;

8.1.11. pakalpojumiem, kuru saĦemšanu apdrošinātais nav saskaĦojis ar apdrošinātāju, ja tas paredzēts apdrošināšanas programmā.

8.2. Apdrošinātājam ir tiesības atkāpties no 8.1.punktā minētajiem izĦēmumiem, kā arī vienojoties ar apdrošinājuma Ħēmēju apdrošinātājs var noteikt papildus ierobežojumus.

9. Strīdu izšķiršanas kārtība

9.1. Strīdi, kas rodas starp ieinteresētām pusēm, tiek risināti pārrunu ceļā.

9.2. Ja ieinteresētās puses nevar vienoties, strīdu izšķir Latvijas Republikas likumos un citos normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.