SIA „VASU”

SIA „VASU”

Reģ. nr. 40103449875

Xxxxxx xxxx 00, Xxxx, XX-0000

Tālr. 67870029. 26081376

A/S „Swedbank” kods HABALV-22

                     Konts XX00XXXX0000000000000           

Līgums Nr.  

par medicīnisko apaugļošanu Rīgā

201_. gada    

sievietes vārds uzvārds                 

Personas kods:     Deklarētā dzīvesvieta:       turpmāk tekstā – Sieviete, un

partnera vārds uzvārds       

Personas kods:   

Deklarētā dzīvesvieta:     

turpmāk tekstā – Xxxxxxxx, abi kopā turpmāk tekstā – Pacients, kas rīkojas uz brīvas gribas

izpauduma pamata, no vienas puses, un

SIA „VASU, Privātklīnika Xxxx Xxxxx

Vienotais reģ. Nr.: 40103449875

Juridiskā adrese: Xxxxxx xxxx 00, Xxxx, XX-1046 Bankas norēķinu konts: A/S „Swedbank”, XXXXXX00

Konta Nr.:XX00XXXX0000000000000

turpmāk tekstā – Klīnika, kuras vārdā un interesēs, pamatojoties uz Statūtiem darbojas tās

Valdes loceklis Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, no otras puses,

Pacients un Klīnika kopā turpmāk tekstā saukti – Xxxxx, izsakot savu gribu brīvi, bez maldības, viltus un spaidiem vienojās un noslēdza šo Līgumu par sekojošo:

1. LĪGUMA PRIEKŠMETS

1.1. Saskaņā ar šo Līgumu Puses vienojās, ka Klīnika apņemas sniegt Pacientam medicīnisko pakalpojumu – medicīnisko apaugļošanu (vajadzīgo atzīmēt ar X):

□ vīrieša spermas instrumentālu ievadīšanu sievietes dzimumorgānos (IUI):

o partnera spermas;

o donora spermas

□ ārpusķermeņa apaugļošanu:

□ instrumentāla olšūnas savienošana ar spermatozoīdiem ārpus sievietes organisma un apaugļotās olšūnas ievadīšana sievietes dzemdē (IVF);

□ instrumentāla viena spermatozoīda ievadīšana sievietes olšūnas citoplazmā ārpus sievietes organisma un apaugļotās olšūnas ievadīšana sievietes dzemdē (ICSI).

1.2. Pacients piekrīt, ka embriji rodas no (vajadzīgo atzīmēt ar X ):

□ Sievietes olšūnām;

□ donora olšūnām;

□ Vīrieša spermas;

□ donora spermas.

1.3. Pacients piekrīt, ka dzemdes dobumā ievadīs (vajadzīgo atzīmēt ar X ):

□ iegūtos embrijus;

□ embrijus pēc sasaldēšanas/atsaldēšanas;

□ anonīmus donētus embrijus.

2. PACIENTA TIESĪBAS UN PIENĀKUMI

2.1. Pacientam ir tiesības:

2.1.1. saņemt informāciju par seksuālās un reproduktīvās veselības veicināšanas un aprūpes pamatprincipiem, dzimstības plānošanu un kontracepciju;

2.1.2. saņemt informāciju par pakalpojumu saņemšanas iespējām un pakalpojumu apmaksas kārtību. Šī informācija ir publiski pieejama;

2.1.3. zināt ārstējošo ārstu un citu veselības aprūpes procesā iesaistīto ārstniecības personu vārdu, uzvārdu, amatu, profesiju, specialitāti un kvalifikāciju;

2.1.4. saņemt no ārstējošā ārsta informāciju par savu veselības stāvokli, kā arī tiesības saņemt informāciju par medicīniskās apaugļošanas rezultātiem, par iepriekš neparedzētu iznākumu un tā iemesliem;

2.1.5. saņemt informāciju par sniegtajiem medicīniskās apaugļošanas pakalpojumiem un medicīniskās apaugļošanas pabeigšanas pamatojumu, kā arī veikto diagnostisko izmeklējumu un funkcionēšanas novērtējumu rezultātus (izrakstus, norakstus un kopijas), norādījumus un rekomendācijas attiecībā uz turpmāko ārstniecību un sociālajiem pakalpojumiem un, ja tas nepieciešams, saņemt nosūtījumu uz citu ārstniecības iestādi ārstniecības turpināšanai;

2.1.6. atteikties saņemt šajā Līgumā minēto informāciju. Savu atteikšanos Pacients izsaka mutvārdos, rakstveidā vai ar tādām darbībām, kas nepārprotami apliecina to.

2.1.7. atteikties no medicīniskās apaugļošanas pirms tās uzsākšanas, no medicīniskajā apaugļošanā izmantojamās metodes, neatsakoties no tās kopumā, vai atteikties no medicīniskās apaugļošanas tās laikā;

2.1.8. saņemt informāciju par Pacienta medicīniskajos dokumentos iekļautās informācijas izmantošanu saskaņā ar spēkā esošajos likumos noteikto kārtību;

2.1.9. pieprasīt un saņemt izrakstus, norakstus un kopijas atbilstoši Klīnikas apstiprinātajam cenrādim, izņemot Fizisko personu datu aizsardzības likumā noteikto;

2.1.10. xxxxxxxxx, lai ārstējošais ārsts izdara papildinājumus vai labojumus medicīniskajos dokumentos, ja Pacients pamatoti uzskata, ka informācija ir neprecīza vai kļūdaina. Izdarot labojumus medicīniskajos dokumentos, Klīnika nodrošina kļūdainās informācijas saglabāšanu, attiecīgi to precizējot vai papildinot un par to informējot ārstējošo ārstu.

2.1.11. gadījumā, ja Pacientam tiek izmantota donora dzimumšūnas, tad potenciālajiem vecākiem, viņu vecākiem un aizgādņiem nav tiesību prasīt dzimumšūnu donora paternitātes atzīšanu medicīniskās apaugļošanas rezultātā ieņemtam bērnam.

2.2. Pacientam ir pienākums:

2.2.1. apgūt pamatzināšanas par seksuālās un reproduktīvās veselības veicināšanu un aprūpi, rūpēties par savu un savas ģimenes locekļu seksuālo un reproduktīvo veselību, plānot dzimstību, pārbaudīt veselību pirms bērna ieņemšanas, izvairīties no grūtniecības pārtraukšanas un izvēlēties reproduktīvo veselību neapdraudošus dzimstības regulēšanas līdzekļus;

2.2.2. rūpēties par savu veselību un nepakļaut sevi nepamatotiem riskiem;

2.2.3. nodot Klīnikai savus personas datus (arī sensitīvos) tādā apjomā, kas ļauj ārstniecības personālam identificēt Pacientu un sniegt kvalificētus veselības aprūpes pakalpojumus;

2.2.4. aktīvi iesaistīties ārstniecībā un savu iespēju un zināšanu robežās sniegt ārstējošam ārstam informāciju:

2.2.4.1. kas nepieciešama ārstniecības (medicīniskās apaugļošanas) nodrošināšanai;

2.2.4.2. par savām slimībām, kas var apdraudēt citu personu dzīvību vai veselību;

2.2.4.3. par iepriekš dotajām piekrišanām un atteikumiem attiecībā uz ārstniecību;

2.2.4.4. par ārstniecības laikā notikušajām veselības stāvokļa izmaiņām.

2.2.5. ievērot Klīnikas iekšējās kārtības noteikumus, Pacientu režīma aprakstu un ārstniecības personas norādījumus;

2.2.6. pēc Klīnikas ārstniecības personas pieprasījuma uzrādīt personu apliecinošu dokumentu;

2.2.7. samaksāt par šajā Līgumā noteiktajiem pakalpojumiem kārtībā, kāda noteikta Līgumā un

normatīvajos aktos;

2.2.8. īstenojot savas tiesības cienīt citu pacientu un Klīnikas personāla tiesības;

2.2.9. pēc Klīnikas pieprasījuma nekavējoties sniegt Xxxxxxxx informāciju un medicīniskos izmeklēšanas rezultātus par grūtniecības norisi un bērna dzemdībām.

3. PACIENTA APLIECINĀJUMI

3.1. Pacients, parakstot šo Līgumu, sniedz informēto piekrišanu un apliecina, ka ir saņēmis atbildes uz visiem saviem uzdotajiem jautājumiem, un, ka savu piekrišanu Līguma 1.sadaļā noteikto pakalpojumu saņemšanai piekrīt brīvi, pamatojoties uz Klīnikas ārstniecības personas savlaicīgi sniegto informāciju par ārstniecības mērķi, risku, sekām un izmantojamām metodēm.

3.2. Pacients, parakstot šo Līgumu, apliecina, ka ir saņēmis Klīnikas speciālista sniegtos skaidrojumus pirms medicīniskās apaugļošanas procedūras uzsākšanas par medicīniskās apaugļošanas būtību, nepieciešamajām procedūrām, sagaidāmajiem rezultātiem, kā arī iespējamiem sarežģījumiem, iespējamām komplikācijām, tajā skaitā arī iespējamiem ģenētiskiem un medicīniskiem sarežģījumiem, kas var rasties bērnam.

3.3. Pacients apzinās un piekrīt, ka medicīniskās apaugļošanas procesā var tikt veikta anestēzija un lietoti medikamenti, x.xx. hormonālie medikamenti.

3.4. Pacients apzinās, ka Klīnikas veiktās ārstniecības rezultātā var neiestāties grūtniecība. Ja vien Klīnika ir veicis Pacienta veselības stāvoklim atbilstošu ārstniecību, tad Pacients nevar izvirzīt pret Klīniku jebkāda veida pretenzijas.

3.5. Pacients, parakstot šo Līgumu, dod piekrišanu Klīnikai savu sensitīvo datu apstrādei. Pacients savus personas datus (arī sensitīvos) nodod Klīnikai reģistrējoties Klīnikā, sniedzot informāciju Klīnikai personīgi, kā arī Klīnikai iegūstot informāciju no vienotās veselības nozares elektroniskās informācijas sistēmas, personas apliecinošiem dokumentiem, ārsta diagnozēm (izmeklēšanas rezultātiem), informācijas no speciālistiem par izmeklējumu rezultātiem vai Klīnikas veikto medicīnisko procedūru rezultātā u.tml..

3.6. Pacients piekrīt, ka medicīniskajos dokumentos fiksētos Pacienta datus var izmantot pētījumos. Klīnika,

Pacienta datus pētījuma vajadzībām, sniedz izdarot par to atzīmi medicīniskajos dokumentos.

3.7. Pacients apzinās, ka medicīniskās apaugļošanas rezultātā dzimušais bērns uzskatāms par dzimušu laulībā, ja medicīniskās apaugļošanas brīdī potenciālo vecāku laulība bija reģistrēta. Gadījumos, kad potenciālo vecāku laulība nav reģistrēta, medicīniskās apaugļošanas rezultātā dzimuša bērna juridiskā statusa noteikšanai piemēro Civillikuma noteikumus un citus spēkā esošo likumu noteikumus.

4. KLĪNIKAS TIESĪBAS UN PIENĀKUMI

4.1. Klīnikai ir tiesības:

4.1.1. saņemt no Pacienta personas datus (arī sensitīvos) ar mērķi veikt personas datu apstrādi (arī sensitīvo) un izmantot tos kvalificētas veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanai, x.xx. Pacienta atpazīstamības nodrošināšanai, ārstniecības vajadzībām, veselības aprūpes pakalpojumu administrēšanai, zāļu un medicīnisko ierīču izplatīšanai vai to administrēšanai, valsts noteiktās statistiskās informācijas vākšanai, kā arī, lai medicīniskajos ierakstos iekļautu informāciju, kas nodrošina Pacienta atpazīstamību, apliecina diagnozi, pamato izmeklējumus un ārstēšanas metodes, kā arī ataino ārstēšanas rezultātus.

Personas datu (arī sensitīvo) nodošanas pamatojums ir spēkā esošie normatīvie akti, x.xx., bet neaprobežojoties ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu, Pacientu tiesību likumu, Ārstniecības likumu un uz likumu pamata izdotajiem tiesību aktiem.

4.1.2. informāciju par Pacientu izpaust tikai ar Pacienta rakstveida piekrišanu, izņemot normatīvajos aktos noteiktajām personām un institūcijām, normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos un kārtībā;

4.1.3. nodrošināt Pacienta tiesības iepazīties ar medicīniskajiem dokumentiem tiktāl, ciktāl tas neskar trešās personas tiesības, ja Pacienta medicīniskajos dokumentos ir informācija par citas personas sensitīvajiem datiem vai informācija, kuru sniegusi trešā persona, bet lūgusi to neizpaust Pacientam;

4.1.4. medicīniskajos dokumentos fiksētos Pacienta datus izmantot pētījumā, pastāvot vienam no šādiem nosacījumiem:

4.1.4.1. pēc analizējamās informācijas nevar tieši vai netieši identificēt Pacientu;

4.1.4.2. Pacients rakstveidā piekritis, ka informācija par viņu tiek izmantota konkrētā pētījumā.

4.1.5. nekavējoties vienpusēji izbeigt šo Līgumu, ja Pacients pieprasa veikt medicīnisko apaugļošanu, kura nav atļauta normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos vai medicīniskās apaugļošanās rezultātā var tikt nodarīts kaitējums Pacienta veselībai;

4.1.6. izpaust Pacientam tikai informāciju par dzimumšūnu donora ģenētiskajiem un antropometriskajiem datiem, ja Pacients izmanto donora dzimumšūnas;

4.1.7. Pacienta personas datus (arī sensitīvos) ievietot (vajadzīgo atzīmēt ar X ):

□ Vienotā veselības nozares elektroniskā informācijas sistēmā, kuras pārzinis un turētājs ir Nacionālais veselības dienests, kontaktadrese: Xxxx xxxx 00, X-0, Xxxx, Xxxxxxx, XX-0000;

□ Veselības aprūpes nozares valsts statistisko pārskatu datu bāzē, kuras pārzinis un turētājs ir Slimību profilakses un kontroles centrs, kontaktadrese: Xxxxxx xxxx 00, Xxxx, XX-0000;

□ Medicīnisko apaugļošanu līgumu reģistrācijas žurnāls, kuras pārzinis un turētājs ir SIA „VASU”, kontaktadrese: Xxxxxx xxxx 00, Xxxx, XX-0000;

4.1.8. statistisko informāciju par medicīnisko apaugļošanu sniegt atbilstoši Valsts statistikas likumam un Ārstniecības likumam;

4.1.9. Pacienta personas datus (arī sensitīvos) glabāt tik ilgi, cik to nosaka spēkā esošie normatīvie akti par ārstniecības iestāžu medicīnisko dokumentu lietvedības kārtību.

4.1.10. Normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos Klīnikā uzglabātās dzimumšūnas un/vai embrijus, un visu informāciju (tajā skaitā izsekojamības datus), kas uz tām attiecas, uz savstarpēji izstrādātiem nolīgumiem un standartprocedūrām, un uz tādiem pašiem noteiktumiem kā noteikti šajā Līgumā, nodod citam audu centram, kuram ir atbilstoša atļauja izmantot un veikt noteiktās darbības ar dzimumšūnām.

4.2. Klīnikai ir pienākums:

4.3.

4.3.1. nodrošināt Pacienta konfidencialitāti saglabājot un nelikumīgi neizpaužot Pacienta datus, un informāciju par Pacientu aizsargāt saskaņā ar fizisko personu datu aizsardzību regulējošiem normatīvajiem aktiem. Informācija nav izpaužama arī pēc Pacienta nāves izņemot, ja to pieprasa Pacienta laulātais, bet, ja tāda nav, - pilngadīgs un rīcībspējīgs tuvākais radinieks šādā secībā: Pacienta bērni, Pacienta vecāki, Pacienta brālis vai māsa, Pacienta vecvecāki, Pacienta mazbērni, ja:

4.3.1.1. informācijas sniegšana var ietekmēt minēto personu dzīvību vai veselību vai atvieglot veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu tām;

4.3.1.2. informācija ir saistīta ar Pacienta nāves cēloni vai ārstniecību laikā pirms viņa nāves;

4.3.2. neizpaust Pacienta datus dzimumšūnu donoram, ja Pacientam tiek izmantotas donora

dzimumšūnas;

4.3.3. ievērot normatīvajos aktos noteiktos ierobežojumus medicīniskajā apaugļošanā;

4.3.4. ievērot aizliegumu izmantot medicīniskās apaugļošanas un citas tehnoloģijas, kuru lietošanas rezultātā dzimtu cilvēks, kas būtu ģenētiski identisks citam dzīvam vai mirušam cilvēkam.

5. MAKSĀJUMU KĀRTĪBA

5.1. Pacients apņemas samaksāt Klīnikai par šajā Līgumā noteikto pakalpojumu saņemšanu atbilstoši veiktajām procedūrām un izmantotajiem medikamentiem. Pacienta maksājamā summa tiek noteikta saskaņā ar Klīnikas medicīnisko pakalpojumu cenrādi.

5.2. Pacienta maksājamo summu Pacients samaksā Klīnikai pirms Klīnikas ārstniecības personāla veiktajām procedūrām.

5.3. Ja Pacients atsakās no šī Līguma (medicīniskās apaugļošanas) vai Klīnika vienpusēji izbeidz šo Līgumu pamatojoties uz Līguma 6.2.punktu pēc uzsāktām procedūrām, tad Pacientam ir pienākums samaksāt Klīnikai par faktiski veiktajām procedūrām un izmantotajiem medikamentiem līdz Līguma pārtraukšanas brīdim.

5.4. Ja Pacients kavē vai neveic Līgumā noteiktos maksājumus, tad Klīnikai ir tiesības neuzsākt vai pārtraukt Līguma izpildi, bet ja maksājuma kavējums sasniedz 3 dienas, Klīnikai ir tiesības vienpusēji izbeigt šī Līguma turpmāku darbību.

5.5. Ja Pacients kavē faktiski veikto procedūru un izmantoto medikamentu apmaksu Līgumā noteiktajā termiņā (Līguma 5.2.punkts), tad Pacients maksā Klīnikai soda naudu 0,5% apmērā no Pacienta maksājamās summas, par katru maksājuma kavējuma dienu.

6. LĪGUMA IZPILDES TERMIŅI

6.1. Šī Līguma ietvaros veicamo procedūru, x.xx. apaugļošanas procedūras termiņi tiek noteikti pēc vienošanās ar Klīniku speciālistu ņemot vērā Pacientam veikto veselības pārbaužu rezultātus.

6.2. Klīnikai ir vienpusējas tiesības izbeigt šo Līgumu un pārtraukt uzsāktās procedūras, ja Klīnika pamatojoties uz Pacienta veikto pārbaužu rezultātiem atzīst, ka medicīniskā apaugļošana līgumā noteiktajā kārtībā nav lietderīga vai atzīstama par Pacienta veselībai un/vai dzīvībai bīstamu.

6.3. Pacientam ir vienpusējas tiesības izbeigt šo Līgumu un pārtraukt uzsāktās procedūras, ja Pacients turpmāk nevēlas saņemt Klīnikas pakalpojumus. Šādā gadījumā Pacientam ir pienākums pilnībā norēķināties ar Klīniku par līdz Līguma izbeigšanas brīdim saņemtajiem pakalpojumiem un medikamentiem.

7. NOBEIGUMA NOTEIKUMI

7.1. Līgums stājas spēkā tā parakstīšanas dienā un ir spēkā līdz pušu saistību izpildei.

7.2. Šo Līgumu var izbeigt pirms termiņa, Pusēm par to savstarpēju rakstiski vienojoties vai šajā Līgumā noteiktajos gadījumos.

7.3. Visi šā Līguma grozījumi un papildinājumi ir spēkā, ja tie ir noformēti rakstveidā un Puses tos ir parakstījušas.

7.4. Pusēm ir pienākums neizpaust trešajām personām informāciju, kas tām ir kļuvusi zināma, izpildot saistības pēc šī Līguma, izņemot normatīvajos aktos noteiktajos gadījumos, t. sk. nododot dzimumšūnas un informāciju citam audu centram uz savstarpēji izstrādātiem nolīgumiem un standartprocedūrām, kā to paredz spēkā esošie normatīvie akti.

7.5. Strīdus, kuri ir radušies šī Līguma izpildes laikā, tiek risināti Latvijas Republikas normatīvajos aktos paredzētajā kārtībā.

7.6. Šis Līgums ir sastādīts divos eksemplāros pa vienam katrai pusei, katram no tiem ir vienāds juridiskais spēks.

7.7. Puses, parakstot šo Līgumu, apliecina, ka labi apzinās Līguma jēgu un nozīmi, un šo Līgumu noslēdz labprātīgi.

7.8. Klīnika un Pacients ar saviem parakstiem zem šī Līguma apliecina un garantē viens otram, ka viņiem ir attiecīgas tiesības un pilnvaras slēgt šo Līgumu.

Xxxxxxxx vārdā Pacients (Sieviete) Pacients (Vīrietis)