Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS14
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS14
Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles rīkojumu Nr. 2015/1-pa Spēkā no 2015. gada 20. janvāra
1. APDROŠINĀTĀJS
Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (turpmāk noteikumos – “Apdrošinātājs”).
2. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJS
Fiziska persona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā, vai juridiska persona, kura noslēdz kritisko saslimšanu apdro- šināšanas līgumu sava(-u) darbinieka(-u) un darbinieka(-u) radinieku labā.
3. APDROŠINĀTĀ PERSONA
Fiziska persona (turpmāk noteikumos – “Apdrošinātais”), kurai ir apdrošinā- mā interese un kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums. Apdrošinātais var būt nepilngadīgs bērns, ar nosacījumu, ka nepilngadīgais bērns tiek apdro- šināts kopā ar bērna apgādnieku, apdrošinājuma ņēmēja darbinieks, kuram ir noslēgts darba līgums ar apdrošinājuma ņēmēju. Apdrošinātais, pamatojoties uz darba līgumu par darba pienākumu izpildīšanu, saņem darba samaksu un Apdrošinājuma ņēmējs veic nodokļu maksājumus. Apdrošinātais var būt arī apdrošinājuma ņēmēja darbinieku radinieki – laulātais, vecāki, bērni, audžu bērni, adoptētie bērni, brālis, māsa, audžu vecāki. Radinieki apdrošināšanas līgumā tiek iekļauti tikai saskaņojot ar Apdrošinātāju.
4. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMS
4.1. Apdrošināšanas līgums sastāv no kritisko saslimšanu apdrošināšanas po- lises, apdrošināšanas polises pielikumiem, grozījumiem, programmu apraks- tiem un apdrošināšanas noteikumiem.
4.2. Apdrošināšanas līguma Pušu tiesības un pienākumi attiecas uz Apdroši- nātāju, Apdrošināto un Apdrošinājuma ņēmēju.
4.3. Apdrošināšanas līguma noslēgšana un darbība:
4.3.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā ap- drošināšanas polisē norādītajā datumā un laikā, ar nosacījumu, ka apdrošinā- šanas prēmija ir apmaksāta savlaicīgi un saskaņā ar apdrošināšanas līgumā norādītajiem nosacījumiem.
4.3.2. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka Apdrošinātājs, saskaņā ar Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā iesniegto informāciju. Prēmijas apmērs un apdrošināšanas prēmijas maksāšanas kārtība tiek norādīta apdro- šināšanas polisē.
4.3.3. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) tiek samaksāta Apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināša- nas līgums ir stājies spēkā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.
4.3.4. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prēmija (vai tās pirmā daļa) netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas die- nas. Atsevišķs paziņojums par to, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā, Apdrošinājuma ņēmējam netiek nosūtīts. Šajā laikā notikušie apdrošināšanas gadījumi netiek izskatīti.
4.3.5. Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmā daļas samaksa pēc apdrošināša- nas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek Apdrošinātājam pienākumu uzņemties jebkādas saistības.
4.3.6. Jebkura veida mutiska informācija vai mutiska vienošanās Apdrošinā- tājam nav saistoša. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, pēc Apdrošinājuma ņēmēja un Apdrošinātāja savstarpējas vienošanās, jebkurš apdrošināšanas lī- guma noteikuma punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts. Ja tiek gatavots pielikums par izmaiņām apdrošināšanas līgumā un tiek noteikts prēmijas papildu maksājums, tad apmaksa jāveic līdz rēķinā norādītajam da- tumam.
4.3.7. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts latviešu valodā, saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas līguma noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteicoša- jiem tiks uzskatīts apdrošināšanas līgums latviešu valodā.
4.4. Apdrošināšanas līguma izbeigšana:
4.4.1. Apdrošinātājs un/vai Apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgumu var izbeigt saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
4.4.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tiesības pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
4.4.3. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar fizisku personu, tiek izbeigts:
4.4.3.1. ja Apdrošinātais saņēmis kritiskās saslimšanas pozitīvu diagnozi nogaidīšanas perioda laikā, neizmantotā apdrošināšanas prēmija tiek at- maksāta Apdrošinājuma ņēmējam, ieturot administratīvās izmaksas liku- ma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
4.4.3.2. ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, iemaksātā apdrošināšanas prēmija netiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam;
4.4.3.3. kad Apdrošinātājs ir izpildījis savas saistības un izmaksājis apdro- šināšanas līgumā paredzēto apdrošināšanas atlīdzību sakarā ar apdrošinā- šanas gadījuma iestāšanos apdrošināšanas perioda laikā.
4.4.4. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar juridisku personu, tiek izbeigts:
4.4.4.1. ja Apdrošinātais apdrošināšanas perioda laikā saslimst ar kādu kritisko slimību, un Apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas līgumā pa- redzēto apdrošināšanas atlīdzību, apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo Apdrošināto tiek pilnībā izbeigts, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem Apdrošinātajiem;
4.4.4.2. ja kādam Apdrošinātajam apdrošināšanas gadījums iestājas no- gaidīšanas perioda laikā, apdrošināšanas segums šim Apdrošinātajam tiek pilnībā izbeigts, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem Apdrošinātajiem. Neizmantotā apdrošināšanas prēmija par šo Apdrošināto tiek atmaksāta Apdrošinājuma ņēmējam, ieturot admi- nistratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
4.4.4.3. ja Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad tiek iz- slēgts no apdrošināto saraksta, noformējot rakstisku pielikumu apdrošinā- šanas līgumam, iemaksātā apdrošināšanas prēmija par šo personu atpakaļ netiek atmaksāta;
4.4.5. Apdrošinājuma ņēmējam rakstiski jāinformē Apdrošinātāju par apdro- šināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanu attiecībā uz Apdrošināto, attiecīgi uz kuru apdrošinājuma līguma darbība tiek pārtraukta. Apdrošinātājam ir tie- sības šo personu otrreiz nepievienot šim apdrošināšanas līgumam.
4.4.6. Ja pārtraucot apdrošināšanas līgumu, par Apdrošināto nav veikta no- teiktā prēmijas samaksa pilnā apmērā, un par apdrošināšanas gadījumu ir veikta atlīdzības izmaksa, Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums samaksāt atlikušo prēmijas daļu.
4.4.7. Ja apdrošināšanas līgumā noteiktais, kārtējais apdrošināšanas prēmijas maksājums nav samaksāts norādītajā termiņā un apjomā, apdrošinātājs no- sūta apdrošinājuma ņēmējam rakstveida Brīdinājumu par nesavlaicīgi un/vai nepilnīgi veikto apdrošināšanas prēmijas kārtējo maksājumu, ar uzaicinājumu samaksāt apdrošināšanas prēmiju atbilstoši apdrošināšanas līguma noteiku- miem, līdz brīdinājumā noteiktajam datumam. Ja maksājums netiek veikts, apdrošināšanas līguma darbība tiek apturēta vai izbeigta likuma “Par apdro- šināšanas līgumu“ noteiktajā kārtībā. Ja apdrošināšanas līgums tiek izbeigts, atsevišķs paziņojums apdrošinājuma ņēmējam netiek nosūtīts.
5. APDROŠINĀŠANAS PERIODS
Apdrošināšanas līguma darbības laiks, par ko puses ir vienojušās pirms apdro- šināšanas līguma noslēgšanas.
6. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA DARBĪBAS TERITORIJA
Apdrošinātie riski ir spēkā 24 stundas diennaktī visā pasaulē.
7. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMI UN TIESĪBAS
7.1. Apdrošinātā pienākums ir iesniegt veselības deklarāciju, kā arī veikt noteiktus papildu medicīniskos izmeklējumus, kas nepieciešami apdrošinā- mā riska papildus izvērtēšanai, Apdrošinātāja norādītajā medicīnas iestādē.
Apdrošinātā pienākums ir sniegt patiesu informāciju par savu veselības stā- vokli un veiktajām medicīniskām pārbaudēm.
7.2. Apdrošinājuma ņēmējam un/vai Apdrošinātajam ir pienākums nekavējo- ties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstiski paziņot Apdrošinātājam par visiem apstāk- ļiem, kuri var palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespējamību vai iespējamo zaudējumu apjomu, kā arī paziņot par jebkādām izmaiņām sākotnēji sniegta- jā informācijā. Attiecībā uz šādu paziņojumu Apdrošinātājs patur sev tiesības neiekļaut šīs izmaiņas apdrošināšanas līgumā vai iekļaut, aprēķinot papildu apdrošināšanas prēmiju, ja šo izmaiņu rezultātā apdrošinātais risks palielinās.
7.3. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir paziņot Apdro- šinātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas līgumiem, kas attiecas uz to pašu apdrošināšanas objektu.
7.4. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošināto, ja tas nav Apdrošinājuma ņēmējs, par to, ka Apdrošinātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem Apdrošinājuma ņē- mējs ir vienojies ar Apdrošinātāju, un Apdrošinātajam šie nosacījumi ir sais- toši un jāievēro.
7.5. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir iepazīties, ie- vērot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma noteikumu prasības, kuras ir izvirzījis Apdrošinātājs.
7.6. Apdrošinātajam ir jārūpējas par savu veselības stāvokli.
7.7. Apdrošinātajam ir jāveic obligātās un ieteicamās veselības pārbaudes, atbilstoši Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
7.8. Par apdrošinātā riska iestāšanos Apdrošinātajam un/vai Apdrošinājuma ņēmējam, Apdrošinātā pārstāvim vai labuma guvējam jāinformē Apdrošinā- tājs nekavējoties, tiklīdz tas ir praktiski iespējams, bet ne vēlāk kā 30 (trīs- desmit) dienu laikā pēc ārstu sākotnējās vai galīgās diagnozes uzstādīšanas kritiskās saslimšanas gadījumā.
7.9. Apdrošinātajam, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, jāievēro visus ār- stējošā ārsta norādījumus.
7.10. Apdrošinātajam pienākums ir iesniegt visus nepieciešamos Apdrošinā- tāja pieprasītos dokumentus atlīdzības izskatīšanai un lēmuma pieņemšanai.
7.11. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā, vai Apdrošinātā nāves gadī- jumā – labuma guvēja vai mantinieka pienākums ir nodrošināt Apdrošinātāja prasību konstatēt un novērtēt kritiskās saslimšanas apstākļus.
7.12. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz Apdrošināto, bet viņa nāves gadījumā – uz labuma guvēju vai mantinieku, ja labuma guvējs apdrošināšanas līgumā nav norādīts.
7.13. Apdrošināšanas gadījumu var pieteikt elektroniski Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtīt uz e-pastu: xxxxxxxx@xxxxxx.xx. Pieteiku- mu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai un citus apdrošināšanas gadījumu apstiprinošos dokumentus var iesniegt arī klātienē Apdrošinātāja birojā.
7.14. Apdrošinātajam ir tiesības iesniegt sūdzību Apdrošinātājam par atlīdzību lietā pieņemto lēmumu 30 (trīsdesmit) dienu laikā no lēmuma saņemšanas dienas.
8. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMU NEPILDĪŠANAS SEKAS
8.1. Ja Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā jebkāda darbība vai bez- darbība ir bijusi vai būs par iemeslu Apdrošinātāja maldināšanai, apdrošinā- šanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadījumā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanības rezultātā. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju Apdrošinātājs neatmaksā.
8.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteikties izmaksāt apdrošinā- šanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 (piecdesmit) %, ja Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais nav izpildījis vai ir izpildījis da- ļēji kādu no apdrošināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja Apdroši- nājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais ir pārkāpis jebkāda Latvijas Republikā spēkā esoša normatīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto apdro- šināšanas gadījumu. Izņēmums ir, ja šāda apdrošināšanas līguma noteikumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadījumā Apdrošinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
8.3. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējs vai Apdrošinātais savas darbības vai bezdarbības rezultātā ir negatīvi ietekmējis Apdrošinātāja jebkuru tiesību iz- lietojumu, tad Apdrošinātājam ir tiesības samazināt apdrošināšanas atlīdzību par 50 (piecdesmit) % vai atteikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu pilnībā.
8.4. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja apdrošinātā riska iestāšanos ir izraisījis Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā, labuma guvēja ļauns nolūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju Ap- drošinātājs neatmaksā.
9. APDROŠINĀTĀJA PIENĀKUMI UN TIESĪBAS
D.1. Apdrošinātāja pienākumi:
9.1.1. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas gadījumā, izsniegt Apdrošinā- juma ņēmējam to dokumentu kopumu, kas ir līguma neatņemama sastāv- daļa – apdrošināšanas polisi, apdrošināšanas polises pielikumus, apdroši- nāšanas programmu aprakstus.
9.1.2. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, iestājoties apdrošināša- nas gadījumam, veikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu Apdrošinātajam vai labuma guvējam, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.
D.2. Apdrošinātāja tiesības:
9.2.1. Pieprasīt katrai fiziskai personai individuāli aizpildīt veselības dek- larāciju, pirms apdrošināšanas piedāvājuma sagatavošanas, un noteikt papildu medicīniskos izmeklējumu veikšanu Apdrošinātāja norādītajā me- dicīnas iestādē, lai izvērtētu risku un noteiktu apdrošināšanas prēmijas.
9.2.2. Pārliecināties par iesniegto ziņu patiesumu, apdrošināšanas gadī- juma iestāšanos un apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas pamatotību, iepazīstoties ar medicīnisko dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības ies- tāžu un ārstniecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vērsties pie Apdrošinātāja izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta eksperta Apdrošinātā veselības stāvokļa un/vai apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pamatotī- bas pārbaudei.
9.2.3. Pirms lēmuma pieņemšanas atlīdzību lietā, pieprasīt iesniegt doku- mentus, kas apliecina apdrošināšanas gadījuma iestāšanos.
9.2.4. Atteikt izmaksāt vai samazināt apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši šajos noteikumos un Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajai kārtībai.
9.2.5. Apstrādāt Apdrošinājuma ņēmēja, Apdrošinātā un labuma guvēja datus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrāde tiek veikta saskaņā ar Fi- zisko personu datu aizsardzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina personu datu drošu glabāšanu.
9.2.6. Pieņemto lēmumu apdrošināšanas atlīdzību lietā nosūtīt elektronis- ki Apdrošinātajam, izmantojot Apdrošinātā norādītos kontaktus.
10. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAS KĀRTĪBA
10.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais, labuma guvējs vai man- tinieks iesniedz Apdrošinātājam rakstisku iesniegumu par apdrošinātā riska iestāšanos.
10.2. Apdrošinātājs 30 (trīsdesmit) dienu laikā izvērtē visu saņemto doku- mentāciju, un pieņem lēmumu vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums:
10.2.1. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums un puses ir vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru, tad:
10.2.1.1. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības iz- maksu;
10.2.1.2. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas;
10.2.1.3. ja puses par to savstarpēji vienojas, tad apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība var tikt noformēta rakstiski, sastādot un abām pusēm parakstot zaudējumu noregulēšanas protokolu.
10.2.2. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums, bet puses nav vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru:
10.2.2.1. Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt papildu dokumentus apdro- šināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai;
10.2.2.2. Apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izlemt un pieaicināt ār- stu ekspertu apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai. Ārsta eksperta slēdziens būs saistošs gan Apdrošinājuma ņēmējam, gan Apdrošinātajam;
10.2.2.3. izvērtējot ārsta eksperta atzinumu, Apdrošinātājs pieņem lēmu- mu par apdrošināšanas atlīdzības apmēru un citiem strīdīgajiem jautāju- miem;
10.2.2.4. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc parakstītā zaudējumu noregulēšanas protokola saņemšanas.
10.2.3. ja apdrošināšanas gadījums netiek konstatēts:
10.2.3.1. tad Apdrošinātājs pieņem lēmumu par atteikumu izmaksāt ap- drošināšanas atlīdzību;
10.2.3.2. par pieņemto lēmumu Apdrošinātājs paziņo Apdrošinātajam, Ap- drošinātā mantiniekam vai labuma guvējam 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas.
10.3. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātajam, apdro- šinātā mantiniekam vai labuma guvējam tikai par tādu apdrošināšanas gadīju- mu, kas pierādīts ar attiecīgiem dokumentiem.
10.4. Apdrošināšanas perioda laikā Apdrošinātajam tiek izmaksāta tikai 1 (vie- na) apdrošināšanas atlīdzība.
10.5. Gadījumā, ja Apdrošinājuma ņēmējam – fiziskai personai – apdrošināša- nas prēmijai piemērots dalītais maksājums, tad no izmaksājamās apdrošināša- nas atlīdzības Apdrošinātājam ir tiesības ieturēt starpību starp samaksāto un pilno apdrošināšanas prēmiju.
10.6. Gadījumā, ja objektīvu iemeslu dēļ Apdrošinātājam, nav iespējams ievē- rot iepriekš noteikto termiņu, tad termiņš tiek pagarināts līdz sešiem mēne- šiem, par to informējot Atlīdzību saņēmēju.
11. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA UN KONFIDENCIALITĀTE
11.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
11.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses pie- mēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.
11.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
11.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
11.5. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, Apdrošinātais un Apdroši- nājuma ņēmējs apņemas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līguma darbības perioda lai- kā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievērojama neierobežotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamības. Par konfidenciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.
12. VISPĀRĒJIE IZŅĒMUMI
12.1. Apdrošinātāja atbildība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par apdroši- nāšanas gadījumu neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos aktos vai apdroši- nāšanas līgumā.
12.2. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību, ja:
12.2.1. nav ievēroti apdrošināšanas noteikumos un programmā norādītie no- sacījumi un instrukcijas;
12.2.2. nav diagnosticēta apdrošināšanas programmā noteiktā kritiskā saslim- šana atbilstoši noteiktajiem kritērijiem;
12.2.3. Apdrošinātais maldinājis Apdrošinātāju, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli;
12.2.4. cēlonis saslimšanai ir:
12.2.4.1. alkohola vai jebkuru narkotisko vai citu toksisko vielu lietošanas rezultāts;
12.2.4.2. Apdrošinātā tīši sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mē- ģinājums;
12.2.4.3. apdrošinātā prettiesiska rīcība, soda izciešana brīvības atņem- šanas iestādē;
12.2.4.4. medikamentu un līdzīgu preparātu lietošana vai Apdrošinātā da- lība zāļu izmēģinājumos;
12.2.4.5. cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV), izņemot iegūtu asins pārlie- šanas rezultātā, vai iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi vai citas slimības pēc inficēšanās ar HIV;
12.2.4.6. psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epi- lepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;
12.2.4.7. ilgstošas hroniskas slimības rezultāts.
12.2.5. ir vispārīgie izņēmumi:
12.2.5.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudēju- mus, bojājumus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar te- rorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
12.2.5.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;
12.2.5.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
12.2.6. individuāla apdrošināšanas līguma gadījumā kritiskas saslimšanas ga- dījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma;
12.2.7. grupas līguma darbības laikā, tiek pievienots papildu Apdrošinātais un tam kritiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā;
12.2.8. Apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, pēc kritiskas saslim- šanas gadījuma diagnosticēšanas;
12.2.9. netiek ievēroti ārsta dotie norādījumi;
12.2.10. Apdrošinātajam bērnam kritiskās saslimšanas gadījums iestājas tīšu vai netīšu darbību rezultātā, ko izraisījuši vecāki, aizbildņi vai polisē norādī- tais Apdrošinājuma ņēmējs, labuma guvējs;
12.2.11. Apdrošinātais ir saņēmis medicīnisku konsultāciju un/vai ārstēšanu, vai arī zinājis par diagnosticēto kritisko saslimšanu pirms apdrošināšanas pe- rioda sākuma datuma.
13. KRITISKĀS SASLIMŠANAS PROGRAMMA
13.1. Apdrošināšanas programmu veido apdrošināšanas programmā ietvertie apdrošinātie riski – kritiskās saslimšanas, kuras tiek diagnosticētas Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Komercreģistrā reģis- trētās ārstniecības iestādēs.
14. DOKUMENTI, KAS NEPIECIEŠAMI
APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAI
14.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai ir iestājies apdrošināšanas gadījums, atlīdzības saņēmējam jāiesniedz:
14.1.1. Apdrošinātāja noteiktas formas pieteikums par apdrošinātā riska iestā- šanos xxx.xxxxxx.xx;
14.1.2. pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija;
14.1.3. dokumenti par konkrētā apdrošinātā riska iestāšanās gadījumu, kas norādīti programmu aprakstos atbilstošajam riskam;
14.1.4. dokumenti, kas apstiprina un pierāda Apdrošinātā dzīvē pirmo sā- kotnējo pozitīvo diagnozi, un galīgo pozitīvo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskajām saslimšanām, ko apstiprinājis ārsts, kurš norādīts programmu aprakstos diagnosticētajai saslimšanai;
14.1.5. Apdrošinātā slimības vēstures noraksts un rakstisks slēdziens, kuru iz- sniegusi ārstu ekspertīzes komisija, kurā norādīta precīza diagnoze un galīgās diagnozes noteikšanas datums;
14.1.6. Apdrošinātā miršanas apliecības kopiju (apdrošinātā nāves gadījumā);
14.1.7. zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali (ap- drošinātā nāves gadījumā);
14.1.8. izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un stacionēšanās ilgums;
14.1.9. pēc Apdrošinātāja pieprasījuma papildu dokumenti, kas pierāda apdro- šināšanas gadījuma iestāšanos;
14.1.10. ārsta eksperta slēdziens, pēc Apdrošinātāja pieprasījuma;
14.1.11. mirušā sekciju, pēc Apdrošinātāja pieprasījuma (apmaksu par izdevu- miem sedz Apdrošinātājs).
15. NOTEIKUMOS LIETOTIE TERMINI
15.1. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai veselība.
15.2. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas sum- ma, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas perioda laikā, tiek izmaksāta atbilstoši apdrošinātajam riskam.
15.3. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.
15.4. Pieteikums apdrošināšanai – Apdrošinātāja noteiktas formas un satura dokuments, kuru Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais aizpilda un ie- sniedz Apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas objektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem.
15.5. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru Apdrošinātājs saga- tavo pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas, lai informētu Apdrošinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmaiņām tajos.
15.6. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no Apdroši- nātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē. Apdroši- nāšanas līgums ir spēkā tikai attiecībā uz tiem apdrošinātajiem riskiem, kuri norādīti attiecīgajā apdrošināšanas polisē.
15.7. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no Apdrošinājuma ņēmēja vai Apdrošinātā
gribas neatkarīgs notikums, kuram iestājoties, paredzēta apdrošināšanas atlī- dzības izmaksa saskaņā ar apdrošināšanas līgumā atrunāto.
15.8. Apdrošināšanas gadījuma datums – kad Apdrošinātajam tiek diagnos- ticēta pirmā, pozitīvā slimības diagnoze, ko pēc papildu izmeklēšanas veikša- nas izdzīvošanas perioda laikā kā pozitīvo, galīgo diagnozi apstiprina attiecī- gie katrā apdrošināšanas gadījumā nepieciešamie, apdrošināšanas noteikumos minētie dokumenti.
15.9. Sākotnējā slimības diagnoze – pozitīva kritiskās slimības diagnoze ap- drošinātajam riskam, kuram nepieciešams galīgās diagnozes apstiprinājums.
15.10. Galīgā slimības diagnoze – sākotnējas diagnozes apstiprinājums, kas ir pierādīts ar laboratoriskiem un instrumentāliem izmeklējumiem, atbilstoši apdrošinātā riska konstatēšanai noteiktajos nosacījumos.
15.11. Izdzīvošanas periods – 30 (trīsdesmit) dienu periods, sākot no apdro- šināšanas gadījuma datuma, kura laikā apdrošinātajam jābūt dzīvam. Ja Ap- drošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta.
15.12. Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no ap- drošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja šajā laika periodā Apdrošinātais saņēmis pozitīvu sākot- nējo vai galīgo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskām slimībām. Minētais nogaidīšanas perioda nosacījums nav spēkā, ja apdrošināšanas līgums bez pārtraukuma tiek pagarināts uz nākamo apdrošināšanas periodu, un netiek mainīti apdrošināšanas līguma nosacījumi.
15.13. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, kas izmaksājama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas līgumam. Diagnosti- cētas kritiskās slimības gadījumā apdrošināšanas atlīdzība izmaksājama tikai vienu reizi apdrošināšanas perioda laikā, un pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošināšanas līgums attiecībā uz konkrēto apdrošināto tiek izbeigts.
15.14. Atlīdzības saņēmējs – apdrošinātā riska iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir apdrošinātais, bet nāves iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labuma guvējs vai apdrošinātā mantinieki, ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās procedūras mantojuma sadalei, ja labuma guvējs apdrošināšanas polisē nav norādīts.
15.15. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma no- sacījumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās pro- ce-dūras šādiem gadījumiem, ar nosacījumu, ka apdrošinātā nāves gadījums iestājies pēc izdzīvošanas perioda.
15.16. Bērna apgādnieks – vecāki vai aizbildņi, kuriem Apdrošinātais bērns ir apgādībā atbilstoši Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
15.17. Ārsts eksperts – ārsts, kurš nosaka Apdrošinātajam galīgo slimības diagnozi.