Bērnu/skolēnu/studentu nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA13/BSS‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

Bērnu/skolēnu/studentu nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA13/BSS‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles rīkojumu Nr. 2013/20-pa.

Spēkā no 2013. gada 10. maija

Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (turpmāk noteikumos – Apdrošinātājs), pamatojoties uz šiem noteikumiem, slēdz apdrošināšanas līgumus ar fiziskām un juridiskām personām par bērnu, skolēnu un studentu nelaimes gadījumu apdrošināšanu.

Apdrošināšanas līgums sastāv no nelaimes gadījumu apdrošināšanas polises un apdrošināšanas noteikumiem.

I DAĻA. VISPĀRĪGIE NOSACĪJUMI

1. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA TIESĪBAS UN PIENĀKUMI

Apdrošināšanas līguma tiesības un pienākumi attiecas uz Apdrošinātāju, Ap- drošināto personu un Apdrošinājuma ņēmēju.

2.APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJS

Fiziska persona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā, vai juridiska persona, kura noslēdz nelaimes gadījumu apdro- šināšanas līgumu bērna labā.

3. APDROŠINĀTĀ PERSONA

Mazgadīgs bērns, pirmsskolas vai skolas vecuma bērns, jaunietis vai students līdz 22 gadu vecumam, ieskaitot, kura labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums (turpmāk tekstā – “Apdrošinātais”).

4. APDROŠINĀŠANAS OBJEKTS

Apdrošinātās personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.

5. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA DARBĪBAS TERITORIJA UN LAIKS

Nelaimes gadījumu apdrošināšanas līgums ir spēkā 24 stundas diennaktī (ie- skaitot skolēnu/studentu mācību brīvlaiku) visā pasaulē, izņemot risku “Ār- stēšanās izdevumi”, kas ir spēkā tikai Latvijas Republikas teritorijā.

6. APDROŠINĀŠANAS PERIODS

7. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANA UN APDROŠINĀŠANAS SEGUMA DARBĪBA

Apdrošināšanas periods ir apdrošināšanas polisē norādītais apdrošināšanas līguma darbības laiks.

9. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMI UN TIESĪBAS

9.1. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošināto, ja tas nav Apdrošinājuma ņēmējs, par to, ka Apdrošinātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem Apdrošinājuma ņē- mējs ir vienojies ar Apdrošinātāju, un Apdrošinātajam šie nosacījumi ir sais- toši un jāievēro.

9.2. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai Apdrošinātā pienākums ir iepazīties, ievē- rot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma un noteikumu prasības, kuras ir izvirzījis Apdrošinātājs.

9.3. Apdrošinātā pienākums ir, iestājoties nelaimes gadījumam, nekavējoties vērsties tuvākajā ārstniecības iestādē un ievērot visus ārstējošā ārsta norādī- jumus.

9.4. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz Apdrošināto vai Apdrošinājuma ņēmēju, bet Apdrošinātā nāves gadījumā – uz labuma guvēju vai mantinieku.

9.5. Nekavējoties, tiklīdz tas kļuvis iespējams, paziņot Apdrošinātājam vai Apdrošinātāja pārstāvim par apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un izpildīt Apdrošinātāja norādījumus.

9.6. Pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, nekavējoties tiklīdz kļuva ie- spējams, iesniegt Apdrošinātājam pieteikumu apdrošināšanas atlīdzības sa- ņemšanai un citus apdrošināšanas gadījumu apstiprinošos dokumentus. Do- kumentus un pieteikumu par atlīdzības saņemšanu ir iespējams nosūtīt arī elektroniski, piesakot atlīdzību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtot Apdrošinātājam uz e-pastu: xxxxxxxxx@xxxxxx.xx.

10. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA

10.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.

10.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses pie- mēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.

10.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumdošanu.

11. KOMPENSĀCIJAS PRINCIPS

10.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.

7.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā ap- drošināšanas polisē norādītajā datumā un laikā, ar nosacījumu, ka apdroši- nāšanas prēmija ir apmaksāta savlaicīgi un saskaņā ar apdrošināšanas polisē norādītajiem nosacījumiem.

7.2. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija tiek sa- maksāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja apdrošināšanas prēmija tiek samaksāta Apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums ir stājies spēkā ar apdrošinā- šanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.

7.3. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prēmija netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdroši- nāšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas dienas.

7.4. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts latviešu valodā, saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas noteiku- mi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteicošajiem tiks uzskatīti apdrošināšanas noteikumi latviešu valodā.

8. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA IZBEIGŠANA

8.1. Apdrošinātājs un/vai Apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgumu var izbeigt saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.

8.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tie- sības pieprasīt no Apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.

11.1. Kompensēti tiek tikai apdrošināšanas līguma periodā notikušie, pierādī- tie zaudējumi.

11.2. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/pēc apdrošināšanas perioda.

II DAĻA. SPECIĀLIE NOTEIKUMI

1. APDROŠINĀTIE RISKI

1.1. Apdrošinātie riski ir minēti konkrētajā nelaimes gadījumu apdrošināšanas polisē.

1.2. Nāves gadījuma risks

1.2.1. Ja nelaimes gadījumā ārēju, no Apdrošinātā gribas neatkarīgu faktoru iedarbībā Apdrošinātais iegūst miesas bojājumus, saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kuru rezultāts ir nāve, kas iestājusies ne vēlāk kā 1 (viena) gada laikā pēc nāvi izraisošā nelaimes gadījuma, labuma guvējam tiek iz- maksāta apdrošinājuma summa, no kuras, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu, atskaitītas iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības par to pašu apdroši- nāšanas gadījumu.

1.2.2. Ja Apdrošinātā līķis pazūd sakarā ar satiksmes līdzekļa, kurā viņš atra- dās, piespiedu nolaišanos, uzskriešanu uz sēkļa, nogrimšanu vai avāriju, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ievērojot Latvijas Republikas likum- došanā noteiktās procedūras šādiem gadījumiem.

1.2.3. Ja Apdrošinātais iet bojā nelaimes gadījumā sabiedriskajā transporta līdzeklī, skolas autobusā, privātā automašīnā ceļu satiksmes negadījumā, var- mācīgā uzbrukuma gadījumā vai krimināli sodāma nodarījuma gadījumā ceļā no/uz bērnudārzu (pirmsskolas vecuma bērns), skolu (skolas vecuma bērns/ jaunietis), mācību iestādi (students), tad atlīdzības saņēmējam tiek izmaksāta attiecīgajā apdrošināšanas polisē nāves gadījumam norādītā apdrošinājuma summa dubultā apmērā.‌‌‌‌

1.3. Neatgriezenisks sakropļojums vai invaliditāte

1.3.1. Ja Apdrošinātā neatgriezenisks sakropļojums vai invaliditāte iestājas ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā no sakropļojuma vai invaliditāti izraisošā nelai- mes gadījuma, Apdrošinātājs izmaksā vienu apdrošināšanas atlīdzību (vai nu par sakropļojumu, vai par invaliditāti), ko aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar iegūtajam sakropļojumam atbilstošo procentu saskaņā ar apdro- šināšanas polisē norādīto apdrošināšanas noteikumu attiecīgo pielikumu vai apdrošinājuma summu reizinot ar piešķirtajai invaliditātes grupai atbilstošo procentu saskaņā ar apdrošināšanas noteikumu pielikumu.

1.3.2. Apdrošināšanas atlīdzība par sakropļojumu vai invaliditāti netiek iz- maksāta gadījumā, ja līdz paredzētajam apdrošināšanas atlīdzības izmaksas brīdim ir iestājusies Apdrošinātā nāve. Tādā gadījumā tiek izmaksāta apdro- šināšanas atlīdzība tikai nāves gadījumā saskaņā ar šo apdrošināšanas notei- kumu II daļas punktu 1.2.

1.3.3. Ja pēc nelaimes gadījuma, kurā Apdrošinātais ieguvis neatgriezenisku sakropļojumu vai invaliditāti un Apdrošinātājs ir izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulu, 1 (viena) gada laikā pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksas iestājas Apdro- šinātā nāve, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:

a) ja Apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdro- šināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdro- šinājuma summu nāves gadījumā, tad labuma guvējam tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves gadījumā paredzēto apdrošināju- ma summu un par sakropļojumu vai invaliditāti jau izmaksāto apdroši- nāšanas atlīdzību;

b) ja Apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdroši- nāšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves gadījumu netiek veikta.

1.3.4. No apdrošināšanas atlīdzības, kas izmaksājama Apdrošinātā sakrop- ļojuma vai invaliditātes gadījumā, tiek atskaitītas par šo nelaimes gadījumu iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības.

1.4. Kaulu lūzumi un traumas

1.4.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais iegūst kaulu lūzumu vai traumu, vai saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kā rezultātā tiek trau- cēta organisma normāla funkcionēšana, Apdrošinātājs izmaksā apdrošināša- nas atlīdzību, kuru aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar kaulu lūzu- mam vai traumai atbilstošo procentu, kas norādīts attiecīgajā kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā

1.4.2. Ja apdrošināšanas perioda laikā Apdrošinātajam ir iestājušies vairāki nesaistīti kaulu lūzumu vai traumu gadījumi, par katru no tiem aprēķina ap- drošināšanas atlīdzību, bet kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzu- miem un traumām par vienu gadījumu un/vai apdrošināšanas perioda laikā nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājumu summu, kas attiecas uz apdrošināšanu kaulu lūzumu un traumu gadījumā.

1.4.3. Par lūzumiem un traumām, kas nav norādīti kaulu lūzuma apdroši- nāšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā, izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši lūzuma vai traumas pakāpei salīdzinājumā ar norādītajiem. Tādā gadījumā pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas starp Apdrošinātā- ju un atlīdzības saņēmēju tiek panākta rakstiska vienošanās par atlīdzības izmaksas summu.

1.4.4. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par atkārtotiem un patolo- ģiskiem lūzumiem

1.5. Slimnīcas nauda

1.5.1. Apdrošinātais risks “Slimnīcas nauda” nozīmē apdrošināšanas atlīdzī- bas izmaksu, ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais nokļuvis slimnīcā un kā pacients pavadījis tur ne mazāk kā 3 (trīs) kalendārās dienas pēc kārtas. Slimnīcas naudas apmērs par katru slimnīcā pavadītu dienu ir norādīts kon- krētajā nelaimes gadījumu apdrošināšanas polisē.

1.5.2. Apdrošināšanas atlīdzība par ārstēšanos stacionārā (slimnīcas nauda) netiek izmaksāta par ārstēšanās laiku rehabilitācijas iestādēs, dienas stacionā- ros, sanatorijās un atpūtas namos.

1.5.3. Apdrošinātājs slimnīcas naudu aprēķina pēc Apdrošinātā izrakstīšanās no slimnīcas, pamatojoties uz iesniegtajiem dokumentiem par uzturēšanos slimnīcā. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā kā vienu kopējo summu par vi- sām slimnīcā pavadītām dienām kopā. Maksimālais periods, par kuru izmaksā slimnīcas naudu, ir 30 (trīsdesmit) kalendārās dienas par vienu gadījumu.

1.5. Ārstēšanās izdevumi

1.6.1. Apdrošinātais risks “Ārstēšanās izdevumi” ir spēkā, ja tas minēts kon- krētajā apdrošināšanas polisē.

1.6.2. Ja Apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, kura rezultātā guvis traumu vai kaulu lūzumu, un saskaņā ar ārsta norādījumiem viņam nepieciešama ārstēšanās ambulatori, Apdrošinātājs apmaksā Apdrošinātā ārstēšanās un ar to saistītos izdevumus.

1.6.3. Apdrošināšanas atlīdzību par ārstēšanās izdevumiem izmaksā kopsum- mā par vienu vai vairākiem apdrošināšanas līguma perioda laikā notikušiem nelaimes gadījumiem, nepārsniedzot apdrošināšanas polisē minēto apdrošinā- juma summu riskam “Ārstēšanās izdevumi”.

1.6.4. Tiek atlīdzināti tikai tie izdevumi, par kuriem ir iesniegti izdevumus apliecinoši finanšu un medicīniskie dokumenti.

1.6.5. Ar notikušo nelaimes gadījumu saistītie ārstēšanās izdevumi šo notei- kumu kontekstā ir:

• pacienta iemaksa;

• maksas medicīniskie pakalpojumi, taču tikai tādā gadījumā, ja saņema- mais pakalpojums nav iekļauts valsts apmaksājamo pakalpojumu saraks- tā;

• par ārstējošā ārsta nozīmēto fizikālo terapiju pēc nelaimes gadījuma, kur terapijas kurss nepārsniedz desmit procedūras apdrošināšanas perioda laikā;

• ārstējošā ārsta izrakstītu, LR zāļu reģistrā reģistrētu medikamentu iegāde;

• maksas neatliekamā medicīniskā palīdzība, iepriekš saskaņojot izdevu- mus ar Apdrošinātāju;

• nepieciešamo tehnisko palīglīdzekļu iegāde vai īre (ortozes, kruķi, ratiņ- krēsls);

• pirmā palīdzība akūtas zobu traumas gadījumā.

1.6.6. Netiek apmaksāti sekojoši izdevumi:

• par ārstēšanos, kas nav saistīta ar notikušo nelaimes gadījumu;

• par ārstēšanos rehabilitācijas iestādēs, dienas stacionāros;

• par ārstēšanos(-u) ar netradicionālajām ārstniecības metodēm un diag- nostiku, x.xx., homeopātiju, ajūrvēdas pakalpojumiem, akupunktūru, aromterapiju, ergoterapijas un reiki pakalpojumiem, reitterapiju, osteo- pātiju;

• par pakalpojumiem, kurus sniegusi ārstniecības iestāde, kura nav saņē- musi sertifikātu par tiesībām praktizēt noteiktā specialitātē un pielietot ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju;

• par ārstēšanos ar medicīnisko tehnoloģiju valsts reģistrā nereģistrētu me- todi;

• par zobu protezēšanu, implantiem, protēžu ortopēda pakalpojumiem, protezēšanas operācijām, plastisko ķirurģiju;

• par psihoterapeitisko palīdzību;

• par medicīnas precēm;

• par ārstēšanos sakarā ar komplikācijām pēc veiktas operācijas;

• par izdevumiem, kas radušies pēc apdrošināšanas līguma darbības bei- gām, neskatoties uz to, ka tie saistīti ar apdrošināšanas līguma darbības laikā iestājušos apdrošināšanas gadījumu.

1.6.7. Šo apdrošināšanas noteikumu kontekstā Apdrošinātājs atlīdzina punktā

1.6.5. minētos ārstēšanās izdevumus par ārstniecības pakalpojumiem, kuri sniegti apdrošinātajam pēc notikušā nelaimes gadījuma tikai Latvijas Repub- likas ārstniecības iestādēs vai uzņēmumu un ārsta prakšu reģistrā reģistrētās ārstniecības iestādēs un Latvijas Republikas teritorijā atrodošās aptiekās.

1.7. Apdegumi

1.7.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais guvis ķermeņa apdegu- mus, kurus izraisījusi augsta temperatūra, elektriskā strāva vai ķīmiskas vie- las, Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, pamatojoties uz ārstē- jošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas satur sekojošu informāciju:

• apdeguma virsmas laukums attiecībā pret ķermeņa virsmas platību,

• apdeguma lokalizācija,

• bojājuma dziļums.

1.7.2. Apdrošināšanas atlīdzības lielumu aprēķina, klasificējot bojājumu pēc apdrošināšanas noteikumu pielikuma apdrošināšanas atlīdzību tabulas un rei- zinot tabulā minēto attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas bāzes procentu ar medicīnas izziņā norādīto bojājumu, izteiktu procentos.‌‌

1.7.3. Maksimālā apdrošināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem apdrošinā- šanas periodā notikušiem apdrošināšanas gadījumiem nevar pārsniegt apdro- šināšanas līgumā minēto apdrošinājuma summu apdegumu riskam.

1.7.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā, sākot ar 2. pakāpes apdegumu.

1.7.5. Ja nelaimes gadījuma rezultātā Apdrošinātais guvis ķermeņa apdegu- mus un Apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību, taču Apdrošinā- tais šī apdegumu gadījuma rezultātā ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā iegūst sa- kropļojumu/invaliditāti vai 1 (viena) gada laikā nomirst, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:

a) ja Apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (Apdro- šinātā nāves gadījumā) vai pašam Apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/ invaliditātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošināju- ma summu un par apdegumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;

c) ja Apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošināju- ma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekā- da izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.

1.8. Somas apdrošināšana

1.8.1. Ja Apdrošinātais ceļā uz/no bērnudārza (pirmsskolas vecuma bērns), skolas (skolnieks) vai augstskolas/koledžas (students) cieš nelaimes gadīju- mā, kā rezultātā tiek sabojāta viņa līdzi ņemtā soma un somā atrodošās lietas, neatkarīgi no tā, vai tā ir mugursoma vai plecu soma, Apdrošinātājs apmaksā Apdrošinājuma ņēmēja izdevumus par jaunas somas un/vai atsevišķu lietu iegādi Apdrošinātajam sabojāto vietā.

1.8.2. Izdevumi par jaunas somas un/vai somā esošo lietu pirkumiem, lai aizvietotu sabojātos, tiek apmaksāti tikai tādā gadījumā, ja attiecīgās lietas nelaimes gadījumā ir sabojātas pilnīgi un neatgriezeniski un turpmāka to lie- tošana paredzētajiem mērķiem vairs nav iespējama.

1.8.3. Sabojātā soma un sabojātās lietas jāuzrāda Apdrošinātājam.

1.8.4. Izdevumi par jaunas somas un/vai somā esošo lietu pirkumiem, lai aiz- vietotu sabojātos, tiek apmaksāti, ja noticis nelaimes gadījums, kurā cietis arī pats Apdrošinātais, ko apliecina medicīnas iestādes izsniegta izziņa.

1.D. Civiltiesiskās atbildības apdrošināšana

1.9.1. Apdrošinātais risks “Civiltiesiskās atbildības apdrošināšana” ir spēkā, ja tas minēts konkrētajā apdrošināšanas polisē.

1.9.2. Apdrošinātājs atlīdzina zaudējumus par traumu, sakropļojumu vai nā- ves gadījumu vai par īpašuma/mantas bojājumu, ko Apdrošinātais kā privāt- persona izraisījusi/radījusi trešajai personai un par ko Apdrošinātais ir atbil- dīgs saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, ar nosacījumu, ka atbildība cēlusies Apdrošinātā darbības vai bezdarbības rezultātā apdrošinā- šanas perioda laikā.

1.9.3. Civiltiesiskas atbildības apdrošināšanas segums attiecas uz Apdrošinātā atbildību:

a) saistībā ar ikdienas riskiem (kā gājējam, sabiedrisko pakalpojumu sa- ņēmējam u. c.);

b) kas izriet no Apdrošinātā konkrētās mācību iestādes ikdienas apmeklē- jumiem izglītības iegūšanai, uzturoties šajā mācību iestādē un nodarot kaitējumu trešajai personai vai mācību iestādei; šis segums nav spēkā brīvdienu un ārpusmācību laikā;

c) kas izriet no Apdrošinātā aktīvās atpūtas (braukšanas ar velosipēdu, skrituļdēli, sniega dēli, slēpošanas u. c.);

d) kas izriet no Apdrošinātā piedalīšanās treniņos un sacensībās, nodarbo- joties ar konkrētu sporta veidu, taču ar nosacījumu, ka pirms apdroši- nāšanas līguma noslēgšanas Apdrošinājuma ņēmējs un Apdrošinātājs ir vienojušies par konkrētā sporta veida iekļaušanu segumā un tas minēts apdrošināšanas polisē;

e) par zaudējumu nodarīšanu trešās personas mājdzīvniekiem – suņiem, kaķiem, kanārijputniņiem, papagaiļiem, jūrascūciņām, maziem grauzē- jiem, dekoratīvajiem trušiem; segums neattiecas uz savvaļas un lauk- saimniecībā izmantojamo dzīvnieku un lopu turēšanu, kā arī uz paša Apdrošinātā un/vai Apdrošinājuma ņēmēja mājdzīvniekiem.

1.9.4. Visi zaudējumi un izdevumi, kas izriet no un attiecas uz vienu un to pašu gadījumu vai notikumu, tiek uzskatīti par vienu apdrošināšanas gadījumu.

1.9.5. Ja vairākas personas ir kopīgi atbildīgas par zaudējumu vai bojājumu, Apdrošinātājs atlīdzina tikai tos zaudējumus vai bojājumus, kas ir pierādīti un tos nodarījis tieši Apdrošinātais.

1.9.6. Papildus šo noteikumu 2. punktā minētajiem izņēmumiem, apdrošinā- šanas atlīdzība netiek izmaksāta šādos gadījumos:

• par jebkura veida un rakstura finansiāliem zaudējumiem;

• ja Apdrošinātais nodarījis zaudējumus vai miesas bojājumus trešajai per- sonai, atrodoties alkohola reibuma pakāpē, vai narkotisku vai toksisku vielu jebkurā intoksikācijas pakāpē;

• ja tiesiskā atbildība ir tieši vai netieši saistīta ar transporta līdzekli vai citu ar motoru darbināmu iekārtu, sauszemes, gaisa vai ūdens transporta līdzekli;

• par zaudējumiem nekustamam īpašumam (dzīvoklim, privātmājai), kurā pastāvīgi vai īslaicīgi dzīvo Apdrošinātais, un šajā īpašumā esošajam kus- tamajam īpašumam;

• par zaudējumiem, kurus Apdrošinātais nodarījis tuvā radniecībā sastā- vošām personām (vecākiem, brāļiem, māsām, vecvecākiem) vai citām radniecībā vai svainībā sastāvošām personām, ja Apdrošinātajam ar tām ir kopīga saimniecība;

• ja Apdrošinātais nodara zaudējumu vai bojājumu sev vai sev piederošai mantai;

• par jebkuriem zaudējumiem sakarā un saistībā ar jebkāda nomas līgumu vai jebkādu citu līgumu, ko Apdrošinātais noslēdzis ar trešo personu;

• par zaudējumiem, kas atkārtoti radušies viena un tā paša iemesla dēļ, kas jau iepriekš radījis zaudējumus, kurus Apdrošinātājs atlīdzinājis šīs apdrošināšanas polises vai iepriekšējo apdrošināšanas polišu periodu dar- bības laikā;

• ja Apdrošinātais apzināti rīkojas prettiesiski vai ar rupju neuzmanību no- darot kaitējumu trešajai personai;

• par zaudējumiem vai bojājumiem, kas tiek segti ar jebkuru citu apdro- šināšanas polisi, kas ir spēkā un izdota pirms šīs polises spēkā stāšanās datuma.

2. VISPĀRĒJIE IZŅĒMUMI

2.1. Apdrošinātāja atbildība kompensēt zaudējumus neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.

2.2. Vispārējie izņēmumi ir:

2.2.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojāju- mus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;

2.2.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;

2.2.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.

2.3. Papildus iepriekš minētajiem izņēmumiem Apdrošinātāja saistības neiestājas arī, ja nāves, jebkura fiziska ievainojuma vai apdrošināšanas gadījuma cēlonis ir:

• alkohola reibums virs 0,5 ‰ vai jebkuras pakāpes jebkāds narkotisko vai citu vielu intoksikācijas stāvoklis;

• Apdrošinātā tīši sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mēģinājums;

• infekcija, kas iekļuvusi Apdrošinātā ķermenī caur brūci, vai infekcija no kukaiņu kodumiem, izņemot ērču encefalītu ar nosacījumu, ka Apdroši- nātais pirms nelaimes gadījuma ir saņēmis encefalīta vakcināciju pare- dzētajos termiņos, un izņemot inficēšanos ar trakumsērgu audu trauma- tiska bojājuma dēļ;

• Apdrošinātā saslimšana ar infekcijas slimību vai Apdrošinātā vispārēja veselības stāvokļa pasliktināšanās, ja cēlonis nav nelaimes gadījums;

• cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) vai iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi vai citas slimības pēc inficēšanās ar HIV;

• ceļu satiksmes negadījums, ja Apdrošinātais vadījis transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kategorijas transporta līdzekli,

• psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;

• Apdrošinātā regulāra nodarbošanās ar kādu sporta veidu, piedalīšanās treniņos un sacensībās; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdroši- nāšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildu nosacījums.

3. TERMINI ‌

3.1. Apdrošinātājs – Seesam Insurance AS Latvijas filiāle.

3.2. Apdrošinājuma ņēmējs – fiziska vai juridiska persona, kura noslēdz ap- drošināšanas līgumu savā vai citas fiziskas personas labā.

3.3. Apdrošinātais – mazgadīgs bērns, pirmsskolas vai skolas vecuma bērns, jaunietis līdz 22 gadu vecumam, ieskaitot, kura labā ir noslēgts apdrošināša- nas līgums; apdrošināšanas līguma saistības un pienākumi attiecas gan uz Apdrošināto, gan uz Apdrošinājuma ņēmēju.

3.4. Apdrošināšanas līgums – Apdrošinātāja un Apdrošinājuma ņēmēja vie- nošanās par apdrošināšanas nosacījumiem. Apdrošināšanas līgums sastāv no pieteikuma apdrošināšanai, apdrošināšanas polises un apdrošināšanas notei- kumiem.

3.5. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līgu- ma noslēgšanu. Apdrošināšanas polise ir neatņemama apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.

3.6. Apdrošināšanas periods – apdrošināšanas līguma darbības laiks, kurš ir ne mazāks kā 1 (viens) gads.

3.7. Apdrošināšanas līguma darbības teritorija un laiks – apdrošinātie riski ir spēkā visā pasaulē 24 stundas diennaktī, ieskaitot skolēnu/studentu mācību brīvlaiku, izņemot apdrošināto risku “Ārstēšanās izdevumi”, kurš ir spēkā tikai Latvijas Republikas teritorijā.

3.8. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no Apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē.

3.9. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no Apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kas ārēju apstākļu iedarbības rezultātā radies Apdrošinātajam viņa nelaimes gadījumu apdrošināšanas perioda laikā un kuram iestājoties, paredzēta apdro- šināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar noslēgtā apdrošināšanas līguma no- teikumiem. Civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā apdrošināšanas gadījums ir kaitējums, ko nodarījis Apdrošinātais trešās personas veselībai, dzīvībai, fiziskajam stāvoklim, un/vai trešajai personai nodarītie materiālie zaudējumi

3.10. Trešā persona civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā – fiziska vai ju- ridiska persona, kurai Apdrošinātā darbības un/vai bezdarbības rezultātā no- darīti zaudējumi/kaitējums un ir paredzēta apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem.

3.11. Kaitējums veselībai, dzīvībai, fiziskajam stāvoklim – traumas guvums vai slimība trešajām personām, neatkarīgi no tā, vai traumai/slimībai ir nāvē- jošas sekas vai nav.

3.12. Materiālie zaudējumi – trešās personas īpašuma bojājums vai īpašuma pilnīga/daļēja bojāeja.

3.13. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas polisē noteikta naudas sum- ma, par kuru, iestājoties nelaimes gadījumam, tiek izmaksāta apdrošināšanas atlīdzība saskaņā ar apdrošināšanas noteikumiem.

3.14. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.

3.15. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa vai tās daļa, kas izmaksājama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas polisei.

3.16. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.

3.17. Pieteikums apdrošināšanai – Apdrošinātāja noteiktas formas un satura dokuments, kuru Apdrošinājuma ņēmējs un/vai Apdrošinātais aizpilda un ie- sniedz Apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas objektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem; pieteikums apdrošināšanai ir neatņema- ma apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.

3.18. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru Apdrošinātājs saga- tavo, lai informētu Apdrošinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma notei- kumiem un/vai izmaiņām tajos.

3.19. Distances saziņas līdzeklis – elektronisks saziņas līdzeklis, ar kura palī- dzību ir iespējams noslēgt apdrošināšanas līgumu, pusēm neatrodoties klātienē.

3.20. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlī- dzību Apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacī- jumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās proce- dūras šādiem gadījumiem.

3.21. Atlīdzības saņēmējs – apdrošināšanas polisē minēto apdrošināto risku, izņemot nāves riska, iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir Apdrošinā- tais, bet Apdrošinātā nāves gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labuma guvējs. Ja Apdrošinātais ir nepilngadīgs, tad apdrošināšanas atlīdzību Apdrošinātā vietā un viņa klātbūtnē saņem Apdrošinājuma ņēmējs.

3.22. Nelaimes gadījums – noteiktu ārēju faktoru (fizisku, mehānisku, ķī- misku, siltuma vai citu) pēkšņa, no Apdrošinātā gribas neatkarīga un iepriekš neparedzama, īslaicīga, ārēja iedarbība uz Apdrošinātā ķermeni, kā sekas ir ķermeņa fiziska trauma un/vai Apdrošinātā nāve. Šo noteikumu izpratnē par nelaimes gadījumu tiek uzskatīta arī nejauša, akūta apdrošinātā saindēšanās ar indīgiem augiem vai ķīmiskām vielām, ja tā izraisījusi noteiktas ķermeņa

daļas fizisku vai funkcionālu zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.

3.23. Neatgriezenisks sakropļojums, invaliditāte – fizisks ievainojums, kas nelaimes gadījuma rezultātā radies Apdrošinātajam un izraisījis noteiktas ķer- meņa daļas fizisku vai funkcionālu bojājumu vai zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.

3.24. Atkārtots kaula lūzums – lūzums vietā, kur Apdrošinātajam iepriekš jau bijis kaulu lūzums un kaula nepilnīgas sadzīšanas vai apdrošinātā pārāk ātri atsāktas fiziskas slodzes rezultātā samazinājies kaula stiprums.

3.25. Patoloģisks lūzums – kaula lūzums vietā, kur iepriekšēja slimība ir izraisījusi kaula stiprības samazināšanos.

3.26. Dienas stacionārs – ārsta norīkota ārstēšanās slimnīcā vai poliklīnikā ar atsevišķu ārstēšanās nodaļu, kas paredzēta ambulatoro pakalpojumu sniegša- nai un procedūru veikšanu pacientiem dienā (ar “dienas gultu”), neuzturoties medicīnas iestādē visu diennakti, kā arī ne brīvdienās un svētku dienās.

3.27. Apdrošināšanas gadījuma datums – datums, kad Apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, un to dokumentāli apstiprina attiecīgās pirmās instances medicīniskās iestādes izsniegta izziņa. Civiltiesiskās apdrošināšanas gadījumā apdrošināšanas gadījuma datums ir datums, kad noticis konkrētais gadījums un to dokumentāli apstiprinājusi kompetenta iestāde.

3.28. Sports – plānveidīgs un mērķtiecīgs fizisko aktivitāšu komplekss, ko Apdrošinātais veic regulāri ilgākā laika periodā treniņu veidā individuāli vai komandā ar vai bez pretinieka un kuru raksturo biežāka vai retāka sasniegto rezultātu praktiska pārbaude un/vai piedalīšanās sacensībās kāda mērķa sa- sniegšanai vai fiziskās formas uzturēšanai, neatkarīgi no tā, vai tās kvalificē- jamas kā amatieru vai profesionālu sportistu aktivitātes.

3.29. Globāla dabas katastrofa – no cilvēka gribas un darbības neatkarīga dabas stihija, kura rodas pēkšņi, nodara plašus postījumus dabai un apbūvēm un kuras laikā cieš cilvēku dzīvības, veselība vai fiziskais stāvoklis.

4. DOKUMENTI, KAS NEPIECIEŠAMI

APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAI

4.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums, atlīdzības saņēmējam jāiesniedz:

visos gadījumos:

• Apdrošinātā, Apdrošinātā pārstāvja, mantinieka, labuma guvēja vai Apdro- šinājuma ņēmēja rakstisks iesniegums par apdrošinātā riska iestāšanos;

• apdrošināšanas polises kopija;

• pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija, uzrādot oriģinālu;

jāiesniedz arī:

• policijas izziņa, ja noticis ceļu satiksmes negadījums vai vardarbīgs uzbru- kums, kurā cietis Apdrošinātais;

• Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas slēdziens, kas ap- stiprina invaliditātes grupas piešķiršanu (invaliditātes gadījumā) vai sakrop- ļojuma atzīšanu kā neatgriezenisku un paliekošu (sakropļojuma gadījumā);

• medicīnas izziņa, kurā norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids un precīza diagnoze, kā arī rentgena uzņēmums (kaulu lūzumu un traumu gadījumā);

• izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un stacio- nēšanas ilgums (stacionārās ārstēšanās gadījumā);

• EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģināls, kurā jābūt norādītam: pakalpojumu sniedzēja nosaukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese; Ap- drošinātā vārds, uzvārds, personas kods; saņemtā pakalpojuma datums un pakalpojuma nosaukums (detalizēts atšifrējums) un skaits; saņemtā pakal- pojuma cena (ārstēšanās izdevumu gadījumā);

• medikamentu iegādi apstiprinoši EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģināls, kurā jābūt norādītam: pakalpojumu sniedzēja nosaukums, reģis- trācijas Nr., juridiskā adrese, Apdrošinātā vārds, uzvārds, personas kods; medikamenta nosaukums un cena, iegādes datums; receptes kopija;

• tehnisko palīglīdzekļu iegādi vai īri apstiprinoša EKA čeka un/vai stingrās uzskaites kvīts oriģināls, kurā jābūt norādītam: pakalpojumu sniedzēja no- saukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese; Apdrošinātā vārds, uzvārds, personas kods; palīglīdzekļa nosaukums un cena, iegādes datums vai īrē- šanas periods;

• Apdrošinātā miršanas apliecības kopija, uzrādot oriģinālu (nāves gadījumā);

• zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību xxxxxx (nāves ga- dījumā);

• ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegta izziņa, kurā norādīta ķermeņa apdeguma pakāpe (apdegumu gadījumā);

• čeku oriģināli, kas apstiprina nelaimes gadījumā somas un/vai lietu iegādi (somas apdrošināšanā);

• nelaimes gadījuma rezultātā sabojāto lietu saraksts ar norādītu aptuveno pirkumu cenu;

• pēc Apdrošinātāja pieprasījuma – citi dokumenti, kas pierāda apdrošināša- nas gadījuma iestāšanos.

Neatgriezeniska sakropļojuma apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula

Sakropļojums	Apdrošināšanas atlīdzība % no apdrošinājuma summas
Pilnīgs īkšķa un kāda cita pirksta (izņemot rādītājpirkstu) zaudējums	25 %	20 %
Pilnīgs divu pirkstu zaudējums (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu)	12 %	8 %
Pilnīgs trīs pirkstu zaudējums (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu)	20 %	15 %
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, ieskaitot īkšķi	45 %	40 %
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, izņemot īkšķi	40 %	35 %
Pilnīgs vidējā pirksta zaudējums	10 %	8 %
Pilnīgs jebkura pirksta zaudējums (izņemot īkšķi, rādītājpirkstu vai vidējo pirkstu)	7 %	3 %
Jebkura pirksta, izņemot rādītājpirksta un īkšķa, naga falangas zaudējums	2 %	1 %
*Ja apdrošinātais ir kreilis, tad noteiktie procenti apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanai par kreiso un labo locekļu traumām tiek attiecīgi mainīti.
Apakšējās ekstremitātes
Pilnīgs kājas zaudējums	60 %
Pilnīgs kājas zaudējums līdz augšstilba pusei	50 %
Pilnīgs pēdas zaudējums (tibio tarsālā locītavā – potītes locītavā)	45 %
Daļējs pēdas zaudējums (distāli no potīšu locītavas submalleolārā disartikulācijā)	40 %
Daļējs pēdas zaudējums (medio-tarsālajā disartikulācijā)	35 %
Daļējs pēdas zaudējums (tarso-metatarsālajā locītavā)	30 %
Pilnīga apakšējās ekstremitātes paralīze (neārstējams nervu bojājums)	60 %
Pilnīga ārējā apakšstilba sēžas nerva paralīze	30 %
Pilnīga iekšējā apakšstilba sēžas nerva paralīze	20 %
Pilnīga 2 nervu paralīze (ārējā un iekšējā apakšstilba sēžas)	40 %
Gūžas locītavas ankiloze	40 %
Ceļa locītavas ankiloze	20 %
Gūžas kaula masas zaudējums vai abu kaulu masas zaudējums apakšstilbā (neārstējams stāvoklis)	60 %
Kaulu masas zaudējums, ceļa locītavā ar ievērojamu kaulu fragmentāciju un grūtībām sasprindzināt un nostiept kāju	40 %
Ceļa locītavas kaulu masas zaudējums saglabājot kustības	20 %
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums vismaz par 5 cm	30 %
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums par 3–5 cm	20 %
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums par 1–3 cm	10 %
Pilnīga kāju pirkstu amputācija	25 %
Četru kāju pirkstu amputācija, ieskaitot lielo pirkstu	20 %
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, izņemot lielo pirkstu	10 %
Pilnīgs lielā pirksta zaudējums	10 %
Pilnīgs divu pirkstu zaudējums	5 %
Pirksta amputācija	3 %

Par apdrošinātā rokas pirkstu (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) un kāju pirkstu (izņemot īkšķi) ankilozi saņem 50 % no apdrošināšanas atlīdzības summas, kas būtu jāsaņem, šos locekļus zaudējot.

Apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, pirms sakropļojums netiek atzīts kā pa- stāvīgs un neatgriezenisks zaudējums. Apdrošinātā sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.

Sakropļojums	Apdrošināšanas atlīdzība % no apdrošinājuma summas
Pilnīgs redzes zaudējums ar abām acīm, kā arī tāds stāvoklis, kad pēc korekcijas redze ir 3/60 vai mazāk pēc Šnellera skalas	100 %
Pilnīgs, neārstējams vājprāts (plānprātība)	100 %
Pilnīgs abu delnu vai roku zaudējums	100 %
Traumatiskas izcelsmes pilnīgs kurlums ar abām ausīm	100 %
Apakšžokļa amputācija	100 %
Pilnīgs valodas zaudējums	100 %
Pilnīgs vienas rokas un kājas zaudējums	100 %
Pilnīgs vienas rokas un vienas pēdas zaudējums	100 %
Pilnīgs vienas plaukstas un vienas pēdas zaudējums	100 %
Pilnīgs vienas plaukstas un vienas kājas zaudējums	100 %
Pilnīgs abu kāju zaudējums	100 %
Pilnīgs abu pēdu zaudējums	100 %
Galva
Galvaskausa kaula masas zaudējums visā virsmas
biezumā
virsma virs 6 cm²	40 %
virsma 3–6 cm²	20 %
virsma mazāka kā 3 cm²	10 %
Daļēja apakšžokļa amputācija, pilnīgs vai daļējs augšžokļa kaula bojājums	40 %
Pilnīgs vienas acs zaudējums	40 %
Pilnīgs kurlums ar vienu ausi	30 %
Pilnīgs un neatgūstams ožas vai garšas zaudējums	5 %
Augšējās ekstremitātes	Labā*	Kreisā*
Vienas rokas vai delnas zaudējums	60 %	50 %
Ievērojams rokas kaulu masas zaudējums (noteikts un neārstējams bojājums)	50 %	40 %
Augšējās ekstremitātes pilnīga paralīze (neārstējams nervu bojājums)	65 %	55 %
Pilnīga musculocutanous nerva paralīze	20 %	15 %
Pleca locītavas ankiloze	40 %	30 %
Elkoņa locītavas ankiloze
fizioloģiski labā pozīcijā (15 % taisnā leņķī)	25 %	20 %
fizioloģiski sliktā pozīcijā	40 %	35 %
Masīvs apakšdelnas abu kaulu zaudējums (pastāvošs un neārstējams bojājums)	40 %	30 %
Pilnīga mediānā nerva paralīze	45 %	35 %
Pilnīga spieķa nerva paralīze, ar nokārušos plaukstu	40 %	35 %
Pilnīga apakšdelnas spieķa nerva paralīze	30 %	25 %
Pilnīga rokas spieķa nerva paralīze	20 %	15 %
Pilnīga ulnārā nerva paralīze	30 %	25 %
Delnas locītavas ankiloze fizioloģiski labā pozīcijā (taisnā un pronācijas stāvoklī)	20 %	15 %
Plaukstas locītavas ankiloze fizioloģiski neizdevīgā pozīcijā (fleksija, pārmērīga ekstensija vai supinācija)	30 %	25 %
Pilnīgs īkšķa zaudējums	20 %	15 %
Daļējs īkšķa zaudējums (naga falanga)	10 %	5 %
Pilnīga īkšķa ankiloze	20 %	15 %
Pilnīga rādītājpirksta amputācija	15 %	10 %
Pilnīgs divu falangu zaudējums no rādītājpirksta	10 %	8 %
Pilnīgs rādītājpirksta naga falangas zaudējums	5 %	3 %
Vienlaicīga īkšķa un rādītājpirksta amputācija	35 %	25 %

Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula invaliditātes gadījumā‌‌

Invaliditāte	Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas
I invaliditātes grupa	100 %
II invaliditātes grupa	50 %
III invaliditātes grupa	25 %

Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā pēc tam, kad apdrošinātās personas invali- ditāte ir atzīta kā pastāvīgs un neatgriezenisks fiziskais stāvoklis. Apdrošinā- tās personas sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.

Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula apdegumu gadījumā

Bojājuma pakāpe	Apdeguma pakāpe	Klasifikācijas kritērijs	Bāzes %*
Viegls bojājums apdeguma rezultātā	II apdeguma pakāpe	1 % – <15 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam 1 % – <10 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 1 % – <10 % bērniem <10 gadu vecumam	2 %
	III apdeguma pakāpe	<2 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta
Vidējs bojājums apdeguma rezultātā	II apdeguma pakāpe	15 % – 25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam 10 % – 20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 10 % – 20 % bērniem <10 gadu vecumam	3 %
	III apdeguma pakāpe	<10 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta, ja cietusi seja, acis, ausis, rokas, pēdas, starpene
Smags bojājums apdeguma rezultātā	III apdeguma pakāpe	>25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam >20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma >20 % bērniem <10 gadu vecumam vai >10 % jebkura vecuma cilvēkam vai bojājumi sejai, acīm, ausīm, rokām, pēdām, starpenei ar tiem sekojošiem funkcionāliem vai kosmētiskiem defektiem vai augstsprieguma elektrības radīti apdegumi vai visa veida apdegumu bojājumi reizē ar inhalācijas bojājumiem	4 %

* Apdrošināšanas atlīdzību aprēķina, klasificējot apdegumu pēc bojājuma pakāpes un apdeguma pakāpes, un attiecīgo klasifikācijas kritērija procentu reizinot ar bāzes procentu.

Kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula

Nr.p.k., Kaulu lūzums vai trauma	Apdroši- nāšanas atlīdzība, %
I. Galvaskauss, centrālā un perifērā nervu sistēma
1. Galvaskausa mugurējās (smadzeņu) daļas kaulu lūzums:
1.1. velves kaulu ārējās plātnītes lūzums	10 %
1.2. velves kaula lūzums	15 %
1.3. pamatnes	25 %
1.4. pamatnes un velves kaula lūzums	45 %
2. Galvas smadzeņu trauma:
2.1. galvas smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos ambulatori ilgāk kā 10 kalendārās dienas	1 %
2.2. galvas smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos stacionāri
2.2.1. 4–7 kalendārās dienas	2 %
2.2.2. ne mazāk kā 7 kalendārās dienas	3 %
2.2.3. ilgāk kā 14 kalendārās dienas	5 %
2.2.4. ilgāk kā 21 kalendārā diena	7 %
2.3. galvas smadzeņu sasitums	15 %
2.4. galvas smadzeņu sasitums ar smadzeņu kontūziju	35 %
3. Intrakraniāli traumatiski asinsizplūdumi:
3.1. epidurāla hematoma	10 %
3.2. Subarahnoidāla hematoma	15 %
3.3. subdurāla hematoma	20 %
3.4. Intracerebrāla hematoma	25 %
4. Nervu bojājumi:
4.1. viena vai vairāku galvas smadzeņu nervu perifēru bojājums	10 %
4.2. traumatisks muguras smadzeņu bojājums:
4.2.1. asins izplūdums muguras smadzenēs, kā cēlonis ir satricinājums, sasitums, sastiepums, saspiedums	10 %
4.2.2. pilnīgs muguras smadzeņu pārrāvums	90 %
4.3. kakla, rokas, jostas un krustu pinumu bojājums
4.3.1 Nervu pinuma kontūzija	4 %
4.3.2. traumatisks pleksīts	8 %
4.3.3. nervu pinuma daļējs pārrāvums	20 %
4.3.4. nervu pinuma pilnīgs pārrāvums	30 %
4.3.5. nerva pārrāvums pirkstu, pēdas vai plaukstas locītavas līmenī	4 %
4.3.6. nerva pārrāvums apakšdelma, apakšstilba līmenī	10 %
4.3.7. nerva pārrāvums augšdelma, elkoņa locītavas, augšstilba līmenī	30 %
5. Galvaskausa priekšējās (sejas) daļas kaulu traumatisks bojājums:
5.1. apakšžokļa izmežģījums	1 %
5.2. apakšžokļa lūzums	5 %
5.3. augšžokļa, vaiga kaula, orbītas vai pieres dobuma priekšējās sienas lūzums	8 %
5.4. deguna kaula vai skrimšļa lūzums	2 %
5.5. zoba traumatisks lūzums	0,5 %
5.6. apakšžokļa daļējs vai pilnīgs zudums	30–50 %
II. Mugurkauls
1. Mugurkaula skriemeļu ķermeņa, loka un locītavu izauguma lūzums vai mežģījums, izņemot astes kaulu (vairāku lūzumu gadījumā 10 %)	5 %

Nr.p.k., Kaulu lūzums vai trauma	Apdroši- nāšanas atlīdzība, %		Nr.p.k., Kaulu lūzums vai trauma	Apdroši- nāšanas atlīdzība, %
2. Mugurkaula skriemeļa šķērsizauguma vai smailā izauguma lūzums (vairāku lūzumu gadījumā 6 %)	3 %		7. Gūžas locītavas kaula fragmentu atrāvums	3 %
			8. Gūžas locītavas mežģījums	6 %
3. Krustu kaula lūzums	10 %
			9. Gūžas kaula galviņas, kakliņa lūzums	20 %
4. Astes kaula skriemeļa lūzums	5 %
			10. Augšstilba kaula lūzums jebkurā līmenī, izņemot locītavu rajonu (dubultlūzuma gadījumā 30 %)	25 %
5. Starpskriemeļu saišu pilnīgs pārrāvums	5 %
6. Starpskriemeļu saišu sastiepums	1 %		11. Ceļa locītavas hemartroze (pierādīta ar punkciju)	1 %
III. Pleca locītava, augšdelms, apakšdelms, plauksta			12. Ceļa locītava (meniska bojājums, kaula fragmentu atrāvumi)	3 %
1. Pleca, sternoklavikulārās, akromioklavikurālās locītavu saišu sastiepums	1 %		13. Ceļa locītavas krustenisko saišu pārrāvums, ceļa izmežģījums (izņemot patellu)	3 %
2. Atslēgas kaula vai lāpstiņas lūzums, akromioklavikulārā vai sternoklavikulārā savienojuma plīsums	3 %		14. Ceļa locītavas patella, starpkondiļu izauguma, kaulu kondiļa lūzums	5 %
3. Pleca locītavas cīpslu, locītavas kapsulas plīsums, kaulu fragmentu atrāvums, locītavas mežģījums (atkārtota mežģījuma gadījumā 2 %)	5 %		15. Ceļa locītavas patella mežģījums (atkārtota mežģījuma gadījumā 1 %)	3 %
			16. Kaula lūzums, kas veido ceļa locītavu (augšstilba distālās metafīzes, kondiļu lūzums kopā ar apakšstilba jebkura kaula proksimālu lūzumu)	15 %
4. Augšdelma lūzums (dubultlūzuma gadījumā 14 %)	11 %
5. Elkoņa locītavas trīs kaulu intraartikulārs lūzums	15 %
			17. Apakšstilba mazā liela kaula lūzums	5 %
6. Elkoņa locītavas divu kaulu (spieķa un elkoņa kaula) lūzums	10 %
			18. Apakšstilba lielā liela kaula lūzums, (izņemot locītavu rajonus)	8 %
7. Elkoņa locītavas viena kaula lūzums	5 %
8. Elkoņa locītavas mežģījums	3 %
			19. Apakšstilba abu kaulu lūzums, fibulas dubultlūzums (izņemot locītavu rajonus)	12 %
9. Apakšdelma (izņemot locītavu) viena kaula lūzums bez dislokācijas	6 %
			20. Apakšstilba vienas potītes lūzums (divu potīšu lūzuma gadījumā 5 %)	4 %
10. Apakšdelma viena kaula lūzums ar dislokāciju, viena kaula dubultlūzums vai abu kaulu lūzums	8 %
			21. Apakšstilba lielā liela kaula mugurējās malas lūzums	4 %
11. Apakšdelma jebkura kaula īlenveida izauguma (procesus styloideus) lūzums	3 %
			22. Divu potīšu lūzums ar lielā liela kaula malas lūzumu, lielā liela kaula intraartikulārs lūzums	7 %
12. Apakšdelma traumatiska amputācija	50 %
			23. Ahileja cīpslas bojājums:
13. Plaukstas perilunārs mežģījums	6 %
			23.1. ārstējot konservatīvi	4 %
14. Viens plaukstas pamata vai delnas kaula lūzums (izņemot laivveida kaulu)	3 %
			23.2. ārstējot operatīvi	7 %
			24. Pēdas locītavas saišu pārrāvums	3 %
15. Divu vai vairāku plaukstas pamata vai delnas kaulu lūzumi, laivveida kaula lūzums	6 %
			25. Pēdas locītavas saišu sastiepums	1 %
16. Plaukstas saišu sastiepums	1 %		26. Pēdas locītavas izmežģījums (atkārtota mežģījuma gadījumā 2 %)	5 %
17. Plaukstas I pirksta bojājums:
			27. Pēdas pamatnes viena kaula (izņemot papēža kaulu), pleznas kaula lūzums vai pēdas kaula mežģījums	3 %
17.1. naga plātnītes atrāvums	1 %
17.2. lūzums, mežģījums, ievainojums ar falangas mīksto audu bojājumu, cīpslas kapsulas pārrāvums, cīpslu, locītavas, kaula panarīcijs	3 %
			28. Papēža kaula lūzums, trīs un vairāku pēdas kaulu, pēdas pleznas kaula lūzums	7 %
			29. Traumatiska pēdas amputācija vai bojājums ar tam sekojošu amputāciju	20–40 %
17.3. amputācija	5–15 %
18. Xxxxxxxxx XX, III, IV vai V pirksta bojājums:
			30. Pēdas pirkstu lūzumi, mežģījumi, cīpslu pārrāvums (ja vairāki, atlīdzība nepārsniedz 4 %)	2 %
18.1. naga plātnītes atrāvums	0,5 %
18.2. lūzums, mežģījums, ievainojums ar falangas mīksto audu bojājumu, cīpslas kapsulas pārrāvums, cīpslu, locītavas, kaula panarīcijs	1,5 %		31. Pēdas saišu pārrāvums	3 %
			32. Pēdas saišu sastiepums	1 %
			V. Redzes un dzirdes orgāni
18.3. amputācija	2,5–10 %
			1. Vienas acs akomodācijas paralīze	10 %
IV. Krūšu kurvis, ribas, iegurnis, augšstilbs, apakšstilbs, pēda
			2. Vienas acs asaru izvadceļu ievainojums, kas radījis funkciju traucējumu	3 %
1. Krūšu kaula lūzums	5 %
2. Caururbjošs traumatisks krūšu kurvja ievainojums:
			3. Acī iekļuvis svešķermenis	1 %
2.1. bez krūšu kurvja orgānu bojājuma	10 %
			4. Acs traumatisks ievainojums:
2.2. ar krūšu kurvja orgānu bojājumu	15 %
			4.1. kas nav radījis redzes asuma pazemināšanos	5 %
3. Ribas lūzums	1 %
			4.2. kas radījis redzes asuma pazemināšanos ne agrāk kā 2 mēnešus pēc traumas	5–50 %
4. Iegurņa viena kaula (zarnu kauls, sēžas kauls, kaunuma kauls) lūzums	6 %
		4.3. kas radījis abu vai vienīgās acs pilnīgu redzes zudumu	80 %
5. Iegurņa viena kaula dubultlūzums, vairāku kaulu lūzums, viena savienojuma plīsums	8 %
		4.4. kā rezultātā veikta neredzīgās acs ābola izņemšana	50 %
		5. Auss gliemežnīcas bojājums	5–15 %
6. Iegurņa vairāku kaulu lūzums ar vienlaicīgu mazā iegurņa orgānu bojājumu	16 %
		6. Dzirdes pazemināšanās pēc auss traumatiska bojājuma	5–15 %

Nr.p.k., Kaulu lūzums vai trauma	Apdroši- nāšanas atlīdzība, %
VII. Mīksto audu bojājumi un citas traumas
1. Sejas, kakla, pazodes mīksto audu traumatiski bojājumi, kas radījuši paliekošu kosmētisku defektu (uzliktas vismaz 2 šuves)	1–40 %*
2. Ķermeņa, ekstremitāšu, galvas matainās daļas mīksto audu traumatisks bojājums, kas radījis rētas (brūce, sākot no 2 cm) veidošanos, izņemot pēcoperāciju un vaļējo kaulu lūzumu rētas	1–15 %**
3. Traumatisks šoks, traumas izraisīts hemorāģisks šoks, anafilaktiskais šoks	5 %
4. Muskuļu plīsums, cīpslu plīsums, muskuļu trūce, pēctraumas periostīts	2 %
5. Akūta saindēšanās, kas izraisījusi toksisku hepatītu	5 %
6. Nejauša akūta saindēšanās	3 %
7. Apdrošinātajam nepiederoša suņa, savvaļas dzīvnieku (zīdītāju vai rāpuļu) kodiens	5 %
8. Ar trakumsērgu slima dzīvnieka kodiens	20 %
9. Ērču encefalīts, Laima slimība, ar nosacījumu, ka apdrošinātais veicis vakcināciju paredzētajos termiņos	5 %
10. Jebkura ķermeņa kaula jebkura daļas atrāvuma lūzums	2 %
11. Sīkās traumas (plaši ādas bojājumi, nobrāzumi)	0,5

Nr.p.k., Kaulu lūzums vai trauma	Apdroši- nāšanas atlīdzība, %
7. Vienas auss bungplēvītes plīsums traumas dēļ (bez dzirdes pazemināšanās)	3 %
VI. Iekšējo orgānu sistēmas
1. Sirds un lielo maģistrālo asinsvadu bojājums bez funkciju traucējumiem	20 %
2. Lielo perifēro asinsvadu bojājums, kā rezultātā radusies sirds un asinsrites mazspēja	20 %
3. Lielo perifēro asinsvadu bojājums bez asinsrites traucējumiem	10 %
4. Rīkles, barības vada, zarnu trakta traumatisks ievainojums, plīsums	5 %
5. Mēles traumatisks bojājums, kas radījis daļēju vai pilnīgu mēles zudumu (atkarībā no līmeņa)	5–70 %
6. Xxxxx, zarnu, aizkuņģa dziedzera traumatisks bojājums:
6.1. kam seko sašūšana, nekroze	15 %
6.2. xxxxx, zarnu, aizkuņģa dziedzera daļēja vai pilnīga izoperēšana	20–30 %
7. Krūškurvja un vēdera dobuma orgānu sasitums vai kontūzija	3 %
8. Vēdera priekšējās sienas vai diafragmas traumatiska trūce, izņemot trūces, kas radušās smaguma celšanas rezultātā	5 %
9. Vēdera priekšējās sienas vai diafragmas traumatiska trūce, kas radusies smaguma celšanas rezultātā	1 %
10. Aknu traumatisks bojājums, aknu plīsums, bez ķirurģiskas iejaukšanās	10 %
11. Aknu traumatisks bojājums, aknu plīsums, kā rezultātā veikta ķirurģiska iejaukšanās	25 %
12. Žultspūšļa traumatisks bojājums, kā rezultātā veikta ķirurģiska iejaukšanās	15 %
13. Liesas traumatisks plīsums:
13.1. bez ķirurģiska iejaukšanās	5 %
13.2. liesas izoperēšana	15 %
14. Nieres traumatisks bojājums:
14.1. xxxxxxxx, plīsums bez ķirurģiskas iejaukšanās	5 %
14.2. ar nieres daļēju vai pilnīgu izoperēšanu	10–30 %
15. Urīnvadu, urīnpūšļa, urīnceļu traumatisks bojājums	3–10 %
16. Dzimumorgānu traumatisks bojājums, kas radījis
16.1. vienas olnīcas, olvada, viena sēklinieka, daļēju dzimumlocekļa zudumu	15 %
16.2. abu olnīcu, abu olvadu, abu sēklinieku, dzemdes, daļēju dzimumlocekļa zudumu	40 %
17. Balsenes un trahejas traumatisks bojājums	10 %

* Apdrošināšanas atlīdzības apmērs tiek noteikts, ņemot vērā uzlikto šuvju skaitu. Aprēķina formula: procentuālā atlīdzība = šuvju skaits : 2.

** Apdrošināšanas atlīdzības apmērs tiek noteikts, ņemot vērā rētas garumu centimetros. Aprēķina formula: procentuālā atlīdzība = rētas garums cen- timetros (vismaz 2 cm gara) : 2.

Kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzumiem vai traumām, kas attie- cas uz vienu un to pašu nelaimes gadījumu un sekas ir vairāki kaulu lūzumi vai traumas, veidojas no aprēķinātām apdrošināšanas atlīdzības summām par katru kaulu lūzuma vai traumas veidu, bet nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu kaulu lūzumu un traumu gadījumā. Ja vienai traumai vai lūzumam atlīdzības aprēķināšanas tabulā atbilst vairākas pozīcijas, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta atbilstoši smagākajam lūzumam vai traumai.

Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par patoloģiskiem kaulu lūzumiem un atkārtotiem kaulu lūzumiem.

Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par starpskriemeļu diska trūci, dis- ka protrūziju, spondilozi, osteohondrozi, diskogēnu radikulītu.