Contract

P

AB.VEID. 07. 03.

ieteikums sabiedriskā ūdenssaimniecības pakalpojuma līguma slēgšanai

Privāto māju īpašniekiem

(Aizpildītu pieteikuma veidni iesniegt e-pastā: xxxxxx@xxxxxxxx-xxxxx.xx)

Pakalpojumu sniedzējs

Informāciju aizpilda Pakalpojumu sniedzējs

SIA “Liepājas ūdens” Xxx.Xx. 42103000897 K. Xxxxxxxxx 00, Xxxxxxx, XX-0000 Xxxxxxxx 634 23417 xxx.xxxxxxxx-xxxxx.xx e-pasts: xx@xxxxxxxx-xxxxx.xx

Līgumi

Jaunais

Iepriekšējais

Objekti / pieslēgumi

Komercuzskaites mēraparāti (ūdens skaitītāji)

Dokumenti

Paziņojumi

Tehniskā daļa

Līgums iesniegts parakstīšanai

Vārds, uzvārds, telefons, datums

Pakalpojuma līguma slēdzēja datu apstrāde un aizsardzība

Iesniedzot savus datus, esmu informēts/-a, ka: - SIA “Liepājas ūdens” manis iesniegto informāciju izmantos tikai un vienīgi tādā apjomā, kas nepieciešams sabiedriskā ūdenssaimniecības pakalpojuma līguma sagatavošanai un tā izpildes nodrošināšanai, un mani personas dati tiks apstrādāti saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošo normatīvo aktu prasībām attiecībā uz personas datu aizsardzību; - informācija par personas datu apstrādi SIA “Liepājas ūdens” un manām tiesībām attiecībā uz datu apstrādi ir publicēta interneta vietnē xxx.xxxxxxxx-xxxxx.xx - SIA “Liepājas ūdens” sniegs informāciju par līguma izpildi, tai skaitā rēķiniem, tikai Abonentam vai tā norādītai kontaktpersonai pēc personas identificēšanas.

Informāciju aizpilda pakalpojuma līguma slēdzējs

Lūdzu noslēgt līgumu par SIA „Liepājas ūdens” sniegto sabiedrisko ūdenssaimniecības pakalpojumu (turpmāk – Pakalpojums) nekustamā īpašumā

1. Pakalpojuma līguma slēdzējs

Nekustamā īpašuma (turpmāk - Objekts) adrese

Vārds, uzvārds

Personas kods

Deklarētā dzīves vieta

LV -

Tālrunis

Līgums tiks parakstīts ar drošo elektronisko parakstu

Jā □

Nē □

Adrese rēķinu un vēstuļu nosūtīšanai

e-pasts

pasta adrese

LV -

Papildu kontaktpersonas vārds, uzvārds, tālrunis

Maksa par rēķina piegādi uz pasta adresi , pēc Abonenta pieprasījuma, ir saskaņā ar Pakalpojumu sniedzēja aprēķinu.

2. Pakalpojums (vajadzīgo atzīmēt ar X)

Pakalpojuma sniegšanas sākuma datums

Centralizētā ūdensapgāde

□

Ūdensapgāde no brīvkrāna

□

Centralizētā kanalizācija

□

Lietus notekūdeņu novadīšana centralizētajā kanalizācijas sistēmā

□

3. Pakalpojuma uzskaites metodes (vajadzīgo atzīmēt ar X)

Objektam piegādātais ūdens daudzums

no centralizētās ūdensapgādes sistēmas

pēc ūdens skaitītāja rādījumiem

□

pēc normām

□

no vietējiem ūdensapgādes avotiem :

pēc ūdens skaitītāja rādījumiem

□

pēc normām

□

akas

□

artēziskie urbumi

□

No Objekta novadītais notekūdeņu daudzums

vienāds ar Objektam piegādātā ūdens daudzumu

□

ūdens no vietējiem ūdensapgādes avotiem netiek novadīts centralizētajā kanalizācijas sistēmā

□

notekūdeņi tiek uzkrāti nosēdbedrē

□

4. Pakalpojuma daudzuma uzskaite (vajadzīgo atzīmēt ar X)

Pēc faktiskajiem ūdens skaitītāja rādījumiem

□

Pēc izlīdzinātās maksājuma metodes __________ m3 /mēnesī

□

Ūdens skaitītāja rādījumus lasa

Pakalpojumu sniedzējs katru kalendāro mēnesi, saskaņā ar Pakalpojumu sniedzēja izstrādāto grafiku

□

Abonents un paziņo Pakalpojumu sniedzējam katru kalendāro mēnesi no 1. līdz 5. datumam

□

Ūdens skaitītāja rādījums un datums, ar kuru Abonents sāk norēķinus :

1.skaitītājs

2.skaitītājs

3.skaitītājs

Ja pakalpojuma līguma slēdzējs, pārņemot Objektu, nav pieaicinājis SIA „Liepājas ūdens” pārstāvi ūdens skaitītāja rādījuma fiksēšanai, norēķins sākas ar Pakalpojumu sniedzēja pēdējo Objektā reģistrēto ūdens skaitītāja rādījumu.

5. Informācija par ūdensapgādes un kanalizācijas pieslēgumiem Objektā

Gadījumā, ja Objekts pievienots pie cita nekustamā īpašuma ūdensapgādes vai kanalizācijas tīkliem vai pie Objekta pievienoti cita nekustamā īpašuma ūdensapgādes un kanalizācijas tīkli, norādīt cita nekustamā īpašuma adresi.

6. Informācija par Pakalpojuma lietotāju skaitu Objektā

Deklarēto iedzīvotāju skaits

Faktiskais Pakalpojuma lietotāju skaits

Ja Objektā kopējā piegādātā ūdens daudzumu uzskaitei nav uzstādīts ūdens skaitītājs, norādīt faktisko Pakalpojuma lietotāju skaitu atbilstoši Objekta labiekārtotības raksturojumam:

Labiekārtotības raksturojums

centralizētā ūdensapgāde

centralizētā kanalizācija

tualete ar ūdeni

vanna vai duša ar vietējo (gāzes vai elektrisko) ūdens sildītāju

vanna vai duša ar vietējo (cietā kurināmā) ūdens sildītāju

ūdensapgāde no brīvkrāna

Lietotāju skaits

7. Informācija lietus notekūdeņu daudzuma aprēķināšanai (vajadzīgo atzīmēt ar X)

Vai lietus notekūdeņi no Objekta tiek novadīti centralizētajā kanalizācijas sistēmā

Jā*

□

Nē

□

Nezinu

□

* Ja “Jā”, tad tiek aizpildīts Pieteikums lietus notekūdeņu novadīšanai centralizētajā kanalizācijas sistēmā. Pakalpojuma līguma slēdzējam izsniegtā Pieteikuma veidne jāiesniedz Abonentu daļā līdz…………………………… (norāda Pakalpojumu sniedzējs)

Ja Pieteikums lietus notekūdeņu novadīšanai netiek iesniegts līdz norādītajam termiņam, Pakalpojumu sniedzējs veic no Objekta novadāmo lietus notekūdeņu daudzuma aprēķinu pēc zemes gabala kopējās platības.

8. Dokumentu saraksts, kuru kopijas jāpievieno šim Pieteikumam

Īpašuma tiesību apliecinošs dokuments (piem.: Zemesgrāmatu apliecība, pirkšanas-pārdošanas akts, mantojuma apliecība, u.c.) un Zemes robežu plāns ar Objekta izvietojumu

Rakstiska pārējo dzīvojamās mājas īpašnieku piekrišana līguma slēgšanai, ja ir saistoši

Aukstā un karstā ūdens un notekūdeņu skaitītāju montāžas un plombēšanas akti (ja skaitītāju montāžu un plombēšanu nav veikuši SIA “Liepājas ūdens” pārstāvji)

Pilnvarotās personas pilnvara (ja līgumu slēgs pilnvarotā persona)

9. Līguma slēgšanas procedūras noteikumi

Pakalpojumu sniedzējs ir tiesīgs sniegt Pakalpojumu Objektā līguma noslēgšanas procedūras laikā, ja pakalpojuma līguma slēdzējs apņemas samaksāt par saņemto Pakalpojumu rēķinā norādītajā termiņā.

Pakalpojumu sniedzējs ir tiesīgs pārtraukt līguma noslēgšanas procedūru, ja pakalpojuma līguma slēdzējs: 1 (viena) mēneša laikā no Pakalpojumu sniedzēja pieprasījuma nav iesniedzis pieprasītos dokumentus un informāciju atbilstoši prasībām; 1 (viena) mēneša laikā nav parakstījis Pakalpojumu sniedzēja sagatavoto Līgumu; nav veicis vai nav vienojies ar Pakalpojumu sniedzēju par komercuzskaites mēraparāta mezgla izbūvi; nav nodrošinājis, ka ūdensapgādes vai kanalizācijas pievadu tehniskais stāvoklis atbilst ekspluatācijas prasībām. Ja pakalpojuma līguma noslēgšanas procedūra ir pārtraukta, Pakalpojumu sniedzējs ir tiesīgs pakalpojuma līguma slēdzēja Objektam nekavējoties pārtraukt sniegt Pakalpojumu, ja tas saskaņā ar savstarpēju vienošanos tika nodrošināts jau līguma noslēgšanas procedūras laikā.

Piezīmes

10. Pakalpojuma līguma slēdzējs

Parakstot šo Pieteikumu, apliecinu, ka manis iesniegtā informācija ir pilnīga un patiesa, Pieteikumā minētā informācija un no tās izrietošās tiesības un prasības ir saprotamas, apņemos tās izpildīt, kā arī samaksāt par saņemto Pakalpojumu rēķinā norādītajā termiņā, un ievērot Liepājas valstspilsētas pašvaldības domes Saistošos noteikumus par sabiedrisko ūdenssaimniecības pakalpojumu sniegšanu un lietošanu Liepājas pašvaldībā.

Datums

Vārds, uzvārds

Paraksts