PACIENTA LĪGUMS PAR VESELĪBAS APRŪPES PAKALPOJUMIEM

PACIENTA LĪGUMS PAR VESELĪBAS APRŪPES PAKALPOJUMIEM

Daugavpilī 20 .gada “   ”      

Stacionārā slimnieka medicīniskā karte Nr.      

Sabiedrības ar ierobežotu atbildību “Daugavpils reģionālā slimnīca”, reģistrācijas Nr.41503029600, juridiskā adrese Xxxxxxxxx xxxx 00, Xxxxxxxxxx, kuru pārstāv tā pilnvarotā persona, turpmāk tekstā Ārstniecības iestāde, kas ir Latvijas Republikas spēkā esošajiem normatīvo aktu prasībām atbilstoši sertificēta ārstniecības iestāde un PACIENTS

                                       ,               -               (vārds, uzvārds) (personas kods)

Dzīvesvieta                                                              , Tālrunis                      , e-pasts                          

noslēdz šo līgumu par sekojošo:

1. LĪGUMA PRIEKŠMETS

1.1. Pacients vēlas saņemt, bet Ārstniecības iestāde apņemas Līguma darbības laikā atbilstoši normatīvo aktu prasībām un Ārstniecības iestādē noteiktajai kārtībai pret atlīdzību sniegt Pacientam ārstniecības pakalpojumu un ar tiem saistītos pakalpojumus kādā no Ārstniecības iestādes struktūrvienībām:

1.1.1. valsts garantētās medicīniskās palīdzības pakalpojumus apjomā, kas noteikts 2018.gada 28.augusta Latvijas Republikas Ministru kabineta noteikumos Nr.555 “Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība” un to grozījumos;

1.1.2. pēc Pacienta izvēles maksas pakalpojumus.

1.2. Pacients veic samaksu par Ārstniecības iestādes sniegtajiem pakalpojumiem saskaņā ar šī Līguma 4.punkta nosacījumiem.

2. ĀRSTNIECĪBAS IESTĀDES TIESĪBAS UN PIENĀKUMI

2.1. Ārstniecības iestāde sniedz veselības aprūpes pakalpojumus atbilstoši Latvijas Republikā spēkā esošo normatīvo aktu prasībām. Nodrošina pacienta izmeklēšanu un ārstēšanu atbilstoši saslimšanai, rūpējas par pacienta iespējami ātrāku izveseļošanos; rekomendē ambulatoriem apstākļiem piemērotu medikamentozu ārstēšanu;

2.2. Par katru no pacienta iekasētu naudas summu izsniedz pacientam darījumu apliecinošu dokumentu - kases čeku vai Valsts ieņēmumu dienestā piereģistrētu un apzīmogotu stingrās uzskaites kvīti.

2.3. Ārstniecības iestāde var atteikties no Pacienta ārstēšanas, lauzt šo Līgumu un piedzīt Ārstniecības iestādei radušos izdevumus pilnā apmērā gadījumos, ja Pacients neievēro noteikto režīmu, pārkāpj Ārstniecības iestādes iekšējos noteikumus, nepilda ārsta norādījumus vai apzināti kaitē veselībai (lieto alkoholu, smēķē, lieto ar ārstniecības personu nesaskaņotus medikamentus un vielas, u.c.), atsakās no ārstēšanas izdevumu apmaksas. Ārstniecības iestāde nav atbildīga par kaitējumu Pacienta veselībai, ja Pacients nav ievērojis Līguma noteikumus un/ vai ārstniecības personu norādījumus.

2.4. Ja Pacients atsakās vai nav spējīgs apstiprināt ar parakstu 3.punktā minēto un parakstīt šo Līgumu, tad to fiksē stacionārā medicīniskajā kartē nodaļas vecākā medicīnas māsa ar savu parakstu un vismaz divu medicīnas personāla darbinieku parakstiem.

2.5. Ārstniecības iestāde Līguma ietvaros neuzņemas atbildību par pacienta personīgajām mantām.

3. PACIENTU TIESĪBAS UN PIENĀKUMI

3.1. Pacientam ir tiesības:

3.1.1. saprotamā veidā saņemt informāciju par:

3.1.1.1. viņa veselības stāvokli, izmeklēšanas un ārstēšanas plānu, ārstniecības procesa veidiem un tā rezultātiem, ārstēšanā pielietojamiem medikamentiem; iespējamo ārstēšanas iznākumu, risku un blakus parādībām ārstniecības procesā; citām ārstniecības iespējām, ārstniecībai ordinēto medikamentu analogu izvēles iespējām, iespējām saņemt ārstniecību pie citas ārstniecības personas;

3.1.1.2. par veselības aprūpes pakalpojumu un saistīto pakalpojumu saņemšanas kārtību;

3.1.1.3. Ārstniecības iestādes Iekšējas kārtības noteikumiem un izcenojumiem;

3.1.1.4. ārstējošā ārsta un citu ārstniecības procesā iesaistīto ārstniecības personu vārdu, uzvārdu, amatu un kvalifikāciju;

3.1.2. atteikties no visu vai atsevišķu ārstniecisko pakalpojumu saņemšanas par to parakstoties slimības vēsturē;

3.1.3. iepazīties ar saviem medicīniskajiem dokumentiem, kā arī, pēc pieprasījuma un par samaksu, saņemt dokumentu kopijas, izrakstus un norakstus.

3.2. Pacientam ir pienākumi:

3.2.1. sniegt informāciju Pacienta identificēšanai, uzrādīt personu apliecinošu dokumentu – pasi vai identifikācijas karti, spēkā esošas veselības apdrošināšanas polises oriģinālu (ja tāda ir). Ja Pacientu pārstāv cita persona, jāuzrada arī likumīga pārstāvja personu apliecinošs dokuments un dokuments, kas apliecina tiesības pārstāvēt Pacientu.

3.2.2. sniegt visu informāciju par savu veselības stāvokli;

3.2.3. ievērot un pildīt Ārstniecības iestādes ārstu un citu ārstniecības personu dotos norādījumus;

3.2.4. ievērot Ārstniecības iestādes Iekšējās kārtības noteikumus, ugunsdrošības noteikumus un vispārpieņemtās pieklājības un uzvedības normas;

3.2.5. ārstēšanas laikā neveikt darbības, kas varētu kaitēt Pacienta vai citu personu veselībai;

3.2.6. samaksāt par sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem Ārstniecības iestādei atbilstoši Noteikumiem un Līgumam;

3.2.7. ievērot personu personas datu konfidencialitāti.

3.3. Ārstniecības iestādē un tā teritorijā bez rakstiskā saskaņojumā ar Ārstniecības iestādes valdi ir aizliegts fotografēt, veikt video un audio ierakstīšanu.

3.4. Pacients ir informēts, ka Ārstniecības iestāde ir iesaistīta klīniskās apmācības procesā, kas paredz medicīnas studentu un rezidentu līdzdalību veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas laikā.

3.5. Pacienta pavadošām personām ir pienākums ievērot Ārstniecības iestādes Iekšējas kārtības noteikumus, ugunsdrošības noteikumus un vispārpieņemtās pieklājības un uzvedības normas.

3.6.Pacienta personas datu apstrāde:

3.6.1. Pacients ir informēts, ka Ārstniecības iestāde veic tā personas datu apstrādi veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanai (tostarp, pacienta reģistrācijai, pacienta medicīniskās dokumentācijas aizpildīšanai, medicīnisko izmeklējumu veikšanai, ārstniecības procesa nodrošināšanai, samaksas par sniegtajiem pakalpojumiem noteikšanai un iekasēšanai).

3.6.2. Pacients ir informēts, ka Ārstniecības iestāde, tās telpās un pieguļošajā teritorijā veic videonovērošanu kārtības nodrošināšanai un noziedzīgu nodarījumu novēršanai vai atklāšanai saistībā ar īpašuma aizsardzību un datu subjektu vitāli svarīgu interešu, tajā skaitā dzīvības un veselības, aizsardzību.

3.6.3. Datu apstrāde tiek veikta fizisko personu datu apstrādes un veselības aprūpi reglamentējošo normatīvo aktu noteiktajā kārtībā un apjomā. Ārstniecības iestādes personas datu apstrādes aspekti ir aprakstīti SIA "Daugavpils reģionālā slimnīca" Privātuma politikā, kura ir publicēta "Daugavpils reģionālā slimnīca" mājas lapā xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx/xxx-xxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/.

3.6.4. Datu apstrādes pārzinis ir Sabiedrība ar ierobežotu atbildību "Daugavpils reģionālā slimnīca", juridiskā adrese: Xxxxxxxxx xxxx 00, Xxxxxxxxxx, XX-0000. Informāciju par personas datu apstrādi un savām tiesībām piekļūt saviem personas datiem Pacients var iegūt, zvanot uz tālr.x000 000 00000, rakstot uz e-pastu: XxxxXxxxxxx@xxxxxx.xx, vai vēršoties pie fizisko personu datu aizsardzības speciālista.

4. LĪGUMA SUMMA UN NORĒĶINU KĀRTĪBA

4.1. Norēķinu ar Ārstniecības iestādi par saņemtajiem pakalpojumiem Pacients veic šādā kārtībā:

4.1.1. par valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem Pacients maksā pacienta iemaksu atbilstoši 2018.gada 28.augusta Latvijas Republikas Ministru kabineta noteikumiem Nr.555 “Veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas un samaksas kārtība”;

4.1.2. par xxxxxx xxxxxxxxx aprūpes pakalpojumiem, x.xx. par paaugstināta servisa pakalpojumiem, Pacients maksā atbilstoši Ārstniecības iestādes apstiprinātajam maksas pakalpojumu cenrādim.

4.2. Māte ar bērnu vai bērna pavadošā persona par katru stacionārā pavadīto dienu maksā atbilstoši spēkā esošajam Ārstniecības iestādes cenrādim, sākot no pirmās dienas, ja atrašanās pie bērna nav noteikta pēc medicīniskām indikācijām. Māte vai bērna pavadošā persona par ēdināšanu maksā papildus saskaņā ar spēkā esošo maksas pakalpojumu cenrādi.

4.3. Pacients veic pilnu norēķinu ar Ārstniecības iestādi izrakstīšanas dienā Ārstniecības iestādes kasē vai ar pārskaitījumu uz Ārstniecības iestādes šī līguma 4.7.punktā norādīto bankas kontu. Atsevišķos gadījumos pacients var norēķināties 15 dienu laikā pēc veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas vai citā laikā, ja par to tiek panākta rakstiska vienošanās ar ārstniecības iestādi.

4.4. Ārstniecības iestāde ir tiesīga iekasēt priekšapmaksu vismaz 50% apmērā no paredzamās pacientu iemaksas summas. Ja priekšapmaksa pārsniedz par ārstniecisko pakalpojumu aprēķināto summu, Ārstniecības iestāde atmaksā starpību starp reālo izmaksu un priekšapmaksu.

4.5. Maksājumi ar pārskaitījumu saskaņā ar Ārstniecības iestādes izrakstīto aprēķinu veicami uz tālāk norādīto kontu, maksājuma mērķī obligāti norādot sekojošu informāciju: pacienta vārds, uzvārds, personas kods, pacienta medicīniskās kartes numurs:

SIA „Daugavpils reģionālā slimnīca” Reģ.Nr.41503029600

Konts: XX00 XXXX 0000 0000 0000 0 Banka: AS “SEB Banka”, XXXXXX0X.

4.6. Gadījumā, ja Pacients, uzrāda apdrošināšanas polisi vai iesniedz garantijas vēstuli, vai saskaņojumu kā kāda trešā persona Pacienta vietā apņemas apmaksāt pakalpojumus, bet Pacienta apdrošinātājs vai cita persona samaksu par sniegtajiem pakalpojumiem tomēr neveic, vai ja Pacients ir sniedzis par sevi nepilnīgu vai nepatiesu informāciju par to, ka Pacientam ir tiesības saņemt valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus vai pašvaldības materiālo atbalstu, Ārstniecības iestādei ir tiesības veikt aprēķinu par Pacienta saņemtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem kā par maksas pakalpojumiem, un vērsties par pakalpojuma apmaksas piedziņu pret Pacientu. Pacienta pienākums samaksāt Ārstniecības iestādei par pakalpojumiem.

4.7. Ārstniecības iestādei ir tiesības, atsevišķi neinformējot, maksājumu saņemšanai piesaistīt trešās personas, tajā skaitā nodot kavēto maksājumu piedziņu un Pacienta personas datus parādu atgūšanas uzņēmumam parāda piedziņas veikšanai, kā arī šo datu publiskošanai un ievietošanai publiskajās parādnieku kredītvēstures datu bāzēs. Izdevumus, kas saistīti ar kavēto maksājumu parādu piedziņu, apmaksa Pacients.

5. LĪGUMA SPĒKĀ STĀŠANĀS, TĀ GROZĪŠANAS UN IZBEIGŠANAS KĀRTĪBA

5.1. Līguma stājas spēkā ar tā parakstīšanas brīdi un ir spēkā, kamēr pacients pilnībā norēķinās ar ārstniecības iestādi.

5.2. Līgums var tikt grozīts, pusēm par to vienojoties rakstiski.

5.3. Līgums var tikt izbeigts pirms veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanas pabeigšanas:

5.3.1. Ārstniecības iestādei un Pacientam (tā likumiskajām pārstāvim) vienojoties;

5.3.2. pēc Pacienta iniciatīvas, ar rakstveida apstiprinājumu, ka tas atsakās no turpmākās ārstēšanas, apmaksājot jau saņemtus veselības aprūpes un ar to saistītus pakalpojumus;

5.3.3. ar ārstējoša ārsta motivētu lēmumu par atteikšanos ārstēt Pacientu, ja Pacients neievēro ar šo Līgumu uzņemtās saistībās.

5.4. Līgums ir sastādīts divos eksemplāros, tiem ir vienāds juridisks spēks.

5.5. Pilnvarotajai personai nav tiesības veikt grozījumus Līgumā.

5.6. Strīdi, kas rodas šā līguma izpildes gaitā, tiek atrisināti pusēm savstarpēji vienojoties. Ja puses nevar vienoties, strīds izšķirams Latvijas Republikas vispārējās jurisdikcijas tiesā Latvijas Republikā spēkā esošajos normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

SIA “Daugavpils reģionālā slimnīca” (Slimnīcas pilnvarota persona vai uzņemšanas nodaļas dežūrārsts)	PACIENTS vai tā likumiskais pārstāvis
/	/
(paraksts) (atšifrējums/ amata zīmogs)	(paraksts) (atšifrējums)

Apliecinu, ka esmu informēts par medicīnas studentu un rezidentu līdzdalību veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas laikā un manu personas datu izmantošanu klīniskās apmācības procesā. Piekrītu, ka iegūtās ziņas var tikt izmantotas akadēmiskos pētījumos anonīmizēta veidā. Esmu informēts, ka jebkurā brīdī varu atteikties no piedalīšanās klīniskās apmācības procesā, kā arī atsaukt doto piekrišanu.

PACIENTS

vai tā likumiskais pārstāvis

              /        

(paraksts) (atšifrējums)

Pilnvaroju zemāk norādītas personas saņemt un piekrītu, ka Ārstniecības iestādes personāls sniedz, informāciju par manu veselības stāvokli šādām personām:

Personas vārds, uzvārds:                                       

Telefona numurs:                                                         Radniecības pakāpe (ja attiecināms)                                    

Atslēgas vārds pacienta pilnvarotājai personai

pamatinformācijas par pacienta veselības stāvokļi saņemšanai pa telefonu:                                _

PACIENTS

vai tā likumiskais pārstāvis

              /        

(paraksts) (atšifrējums)