Personalforsikring – Vilkår Yrkesskade
Personalforsikring – Vilkår Yrkesskade
Forsikringsvilkår gjeldende fra 1. januar 2015.
Avløser forsikringsvilkår fra 1. oktober 2009.
Side 1 av 4
Innholdsfortegnelse
1 Hvem forsikringen gjelder for | 2 | 8 | Erstatningsoppgjør | 4 |
2 Hvor forsikringen gjelder | 2 | 8.1 | Utbetaling av erstatning | 4 |
3 Hva forsikringen kan omfatte | 2 | 8.1.1 | Forfallstidspunkt i forbindelse med utbetaling | |
3.1 Yrkesskade – definisjon | 2 | av erstatning for tapt inntekt og merutgifter | 4 | |
4 Når skaden/sykdommen konstateres | 2 | 8.2 | Hvem erstatningen utbetales til | 4 |
5 Forsikringstilfelle | 2 | 8.3 | Renter | 5 |
6 Dekninger under yrkesskadeforsikringen | 2 | 8.4 | Medisinsk behandling | 5 |
6.1 Påførte merutgifter | 2 | 8.5 | Samordning | 5 |
6.2 Fremtidige merutgifter | 2 | 8.5.1 | Avtalt samordning | 5 |
6.3 Tapt inntekt | 2 | 8.5.2 | Samordning med trygdeytelser | 5 |
6.4 Tap i fremtidig erverv | 2 | 8.5.3 | Samordning med bilansvarsloven/erstatningsrett | 5 |
6.4.1 Tidligere uføre | 3 | 8.6 | Foreldelse | 5 |
6.5 Ménerstatning | 3 | 8.7 | Etteroppgjør | 5 |
6.5.1 Ménerstatning for varig medisinsk invaliditet | 8.8 | Yrkesskade/yrkessykdom ved arbeid for annen | ||
under 15 % ved yrkesskade/yrkessykdom 6.6 Erstatning ved dødsfall | 3 3 | 9 | arbeidsgiver enn forsikringstaker Xxxxx bestemmelser for Yrkesskade/Yrkessykdom | 5 5 |
6.6.1 Erstatning til ektefelle/registrert partner eller | 9.1 | Forholdet til de generelle vilkår | 5 | |
samboer | 3 | |||
6.6.2 Erstatning til barn under 20 år | 4 | |||
6.6.3 Erstatning til andre enn ektefelle/registrert | ||||
partner/ samboer eller barn. | 4 | |||
6.6.4 Utgifter forbundet med dødsfallet | 4 | |||
7 Begrensninger i selskapet ansvar | 4 | |||
7.1 Forholdet til trygden og andre offentlig | ||||
refusjonsordninger | 4 | |||
7.2 Arbeidsgiver /selvstendig næringsdrivende | 4 | |||
7.3 Medvirkning – forsettlig eller grov uaktsomhet | 4 | |||
7.4 Svik | 4 | |||
7.5 Forsømt opplysningsplikt | 4 | |||
486_no | 10.14 | 10454_DNB_tgs
DNB Livsforsikring AS. Postboks 7500 – 5020 Bergen, Solheimsgaten 0X-X, 0000 Xxxxxx. 1
Tlf. 000 00000 – E-post: xxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xxx@xxx.xx. Foretaksregisteret NO 914 782 007 MVA
1. Hvem forsikringen gjelder for
Forsikringen gjelder for alle arbeidstakere som forsikringstaker har forsikringsplikt for på det tidspunkt skaden eller sykdommen konstateres, jf. lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 nr 65.
Forsikringen gjelder også for forsikrede som tidligere var ansatt hos forsikringstaker og som ikke har vært i arbeid siden vedkommende sluttet hos forsikringstaker.
Dersom det er avtalt og angitt i forsikringsbeviset gjelder også forsikringen for selvstendig næringsdrivende/arbeidsgiver med de begrensninger som følger av punkt 7.2 i forsikringsvilkåret.
2. Hvor forsikringen gjelder
Yrkesskadeforsikringen gjelder i arbeid, på arbeidsstedet i arbeids- tiden, jf. § 10 i yrkesskadeforsikringsloven.
3. Hva forsikringen kan omfatte
Forsikringen omfatter yrkesskade eller yrkessykdom som konstateres i forsikringstiden.
3.1 Yrkesskade – definisjon
Med yrkesskade og yrkessykdom forstås skade og sykdom som omfattes av §§ 10 og 11 i yrkesskadeforsikringsloven, dvs. skade og sykdom som forsikrede påføres i arbeid på arbeidsstedet i arbeids- tiden når det er:
▪ Skade og sykdom forårsaket av arbeidsulykke (yrkesskade).
▪ Skade og sykdom som i medhold av lov om folketrygd av 28.februar 1997 nr, 19 § 13-4 er likestilt med yrkesskade.
▪ Annen skade og sykdom dersom denne skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser.
Belastningslidelser som over tid har utviklet seg i
muskel-/skjelettsystemet, regnes ikke som yrkesskade. Det samme gjelder lidelser som har utviklet seg som følge av psykiske påkjenninger eller belastninger over tid, jf. § 13-3 i folketrygdeloven.4
4. Når skaden/sykdommen konstateres
Med konstateringstidspunkt menes det første tidspunkt forsikrede enten:
▪ Døde av skaden eller sykdommen uten å ha søkt legehjelp.
▪ Første gang søkte legehjelp for skaden/sykdommen.
▪ Første gang meldte krav til selskapet på grunn av skaden eller sykdommen.
5. Forsikringstilfelle
Den bestemte yrkesskade/yrkessykdom som konstateres i henhold til punkt 4 er å anse som et forsikringstilfelle.
6. Dekninger under yrkesskadeforsikringen
6.1 Påførte merutgifter
Rimelige og nødvendige merutgifter som har sin årsak i yrkes- skaden eller yrkessykdommen erstattes individuelt frem til oppgjørstidspunktet, jf. skadeerstatningsloven § 3-1.
Selskapet dekker dokumenterte merutgifter som er påført forsikrede på grunn av skaden/sykdommen.
6.2 Fremtidige merutgifter
Fremtidige merutgifter erstattes individuelt, jf. skadeerstatningsloven § 3-1.
Skadelidtes alder på oppgjørstidspunktet | Erstatning; årlige merutgifter multiplisert med: |
Under 35 år | 21 |
35 – 49 år | 19 |
Forsikringen dekker fremtidige årlige merutgifter som følge av skaden/sykdommen. Erstatningen utbetales som et engangsbeløp og utmåles på følgende måte:
50 – 59 år | 16 |
60 – 69 år | 14 |
Over 70 år | 8 |
Ved erstatningsberegningen benyttes forsikredes alder på oppgjørstidspunktet.
Med fremtidige merutgifter menes utgifter som påløper i perioden fra og med oppgjørstidspunktet.
6.3 Tapt inntekt
Faktisk inntektstap dekkes frem til oppgjørstidspunktet, jf. skadeerstatningsloven § 3-1
6.4 Tap i fremtidig erverv
Grunnerstatning ved 100 % varig ervervsmessig uførhet fastsettes slik:
Pensjonsgivende inntekt (beregningsgrunnlaget) året før konstateringstidspunktet | Grunn- erstatning |
Inntekt t.o.m. 7 G | 22 G |
Over 7 G t.o.m. 8 G | 24 G |
Over 8 G t.o.m. 9 G | 26 G |
Over 9 G t.o.m. 10 G | 28 G |
Over 10 G | 30 G |
Hvis forsikredes varige ervervsuførhet er lavere enn 100 %, reduseres erstatningen tilsvarende.
Grunnlaget for beregningen av det fremtidige inntektstapet er den pensjonsgivende inntekt i året før skaden eller sykdommen ble konstatert.
Hvis forsikredes antatte pensjonsgivende inntekt uten skaden eller sykdommen, i året skaden eller sykdommen ble konstatert, gir et høyere grunnlag, legges dette til grunn.
Tilsvarende gjelder hvis forsikrede i et senere inntektsår har oppnådd en pensjonsgivende inntekt som gir et høyere grunnlag. Hvis det er særlige holdepunkter for å anta at grunnlaget for beregningen avviker vesentlig, fra det som ville vært forsikredes alminnelige inntektsnivå uten skaden eller sykdommen, skal grunnlaget settes til dette nivået.
Beregningsgrunnlaget fastsettes i forhold til G 1. januar i det inntektsåret inntekten er opptjent.
Alderstillegg/aldersreduksjon
▪ Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen.
▪ For hvert år forsikrede er over 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 5 % av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 10 % av grunnerstatningen.
▪ Er forsikrede mellom 35 og 44 år forhøyes erstatningen for hvert år vedkommende er yngre enn 45 år med 3,5 % av grunnerstat- ningen.
▪ Er forsikrede 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen for hvert år vedkommende er yngre enn 35 år med 2,5 % av grunn-
erstatningen. I tillegg forhøyes erstatningen med 35 % av grunn- erstatningen.
Beregningen skal knyttes til forsikredes alder på oppgjørs- tidspunktet.
6.4.1 Tidligere uføre
Var forsikrede uavhengig av den aktuelle skaden eller sykdommen 50 % ervervsufør eller mer, kan forsikrede kreve erstatning utmålt etter lov om skadeerstatning § 3-1, hvis dette leder til høyere erstatning enn utmåling etter reglene her.
6.5 Ménerstatning
Dersom ikke annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset utbetales ménerstatning ved varig medisinsk invaliditet som er på 15 % eller mer.
Grunnerstatning
Om ikke annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset, fastsettes grunnerstatningen slik:
Medisinsk invaliditet | Grunnerstatning ved forsikringssum 4,5 G |
15-24 % | 0,75 G |
25-34 % | 1,0 G |
35-44 % | 1,5 G |
45-54 % | 2,0 G |
55-64 % | 2,5 G |
65-74 % | 3,0 G |
75-84 % | 3,75 G |
85-100 % | 4,5 G |
Samme forholdsmessig erstatning gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt.
Skade som er betydelig større enn skade som gir grunnlag for invaliditetsgrad på 100 %, gir en erstatning på 5,5 G. Dette gjelder ikke når høyere forsikringssummer er avtalt og angitt i forsikrings- beviset.
Alderstillegg/ aldersreduksjon
Såfremt annet ikke er avtalt og angitt i forsikringsbeviset foretas alderstillegg/aldersreduksjon etter følgende regler:
▪ Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen.
▪ For hvert år forsikrede er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 2 % av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 50 % av grunnerstatningen.
▪ For hvert år forsikrede er yngre enn 45 år, forhøyes erstatningen med 2 % av grunnerstatningen.
Beregningen skal knyttes til forsikredes alder på konstatering- stidspunktet for skaden/ sykdommen.
6.5.1 Ménerstatning for varig medisinsk under 15% ved yrkesskade/yrkessykdom
Dersom det er avtalt og angitt i forsikringsbeviset at det forelig- ger dekning for mén < 15 %, utbetales ménerstatning ved yrkess- kade og/eller yrkessykdom ved varig medisinsk invaliditet som er mellom 1 - 14,99 %. For invaliditetsgrader under 15 % utbetales en forholdsmessig del av den forsikringssum som er avtalt og angitt i forsikringsbeviset.
Det skal være avtalt og angitt i forsikringsbeviset om for- sikringsummen skal beregnes med eller uten alderstillegg/ aldersreduksjon, jf. beskrivelse i punktet overfor.
6.6 Erstatning ved dødsfall
6.6.1 Erstatning til ektefelle/registrert partner eller samboer Dersom ikke annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset er grunnerstatningen 15 G. Erstatningen utbetales til forsikredes ektefelle eller samboer.
For hvert år avdøde var eldre enn 46 år reduseres erstatningen med 5 %. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 20 % av grunner- statningen.
Samme forholdsmessige reduksjon gjelder dersom andre forsi- kringssummer er avtalt.
Avdødes alder ved dødsfallet legges til grunn.
6.6.2 Erstatning til barn under 20 år
Erstatningen beregnes særskilt for hvert barn avdøde forsørget. Erstatningens størrelse avhenger av barnets alder ved forsørgers bortfall og utgjør:
Barnets alder | Erstatning | Barnets alder | Erstat- ning |
Under 1 år | 6,5 G | 10 år | 3,5 G |
1 år | 6,0 G | 11 år | 3,0 G |
2 år | 6,0 G | 12 år | 2,5 G |
3 år | 5,5 G | 13 år | 2,5 G |
4 år | 5,0 G | 14 år | 2,0 G |
5 år | 5,0 G | 15 år | 2,0 G |
6 år | 4,5 G | 16 år | 1,5 G |
7 år | 4,0 G | 17 år | 1,5 G |
8 år | 4,0 G | 18 år | 1,0 G |
9 år | 3,5 G | 19 år | 1,0 G |
Barnetillegget utbetales direkte til barnet eller dets verge/ overformynderi.
Var avdøde eneforsørger, får barnet dobbel erstatning.
Barnebegrepet Med barn menes:
▪ Den forsikredes egne barn (biologiske) og adoptivbarn under 20 år.
6.6.3 Erstatning til andre enn ektefelle/samboer eller barn.
Ved dødsfall som skyldes yrkesskade eller yrkessykdom betales erstatning til andre enn ektefelle/samboer eller barn når disse helt eller delvis ble forsørget av avdøde.
Erstatningen for tap av forsørger utmåles etter de alminnelige erstatningsrettslige regler. Det tas ikke hensyn til om forsikrings- taker etter gjeldende rett er ansvarlig for skaden eller sykdommen.
6.6.4 Utgifter forbundet med dødsfallet
Utgifter forbundet med dødsfallet erstattes med 0,5 G. Dette gjelder selv om avdøde ikke etterlater seg personer som har krav på erstatning for tap av forsørger.
7. Begrensninger i selskapet ansvar
7.1 Forholdet til trygden og andre offentlig refusjonsordninger Yrkesskadeforsikringen er subsidiær i forhold til trygde– og offentligrettslige dekninger.
Dersom trygdeytelser og lignende ikke er søkt dekket, vil selskapet kunne gjøre fradrag i erstatningen for det skadelidte ville hatt
rett til. Dette gjelder ikke dersom søknad om dekning fra trygden åpenbart ikke ville ført frem. Ved tvil om trygdeytelsens omfang legges den sannsynlige dekning til grunn.
7.2 Arbeidsgiver/selvstendig næringsdrivende
Dersom det er avtalt og fremgår av forsikringsbeviset at det er etablert yrkesskadeforsikring for arbeidsgiver/selvstendig næringsdrivende, gjelder følgende:
Dersom arbeidsgiver/selvstendig næringsdrivende ikke har etablert frivillig yrkesskadetrygd i folketrygden, vil det ved erstatningsutmåling bli gjort fradrag for de ytelser vedkommende ville ha hatt krav på fra folketrygden.
7.3 Medvirkning - Forsettelig eller grov uaktsomhet
Har skadelidte forsettelig eller grovt uaktsomt medvirket til skaden vil erstatningen kunne reduseres helt eller delvis, jf. yrkesskadeforsikringsloven § 14.
Avkortning i medhold av overnevnte bestemmelse vil ikke medføre innskrenking av erstatning til etterlatte.
Skadeerstatningsloven § 5-1 gjelder så langt den passer.
7.4 Svik
Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen. Har vedkommende flere forsi- kringsavtaler med selskapet, tapes også retten til erstatning/
forsikringssum etter disse ved samme hendelse. Selskapet kan i så fall med øyeblikkelig virkning si opp enhver forsikringsavtale med vedkommende, jf. forsikringsavtalelovens § 13-3.
7.5 Forsømt opplysningsplikt
Har forsikringstakeren forsømt sin opplysningsplikt, kan retten til erstatning settes ned eller falle bort, jf. forsikrings avtalelovens §§ 13-2 til 13-4 og 18-1.
8. Erstatningsoppgjør
8.1 Utbetaling av erstatning
For dekninger etter lov om yrkesskadeforsikring gjelder utbetalings- regler i henhold til forskrift om standardisert erstatning etter lov om yrkesskadeforsikring av 21.12.1990 nr. 1027.
Av dette følger at erstatningsberegningen for dekningene tap i fremtidig erverv, ménerstatning og dødsfall skjer etter Folke- trygdens grunnbeløp (G) på oppgjørstidspunktet.
Er det satt i gang politietterforskning/granskning fra arbeids- tilsynet i sammenheng med et skadetilfelle, har selskapet rett til å vente med oppgjør til etterforskningen er avsluttet.
8.1.1 Forfallstidspunkt i forbindelse med utbetaling av erstatning for tapt inntekt og merutgifter
Dekning for tapt inntekt og merutgifter forfaller til betaling så snart selskapet har hatt rimelig tid til å kartlegge ansvarsforhold og beregne erstatningen. Er det på et tidligere tidspunkt på
det rene at selskapet i hvert fall skal betale en del av det beløp som kreves, skal selskapet utbetale et tilsvarende forskudd, jf. forsikringsavtaleloven § 8-2.
8.2 Hvem erstatningen utbetales til
Erstatningen utbetales til forsikrede, se imidlertid spesielle regler som gjelder ved dødsfallserstatning til ektefelle/samboer, jf. punkt
6.6.1 og jf. punkt 6.6.2 for barn.
Ved den forsikredes død må det straks sendes melding til selskapet. Følgende må vedlegges:
▪ Dødsattest
▪ Skifte-/uskifteattest
Dersom erstatning i henhold til avtalen skal utbetales til et- terlatte samboer, må utskrift fra folkeregisteret vedlegges. Så snart dokumentasjon for dødsfallet er godkjent av selskapet blir forsikringssummen utbetalt.
8.3 Renter
For selskapets plikt til å betale renter etter yrkesskade/yrkes- sykdom, gjelder bestemmelsene i forskrift om standardisert erstatning som er gitt med hjemmel i yrkesskadeforsikrings- lovens § 13. For selskapets plikt til å betale renter forøvrig gjelder forsikringsavtalelovens § 18-4.
8.4 Medisinsk behandling
Hvis forsikrede uten rimelig grunn motsetter seg operasjon eller annen behandling, skal det ved fastsettelse av den endelige
invaliditets-/ervervsgrad tas hensyn til den sannsynlige forbedring en slik behandling kunne ha medført.
8.5 Samordning
8.5.1 Avtalt samordning
Dersom det er avtalt og angitt i forsikringsbeviset, skal erstatning utbetalt under Bedriftsgruppelivsforsikringen gå til fradrag ved op- pgjør av dødsfallserstatningen under yrkesskaden. Dette vil kunne gjelde erstatning for:
▪ Ektefelle/samboer
▪ Erstatning til barn
▪ Begravelsesutgifter/utgifter forbundet med dødsfallet
8.5.2 Samordning med trygdeytelser
Ved utbetaling av erstatning for påførte merutgifter og ved beregning av erstatning for fremtidige merutgifter, tapt inntekt og erstatning til andre enn ektefelle/samboer eller barn, gjøres det fradrag krone for krone for de trygdeytelser forsikrede har rett til som følge av skaden eller sykdommen. Dersom forsikrede ikke var medlem av folketrygden, gjøres fradrag i erstatningen for trygdey- telser vedkommende ville hatt rett til.
8.5.3 Samordning med bilansvarsloven/erstatningsrett Erstatninger som kan kreves under bilansvarsloven eller øvrig erstatningsrett, vil komme til fradrag krone for krone i erstatningsoppgjøret.
8.6 Foreldelse
Forsikredes krav mot selskapet foreldes etter tre år. Fristen begynner å løpe ved utløpet av det kalenderår da sikrede fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om det forhold som beg- runner kravet, jf. yrkesskadeforsikringsloven § 15.
I den utstrekning forholdet ikke reguleres av yrkesskade- forsikringsloven gjelder, lov om foreldelse av 18. mai 1978 nr. 18.
8.7 Etteroppgjør
Dersom graden av ervervsuførhet eller medisinsk invaliditet som følge av skaden eller sykdommen endrer seg vesentlig, kan forsikrede kreve etteroppgjør for erstatning ved tap i fremtidig erverv, medisinsk invaliditet og fremtidige merutgifter. Krav om etteroppgjør må fremsettes innen 5 år etter at oppgjøret var avsluttet.
8.8 Yrkesskade/yrkessykdom ved arbeid for annen arbeidsgiver enn forsikringstaker.
Er det avtalt forhøyet dekning ved mén/død på yrkesskade/ yrkessykdom i denne avtalen, utbetales differansen mellom erstat- ning etter denne avtalen og erstatning utbetalt under den andre arbeidsgivers forsikringsavtaler. Erstatningsutbetalingen betinger at yrkesskaden/yrkessykdommen er konstatert i forsikringstiden og at avtalen også omfatter Fritidsskade.
9. Andre bestemmelser for Yrkesskade/Yrkessykdom
9.1 Forholdet til de generelle vilkår
Disse vilkår må ses i sammenheng med de generelle vilkår. Da disse har gyldighet også for yrkesskadeforsikringen. Vilkårene for Yrkess- kade gjelder foran ved eventuell motstrid.