Erklæring fra tidligere arbeidsgiver & Fullmakt
Erklæring fra tidligere arbeidsgiver & Fullmakt
Del A – Må fylles ut av arbeidsgiver
Del B – Må fylles ut av deg
SKADEMELDINGSSKJEMA VED ARBEIDSLEDIGHET/PERMITTERING
Del A:
Erklæring fra tidligere arbeidsgiver: Må fylles ut av din arbeidsgiver
Arbeidstakers navn: Stilling/yrke:
Fødselsnummer: Xxxxxx arbeidstimer per uke
D
D
M
M
Å
Å
Ansatt fra dato:
D
D
M
M
Å
Å
Type arbeidsforhold:
Fast arbeid: Tidsbegrenset: Vikariat: Kontrakt: Sesongbetont:
Xxxxx, vennligst angi:
Hvis arbeidstakeren var ansatt på en tidsbegrenset kontrakt, vennligst angi opprinnelige/avtalte kontraktsperiode:
Å
Å
M
M
D
D
Å
Å
M
M
D
D
Fra dato: Til dato:
Å
Å
M
M
D
D
Dato da arbeidstaker første gang ble varslet om oppsigelsen/permitteringen:
Å
Å
M
M
D
D
Å
Å
M
M
D
D
Siste arbeidsdag: Siste dag med lønn:
Har arbeidstakeren vært permittert tidligere:
Ja:
Nei:
Dersom ja, angi periode:
Hva var grunnen til oppsigelsen/permitteringen:
Sagt opp selv: Mislige forhold: Tidsbegrenset kontrakt/vikariat : Sesongbetont:
Xxxxx, vennligst angi:
ARBEIDSLEDIGHET/PERMITTERING_CNP Santander_01.09.2018 (7101bdw AD)
Arbeidsgivers navn:
Telefonnummer:
Arbeidsgivers underskrift:
Stilling:
Arbeidsgiversstempel:
Å
Å
M
M
D
D
Dato:
SKADEMELDINGSSKJEMA VED ARBEIDSLEDIGHET/PERMITTERING
Del B:
Din erklæring og fullmakt: Fylles ut av deg
Erklæring og fullmakt:
Jeg krever ytelser i henhold til min forsikringsavtale grunnet arbeidsledighet/permittering. Jeg erklærer at jeg har gitt riktige opplysninger om skadetilfellet og erkjenner at CNP Santander Insurance Life DAC og CNP Santander Insurance Europe DAC (heretter kalt Selskapene) kan kreve eventuelle ytelser tilbakebetalt dersom jeg har gitt uriktige opplysninger, og at jeg også kan tape retten til ethvert krav under denne og andre forsikringer. Jeg erkjenner at jeg må fremskaffe nødvendig dokumentasjon for å godtgjøre mitt krav og samtykker i at Selskapene kan innhente alle opplysninger som måtte finnes nødvendige fra tidligere arbeidsgiver, fra NAV eller fra andre som er opplyst i skjemaet. For å kunne behandle ditt forsikringskrav, har Selskapene behov for å samle inn personopplysninger om deg. For informasjon om Selskapenes behandling av personopplysninger, se Personverninformasjon. Jeg bekrefter å ha lest, forstått og samtykker herved på denne erklæringen. Vennligst bekreft at du har akseptert ved din signatur under.
Fornavn: Etternavn:
Fødselsnummer:
D
D
M
M
Å
Å
Å
Å
M
M
D
D
Underskrift: Dato:
ARBEIDSLEDIGHET/PERMITTERING_CNP Santander_01.09.2018 (7101bdw AD)
Jeg samtykker med dette til at Selskapene kan bruke elektronisk kommunikasjon, herunder e-post, ved mottak og sending av personlig informasjon relatert til undertegnede. Dette samtykket gjelder ikke helseopplysninger og opplysninger relatert til arbeidsforhold mellom Selskapene og øvrige personer og enheter nevnt i denne erklæring og fullmakten.
PERSONVERNINFORMASJON
Innledning
CNP Santander Insurance Life DAC og CNP Santander Insurance Europe DAC (heretter samlet benevnt som “CNP Santander” og “vi”) er behandlingsansvarlige ved behandlingen av personopplysninger som vi samler inn om deg. CNP Santander forplikter seg til å overholde gjeldende personvernlovgivning ved behandling av dine personopplysninger.
Hvilke personopplysninger samler vi inn?
CNP Santander kan behandle følgende type opplysninger om deg, avhengig av hvilke type forsikringsprodukter du kjøper fra oss:
• Kontaktinformasjon, slik som navn, adresse, telefonnummer og e-postadresse
• Informasjon om arbeidsgiver og tidligere arbeidsgivere, lønn, og trygdemedlemsskap samt informasjon om ansettelsesforhold
• Personnummer, alder, kjønn og nasjonalitet
• Helseopplysninger slik som diagnose, helsehistorikk, informasjon om skadehendelsen, behandlingsplan og legeerklæringer
• Informasjon om familieforhold og begunstigede personer, slik som informasjon om ektefeller og barn.
• Informasjon om dine forsikringer
Vi mottar personopplysninger om deg fra vår partner AXA Partners
S.A.S som igjen har fått utlevert dine opplysninger fra Santander Consumer Bank og Recall Norway AS.
Vi vil også behandle opplysninger om deg hvis du er oppgitt som begunstiget under en forsikring. I så fall behandler vi typisk din kontaktinformasjon, personnummer, alder, og informasjon om din tilknytning til forsikringstaker.
Til hvilke formål behandler vi dine personopplysninger? CNP Santander behandler dine personopplysninger til følgende formål:
• I forbindelse med beregning av skadereserver
ARBEIDSLEDIGHET/PERMITTERING_CNP Santander_01.09.2018 (7101bdw AD)
• Ved gjennomføring av prising og forsikringsmessig analyse
• I forbindelse med behandling av forsikringskrav
• I forbindelse med regnskapsføring og revisjon
• For å forhindre forsikringssvindel samt gjennomføring av AML- (anti-hvitvasking) kontroller
• For intern opplæring og forbedring av kvaliteten på våre produkter
Rettslig grunnlag for behandlingen?
Vi behandler personopplysningene for å kunne oppfylle avtalen med deg og levere de forsikringsprodukter du ønsker, samt for å oppfylle våre lovpålagte forpliktelser. Vi behandler kun helseopplysninger om deg dersom du har samtykket til dette. Dersom du ikke ønsker å gi oss dine helseopplysninger etter vår forespørsel kan det imidlertid være at vi ikke har mulighet til å tilby deg våre forsikringsprodukter.
Dersom du er begunstiget i en forsikring, behandler vi dine personopplysninger for å oppfylle vår berettigete interesse i å gi forsikringstaker mulighet til å begunstige deg under forsikringen forsikringstaker bestiller, samt foreta korrekt skadeoppgjør.
Hvem utleverer vi personopplysningene til?
CNP Santander utleverer dine personopplysninger til våre leverandører av arkiveringstjenester, våre forsikringsformidlere og våre revisorer for å kunne oppfylle våre rettslige forpliktelser. Vi vil utlevere dine kontaktopplysninger, ditt fødselsnummer, samt
informasjon om dine forsikringsprodukter til våre konsernselskaper for selskapsinterne og administrative formål. CNP Santander vil kun utlevere dine personopplysninger til offentlige myndigheter i den utstrekning vi er pålagt å gjøre dette.
Dine personopplysninger vil ikke overføres utenfor EU/EØS.
Hvor lenge lagrer vi dine personopplysninger? Personopplysningene dine vil lagres i 10 år fra du sier opp din forsikringspolise eller forsikringspolisen utløper i samsvar med foreldelsesfristen for forsikringskrav i foreldelsesloven.
Personopplysningene vil deretter slettes eller anonymiseres i tråd med CNP Santanders til enhver tid gjeldende sletterutiner, som vil være i samsvar med gjeldende lov og bransjepraksis. Dersom du har flere forsikringspoliser, vil opplysningene samlet inn i tilknytning den enkelte forsikringspolise slettes 10 år etter du har sagt opp denne polisen eller denne polisen utløper, med mindre vi har behov for å lagre dine opplysninger lengre i forbindelse med de gjenstående polisene.
Dine rettigheter
Du har, i den utstrekning det følger av gjeldende lov, rett til å kreve retting eller sletting av uriktige opplysninger om deg, samt å motsette deg at personopplysninger om deg behandles. For at CNP Santander skal ha mulighet til å levere de avtalte produkter til deg, har vi imidlertid behov for å samle inn og behandle opplysninger om deg.
Dersom du motsetter deg vår behandling av dine personopplysninger, er det derfor mulig at vi ikke vil kunne tilby deg de produkter du ønsker.
Dersom du ønsker det, kan du be om å få utlevert personopplysningene dine. Du har rett til å gi disse opplysningene videre til en annen behandlingsansvarlig. CNP Santander kan alternativt tilby deg å utlevere personopplysningene dine direkte til den andre behandlingsansvarlige, dersom dette er teknisk gjennomførbart eller dersom vi er pålagt å gjøre dette i henhold til gjeldende lov.
Dersom du mener CNP Santander behandler dine personopplysninger på en måte som ikke er tillatt etter gjeldende lovgivning, kan du sende inn klage til Datatilsynet. Vi ber imidlertid om at du kontakter oss først slik at vi kan bistå deg med det du lurer på og korrigere eventuelle misforståelser.
Kontaktinformasjon
CNP Santander har utnevnt personvernombud som har det daglige ansvaret for behandling av personopplysninger i CNP Santander. Du kan kontakte personvernombudet ved spørsmål om dette, samt ved forespørsler om tilgang til, retting og sletting av personopplysninger. Forespørsler sendes til: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.
CNP Santander Insurance Europe DAC, Postboks 000, Xxxxxx, 0000 Xxxx, Xxxxxx.
Tlf: 00 00 00 00. E-mail: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxxxxxx.xxx 3