प्यान (PAN) नां. ............................... कोड नां..... ................................................
स्वीकृ त मिमतिः२०८० िंमिर १३ गते
............................. इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड दिहन बािी बीिािेख
(उत्पादनमा आधारित)
यस बीमालेखमा उल्लेख भएको दलहन बालीमा हुने क्षतत तिरूद्ध बीमा गननको लातग बीतमतले बीमाशल्
क भक्त
ानी गिेको हुनाले
बीतमतले गिेको प्रस्ताि फािाम तथा उद्घोषणको आधािमा बीमा ऐन‚ २०७९ को अतधनमा िही बीमक श्री ले यो
बीमालेख जािी गिेको छ ।
परिच्छेद -१ प्राितभभक
१. बीमालेखको नाम ि प्रािभभः (१) यस बीमालेखको नाम “दलहन बाली बीमालेख” िहको छ ।
(२) यो बीमालेख बीतमतले बीमाशुल्क भक्तानी गिेपश्चात प्रािभभ हुनेछ ।
२. परिभाषाः तिषय िा प्रसङ् गले अको अथन नलागेमा यस बीमालेखमा,
(क) “अप्रत्यक्ष क्षमत” भन्नाले बीमा गरिएको जोतखमको कािणले हुने अप्रत्यक्ष िा एउटा घटनाको परिणामस्िरूप हुने अन्य क्षतत सभझनु पछन ।
(ख) “अमििेख” भन्नाले यस बीमालेखमा उल्लेख भएको दलहन बालीको लातग आिश्यक पने बीउतिजन, बालीको जात, िोपण तितध, मलजल एिम् तनयतमत रूपमा खेत तथा बािीको व्यिस्थापन आतदका लातग तयाि गरिएको अतभलेख सभझनु पछन ।
(ग) “उमित स्याहार” भन्नाले यस बीमालेखको दलहन बालीको प्रातितधक व्यिस्थामा उल्लेख भएका प्रािधानहरूको परिपालन गरिएको सभझनु पछन ।
(घ) “दिहन बािी” भन्नाले यस बीमालेखमा उल्लेतखत मुङ् ग, मास, गहत, चना, मसरु ो, के राउ,
xxxxxx, xxxxx, बोडी, ससमी र रहर बाली सम्झनु पर्छ ।
(ङ) “दावी” भन्नाले बीमा गरिएको दलहन बालीको क्षतत बापत बीतमतद्वािा माग गरिएको क्षततपतू तन
िकम सभझनु पछन ।
(च) “दुर्घटना” भन्नाले बातहिी आ घटना सभझनु पछन ।
ाले स्पष्ट दख्
न सतकने ि साांघाततक, आकतस्मक ि अप्रत्यातसत
(छ) “प्रामवमिक” भन्नाले xx.xx.xx/एसर्र्न िा सो सिहको पिीक्षा उतिणन गिी कृ तष तिज्ञानमा
कभतीमा एक िषनको तातलम प्राप्त िा कृ तष तिज्ञान तिषय तलर्न टी.एस.एल.सी. िा कृ तष तिज्ञान
तिषय तलर्न एस.एल.सी./एसर्र्न िा सो सिहको पिीक्षा उिीणन गिकोे िा सोभन्दा मातथल्लो
योग्यता प्राप्त व्यतक्त सभझनु पछन ।
(ज) “प्रामवमिक जााँि मिफाररि” भन्नाले बीमा गनन प्रस्तातित दलहन बाली बीमायोग्य छ िा छैन भनी कृ तष प्रातितधकद्वािा अध्ययन, अिलोकन गिी तसफारिस गने कायन सभझनु पछन ।
(झ) “बीिक” भन्नाले बीमा ऐन, २०७९ बमोतजम बीमा व्यिसाय गनन र्जाजतपत्र प्राप्त तनजीिन बीमा कभपनी सभझनु पछन ।
(ञ) “बीिा अवमि” भन्नाले बीमालेखको अनुसच
गरिने अितध सभझनु पछन ।
ीमा उल्लेख भए अनस
ाि बीमा जोतखम स्िीकाि
(ट) “बीिाङ् क रकि” भन्नाले बीमालेख बमोतजम दलहन बालीको िक्षाििण गरिएको िकम सभझनु पछन ।
(ठ) “बीिाशुल्क” भन्नाले बीमालेखमा उल्लेख गरिएको दलहन बालीको बीमा गदान प्रततफलको
रूपमा बीतमतबाट एकमष्ठ िा तकस्ताबन्दी रूपमा बीमकले तलने िकम सभझनु पछन ।
(ड) “बीमित” भन्नाले बीमा गने व्यतक्त िा सांस्था सभझनु पछन ि सो शब्दले बीमालेखबाट लाभ तलन पाउने अतधकाि भएको व्यतक्तलार्न समेत जनाउँछ ।
(ढ) “चलन चल्तीबाट स्थापित जातहरु” भन्नाले बीउ तबजन ऐन, २०४५ (पतहलो सांशोधन
२०६४) को दफा ३ बमोतजम गतठत रातरिय बीउ सबजन ससमसतबाट उन्मोसचत (रिलीज) अथवा
ससफाररस गररएका जातहरु बाहक
अन्य जातहरु सभझनु पछन ।
सभबतन्धत स्थानमा कभतीमा दस िर्छदसि िेती हुद
ै आएका
(ण) “ि ितू मववरण” भन्नाले बीमा गरिएको दलहन बालीको जोतखमलाई फिक पानन सक्ने
महत्िपूणन तिििण सभझनु पछन ।
(त) “रक्षावरण” भन्नाले बीमालेखमा उल्लेख भएको दलहन बालीको खेतीमा भएको क्षततको
क्षततपतू तन प्रदान गननको लातग बीमकले मञ्जि गिेको अिस्था सभझनु पछन ।
(थ) “रामरिय बीउ मबजन िमिमत” भन्नाले बीउ तबजन ऐन‚ २०४५ को दफा ३ बमोतजम गठन भएको िातरिय बीउ तबजन सतमतत सभझनु पछन ।
(द) “िापरवाही” भन्नाले बीतमतले बीमा गरिएको दलहन बालीको उतचत स्याहाि, हिचाह ि
उपचाि नगिाएको िा जानाजान हानी गनन खोतजएको अिस्था सभझनु पछन ।
(ध) “क्षमत” भन्नाले कु नै घटना घटी िा तिपति पिी िा जांगली जनाििको आक्रमणबाट िा िोग िा
तकिा लागी बीमा गरिएको दलहन बालीको हानी िा नोक्सानी भर्, क्षतत सभझनु पछन ।
तबतिर्,न
नष्ट भर्न हुने आतथनक
(न) “क्षमतपूमतघ” भन्नाले बीमालेखमा उल्लेख भए अनरूप बीमकले बीतमतलार्न क्षततपतू तन िापत
भक्तानी गने दािी िकम सभझनु पछन ।
(प) “क्षमत िूल्याङ् कनकताघ” भन्नाले यस बीमालेखमा हुने क्षततको मूल्याङ् कन गने व्यतक्त िा सांस्था सभझनु पछन ।
(फ) “क्षमत िूल्याङ् कन प्रमतवेदन” भन्नाले बीमक िा क्षतत मल्याङ् कनकतानले दलहन बालीको
तबरुिा िा बाला िा दि पछन ।
ै नष्ट भर्न आतथनक क्षतत भएको भनी यतकन गिी तदएको प्रततिेदन सभझन
परिच्छेद-२
िक्षाििण
३. िक्षाििणः (१) बीमा गरिएको दलहन बालीमा बीमा अितधतभत्र दहायका कािणबाट क्षतत भएमा बीमकले क्षततपतू तन प्रदान गनेछः
(क) अतग्नजन्य क्षततः
(१) आगलागी िा अग्नीको कािणले भएको क्षतत ।
(ख) हािाजन्य क्षततः
(१) हुिीबतासको कािणले भएको क्षतत,
(२) आँतधबेहिी िा तफ
(ग) पानीजन्य क्षततः
xxxx कािणले भएको क्षतत ।
(१) अततितृ ष्ट िा बेमौसमी िषाकन ो कािणले भएको क्षतत ।
(२) अतसना िा तहउँको कािणले भएको क्षतत ।
(३) बाढी िा डुिानको कािणले भएको क्षतत ।
(घ) मौसमजन्य क्षततः
(१) खडेिीको कािणले भएको क्षतत,
(२) तसािोको कािणले भएको क्षतत ।
(ङ) भूतमजन्य क्षततः
(१) भकभपको कािणले भएको क्षतत,
(२) पतहिो िा भ-ू स्खलनको कािणले भएको क्षतत ।
(च) चट्याङ् जन्य क्षतत:
(१) चट्याङको कािणले भएको क्षतत ।
(छ) िोग तथा तकिाजन्य क्षतत:
(१) िोगको कािणले भएको क्षतत,
(२) तकिाको कािणले भएको क्षतत ।
(ज) आकतस्मक तथा दघु टन नाजन्य बाह्य कािणहरुबाट हुने क्षतत:
(१) जांगली जनाििको आक्रमण (खाएि िा कु तल्चएि िा माडेि िा खोस्रेि िा उतधनेि िा झािेि) बाट भएको क्षतत ।
४. दघु नटना बीमा: (१) यस बीमालेखमा उल्लेख गरिएको बीमा अितध तभत्र बीतमतको दहायको अिस्था तसजनना भएमा
दघ ना बीमा बापत बीमाङ् क िकम रु.२,००,०००।- (अक्षिेपी दई
लाख रूपैयाँ) बीमकले बीतमतलार्न भक्त
ानी गनेछः
(क) आत्महत्या बाहक
अन्य कु नै पतन दघ
नाको कािणले मत्ृ यु भएमा,
(ख) स्पार्नल र्न्जिीको कािण पनः ठीक नहुने गिी रिढको हडडी् काम नलाग्ने भएमा,
(ग) एक िा दबै हातको नाडी दते ख मातथ पिू ै हात काम नलाग्ने भएमा,
(घ) एक िा दब
ै खट्ट
ाको गोलीगाँठो दते ख मातथ पिू ै खट्ट
ा काम नलाग्ने भएमा,
(ङ) दि
ै आँखाको दृतष्ट गम
ेमा ।
५. अपिादः (१) यस बीमालेखमा अन्यत्र जनसक बीमकले प्रदान गने छैनः
परिच्छेद-३ अपिाद
ै कु िा लेतखएको भए तापतन दह
ायका कािणबाट हुने क्षततको क्षततपतू तन
(क) दलहन बालीबाट भएको क्षततको कािणबाट हुने अन्य अप्रत्यक्ष क्षतत भएमा,
(ख) अतधकाि प्राप्त तनकायको आदशमा दलहन खेती नष्ट गरिएमा,
(ग) तितकिणयक्त भएमा,
पदाथन िा तितकिणयुक्त फोहोि िा अिशेषको सांसगन (कन्टातमनेशन) बाट क्षतत
(घ) आणतिक, िासायतनक तथा जैतिक लगायत आम तिनाशकािी हततयािको प्रयोगबाट क्षतत भएमा,
(ङ) सैतनक तिद्रोह, शतक्त अपहिण, घेिाबन्दी िा यद्ध, आक्रमण, तिदशी सैन्य काििाही िा कु नै यद्ध
xxxxx काििाही िा गह
यद्ध
िा िाजद्रोह िा सो सिहको अिस्थाको कािणले क्षतत भएमा,
(२) दहायको कािणले भएको अन्य क्षततको क्षततपतू तन बीमकले प्रदान गने छैनः- (क) बीमा गरिएको दलहन बाली हिाएमा िा चोिी भएमा ।
(ख) बीतमतले िा तनजको एकाघिका परििािका सदस्य िा कमनचािी िा कामदािले जानाजान िा मनोिञ्जनको उद्देश्य िा पिीक्षण िा लापििाहीको कािणले दलहन बालीमा क्षतत पर्ु याईएमा ।
(ग) बीतमतको एकाघिका परििािका सदस्य िा कमनचािी िा कामदािले रिसर्बीपण कािणबाट दलहन बालीमा क्षतत भएमा ।
न व्यिहािको
(घ) कु नै प्रकािको महामािीको प्रकोप भएको भतन अतधकाि प्राप्त तनकायबाट घोषणा भएको क्षेत्रमा बीमा गरिएको दलहन बालीको उक्त महामािीबाट क्षतत भएमा ।
(ङ) बीतमतले प्रस्ताि फािाममा तिििण तददा झठ्ठ
ा तिििण तदएमा िा जोतखम म
याङकन गननका
लातग आिश्यक पने िास्ततिकता लकाई झठ्ठा कु िा उल्लेख गिमाे ।
(च) नेपाल सिकािबाट उन्मोतचत (रिलीज) िा सतू चकृ त गरिएका दलहन बालीका जात िा
चलनचल्तीबाट स्थासपत जातहरु बाहक अन्य जातको बीउ प्रयोग गरिएमा ।
(छ) उन्मोसचत (रिलीज) तथा ससफाररस जातहरुको हकमा जात अनस बाली लगाएमा ।
ािको तसफारिस क्षेत्र फिक पािी
परिच्छेद-४
बीिा िम्बन्सिी शतघ
६. प्रस्ताि तथा स्िीकृ तत: (१) बीमालेख जािी गननु पि
न बीतमतले अनुसूची-१ बमोतजमको प्रस्ताि फािाम पण
न रूपमा भिी
बीमकलार्न बझाउनु पनेछ ।
(२) उपदफा (१) बमोतजमको प्रस्ताि फािाममा उल्लेख भए बमोतजम बीमकले बीमालेख जािी गननु पनेछ ।
(३) दफा ७ को उपदफा (१) को अनसच
हुनपनेछ ।
ी-२ बमोतजमको ढाँचामा प्रातितधक जाँच तसफारिस प्राप्त गिेको
७. प्रातितधक जाँच तसफारिसः (१) बीमकले दफा (६) को उपदफा (१) बमोतजमको पण पमा भिेको प्रस्ताि फािाम प्राप्त
गदान अनुसूची-२ बमोतजम सभबतन्धत प्रातितधकले बीमा गनन प्रस्तातित दलहन बाली प्रातितधक रूपमा खेती योग्य िा बीमा योग्य छ िा छैन भनी प्रातितधक जाँच तसफारिसपत्र प्राप्त गिेको हुनु पनेछ ।
(२) बीमालेख जािी भए पश्चात प्रातितधकले बीमा अितध तभत्र बीमा गनन तसफारिस गिेको दलहन बालीको
कभतीमा एक पटक पनः जाँच पिीक्षण तथा तनिीक्षण गिी सोको प्रततिेदन अनुसूची-३ बमोतजम बीमकलार्न तदनु पनेछ ि
बीमकले उक्त जाँच पिीक्षणको प्रततिेदन समेत बीमालेखसांग सांलग्न गिी िाख्नु पनेछ । (३) प्रातितधकले बीमालेख जािी भए पश्चात बीमा गरिएको दलहन बालीको पन
ः जाँच पिीक्षण गदान बीतमतले
शत रू पिू ा गिेको िहनछ भने बीमालेख स्ितः िद्ध हुनेछ ।
८. बीमालेख िद्द हुने अिस्थाः (१) दहायको अिस्थामा बीमकले बीमालेख िद्द गनन सक्नेछ:
(क) बीतमतले बीमालेखको शतन उल्लांघन गिेको,
(ख) बीमाको मलभत तिििण ढाँटेको िा गलत ढांगले उल्लेख गिेको,
(ग) बीमा गिेको दलहन बालीलाई उतचत हिचाह नगिी लापििाही गिेको,
(घ) बीमा गिेको दलहन बाली त्याग गिेको,
(ङ) गैिकाननी तििले बीमा गिाएको,
(च) बीमा योग्य तहत कायम नभएको,
(२) कु नै बीतमतले उपदफा (१) बमोतजमको कु नै कायन गिेको पार्एमा सोको प्रमाण समेत सांलग्न गिी बीमालेख
िद्द गनन सक्नेछ ।
ति, बीमालेख िद्द गननु अतघ बीमकले बीतमतलाई कभतीमा सात तदनको तलतखत स्पष्टीकिणको मौका तदनु पनेछ
।
(३) बीमकले उपदफा (२) बमोतजम बीमालेख िद्द गिेको प्रमाण सतहत पन्र तदनतभत्र प्रातधकिणमा जानकािी
गिाउनु पनेछ ।
(४) यस दफामा अन्यत्र जन
सुकै कु िा लेतखएको भए तापतन बीतमतले अनिु ोध गिेमा बीमकले बीमालेख िद्द गनन
पनेछ ।
(५) उपदफा (४) बमोतजम बीमालेख खािेज गदान अनद
ान प्राप्त नहुने बीतमतलाई बाकँ ी अितधको समानप
ाततक
बीमाशुल्क तफतान गननु पनेछ ि अनद
ान प्राप्त हुने बीतमतलाई कु नै िकम तफतान गननप
ने छैन ।
(६) यस दफामा अन्यत्र जनसकै कु िा लते खएको भए तापतन िास्ततिक मूल्यभन्दा बढी िकमको बीमाङ् क
कायम गिी बीमा गिाएको बीमालेख स्ितः िद्द हुनेछ ि बीमकले सोको जानकािी प्रातधकिणलार्न तरून्त तदनु पनेछ ।
९. योगदानः (१) यस बीमालेख अन्तगनत दलहन बालीको बीमा गदान एउटा मात्र बीमकमा बीमा गननपनेछ ।
(२) बीमा गरिएको दलहन बालीको बीमा कु नै कािणिश अन्य बीमकमा समेत भएको िहछ ि त्यस्तो दलहन
बालीको आांतशक िा पिू ा अांश दािी पिेमा बीमकले आफ्नो भागको क्षततपतू तन िकम समानपाततक रूपमा प्रदान गनेछ ।
१०. प्रत्यासनः- (१) बीमा गरिएको दलहन बालीको क्षतत बापत बीतमतले बीमक बाहक अन्य पक्षबाट समते क्षततपतू तन पाउन
िहछ भने बीमकबाट क्षततपतू तन प्राप्त गदान अन्य पक्षबाट क्षततपतू तन पाउने अतधकाि बीतमतले बीमकलार्न सभु पनु पनेछ ।
(२) उपदफा (१) बमोतजम अन्य पक्षबाट क्षततपतू तन प्राप्त गनक आिश्यक काििाही गनन सक्नेछ ।
ा लातग बीमकले जनसक
ै समयमा पतन उपयक्त ि
११. स्िातमत्ि परिितननः (१) बीतमतले आफू ले गिेको दलहन बाली खेतीको आँतशक िा पणन स्िातमत्ि परिितनन िा हस्तान्तिण गिेको खण्डमा बीमकलाई तीस तदन तभत्र जानकािी गिाउनु पनेछ ।
(२) उपदफा (१) बमोतजम जानकािी प्राप्त भएपश्चात बीमकले तत्काल बीमालेखको तनःशल् गरितदनु पनेछ ।
क नामसािी
(३) बीमा गरिएको दलहन बालीको स्िातमत्ि हस्तान्तिण भएको खण्डमा बीमकले सो कु िाको जानकािी प्राप्त
भएको पन्र तदन तभत्र स्िातमत्ि िहण गने व्यतक्तको नाममा तन:शल्
पनेछ ।
क बीमालेखको नामसािी गिी तदन
१२. बीमालेखको पुनस्थापनाः दलहन बाली बीमालेख अन्तगनत दािी पिे पश्चात बाँकी बीमाङ् क िकमको पन पार्ने छैन ।
स्थानपना गन
१३. बीमालेखको अितधः (१) दलहन बाली बीमालेख जािी गदान घण्टा ि तमनेटसमेत खल्ने गिी समय उल्लेख गननपनेछ ।
(२) बीमालेख जािी भएको तमतत ि जोतखम प्रािभभ भएको तमतत फिक हुने गिी बीमालेख जािी गनन पार्ने छैन ।
(३) बीमालेखको अितध समाप्त हुने तमततको मध्यिात बाह्र बजे बीमा अितध समाप्त हुनेछ ।
(४) दलहन बालीको लातग बीमालेखको अितध बालीको जात, तसफारिस क्षेत्र तथा पाक्ने तदनलाई आधाि तलई अतधकतम दस मतहनासभमको हुनेछ ।
(५) चलनचल्तीबाट स्थासपत जातको हकमा बीमालेखको अितध सभबतन्धत तजल्लातस्थत कृ तष हने कायानलय िा
स्थानीय तहको सभबतन्धत शाखाले उक्त जात सो क्षेत्रमा प्रचलनमा िहको तथ्य ख ाई तसफारिस गिे बमोतजम हुनेछ ।
(६) उपदफा (४) ि (५) बमोतजमको व्यिस्थामा बाली कटानी पतछ सात (७) तदनको अितध थप हुनेछ ।
(७) बीमकले बीमा अितध समाप्त हुनु अगािै बीमा अितध समाप्त हुन लागेको सच बीतमतलार्न तदन सक्नेछ ।
ना जनसक
ै माध्यमबाट
१४. बीमकको कतनव्य: (१) यस बीमालेखमा उल्लेख भएका सभपूणन शतनहरू बीमकले पालना गनपन नेछ:-
(क) बीमकले आफू ले गने दलहन बालीको बीमाङ् क दलहन बाली गणना तातलका अनस
xx xxxx
नेछ ।
(ख) बीमालेख जािी गननु पिन बीमा गरिने दलहन बाली समेतटएको तितभन्न कोणबाट तखतचएको कभतीमा
पाँच िटा तस्थि फोटो ि कभतीमा एक तमनेटको तभतडयो तक्लप प्रस्ताि फािामसँगै प्राप्त गिेको हुनु पनेछ ।
(ग) बीमाङ् क गणना गदान कम िा बढी बीमाङ् क िकम कायम गिी बीमालेख xxxx xxxx xxxx ।
(घ) बीमालेखमा उल्लेख गरिएको बीमादिको आधािमा बीमाशुल्क गणना गनपन नेछ ।
(ङ) दलहन बाली बीमालेख तलने बीतमतको हकतहत तिरूद्ध कु नै क्षतत पर्ु याउनु हुदन ।
(च) बीमकले यस बीमालेख बमोतजम दलहन बालीको लातग बीमा गदान शतन पिा नगिी बीमा गिेको िहछ
भने बीमकले दािीको समयमा शतन पिा नभएको भनी दािी अतस्िकाि गनन पाउने छैन ।
(छ) बीमालेख जािी गदान िा बीमा दािी फर्छ्यौट गदान आिश्यक पने सभपण तथा तभतडयो आतद सिु तक्षत रूपमा अतभलेख गिी िाख्नु पनेछ ।
न तिििण तथा कागजात, फोटो
(ज) बीमकले बीतमतलाई यस बीमालेखसांग सभबतन्धत आिश्यक तथ्याङ् क, अतभलेख, अनुसची ि सन्दभन
सामिीको सभपण
न जानकािी तदनप
नेछ ।
(२) यस बीमालेख बमोतजम दलहन बालीको बीमा गदान दफा २२ बमोतजम बीतमतले शतन पालना गिे नगिेको यतकन गने दातयत्ि बीमकको हुनेछ ।
१५. बीतमतको दातयत्िः (१) यस बीमालेखमा उल्लेख भएका सभपणन शतनहरूको बीतमतले पणन रूपले पालना गननु पनेछ ।
(२) बीमा गरिएको दलहन बालीको उतचत हिचाह, िेखदख, तनगिानी गननक
सािधानीका उपायहरू अपनाउनु पनेछ ।
ा साथै क्षतत हुनबाट बचाउन
(३) दािी, छानतबन, अनस
न्धान िा क्षतत मल्
याङ् कनको क्रममा प्रहिी, बीमक तथा अन्य अतधकाि प्राप्त
तनकायलार्न पणनरूपमा सहयोग गनुनपनेछ ।
(४) दािी यतकन गननका लातग बीतमतले आिश्यक प्रमाण जुटाउन बीमकलार्न सहयोग गनुनपनेछ ।
१६. आांतशक बीमा गनन नपार्नेः एकै क्षेत्रफलमा लगार्एको दलहन बालीको आांतशक रूपमा बीमा गनन पार्ने छैन ।
परिच्छेद ५ बीमाङ्क तथा बीमाशुल्क
१७. बीमाङ्क तनधानिणः (१) यस बीमालेख बमोतजम जािी गरिने दलहन बालीको बीमाङ् क तनधानिणका लातग अनुसची-४ मा भएको तातलकालार्न आधाि मान्नु पनेछ ।
(२) यस बीमालेख अन्तगनत दलहन बालीको बीमालेख जािी गदान उत्पादनको आधािमा गननपनेछ ।
१८. बीमाशुल्क : (१) यस बीमालेख अनस
ाि जािी ह
े दलहन बालीको बीमाशल्
क दहाय बमोतजम कायम हुनेछ:
(क) मुङ् ग, मास र गहत बालीको हकमा बीमाङ् क िकमको तीन (३) प्रसतशतका दरले
(ख) चना, मसरु ो, के राउ, बोडी, ससमी, भटमास ि िाजमा बालीको हकमा बीमाङ् क िकमको चार (४)
प्रततशतका दिले
(ग) रहर बालीको हकमा बीमाङ् क रकमको पााँच (५) प्रसतशतका दरले
(२) यस बीमालेख बमोतजम बीमाशल्
क गणना गदान अनुसूची-५ बमोतजम गनप
नेछ ।
(३) यस बीमालेखमा उल्लेख भएको दघ
टना बीमा बापत बीमाशल्
क प्रतत बीतमत पाँच सय रूपैयाँ लाग्नेछ ।
(४) एक िषनभन्दा कम अितधको बीमालेखको लातग समेत उपदफा (३) मा उल्लेख गरिएको दघ बापतको बीमाशुल्क लाग्नेछ ।
नटना बीमा
(५) दलहन बाली खेतीको लातग प्रयोग हुने भौततक सांिचना िा सभपतिको बीमा गनन चाहमा सभपति बीमा तनदतशका, २०७५ बमोतजम छु ट्टै गननपनेछ ।
१९. बीमाङ्क परिितननः (१) बीमालेख जािी भर्सके पश्चात बीमाङ् क िकम परिितनन गनन पार्ने छैन ।
(२) बीमा अितधतभत्र बीमा गनपन
लातग छु ट्टै बीमालेख जािी गननुपनेछ ।
ने xxxx xxxxxx क्षेत्रफल थप गननु पिेमा त्यसिी थप गरिने दलहन बालीको
२०. सामतहक बीमाः (१) दलहन बालीको बीमा सामतू हक रूपमा गनन सतकनेछ ।
(२) उपदफा (१) बमोतजम सामतू हक बीमालेख जािी गदान बीमालेख धािक सांस्थाले प्रत्येक बीतमतको छु ट्टा छु ट्टै प्रस्ताि फािाम भननु पनेछ ।
(३) सामतू हक बीमालेख जािी गिेपश्चात बीमालेख धािक सांस्थाले प्रत्येक बीतमतको छु ट्टाछु ट्टै दलहन बाली गरिएको खेतीको अतभलेख कायम गननपनेछ ।
(४) सामतू हक रूपमा गरिएको दलहन बाली बीमाको हकमा बीमालेखमा आिद्ध प्रत्येक व्यतक्तको छु ट्टाछु ट्टै
दघनटना बीमा गिेको हुनु पनेछ ि सोको तिस्तत तिििण अनुसूची-६ बमोतजम िाख्नु पनेछ ।
(५) सामतू हक बीमा गने प्रयोजनका लातग मात्र सस्ां था िा समह गठन गनन पार्ने छैन ।
२१. बीमा शुल्क भुक्तानी: बीतमतले अनद
xx xxxx
को बीमाशुल्क भक्त
ानी गिेको िकम बीमकको बैंक खातामा जभमा भएको
प्रमाण बीमकले प्राप्त नगिेसभम बीमालेख जािी गनन पार्ने छैन ।
परिच्छेद-६
बीमालेख सभबन्धी प्रातितधक व्यिस्था
२२. बीतमतले पालना गननुपने: (१) बीतमतले दलहन बाली खेतीको बीमा प्रयोजनका लातग दहायका व्यिस्था पालना गिेको
हुनप
नेछ ।
(क) बीउ र्रेको ३० (तीस) सदन सभत्र त्यस्तो बीउ अंकु रण भएको दलहन बालीको बीमा गररएको हुन पनेर् ।
(ख) दलहन बाली िेती गदाछ रातरिय बीउ सबजन ससमसतद्वारा उन्मोसचत (रिलीज) र ससू चकृ त जातहरु मात्र लगाइएको हुनपनेर् ि त्यसरी उन्मोसचत र ससु चकृ त जातहरु िेती गनछ भसन तोसकएको क्षेत्र
सभत्र िेती गररएको हुनपनेर् ।
(ग) चलनचल्तीमा रहका दलहन बालीको अन्य जातहरुको हकमा त्यस्ता जातहरु उक्त क्षेत्रमा कसम्तमा १० िषन दसे ि िेती गररएको भसन सभबतन्धत कृ सर् हेने सजल्ला सस्थत सरकारी कायाछलय
वा स्थानीय तहको कृ सर् हने शािाले ससफाररस गरेको हुनपनेर् ।
(घ) दलहन बालीहरु एकल बाली वा घसवा बालीको रुपमा खेती गररएको हुनु पनेर् ति, अन्तर
बाली, समसित बाली र िेत बारीका आली, कान्लाहरुमा लगाइएको दलहन बालीको बीमा यो
बीमालेिले समेट्ने र्ैन ।
(ङ) बीउ र्दाछका बित बीउ उम्रनको लासग पयाछप्त सचस्यानको अवस्था भएको हुनपनेर् ।
(च) बीमा गरिएको दलहन बालीमा कु नै िोग िा तकिा लागेमा तत्काल आफ्नै खचनमा उतचत हिचाह, स्याहाि सभभाि तथा उपचाि गिार्न सोको प्रमाण सिु तक्षत रूपमा िाख्नु पनेछ ।
(२) दहायका सबशेर् दलहन बालीको हकमा तनभन बमोतजम प्रासबसिक व्यिस्थाहरु पालना गिेको हुनपनेछ:
(क) गरृ म याममा र्ररएको मासको लासग प्रसत रोपनी कम्तीमा १.५ सकलो ग्राम बीउ दर कायम
गररएको हुनपनेर् ।
(ख) समसचत जल सनकास भएको मसललो, पानी नजम्ने, दोमट िालको माटोमा मुङ् ग खेती गररएको
हुनपनेर् र त्यसरी खेती गदाछ गष्ृ म याममा प्रसत रोपनी कभतीमा १.२५ सकलो ग्राम बीउ दर कायम
गररएको हुनपनेर् र िर्ाछयाममा प्रसत रोपनी कभतीमा १ सकलो बीउ दर कायम गररएको हुनपनेर् ।
(ग) भटमास खेती गदान ससजलै पानीको सनकास हुन सक्ने तथा हासनकारक झारपातको प्रकोप नभएको
ठाँउमा खेती गररएको हुनपनेर् ।
(घ) राजमा िेतीको लासग पानी नजम्ने तथा सनकासको राम्रो व्यिस्था भएको ठाउाँ र्नोट गररएको
हुनपनेर् ।
(ङ) मसरु ो बालीको बीउ पयाछप्त सचस्यान भएको अवस्थामा र्ररएको हुनपनेर् ।
(च) मसिु ो बालीको बीउ िोप्दा तहमाल ि पहाडमा असोज १५ दसि कातिक १५ सम्म र तिार्मा कातिकको पसहलो हप्तादसि मंससरको दोस्रो हप्तासम्म बीउ र्ररससकएको हुनपनेर् ।
(छ) मस
िु ो बाली लगार्एको जग्गामा पानी तनकासको लासग कु लो/नालाहरु बनाइएको हुनप
नेर् ।
(ज) रहर बाली पानी नजम्ने िेतमा खेती गररएको िा ड्याङ् ग बनाएर खेती गररएको हुनपनेछ ि झारको
उसचत ब्यिस्था समेत गररएको हुनपनेर् ।
(३) बीउको लातग प्रयोग हुने दलहन बालीको जात, तबउको स्रोत, बीउ दि, र्रेको तमतत तथा खेती गदानका
महत्त्िपणन गतततितधहरु जस्तैः िोपण, गोडमेल, मलजल, तबषादीको प्रयोग आतदको अनुसूची-७ बमोतजमको अतभलेख
तबतमतले िाख्नु पनेछ ।
परिच्छेद - ७ दािी सभबन्धी प्रतक्रया
२३. क्षततको सूचनाः (१) यस बीमालेखले िक्षाििण गिेको दलहन बालीको क्षतत भएमा क्षतत भएको तीन तदन तभत्र बीतमतले
बीमकलार्न टेतलफोन, एसएमएस, तलतखत पत्र, र्मेल, फ्याक्स िा अन्य कु नै माध्यमबाट सोको जानकािी गिाउनु पनेछ ।
२४. दािी सभबन्धी प्रतक्रयाको लातग आिश्यक कागजातहरूः (१) बीतमतले दािी भक्त बमोतजमको कागजातहरू पेश गननु पनेछः
(क) पणन रूपले भरिएको दािी फािाम,
ानी प्रतक्रयाको लातग बीमकलार्न दहाय
(ख) पणन क्षततको हकमा सक्कल बीमालखके ो प्रतत ि आांतशक क्षततको हकमा बीमालेखको
छाँयाप्रतत,
(ग) सजनतमन मच
ुल्का (मच
ल्कामा कभतीमा पाँच जना व्यतक्तको हस्ताक्षि ि हस्ताक्षि गने सबैको
नाम, थि, ठेगाना ि सभपकन नभबि समेत खुलेको हुनु पने),
(घ) स्थानीय तहको िडा कायानलयको कृ तष सभबन्धी सेिा तदने प्रातितधक िा शाखा िा त्यस्तो सेिा तदने प्रातिधक िा शाखा नभएको अिस्थामा िडा कायानलयले क्षतत भएको भनी गिेको तसफारिस,
(ङ) यस बीमालेखमा उल्लेख भएको अनसची-७ बमोतजमको अद्याितधक अतभलेखको प्रतत ।
२५. दािीः (१) बीतमतले दफा २४ बमोतजमका कागजात सतहत बीमक समक्ष बीमा दािी गननु पनेछ ।
(२) बीमकले दलहन बाली खेतीको दािी भक्त
ानी गदान अनसच
ी-८ बमोतजमको दािी भुक्तानी तातलकालार्न आधाि
मानी गननपनेछ ।
२६. दािी फर्छ्यौटः (१) दफा २५ बमोतजम दािी पिेपतछ बीमकले तत्काल दलहन बाली क्षततको बीमा दािी भक्तानी प्रतक्रया
xxxxxxx xxxx नेछ ।
(२) बीमा दािी सभबन्धी जानकािी िा सच सहयोग गननु पनेछ ।
ना प्राप्त भएपतछ बीमकले दािी भक्त
ानी प्रतक्रया पिा गनन बीतमतलाई
(३) बीमकले उपदफा (१) बमोतजम दलहन बाली खेती बीमाको दािी सभबन्धी आिश्यक कागजात प्राप्त
भएपतछ (बीमक आफैंले क्षतत मल्याङ् कन गने अिस्थामा बाहक) बीतमतले क्षततको जानकािी तदएको बढीमा सात तदन
तभत्र क्षतत मल्याङ् कनकतानलाई खटाउनु पनेछ ।
(४) क्षतत मल्याङ् कनकतानले बीमा गरिएको दलहन बालीको क्षतत स्पष्ट देतखने गिी तितभन्न कोणबाट आफैं ले
तखचेको कभतीमा पाँच िटा तस्थि फोटो ि कभतीमा एक तमनेटको तभतडयो तक्लप अनुसूची-९ बमोतजम क्षतत म याङ् कन
प्रततिेदनसांगै सांलग्न गिेको हुनपनेछ ।
ति क्षतत मल्याङ् कनकतानले परितस्थततजन्य अिस्थामा क्षततको फोटो ि तभतडयो तक्लप आफैले तखच्न नसके को
अिस्थामा बीतमतले तखचेको सभबतन्धत क्षततको कभतीमा पाँच िटा तस्थि फोटो ि कभतीमा एक तमनेटसभमको तभतडयो तक्लप समािेश गनन सतकनेछ ।
(५) क्षतत मल्
याङ् कनकतानले आफू लाई क्षतत मल्
याङ् कन गनन खटाएको पन्र तदन तभत्र भौततक िा तिद्यतीय
स्िरूपमा क्षतत मल्याङ् कन प्रततिेदन तयाि गिी बीमक समक्ष पेश गननु पनेछ ।
(६) क्षतत म याङ् कनकतानले गलत मल्ू याङ् कन गिेको िा यस बीमालेखको ितखनलाप हुने गिी कु नै कायन गिेको
पार्एको खण्डमा बीमकले प्रातधकिणको स्िीकृ ततमा पन
सक्नेछ ।
ः अको मल्
याङ् कनकतानलाई क्षतत मल्
याङ् कनका लातग खटाउन
(७) बीमक आफैं ले क्षतत मल्याङ् कन गनन सक्ने अिस्थामा समते उपदफा (५) बमोतजमको अितध तभत्र क्षतत
मल्
याङ् कन गिी अनुसूची -९ बमोतजम क्षतत म
याङ् कन प्रततिेदन सांलग्न गिेको हुनपनेछ ।
(८) क्षतत मल्याङ् कनकतानले क्षतत मूल्याङ् कन प्रततिेदन पेश गिकोे पैंतीस तदन तभत्र बीमकले दातयत्ि एतकन
ठहि गिी बीतमतलाई दािी भुक्तानी गननु पनेछ ि बीतमतले दािी बापत िकम नपाउने िहछ तलतखत जानकािी तदनु पनेछ ।
भने कािण सतहत बीतमतलार्
(९) उपदफा (८) बमोतजम बीमकले दािी भक्तानी गदान घटना घटेको समयमा भएको िास्ततिक क्षतत िा
बीमाङ् क िकम जन
कम हुन्छ सो बिाबिको िकम मात्र दािी भक्त
ानी गननु पनेछ ।
(१०) यस बीमालेख अन्तगनत दािी भक्तानी योग्य िकमको १० (दश) प्रततशत िा रू. १०,००० (दश हजाि) मध्ये जन
कम हुन्छ सो िकम घटाएि बीमा दािी भक्तानी गरिनेछ ।
(११) दलहन बालीको बीमा दािी तलर्सके पतछ दािी गरिएको दलहन बालीको बोट तथा अिशेषहरूलार्न अतनिायन रूपमा उक्त स्थानबाट हटाएि व्यिस्थापन गरिएको हुनु पनेछ ।
परिच्छेद -८ तितिध
२७. बीिािेख: बीिािेख भन्नाले बीमकले जािी गने दलहन बालीको जोतखम स्िीकाि गिी बीतमतलार्न जािी गिेको
बीमाको तलखत सभझनु पछन ि सो शब्दले ितसद, प्रस्ताि फािाम, अनसच कागजातहरू सभझनु पछन ।
ी, तातलका लगायत बीमालेखसांग सांलग्न
२८. बीमालेखमा प्रयोग भएका शब्दािलीको अथनः (१) बीमालेख सतहत बीमा प्रस्ताि फािाम, अनसची, तातलका,
बीमाशुल्क भक्त
ानी ितसदलार्न एकमष्ठ
दलहन बाली बीमा किाि िा बीमालेखको रूपमा बुझ्नु िा पढ्नु पनेछ ि ततनलार्
अलग्गै पढ्न, बझ्न िा टुक्रयाएि बीमालखके ो अथन लगाउन पार्ने छैन ।
(२) यस बीमालेखमा प्रयोग भएका तिशेष प्रातितधक शब्दािलीको अथन परिभाषा खण्डमा उल्लेख भए बमोतजम हुनेछ ।
२९. कृ षक थलो मल्ू य: कृ षक थलो मल्
य िा उत्पादन स्थल मल्
य भन्नाले सकसानले बाली सभत्राउने बेला आफ्नो िेत,
बारी र घरबाट कृ सर् उपज (यस बीमा लेि प्रयोजनको लासग दाल) सबक्री गदाछ पाउने मल्
यलाई बझ्
नु पदर्
ि उक्त मल्य
कम्तीमा ५ नमन
।
ा मल्
यको औसत सनकालेर कृ र्क रहको स्थानीय सनकायको कृ सर् हने शािाले ससफाररस गिेको हुनप
नेर्
३०. न्यूनतम क्षेत्रफल: (१) दलहन बाली खेती सभबन्धमा बीतमतले सिु क्षण गनन पाउने बालीको न्यन आना ि तिाईमा आधा कट्ठा हुनु पनेछ ।
तम क्षेत्रफल पहाडमा चाि
(२) उपदफा (१) बमोतजम बीमा गरिने दलहन बाली लगाएको जग्गाको तकिा नां. उल्लेख गननपनेछ । ति तकिा न.
उल्लेख नभएको जग्गा िा ऐलानी जग्गा भएमा उक्त जग्गाको अितस्थतत यतकन हुने चाि तकल्ला िा स्थानीय तहले प्रदान
गिेको सांके त नां. समेतका प्रमाण तलनु पनेछ ।
३१. उजुिी गनन सक्ने: (१) दहायको अिस्था आर्पिेमा बीतमतले तिस्तत सक्नेछः
तिििण खुलार्न नेपाल बीमा प्रतधकिणमा उजिु ी तदन
(क) बीतमतले तदएको दािीको तनिेदन बीमकले दतान नगिेमा,
(ख) बीमकले दािी िापतको िकम नतदएमा,
(ग) बीमकले भक्तानी गनन लागेको दािी िापतको िकम कम भएको भन्ने बीतमतलार्न लागेमा,
(घ) बीतमत िा बीमालेख धािक बाहक
अन्य पक्षलार्न दािी िापतको िकम भक्त
ानी गिेमा,
(ङ) बीमा दािी सभबन्धमा अन्य कु नै तििाद उत्पन्न भएमा ।
(२) बीमा दािी सभबन्धमा प्रातधकिणले तदएको आदशमा तचि नबझेमा ३५ (पैंतीस) तदन तभत्र सभबतन्धत उच्च
अदालतमा पनिािदे न गनन सक्नेछ ।
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड
काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी -१
(दफा ६ को उपदफा (१) िाँग िम्बमन्सित) दिहन बािी बीिाको प्रस्ताव फाराि
(१) दलहन बाली बीमा प्रस्तािक (व्यतक्त िा सांस्था) को नामः.............................................
(२) पिू ा ठेगानाः
प्रदेश...................तजल्ला....................पातलका.................. िडा नां.................
टोलः .................... मोबार्ल नां. .........................फोन नां. ....................र्नमेल..........................................
(३) पेशाः.........................................................
(४) दलहन बालीको तकतसम : (तचनो लगाउनुहोस)् मङु ् ग मास गहत चना मसुरो के राउ बोडी ससमी भटमास राजमा रहर
(५) दलहन बाली लगार्एको क्षेत्र
(क) तिाई, तभतत्र मधेश ि बेशी ( ) (ख) पहाड िा उच्च पहाड ( ) (ग) तहमाली भेग ( )
(६) तल उतल्लतखत तिििण तातलकामा भनुनहोसः् -
बीिा गररएको दिहन बािीको जातको उत्पादन | नेपाि िरकारद्वारा | |||||||
तोमकएको न्सयनू ति | ||||||||
क्र.िं. | दिहन नाि | बािीको | दिहन बािीको जात | मवउ दर प्रमत हेक्टर | जम्िा क्षेत्रफि | अमर्ल्िो बर्घको मजल्िाको और्त उत्पादकत्त्व (िे. टन/हे.) | अमर्ल्िो बर्घ िएको उत्पादन िे. टन /हे. (अमर्ल्िो बर्घ खेती गरेको िए) | ििर्घन िुल्य (प्रमत िे. टन) अथवा अपिल्लो बषष बाली पित्र्याउदा पकसानले प्राप्त गरेको कृ षक थलो मुल्य प्रमत िे. |
टन ) | ||||||||
(७) दलहन बाली लगाईएको स्थानको पूणन तिििण तथा ठेगानाः प्रदेश...................तजल्ला....................पातलका ................िडा नां. .................टोलः...................
तकिा नां. ...................... जग्गाको क्षेत्रफलः..................................
चाि तकल्ला िा स्थानीय तहले प्रदान गिेको सांके त नां (ऐलानी जग्गाको हकमा)
(८) दलहन बाली खेती व्यतक्तगत िा सामतू हक के हो खल (९) सामतू हक भए तनभन तिििण भनुनहोस्ः
ाउनुहोस?
समह िा बीमालेख धािकको नामः ............................................
दलहन बाली लगार्एको स्थान..............................................
ठेगानाः प्रदेश.....................तजल्ला....................पातलका................... तकिा नां................... जग्गाको क्षेत्रफलः..................................
चाि तकल्ला िा स्थानीय तहले प्रदान गिेको सांके त नां. (ऐलानी जग्गाको हकमा) ...............िडा नां. ........टोलः.........
फोन नां........................... मोबार्ल नां. ......................... र्मेल..................................................
(१०) दलहन बाली र्रेको समसत……………………………………………
(११) दलहन बाली लगाउनु पूिन लगाएको बालीको तिििण .........................
(१५) तसांचार्को उपलब्िता भए/नभएको उल्लेख गननुहोस् ...........................
(१६) प्रतत हक्टि बालीमा मलखाद प्रयोगको तस्थततः कभपोष्ट मल (के .जी.) ............................
युिीया (के .जी.) ......................
डी.ए.पी. (के .जी.) ........................
पोटास (के .जी.) ..........................
अन्यः ...............................
(१७) खेतीका लातग प्रातितधक सि-सल्लाह कहाँबाट प्राप्त गनुन भएको छ ? ................................
(१८) दलहन बाली खेती सभबन्धी तातलम तलनुभएको छ ? यतद छ भने तातलम तदने सांस्थाको नाम, तातलमको अितध ि तमतत उल्लेख गनुनहोस् ।
...........................................................................................................................................................................
(१९) कृ तषजन्य सुतिधाहरु प्राप्त गनुन भएको छ? यतद छ भने कहाबँ ाट के के प्राप्त गन एको छ?
...........................................................................................................................................................................
(२०) तपाईले यस अतघ गनुन भएको बालीमा तकिा िा िोग लागेको तथयो ? यतद तथयो भने, कतत िकम बिाबिको क्षतत भएको तथयो ?
........................................................................
(२१) यतद तकिा िा िोगबाहक अन्य कािणबाट क्षतत भएको तथयो भने तनभन तिििण भनहोस्नु ः
वर्घ | क्षमतको कारण | क्षमतको पररिाण |
(२२) यस अतघ कु नै बीमा कभपनीमा दलहन बालीको बीमा भएको भए सो बीमकको नाम ि कतत बीमाङ् क बिाबिको बीमा भएको हो ? उल्लेख गननुहोस् ।
बीिकको नाि | बीिाङ् क रकि | प्राप्त दावी िुक्तानी रकि |
(२३) कु नै बैंक िा तिि कभपनी िा सहकािीले उक्त दलहन बालीको खेतीमा लगानी गिेको छ? छ भने उक्त बैंक िा तिि कभपनी िा सहकािी िा अन्य कु नै समहू को तनभन तिििण उल्लेख गनुनहोस्ः
नाम/ठेगानाः .................................................................
प्रदेश...................तजल्ला....................पातलका....................................िडा नां..................टोलः.....................
फोन नां./ मोबार्ल नां................................
तलएको िा तलन सभझौता गिेको ऋणको िकमः रु......................... अक्षिेपी ( )
म/हामी मातथ उल्लेतखत प्रश्नहरुको उिि सत्य भएको, दलहन बाली खेतीबािे यथाथन ढङ् गले िणनन गरिएको व्यहोिा प्रत्याभत गदछन ु /गदनछौ ँ । मैले/हामीले बीमासगां सभबतन्धत
कु नै पतन सूचना, तिििण िा तथ्य लुकाएको, तछपाएको छैन । यो प्रस्ताि बीमक ि म/हामी बीच हुने सभझौताको आधाि हुने कु िा स्िःघोषणा गदनछु /गदनछौं । यसमा लेतखएको
व्यहोिा तठक, साँचो छ, झठ्ठु ा भएको प्रमातणत भएमा कान
बमोतजम सहुल
ा बुँझला ।
प्रस्तावकको
हस्ताक्षिः नाम (सांस्था िा व्यतक्तगत):
सांस्था भए सांस्थाको छापः सांस्थाको हकमा सांस्थाको आतधकारिक प्रतततनतधको नाम:
तमततः
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी -२
(दफा ७ को उपदफा (१) िाँग िम्बमन्सित) प्रामवमिकको जााँि मिफाररिपत्र
(प्रस्ताव फारि िार् िंिग्न हुनु पने)
(१) दलहन बाली खेती प्रस्तािकको (व्यतक्त िा सांस्था) को नामः.............................................................
(२) पूिा ठेगानाः प्रदेशः..................................तजल्ला. .....................पातलका....................िडा नां. .................
टोलः..................... फोन नां. .................. मोबार्ल नां. .................................. ईमेल.....................................
(३) पेशाः ...................
(४) दलहन बालीको तकतसमः (सचनो लगाउनुहोस ) मङु ् ग मास गहत चना मसुरो के राउ बोडी ससमी भटमास राजमा रहर
(५) दलहन बालीको जातः .................................., तसफारिस क्षेत्रः..................................
(६) बीमाको लातग प्रस्तातित क्षेत्रफल .....................................................
(७) दलहन बाली लगार्एन को स्थानको पूणन तिििणः प्रदेशः...............................तजल्ला........................पातलका.....................................................................
िडा नां. ................ टोलः.................तकिा नां. .....................
(ऐलानी जग्गाको हकमा ) चाि तकल्ला िा स्थानीय तहले प्रदान गिेको सांके त नां. ……….
(८) दलहन बाली लगार्एन को जग्गाको भौगोतलक अितस्थततः- (क) भौगोतलक क्षेत्र
(क) तराइ, सभत्री मिेस वा बेसी वा टार ( ) (ख) पहाड िा उच्च पहाड ( ) (ग) तहमाली भेग ( )
(ख) समन्ु द्र सतहबाट दलहन बाली खेती गरिएको जग्गाको उचार्ः (ग) जग्गाको मोहडाः..................
...................
(घ) तसांचार्क
ो स्रोत: कु लो/बोिीङ
आकाशे पानीका भि
(९) प्रतत एकाई क्षेत्रफलमा (कठ्ठा अथवा रोपनी अथवा हक्टरमा) प्रयोग गरिएको मलखादको मात्रा .....................................
(१०) दलहन बाली लगाएको जग्गामा कु नै िोग/तकिाको सांक्रमण देख्नु भएको छ ? यतद छ भने कु न िोग िा तकिाको सांक्रमण देतखएको छ उल्लेख गनुनहोस ।
................................................................
(११) त्यस क्षेत्रमा तिगतमा दलहन बाली खेतीमा कु नै सांक्रामक िोग िा तकिा लागेको तथयो? यतद तथयो भने कतहले कु न िोग िा तकिाबाट क्षतत भएको हो? उल्लेख गनहनु ोस्
..............................................................
(१२) दलहन बाली खेतीको जोतखमलार्न स्िीकाि गनन नतमल्ने अरु कु नै जानकािी छ ? यतद छ भने त्यसको तिििण तदनुहोस् ।
................................................................................................................................................................................
(१३) दलहन बाली खेतीको जोतखम स्िीकाि गनन कभपनीलाई के सुझाि तदन चाहनुहुन्छ ?
.......................................................................................................................................................................
(१४) दलहन बालीको खेती बीमायोग्य छ िा छैन भन्ने तनणयन गन उपयुक्त हुन्छ ?........................................
ा लातग थप प्रातितधक जा
गनुनपने ठान्नुहुन्छ ? ठान्नुहुन्छ भने कु न जाँच गननु
(१५) यतद जाँच गिेको भए कागजात सांलग्न गिी दलहन बाली खेती बीमा गनन तमल्ने िा नतमल्ने िाय तदनुहोस् ।
........................................................................................................................................................
(१६) दलहन बाली खेतीको जोतखम स्िीकाि गनन कभपनीलाई के सुझाि तदन चाहनुहुन्छ ?
............................................................................................................................................................
यस अनुसूचीमा उल्लेतखत दलहन बाली खेतीको मैले ध्यानपिू प्रातितधक जाँच गिे ँ । प्रस्तुत तिििण, मल्ू य ि उििहरु मिे ो जानकािीमा आएसभम सही ि तथ्यपिक छन्
भन्ने कु िा तसफारिस गदनछु । यसमा लेतखएको व्यहोिा तठक, सा
ो छ, झठ्ठु ा भएको प्रमातणत भएमा कानून बमोतजम सहुल
ा बँुझला ।
दायाँ | बायाँ |
प्रामवमिकको |
नाम (व्यतक्तगत िा सांस्थागत) |
सहीः |
ठेगानाः |
तमततः |
फोन/मोबाईल नां. प्रमाणपत्र जािी गने सांस्थाः प्रमाणपत्र नां. |
कोड नां/ दतान नां.
सांस्थाको हकमा कायानलयको छापः
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी -३
(दफा ७ (२) िाँग िम्बमन्सित)
प्रामवमिकको पुनिः जािाँ परीक्षण तर्ा मनरीक्षण प्रमतवेदन
(१) दलहन बालीको बीमा गने बीतमत (व्यतक्त िा सांस्था) को नामः.............................................................
(२) दलहन बालीको तकतसमः मङु ् ग मास गहत चना मसुरो केराउ बोडी ससमी भटमास राजमा रहर
(३) दलहन बालीको जातः ,
(४) दलहन बालीको बीमालेख नां.
(५) बीमा गरिएको अितधः
(६) दलहन बाली लगार्एको स्थानः
प्रदेशः..................................तजल्ला. .....................पातलका....................िडा नां. ...............................
टोलः.....................
(७) दलहन बालीको क्षेत्रफलः
(८) बीउ र्रेको समसत...........................
(९) बीउ र्रेपसर्को अबसि (मसहना र सदनमा).............................
(१०) दलहन बालीको उतचत स्याहािः
(क) मलखादको प्रयोग गिेको िा नगिेको .......................
(ख) मलखादको तिििण .......................
(ग) तसँचार्न गिेको िा नगिेको .............................
(घ) पानी सनकासको व्यिस्था गरे नगरेको.........................................................................
(ङ) झारपातको अवस्था.................................................
(च) तसँचार्को अन्तिाल ...................................
(छ) ससंचाई गदाछका बित सबरुवाको अवस्था (उम्रने, िानस्पसतक तिकास, फु ल्ने, कोसा लाग्ने, कोसा भररने).................................
(ज) िोग ि तकिा लागेको िा नलागेको ..............................................
(झ) िोग तथा तकिा लागेको भए उपचाि गिेको िा नगिेको ..................
(ञ) िोग िा तकिा लागेको बािे बीतमतलार्न थाहा भएको िा नभएको ...............................
(ट) िोग तथा तकिा सभबन्धी प्रातितधक सल्लाह तलएको िा नतलएको ..............................
(ठ) सतटर्एको जग्गामा िोग तथा तकिाको प्रकोप देतखएको भए उल्लेख गने .....................................
(११) प्रातितधकले पुनः पिीक्षण गने तदनको बालीको प न तिििण
...................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(१२) दलहन बालीको तनिीक्षणको क्रममा देतखएका कै तफयत सभबन्धमा बीतमतलार्न तदनुपने िाय तथा सुझाि ।
.............................................................................................................................................................................................
(१३) दलहन बालीको तनिीक्षणको क्रममा देतखएका कै तफयत सभबन्धमा बीमकलार्न तदनुपने िाय तथा सुझाि ।
.....................................................................................................................................................................................................
यस अनुसूचीमा उल्लेतखत दलहन बालीको मैले पुनः जाँच तनिीक्षण गिें । प्रस्तुत तिििण तथा उििहरु मेिो तनिीक्षणको क्रममा देतखएका सही ि तथ्यपिक छन् भन्ने कु िा
तसफारिस गदनछु । यस प्रततिेदनमा लेतखएका व्यहोिा तठक, साँचो छ, झठ्ठु ा भएको प्रमातणत भएमा कान
बमोतजम सहुल
ा बुँझला ।
ल्याप्िे छाप | |
दायाँ | बायाँ |
प्रामवमिकको
नाम (व्यतक्तगत िा सांस्थागत) सहीः
ठेगानाः तमततः फोन/मोबाईल नां.
णपत्र जािी गने सांस्थाः
प्रमाणपत्र नां.
...............इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी -४
(दफा १७ को उपदफा (१) िाँग िम्बमन्सित) दिहन बािीको बीिाङ् क मनिाघरण तामिका
दिहन बािीको मकमिि | दिहन बािीको जात | दिहन बािी िगाइएको क्षेत्रफि | .......... मजल्िाको उत्पादकत्त्व (िे. टन /हेक्टर) | ििर्घन िूल्य (रू/ िे. टन) |
द्रष्टव्यिः-(१) बीमाङ् क िकम कायम गदान आवश्यक पने उत्पादकत्वको लासग नेपाल सरकार कृ सर् तथा पशुपन्छी सबकास मन्त्रालयबाट पसर्ल्लो पटक प्रकाशन गररएको
"Statistical information on Nepalese Agriculture” लार्न आिार मासननेर् ।
(२) उत्पादकत्त्ि भन्नाले नेपाल सिकाि, कृ तष तथा पशुपन्छी तिकास मन्त्रालयबाट प्रत्येक बषन प्रकातशत हुने अतघल्लो बषनको बाली तिशेषको तजल्ला अनुसािको उत्पादन प्रतत हक्े टिलाई बुतझनेछ । सभबतन्धत सजल्लाको उत्पादकत्व उपलब्ि नभएको अवस्थामा रासष्िय उत्पादकत्वलाई आिार मासननेर् ।
(३) मल्ू य रू/ मे. टन भन्नाले नेपाल सिकािले अतघल्लो बषन तसफारिस गिेको बाली अनुसािको न्यूनतम समथनन मल्ू यलाई मातननेछ ति न्यनू तम समथनन मल्ू य नतोतकएको खण्डमा तकसानले उत्पादनस्थलमा पाउने मल्ू य मातननेछ ।
(४) उत्पादनस्थल मल्ू य अथाछत कृ र्क थलो मल्ु य , स्थासनय सनकायको कृ सर् हने शािाले गरेको ससफाररस बमोसजम हुनेर् ।
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी-५
(दफा १८ (२) िाँग िम्बमन्सित)
(क) दिहन बािीको मवस्तृत मववरण तर्ा गणना तामिका
दलहन बाली बीमा प्रस्तािकको (व्यतक्त िा सांस्था) नामः नागरिकता नां./सांस्थाको हकमा दतान नां.: नागरिकता जािी गरिएको तजल्ला/सांस्थाको हकमा सांस्था दतान भएको स्थान.......... नागरिकता जािी गरिएको तमततः गैि नेपाली नागरिकको हकमा परिचय पत्र नां. तकतसम तथा नभबि..................... गैि नेपाली नागरिकको हकमा परिचय पत्र जािी गने सांस्था..................... गैि नेपाली नागरिकको हकमा परिचय पत्र जािी भएको तमतत ..................... व्यतक्त/ सांस्था िा फमको दतान भएको ठेगानाः सांस्थाको हकमा प्यान नां. प्रस्तािकको ठेगानाः प्रदेशः......................तजल्ला................................... पातलका.....................िडा नां. ............. टोल....................घि नां. ......... फोन नां. ...............................मोबार्ल नां. .......................... र्मन ेल ठेगाना............................. | बीमालेख नां. अतभकतानको नामः अतभकतान र्जन ाजतपत्र नां:. प्रातितधकको नाम तथा सभपकन नां.: प्रातितधकको कोड नां:. बीमालेख जािी तमततः बीमालेख जािी समयः बीमालेख जािी स्थानः नगदी बीजक जािी तमतत तथा समय: नगदी बीजक नां:. बीमाङ् क िकम रुः |
(खुिाउनु पने) प्रस्तातित दलहन बालीको तकतसमः ..................... छिेको तमतत...................... क्षेत्रफल .................................... जातः.................................. बीमा प्रािभभ तमततः ................ बीमा समातप्त तमततः............................. बीमा अितधः .................. | बैंक तर्ा मवत्तीय िंस्र्ाबाट ऋण मिएको हकिा बैंक तथा तििीय सांस्थाको नाम तथा ठेगानाः ऋणको िकम: ऋणको अितध: |
दिहन बािी िगाइएको स्र्ानिः प्रदेशः....................................तजल्ला............. पातलका....................िडा नां. ....................... टोल................. तकिा नां ............ चाि तकल्ला िा स्थानीय तहले प्रदान गिेको सांके त नां (ऐलानी जग्गाको हकमा) |
इच्छाईएको व्यमक्तको | दिहन बािी बीिा गणना तामिका | ||||||
नाम, थिः बीतमत ि र्च्छाईएको व्यतक्तको बीचको नाताः र्च्छाईएको व्यतक्तको बा/आमाको नामः ठेगाना.................. मोबार्नल नां. ............... | बािी िगाइए को क्षेत्रफि | उत्पादकत्त्व (........ मजल्िाको) | ििर्घन िुल्य रु | बीिाङ् क रकि | बीिाशुल्क | जम्िा बीिाशुल्क | |
बीमाङ् क रकमको ३ (तीन) प्रसतशत (मङु ् ग, मास र गहत) ............. | |||||||
र्नमेल ............................ | .......हक्टि | .......... मे. टन/हक्टि | ...........प्रतत मे. टन | बीमाङ् क रकमको ४ (चार) प्रसतशत (चना, मसुरो, के राउ, बोडी, ससमी, भटमास र राजमा) …………. | रु. “क” | ||
बीमाङ् क रकमको ५ (पाचाँ ) प्रसतशत (रहर) | |||||||
प्रत्यक्ष छु ट (प्रततशत खलु ाउने) | (......% ) = | रु. “ख” | |||||
छु ट बीमाशल्ु क | पतछको | प्रत्यक्ष छु ट भएमा (क – ख) = छु ट नभएको हकमा (क – ०) = | रु. “ग” | ||||
नेपाल सिकािबाट प्रदान गरिने अनुदान िकम | अनुदान बापत ( ग ×… % ) = | रु. “र्” | |||||
बीतमतले ततने (ग – घ ) | =.................... | रु. “ङ” | |||||
बीतमतले दघु टन ना बीमा बापत ततनुपन ने बीमाशल्ु क | बीतमतको सङ् ख्या “अ” .……… | बीमाशल्ु क (रु ५००) “आ” ……… | (अ × आ) रू. “ि” ……… | ||||
बीमितिे मतनघुपने जम्िा बीिाशुल्क | ङ + ि = रु. …… | ||||||
बीिािेख स्वीकृ त गने अमिकारीको
हस्ताक्षिः नामः पदः तमततः
क्र.िं. | िुत्र | रकि | |||
१ | दलहन बाली उत्पादन को बीमाङ् क = दलहन बाली लगाएको क्षेत्रफल (हक्टि)×( )तजल्लाको उत्पादकत्त्ि (सजल्लाको उत्पादकत्व नभएको हकमा रासष्िय उत्पादकत्व) (मे.टन प्रतत हेक्टिमा)×दलहन बालीको न्यनू तम समथनन मल्ू य, (समथनन मल्ू य नभएको हकमा स्थासनय तहको कृ सर् हने शािाले ससफाररस गरेको कृ र्क थलो मल्ू य) | रू.... | “क” | ||
२ | मङु ् ग, मास र गहत बालीको हकमा बीमाङ् क िकमको ३ (तीन) प्रसतशतका दरले चना, मसुरो, के राउ, बोडी, ससमी, भटमास ि िाजमा बालीको हकमा बीमाङ् क िकमको ४ (चार) प्रततशतका दिले रहर बालीको हकमा बीमाङ् क रकमको ५ (पााँच) प्रसतशतका दरले | रू.... | “ख” | ||
३ | प्रत्यक्ष छु ट भएमा नभएमा “०” िाख्ने | (ख को %) | रू.... | “ग” | |
४ | छु ट पतछको िकम | (ख – ग) | रू.... | “घ” | |
५ | नेपाल सिकािबाट प्रदान गरिने अनुदान िकम | (घ को %) | रू.... | “ङ” | |
६ | जभमा बीमाशल्ु क = घ – ङ | रू.... | “च” | ||
७ | बीतमतले दघु टन ना बीमा बापत ततननुपने बीमाशल्ु क | बीतमतको सङ् ख्या “अ” | बीमाशल्ु क (रु. ५००) “आ” | (अ × आ ) रू. “छ” | |
……… | ……… | ||||
८ | बीतमतले ततनुपन ने कू ल बीमाशल्ु क िकम = | च+छ | रू... | ||
(ख) उत्पादनका आिारिा दिहन बािीको बीिाशुल्क गणना तामिका
द्रष्टव्यः- (१) उत्पादकत्ि भन्नाले नेपाल सिकाि कृ तष तथा पशपु न्छी तिकास मन्त्रालयद्वािा पसर्ल्लो पटक प्रकातशत तजल्लाको बाली तिशेषको उत्पादकत्िलाई बुतझनेछ । सजल्लाको उत्पादकत्व नभएको हकमा रासष्िय उत्पादकत्वलार्न आिार मासननेर् ।
(२) दलहन बालीको न्यूनतम समथनन मल्य भन्नाले नेपाल सिकािले तसफारिस गिेको बाली तिशेषको अतघल्लो बषनको न्यनू तम समथ
बुतझनेछ । ति तसफािीस क्षेत्र नतोतकएको हकमा यो व्यिस्था लागू हुने छैन ।
(३) न्यूनतम समथनन मल्ू य नतोतकएको खण्डमा तकसानले उत्पादनस्थलमा पाउने मल्ू यलार्न बुतझनेछ ।
मल्ू यलाई
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड
काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी -६
(दफा २० को उपदफा (४) िाँग िम्बमन्सित) दिहन बािीको िािूमहक बीिा मवस्तृत मववरण
बीिािेख िारक िंस्र्ाको नाि: ... ... ... बीिािेख िारकको ठेगानािः ... ... ... बीिािेख नं.: ... ... ... ... ... ... ... ... ... | ||||||
क्र.ि. | बीमितको नाि | ठेगाना | िम्पकघ नं. | बीिा गररएको क्षेत्रफि | बीिा गररएको बािी र जात | कै मफयत |
िंस्र्ाको प्रमतमनमिको
हस्ताक्षिः नामः पदः
सांस्थाको प्यान नां. छापः
तमततः
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी -७
(१) दिहन बािी खेती गदाघका िहत्वप
(दफा २२ (४) िाँग िम्बमन्सित) दिहन बािी िम्बन्सिी अमििेखहरू
घ गमतमवमिहरूको मववरण
मक्रयाकिापहरू | मक्रयाकिाप गररएको मिमत | मववरण | कै मफयत |
सबउ र्राइ | |||
तसांचाई | |||
मलखाद | |||
गोडमेल | |||
बाली सांकलन | |||
अन्य |
(२) पबउको पबस्तृत पववरण
क्र. िं. | मबउ प्राप्त गरेको मिमत | बीउको स्रोत | जात | कै मफयत | |
आफै तयार गरेको/मछिेकीबाट मिएको नाि तर्ा ठेगाना | एग्रोिेट/मबउ मवतरक तर्ा कम्पनीको नाि तर्ा ठेगाना | ||||
(४) मवर्ादीको प्रयोग
मबर्ादी प्रयोग गरेको मिमत | मवर्ादीको नाि/प्रकार | पररिाण | मवर्ादीको स्रोत (आफैं िे बनाएको/ एग्रोिेटबाट खररद गरेको िए नाि तर्ा ठेगाना ) | खररद गरेको िए | कु ि िागत | कै मफयत | |
मबर्ादी खररद गरेको मिमत | मबि नं. | ||||||
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुििी- ८
(दफा २५ को उपदफा (२) िाँग िम्बमन्सित) दिहन बािी बीिा दावी िुक्तानी तामिका
िमहना (बीिा गरेपमछ) | बीिाङ् कको प्रमतशत (४ िमहना मित्र तयार हुने बािीको हकिा) | बीिाङ् कको प्रमतशत (६ िमहना मित्र तयार हुने बािीको हकिा) | बीिाङ् कको प्रमतशत (७ िमहना मित्र तयार हुने बािीको हकिा) | बीिाङ् कको प्रमतशत (१०) िमहना मित्र तयार हुने बािीको हकिा) |
पतहलो मतहना | ५० प्रततशत | ५० प्रततशत | ५० प्रततशत | ५० प्रततशत |
दोस्रो मतहना | ८० प्रततशत | ६० प्रततशत | ५० प्रततशत | ५० प्रततशत |
तेस्रो मतहना | ९० प्रततशत | ७० प्रततशत | ६० प्रततशत | ६० प्रततशत |
चौथो मतहना | १०० प्रततशत | ८० प्रततशत | ७० प्रततशत | ६० प्रततशत |
पाचौ मतहना | ९० प्रततशत | ८० प्रततशत | ७० प्रततशत | |
छैठौ मतहना | १०० प्रततशत | १०० प्रततशत | ८० प्रततशत | |
सातौ मतहना | १०० प्रततशत | ८० प्रततशत | ||
आठौं मतहना | १०० प्रततशत | |||
निौं मतहना | १०० प्रततशत | |||
दशौं मतहना | १०० प्रततशत | |||
एघािौं मतहना | १०० प्रततशत |
................इन्सस्योरेन्सि कम्पनी मिमिटेड काठिाण्डौ, नेपाि
अनुि ी- ९
(दफा २६ को उपदफा ४ र ७ िाँग िम्बमन्सित) दिहन बािीको क्षमत िूल्याङ् कन प्रमतवेदन
१. क्षतत मल्ू याङ् कनका लातग तोक्ने बीमकको नामः.............................................................
क्षतत मल्ू याङ् कनको लातग प्राप्त पत्रको चलानी नां. तथा तमतत ..............
२. क्षतत मल्ू याङ् कनकतान (व्यतक्त िा सांस्था) को नामः.......................................................................................
प्यान (PAN) नां. ............................... कोड नां..... ................................................
फोन नां. ................ मोबार्ल नां....................... र्मेल ............................
३. क्षतत मल्ू याङ् कन गने लागेको स्थानको पूिा ठेगानाः प्रदेशः....................तजल्ला................पातलका ....................िडा नां..............
टोलः.....................
क्षतत मल्ू याङ् कन गनन खटार्एन को तमततः................................
क्षतत मल्ू याङ् कनका लातग लागेको अितध:
क्षतत मल्ू याङ् कन प्रततिेदन पेश गरिएको तमततः ......................
४. दावी कताघको मववरणिः
बीमा दािी कतानको नामः ...........................................
ठेगानाः ..............................................
बीमालेख नां. ................................................
क्षतत भएको बीमाको तकतसमः आांतशक प
५. क्षमत िम्बन्सिी मववरणिः
क्षतत भएको तमततः ............................................
क्षतत भएको समयः ............................................
क्षतत मल्ू याङ् कन गरिएको दलहन बाली खेती भएको स्थानः ............................................
प्रदेशः................... तजल्लाः ........................पातलका..........................िडा नां. .........................
टोलः.......................तकिा नां. ...............
चाि तकल्ला िा स्थानीय तहले प्रदान गिेको सांके त नां. (ऐलानी जग्गाको हकमा) ..................
६. दिहन बािी क्षमत हुनुको कारणिः
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
७. क्षमत िएको दिहन बािीको मववरणिः
...............................................................................................................................................................
७.१ दिहन बािी बीिाको क्षमत िूल्यांकन ।
................ बािी उत्पादनिा िएको क्षमतको िूल्याङ् कन | |
मववरण | गणना |
बीमा भएको बालीको क्षेत्रफलः | .............................. (हक्टि) |
क्षतत भएको बालीको क्षेत्रफलः | ............................... (हक्टि) |
बालीको तजल्ला अनुसािको उत्पादकत्ि (अतघल्लो बषनको) | ..................................... (मे. टन प्रतत हक्टि) |
बालीको प्रतत टन समथनन मल्ू य रु (अतघल्लो बषनको) | .............................. |
कु ल क्षतत मल्ू य रू | (क्षतत भएको दलहन बाली खेतीको क्षेत्रफल (हक्टि) × प्रतत हेक्टि बालीको अतघल्लो बषनको उत्पादन मे. टनमा (. तजल्लाको) × प्रतत मे. टन बालीको समथनन मुल्य× िास्ततिक क्षतत प्रततशत) / १०० |
अतधक िकम (रू. १०,००० िा दाबी िकमको १० % (दश प्रततशत) मध्ये जुन कम हुन्छ) | ........................... |
खुद क्षमत रकि रू. | (कु ल क्षतत मल्ू य रू. – अतधक िकम रू.) = रू …………… |
द्रष्टव्यिः- िास्ततिक क्षतत प्रततशत अनुसूची ९ बमोतजम हुनेछ ।
८. तस्थि फोटो सांख्या (कभतीमा पाँच िटा) ..........................................................
९. कभतीमा एक तमनेटको तभतडयो तक्लपः ..............................................
मातथ उल्लेतखत दलहन बालीमा भएको क्षततको सभबन्धमा मल्ू याङ् कन गदान तलर्एको तोतकएको सांख्यामा फोटो तथा तभतडयो तक्लप सांलग्न गिी क्षततको
मल्ू याङ् कनको क्रममा प्राप्त भएका तथ्यगत जानकािी तथा तिििणहरू सबै ठीक ि सा ो छन् । सोही अनरूपु बीमालखे को शतन ि सतिु धा अनुसाि तनरपक्ष मल्ू याङ् कन
गिेको स्ि-घोषणा गदनछु । यसमा लेतखएको व्यहोिा तठक, साचँ ो छ, झठ्ठु ा ठहिे कान
बमोतजम सहुल
ा, बुझाउँला ।
क्षमत िल्ू याङ् कनकताघको ल्याप्िे छाप | |
दायाँ | बायाँ |
क्षमत िूल्याङ् कनकताघकोिः
नामः .............................................
सभपकन नां.............................................
कोड नां./ दतान नां./
तातलम र्जाजतपत्र नां. ........................................
हस्ताक्षिः सांस्थाको हकमाः
प्यान नां. : .....................
तमततः .......................