Naar transformatiegerichte contracten in de zorg
Naar transformatiegerichte contracten in de zorg
Regionale transformatie van zorg
Om passende zorg te realiseren is regionale en lokale samenwerking nodig. In het IZA is afgesproken dat regionale partijen met elkaar regiobeelden en concrete regioplannen opstellen, waarin staat beschreven hoe partijen gaan samenwerken. De regiobeelden en plannen vormen samen input voor het vaststellen van de transformatieopgaven en plannen in de regio. Om de regionale transformatie naar passende zorg en opgaven te realiseren hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars afgesproken om, binnen de financiële kaders, samen de verantwoordelijkheid te nemen en daarbij verder te kijken dan het eigen belang. Dit betekent dat het vertalen van de regionale transformatieopgaven naar de contractering van zorg vraagt om een bijpassende wisselwerking en aanpassing van de contractrelatie tussen partijen. Het gezamenlijk werken aan de totstandkoming van transformatieplannen en het realiseren van de noodzakelijke transformatie zal meer centraal staan. Dat heeft ook implicaties voor het contracteerproces. Zo zetten zorgverzekeraars een stap naar meer gelijkgerichtheid bij impactvolle transformaties. Ook zorgaanbieders zetten een stap; door zich te committeren aan de impactvolle transformaties en hierop aanspreekbaar te zijn in de contractering. De IZA-afspraken voor het thema contractering vormen een goede basis voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om met elkaar grondig te kijken naar de uitgangspunten van de contractrelatie, de inhoud en kwaliteit van de contractafspraken.
Deze whitepaper is geschreven om zorgverzekeraars en zorgaanbieders te helpen en te inspireren die met elkaar een sterke en duurzame samenwerkingsrelatie willen ontwikkelen, gericht op het realiseren van gezamenlijke regionale transformatieopgaven. De whitepaper biedt een (theoretische) duiding en een overzicht van uitgangspunten van de verschillende contracteermodellen, die als basis kan dienen om de samenwerkingsrelatie verder vorm te geven. Ook kan deze paper gebruikt worden bij de vormgeving van de samenwerking tussen zorgaanbieders en de gelijkgerichtheid tussen zorgverzekeraars bij impactvolle transformaties.
Transformatieopgave vraagt om duurzame contractrelaties gebaseerd op vertrouwen en samenwerking
Ieder jaar maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar afspraken over welke zorg door wie wordt geleverd, tegen welke prijs en met welke kwaliteit. Door de contractering van zorg vervullen zorgverzekeraars hun zorgplicht en krijgen zorgaanbieders betaald voor de zorg die zij geleverd hebben. Idealiter is het contracteerproces een collaboratief proces waarin partijen, rekening houdend met wensen van burgers en patiënten, gezamenlijk met elkaar keuzes maken over de inzet van schaarse (financiële) middelen, zodat ook op de langere termijn de zorg toegankelijk, betaalbaar en van goede kwaliteit is.
De ambitie van het Integrale Zorgakkoord (IZA) is groot en de transitieopgaven zijn fors. Via het proces van zorginkoop zullen keuzes moeten worden gemaakt over de organisatie van het (regionale) zorgaanbod, hoe passende zorg het leidende principe wordt en welke bijdrage zorg gaat leveren aan de maatschappelijke opgaven (gezondheidsdoelen). Dit kan alleen als zorgpartijen elkaar vertrouwen en langdurig met elkaar willen samenwerken. De door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gepubliceerde Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Het geeft richting aan een soepeler contracteerproces vanuit een meer constructieve interactie tussen partijen. Om de contractering in lijn te brengen met de ambitie en het karakter van de het IZA, zullen er meer stappen moeten worden gezet die leiden tot een evenwichtige relatie tussen partijen die is gericht op het realiseren van (lokale) transformatieopgaven. Dit betekent dat in de contractering een verschuiving plaats moeten vinden van een focus op jaarlijkse onderhandelingen over de hoogte van de financiële afspraken, prijzen en volumes naar een situatie waarin partijen vanuit een strategische samenwerkingsrelatie zich richten op gezamenlijke (regionale) transformatieopgaven. Het IZA vraagt om sterke en duurzame contractrelaties.
Cultuuromslag naar een ‘wij-wij’ contractrelatie
Het ontwikkelen van sterke en duurzame contractrelaties is complex, intensief en tijdrovend. Zorgpartijen hebben naast de fikse transformatie opgave, ook eigen (financiële) belangen die op gespannen voet met elkaar kunnen staan. Om een contractrelatie te ontwikkelen die de transformatie naar passende zorg centraal stelt, is het dan ook belangrijk dat partijen denken en handelen vanuit een ‘wij-wij’ benadering. De ‘wij-wij’ benadering kenmerkt zich door:
• tussen partijen is er sprake van doelcongruentie;
• partijen zijn ervan overtuigd dat samenwerking en collectivistisch gedrag leiden tot betere prestaties, dan eenzijdig individualistisch gedrag;
• het startpunt van het contracteerproces is een gesprek over de gezamenlijke visie en doelen en niet het eigen financiële voorstel;
• vertrouwen tussen partijen is hoog en partijen respecteren elkaars autonomie en verantwoordelijkheid;
• partijen investeren gezamenlijk en ‘winsten en verliezen’ worden eerlijk verdeeld;
• beperking van expliciete controlemechanismen: door impliciete prikkels wordt de al aanwezige intrinsieke motivatie van zorgprofessionals vergroot.
Transactionele vs. relationele contracteermodellen in de zorg1
Om de gewenste ‘wij-wij’ cultuuromslag binnen contractrelaties te maken kunnen partijen werken vanuit een relationeel contracteermodel. Bij relationele contracteermodellen wordt de transformatie naar passende zorg gerealiseerd via een duurzame en sterke samenwerkingsrelatie (partnership) tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Niet de financiële afspraken (omzetplafonds) staan centraal, maar de gemeenschappelijk visie en doelen. In tegenstelling tot klassieke transactionele contracteermodellen die gericht zijn op het voorkomen van afhankelijkheden ontstaan samenwerkingsrelaties (partnerships) vaak wanneer partijen sterk afhankelijk van elkaar zijn. Door deze wederzijdse afhankelijkheid is er veel potentie om strategische doelen te realiseren. Een relationeel contracteermodel biedt de mogelijkheid om flexibel in te kunnen spelen op veranderingen in de markt. Dit is belangrijk bij transformaties die complex zijn en onderhevig zijn aan externe invloeden en veranderingen, zoals het geval is bij de IZA-
1 De volgende paragrafen zijn gebaseerd op de publicaties: Xxx xxx Xxxx, X. & Xxxxxxxxx, X. (2021). Relationele contracten (1ste editie). Graphicomm; Xxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., & Xxxxx, X. (2016). Strategic sourcing in the new economy: harnessing the potential of sourcing business models for modern procurement. Springer. Xxxxxxxxxx, X., Xxxx, X., & Xxxxxxx, X. (2019). A new approach to contracts: how to build better long-term strategic partnerships. Harvard Business Review, 97(5), 116-126.
transformatieopgaven. In tabel 1 wordt het onderscheid tussen transactionele en relationele contracteermodellen kort samengevat.
Focus | Transactioneel contracteermodel | Relationeel contracteermodel |
Financiële afspraken (omzetplafond) | Passende zorg, (regionale) transformatieopgaven, gezondheidsdoelen | |
Aard van de relatie | Op-arm-lengte | Partnership |
Inkoopbehoefte | Inkoper bepaalt de oplossing (de ‘hoe’), de zorgaanbieder volgt de oplossing | Partijen bepalen gezamenlijk het probleem (de ‘wat’). De zorgaanbieder krijgt meer ruimte om de oplossing te specificeren |
Rol van sociale normen in de relatie | Geen verbinding met sociale normen | Sociale normen als expliciete contractuele verplichting |
Risicomanagement | Gebruik van macht en afdwingbare contractuele verplichtingen | Het vermijden van risico’s door een voortdurende afstemmen van belangen |
Focus van het contract | Streven naar een compleet contract, d.w.z. contract moet alle toekomstige eventualiteiten omvatten | Creëren van een eerlijk en uitgebalanceerd flexibel contractueel raamwerk |
Tabel 1: Verschillen op hoofdlijnen tussen transactionele en relationeel contracteermodel
Een belangrijk nadeel van transactionele contracten is dat de tegengestelde belangen van de zorgverzekeraar en zorgaanbieder elkaar onderling versterken. Hoe meer verrichtingen (transacties), hoe hoger de omzet is van de zorgaanbieders. Zorgverzekeraar en zorgaanbieders houden elkaar enigszins voor de gek: de zorgverzekeraar wil zo laag mogelijke kosten en de zorgaanbieder wil beloond worden voor geleverde zorg. Deze uitgangspunten kunnen onderling conflicteren. Transactionele contracteermodellen zijn voor bepaalde zorgvormen een werkzame manier van inkopen, maar het is van belang de risico’s te onderkennen. Zeker in dynamische en complexe omgevingen, waarin de samenwerking tussen zorginkoper en zorgaanbieder steeds belangrijker wordt, voldoen deze modellen in een aantal gevallen simpelweg niet. Dit betekent niet dat deze contracteermodellen niet goed zijn. In sommige gevallen is het nog steeds logisch om transactioneel in te kopen.
Transactionele en relationele contracten in de zorg
Transactionele modellen worden vaak gebruikt in markten met voldoende aanbod, voldoende concurrentie tussen aanbieders en weinig onderlinge afhankelijkheid tussen inkoper en verkoper. Hoewel de afhankelijk tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders in alle sectoren van de zorg groot is, zien we dit soort contracten terug in oa. de fysiotherapie, laag complexe GGZ, wijkverpleging en kleinere zelfstandige klinieken. Digitaal contracteren is een voorbeeld van een transactioneel contract. Ondanks de dominantie van transactionele contracten in de zorg, zien wij ook contracten met elementen van relationele contracteermodellen terug.
De NZa-informatiekaart2 over inspirerende contracten in de medisch specialistische zorg (MSZ) laat een aantal voorbeelden zien van relationele contracten. Deze contracten laten zien dat: er veel vertrouwen is tussen partijen, dat een gedeelde visie expliciet is vastgelegd, dat de regio als
uitgangspunt wordt genomen, dat het belang van samenwerking extra wordt benadrukt en dat de
2 xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxx/xxx/XXX_000000_00/
looptijd van het contract minstens drie jaar is. Dit zijn allemaal kenmerken waarin deze contracten voorlopen ten opzichte van de andere contracten in de MSZ. Het opstellen van deze contracten, vraagt om een andere houding van de partijen. Het gaat uit van een win-winbenadering en bevatten de contracten vaak ook principes of uitgangspunten die de relatie vormgeven en het vertrouwen stimuleren, zoals bijvoorbeeld leren van elkaars kennis en gelijkwaardigheid. Meerjarenafspraken geven de ziekenhuizen de tijd, rust en financiële zekerheid om de veranderingen door te voeren.
Relationele contracten zijn per definitie niet alleen bestemd voor de grotere organisaties, ook kleinere organisaties kunnen relationele contracten inzetten om strategische doelen te realiseren, mits de toegevoegde waarde in verhouding staat tot de transactiekosten die gepaard gaan met het ontwikkelen en uitvoeren van een relationeel contract. Relationele contracten in de zorg worden met name gesloten in situaties waarin partijen sterk van elkaar afhankelijk zijn en een transformatie met elkaar willen doormaken of gezamenlijke strategische doelstellingen willen realiseren.
Zes verschillende contracteermodellen
De keuze tussen contracteermodellen is niet zwart-wit. De meeste contracten zijn niet volledig transactioneel of relationeel. Op basis van de (management)literatuur (Hart, 2019; Xxx xx Xxxx & Xxxxxxxxx, 2021) worden in figuur 1 zes verschillende contracteermodellen in de zorg onderscheiden.
Figuur 1: Zes verschillende contracteermodellen
In de contractering onderscheiden we twee transactionele modellen: digitaal contracteren en P*Q modellen (omzetplafond). Het model van digitaal contracteren is de basis. Bij digitaal contracteren ligt de nadruk op prijs en een efficiënt contracteerproces. Er is geen sprake van samenwerking en de bijdrage aan de transformatieopgave is beperkt. Bij P*Q modellen zien we dat partijen vanuit hun eigen belangen fysiek met elkaar onderhandelen (face-to-face). De relatie tussen partijen is ook hier gefocust op de onderhandeling over de hoogte van het omzetplafond en de vertaling hiervan in prijzen en volumen. De samenwerkingsrelatie is beperkt en gericht op de monitoring en controle van geleverde zorg.
Bij de relationele contracteermodellen onderscheiden we drie modellen: meerjarig P*Q model, prestatiemodel (KPI’s) en het transformatiegericht model (strategische samenwerking/partnership). Bij het meerjarig P*Q model verschuift de focus van partijen naar de relatie, doordat partijen zich committeren aan financiële meerjarige afspraken. Partijen kiezen, door hun wederzijdse afhankelijk en de complexiteit van de zorg, bewust voor een (meerjarige) relatie. Hoewel het model nog veel kenmerken bevat van een transactioneel model, creëren partijen een basis om met elkaar te zoeken naar oplossingen voor transformatie opgaven. In het prestatiecontract maken partijen afspraken over KPI’s. Partijen leggen niet langer alleen de nadruk op de prijs (P) het volume (Q) van zorg, maar worden prestaties of resultaten
ingekocht op het niveau van proces, output of zelfs outcome, bijvoorbeeld het verbeteren van doorlooptijden, verminderen van herhaalconsulten of het verlagen van het aantal complicaties. Het laatste relationele model is gericht op het realiseren van transformaties via het ontwikkelen van strategische samenwerkingsrelaties (partnerships). In dit model is sprake van een echte samenwerking waarin beide organisaties gezamenlijk bijdragen aan de organisatieoverstijgende doelen. In dit model staan gezamenlijke doelstellingen centraal. Een kenmerk hiervan is dat strategische samenwerkingsrelaties vaak gericht zijn op de waarde voor de eindgebruiker (=patiënt), zoals uitkomsten van zorg of gezondheidsdoelen. De volgende paragraaf beschrijft de structuur van dit model meer gedetailleerd.
Geïntegreerde modellen voor de zorg gaan uit van een verticale integratie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het idee achter een verticale integratie is dat partijen niet meer afhankelijk van elkaar zijn en zo de belangen beter kunnen worden gestroomlijnd en gewaarborgd. Van verticale integratie is sprake wanneer partijen juridisch fuseren in een nieuwe organisatie (een geïntegreerde zorgaanbieder- verzekeraarsorganisatie) of een financieel belang nemen in elkaars organisatie. Hoewel deze modellen in theorie een hoge positieve impact kunnen hebben op bijvoorbeeld het oplossen van transformatie opgaven, komt verticale integratie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in Nederland niet grootschalig voor. In landen zoals de Verenigde Staten en Israël bestaan er wel integrale modellen. Voorbeelden zijn: Health Maintenance Organization (HMO) en Accountable Care Organization (ACO). Verticale integratie is in Nederland niet verboden, maar is wel gebonden aan de mededingingswetgeving en wordt hierop getoetst.
Transformatiegerichte contracten (strategisch samenwerkingsmodel)
Het relationele contracteermodel dat is gericht op transformaties via strategische samenwerkingsrelaties heeft de meeste potentie om de complexe opgaven uit het IZA succesvol te realiseren. Transformatiegerichte contracten zijn vooral van belang als er risico’s zijn die alleen kunnen worden geminimaliseerd door een goede samenwerking tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Bij de andere relationele contracteermodellen, met name bij het prestatiegerichte model, kan de zorgaanbieder zelfstandig risico’s beheersen, omdat de praktijk en uitvoering bekend zijn voor de zorgaanbieder. In een transformatie gericht contract zijn de externe risico’s moeilijk te beheersen door een van beide partijen. De gedachte bij dit relationele contracteermodel is dat beide partijen de risico’s samen dragen en daarmee ook verantwoordelijk zijn voor elkaars succes. Bij een transformatiegericht contract kan het niet zo zijn dat slechts een van de partij succesvol is. Het contract is gericht op ‘win-win’ (en inclusief de patiënt eigenlijk ‘win-win-win’). De gecreëerde waarde en verliezen worden onderling eerlijk verdeeld. Een ander kenmerk van een transformatiegericht contract is de lange contractduur. Om transformaties te realiseren en ook investeringen te laten ‘renderen’ is een lange contractduur noodzakelijk. Ook vragen de doelen van de strategische samenwerking vaak om actief transformatie- en innovatiemanagement.
In tabel 2 is de structuur van dit relationele contracteermodel weergegeven. Zoals beschreven is dit model gericht op het realiseren van transformaties vanuit een strategische samenwerkingsrelatie (partnership) tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraars.
Tabel 2: Kenmerken transformatie gericht contracteermodel
Transformatiegericht contracteermodel | Kenmerken | |
a | Focus | Strategische doelen (bijvoorbeeld: passende zorg, gezondheidsdoelen, transformaties in de regio) |
Relationeel, strategisch samenwerkingsrelatie / partnership | ||
b | Relatiemodel | |
c | Visie en intentie | Gedeelde visie op transformatie in de regio / passende zorg |
d | Scope van het werk | Focus op de “wat” op basis van regiobeelden en regioplannen |
e | Prestatiefocus | Strategisch gewenste uitkomsten / resultaten |
f | Prestatiemetingen | transformationele en collaboratieve KPI’s, uitkomsten, gezondheidsdoelen |
g | Bekostigingsmodel | Aanneemsom / waardegerichte beloningen / koppeling met KPI’s |
h | Relatiemanagement | Focus op inzicht i.p.v. toezicht – strategisch relatiemanagement |
i | Verbeteren, transformeren en innoveren | Gezamenlijk en proactief innovatie- en transformatiemanagement |
j | Exitmanagement | Gezamenlijk exitmanagementplan |
Inspiratie: Ontwikkelen en sluiten van een relationeel contract
Nu de kenmerken van het relationele contracteermodel gericht op transformatie zijn uiteengezet is het de vraag hoe partijen komen tot een contract en relatie dat concrete invullingen geeft aan dit contracteermodel. Gebaseerd op het werk xxx Xxxx, Xxxxxxx en Frylinger (2019) en Xxx xx Xxxx en Witteveen (2021) onderscheiden wij vijf stappen om te komen tot een transformatiegericht contract en een succesvolle strategische samenwerking. Deze stappen zijn:
1. Leggen van de basis
2. Co-creëren van een gedeelde visie en gezamenlijke doelstellingen
3. Adopteren van de leidende principes
4. Afstemmen van belangen en verwachtingen
5. Op koers blijven
Stap 1 Leggen van de basis
Het doel van stap 1 is het creëren van een samenwerkingsmentaliteit. Hiervoor is het nodig dat beide partijen zich bewust inspannen om een omgeving te creëren waarin beide partijen elkaar vertrouwen en transparant kunnen zijn. Hierbij is het van belang dat er voldoende comptabiliteit tussen partijen bestaat.
Vertrouwen: Vertrouwen laat zich moeilijk definiëren. De heersende definitie luidt: “een psychologische bereidheid om kwetsbaarheid te accepteren gebaseerd op de positieve verwachtingen van de ene partij over de intenties en het gedrag van de andere partij”. Essentieel is dat er bij vertrouwen een gevoel is dat woorden en daden naadloos op elkaar aansluiten: dat personen en organisaties doen wat ze zeggen en zeggen wat ze doen. Vertrouwen betekent ook dat er een overtuiging is dat de andere partij zich niet opportunistisch gaat opstellen.
Transparantie: Het is belangrijk dat partijen hun belangen en verwachting met elkaar afstemmen. Dit kan alleen als partijen daadwerkelijk transparant naar elkaar zijn. Een vorm van transparantie is het communiceren van de minimale voorwaarden en uitgangspunten bij aanvang van de onderhandelingen. Ook zijn partijen transparant over bijvoorbeeld:
- Financiële resultaten en voortgang
- Interne doelstellingen en bijbehorende belang voor de organisatie
- Nauwkeurige voorspellingen en projecties
- Intenties en details met betrekking tot strategische initiatieven
Comptabiliteit
Voor een succesvolle transformatie en een goede samenwerkingsrelatie moeten partijen voldoende gemeenschappelijkheid hebben om een situatie van vertrouwen en open communicatie te creëren. Dit is nodig om niet alleen de gewenste transformatie te realiseren, maar ook om onverwachte problemen op te lossen tijdens de transformatie. Dit betekent niet dat er sprake moet zijn van twee gelijke culturen (monoculturen), maar wel dat die verenigbaar zijn (cultural fit). Diversiteit kan zelfs een succesfactor zijn in relationele contracten, zolang er maar wel een klik is tussen beide partijen.
Stap 2: Co-creëren van een gedeelde visie en gezamenlijke doelstellingen
Uit onderzoek blijkt dat mensen die samenwerken vanuit een duidelijk gemeenschappelijke visie en doelen, veel meer kans op succes hebben dan degenen die geen gedeelde richting hebben. Een visie is het beeld of de verwachting dat een organisatie heeft van de toekomst. Bij relationele contracten is het essentieel dat er sprake is van een organisatieoverstijgende visie en doel. Het is dus niet de visie van de ene partij waarbij de andere partij toevallig ook een rol heeft in het realiseren van die visie. Het is een gezamenlijk beeld, gedeeld door alle betrokkenen, dat een verwachting geeft van de voor de organisatie relevante toekomst. Dit toekomstbeeld wordt meestal kort en krachtig beschreven in een visiedocument. De functies van een visie zijn:
• Betekenis geven: een visie geeft een betekenisvol kader
• Richting geven: een visie formuleert het “kompas” voor het doen en laten
• Verbinden: een visie inspireert en zorgt voor verbinding
• Energie geven: een visie zorgt voor een bron van energie, doordat ze positieve gevoelens als plezier, uitdaging en avontuur weerspiegelt
• Beoordelen: een visie reikt criteria aan op basis waarvan keuzes kunnen worden gemaakt
Stap 3: Adopteren van de leidende principes
In situaties waarin zorgverzekeraar en zorgaanbieders een hoge afhankelijkheid van elkaar hebben, is er vaak sprake van een ‘lock in’. Dit is een situatie waarin de zorgverzekeraar en zorgaanbieder zo afhankelijk van elkaar worden dat afscheid nemen of overstappen niet mogelijk is zonder grote (financiële) gevolgen. In een afhankelijke relatie, waarin samenwerking belangrijk is, is het van belang
om met elkaar de leidende principes voor het partnerschap vast te stellen en vast te leggen in het contract. De leidende principes:
• Zijn het fundament van het contractontwerp
• Worden weerspiegeld in de bepalingen van het contract
• Vormen de basis voor de interpretatie en uitvoering van het contract nadat het is ondertekend
• Reguleren eventuele wijzigingen in het contract
• Worden "geleefd" als onderdeel van de governance van het contract
Algemene sociale normen vormen de basis voor deze leidende principes. Sociale normen zijn de informele regels rondom gewenst gedrag in een bepaalde omgeving. Het is verstandig om de sociale normen expliciet te maken, zodat ze voor iedereen duidelijk zijn. In tabel 3 zijn de leidende principes samengevat.
Tabel 3: Leidende principes relationeel contract
Leidende principe | Toelichting | Voorbeeld contractbepaling |
Wederkerigheid | Partijen verplichten zich tot eerlijke en evenwichtige verdeling van investeringen en risico’s. | Wederkerigheid is geven en nemen. Om onze gezamenlijke doelen te bereiken dient onze relatie in balans te zijn. Wat we vragen van de ander is in balans met wat we zelf bereid zijn terug te geven. |
Autonomie | Autonomie van de individuele organisatie verwijst naar het vermogen om te handelen op basis van redenen en motieven die de waarden en overtuigingen van de individuele organisatie weerspiegelen | Wij zijn twee zelfstandige organisaties die samenwerken met een gezamenlijk doel, maar die ook elk een eigen belang hebben. Dit houdt in dat we geen beslissingen forceren/afdwingen waarmee we het belang van de andere partij mogelijkerwijs benadelen of waarmee deze partij de mogelijkheid wordt ontnomen om zelfstandig een beslissing te nemen. |
Eerlijkheid | Eerlijkheid verplicht de partijen om elkaar de waarheid te vertellen, zowel over de feiten als over hun intenties en ervaringen. Bovendien zorgt eerlijkheid voor meer vertrouwen in de relatie | We zijn open en eerlijk naar elkaar. We delen objectief informatie ook op het moment dat dit nog niet nodig is. We spreken met één mond bij alle communicatie naar de stakeholders. De informatie die we delen is (op het moment van communicatie) volledig en juist. |
Loyaliteit | De loyaliteit naar de samenwerking is net zo hoog als naar de eigen organisatie. Loyaliteit is belangrijk bij het verdelen van risico’s. In de relationele contracten is het de bedoeling dat partijen onderling bepalen wie het beste in staat is om risico te managen en te mitigeren. | We streven naar een bestendige en gebalanceerde relatie, waarbij we niet het eigen, maar het gezamenlijke belang vooropstellen. We respecteren daarbij het belang van de ander. We zien in dat onze gedeelde visie maakt dat we elkaar trouw zijn en willen blijven. |
Proportionaliteit / Redelijkheid | Het uitgangspunt van dit principe is dat risico’s en opbrengsten naar proportionaliteit worden verdeeld. Dat wil zeggen dat de partij die het meest heeft ingebracht en het meeste werk heeft gedaan ook het grootste deel van de opbrengst krijgt | We zorgen voor een eerlijke en evenwichtige verdeling van opbrengsten, investeringen en risico’s die in verhouding staat tot ieders inbreng. |
Integriteit: | Integriteit betekent het consistent zijn in het nemen van beslissingen en acties. Het is het samenbindende principe tussen alle andere leidende principes. Het principe van integriteit betekent dat een organisatie het geheel van leidende principes voor ogen moet houden (en niet een willekeurig principe nu de boventoon laat voeren). | We handelen volgens alle leidende principes. Mochten deze principes onderling botsen dan nemen we altijd het gezamenlijke belang als uitgangspunt om te komen tot een oplossing. Hiermee zijn we consistent in onze besluitvorming |
Het is belangrijk om de geformuleerde leidende principes vast te leggen in het contract. De reden hiervoor zijn:
- Contracten in complexe omgevingen zoals de zorg zijn per definitief incompleet (het is onmogelijk om alle risico’s te beschrijven). Het contract is een referentiepunt met verwachtingen van partijen, maar omstandigheden veranderen altijd. Het vastleggen van de leidende principes zorgt ervoor dat partijen handelen in de geest van het contract in plaats van de naar letter van het contract.
- Het vastleggen van de leidende principes geeft een stimulans aan het versterken van het vertrouwen tussen partijen en daarmee omgekeerd het voorkomen van wantrouwen.
- Vaak is er bij transactionele contracten een verschil tussen het formele contract en de relatie tussen de individuen van de organisaties. In de relatie tussen personen spelen sociale normen vaak een grote rol zonder dat die zijn vastgelegd in het contract. Alleen wanneer er een wijziging is van individuen bestaat het risico dat er wordt teruggegrepen naar het formele contract en dat individuen vanuit macht handelen. Om dit te voorkomen is het verstandig om de leidende principes vast te leggen, zodat ook opvolgers de achtergrond van de relatie en de geest van het contract kennen.
Stap 4: Afstemmen van belangen en verwachtingen
In deze stap werken de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder de inhoudelijke punten van de overeenkomst verder uit. Het gaat hierbij over: vaststelling van de verantwoordelijkheden (wie doet wat), het bekostigingsmodel en de financiële afspraak, monitoring en prestatiemeting en de governance. Het is belangrijk dat partijen bij het ontwerpen van de nieuwe overeenkomst handelen en denken vanuit de gedeelde visie (stap 2) en de leidende principes (stap 3). Het is cruciaal dat alle voorwaarden van het formele relationele contract in lijn zijn met de leidende principes. Met de juiste mindset wordt het opstellen van het contract een gezamenlijke opgave en wordt voorkomen dat partijen tegenover elkaar komen te staan.
Ontwikkel een flexibel meerjarig raamwerk
Meerjarige contracten worden gezien als een instrument en voorwaarde om langdurige en duurzame relaties aan te gaan en zo strategische doelen te realiseren. Het biedt zekerheid en rust in de relatie. Tegelijk zien wij ook situaties waarin meerjarencontracten te rigide zijn en in het nadeel van één van de partijen kan zijn bij onverwachte gebeurtenissen zoals een pandemie, verschuiving van zorg of onverwachte energiekosten en stijgende inflatie. De NZa ziet het meerjarig contract als een flexibel raamwerk, waarin juist de doelen, visie en leidende principes worden vastgelegd om de relatie tussen partijen te versterken en een houvast te bieden bij onverwachte gebeurtenissen. Het contract mag niet te rigide zijn, maar ook niet te flexibel. Er moet een balans worden gevonden.
Formuleer collaboratieve KPI’s
In relationele contracten staat het realiseren van gezamenlijke strategische doelen centraal. Het implementeren van relationele contracten is vaak lastig, omdat het realiseren van strategische doelen zoals een transformatie van zorg niet alleen afhankelijk is van de inspanning van de zorgaanbieder maar ook afhankelijk is van de inspanningen en het gedrag van de zorginkoper. In situaties waarin zorginkopers en zorgaanbieder van elkaar afhankelijk zijn is het belangrijk om collaboratieve KPI’s af te spreken. Collaboratieve KPI’s meten zowel de prestaties van de zorgaanbieders als die van de zorgverzekeraar.
Gebruik een stimulerend contractframe
Contractframing verwijst naar de manier waarop contractuele bepalingen worden beschreven. Contractframing kan voor partijen leiden tot verschillende weergaven van de afspraken en kan daarmee
van invloed zijn op het onderlinge vertrouwen tussen partijen. Een contractframe kan door partijen ingezet worden om partijen te beschermen als het vertrouwen ontbreekt (substitutie), maar kan ook worden ingezet om juist het vertrouwen dat partijen in elkaar hebben te stimuleren (complementair). Contracten met een stimulerend contractframe beschrijven het hogere doel, zijn positief geformuleerd en geven de aanbieder aanzienlijke flexibiliteit en autonomie. Het contract is bedoeld om de aanbieder vertrouwen te geven de vastgestelde doelen te realiseren. Bovendien vestigt een stimulerend contractframe op relatieniveau meer aandacht op positieve relatieaspecten, waardoor partijen de nadruk leggen op de samenwerking en gericht zijn op het versterken van het onderling vertrouwen.
Gebruik het contract om de relatie te managen
Naast het belang van contract frames is uit onderzoek ook gebleken dat de functie van het contract van invloed is op het vertrouwen tussen partijen. Als het contract is gericht op het veiligstellen van de belangen van de één en het controleren van de ander, dan kan dit negatieve gevolgen hebben voor het onderlinge vertrouwen. Daarentegen hebben contract die zijn gericht op het coördineren van de relatie een positieve invloed op het vertrouwen tussen partijen. Coördinatiebepalingen gaan over het inrichten van de samenwerking en de relatie onderling en zijn daarmee een hulpmiddel om de relatie te kunnen managen.
Stap 5 Op koers blijven
De stappen 1 t/m 4 zijn gericht op het ontwikkelen en opstellen van een relationeel contract. De laatste stap is bedoeld om partijen op koers te houden door een robuuste besturingsstructuur. Het is belangrijk om de belangen en verwachting af te blijven stemmen gedurende de looptijd van het contract.
Bij relationele contracteermodellen is de veronderstelling dat het contract ‘incompleet’ is, omdat er geen rekening kan worden gehouden met iedere (onverwachte) gebeurtenis bij het opstellen van het contract. Governance is een belangrijk mechanisme om met de uitdagingen van contractuele ‘incompleetheid’ om te gaan. Ook helpt het partijen om ervoor te zorgen dat ze regelmatig communiceren, hun standpunten op één lijn te brengen, hun plannen te actualiseren, de voortgang te controleren op de visie en doelen en na te gaan of de belangen niet te ver uiteenlopen. Governance gaat verder dan alleen het opstellen van een organisatiestructuur. Het gaat over het besturen en inzicht houden met het oog op de toekomstige positie van beide organisaties. Bij relationele contracten gaat het niet om toezicht, maar om inzicht. Een goede governance beschrijft de mechanismen voor besluitvorming, heronderhandeling en wijzigingen in situaties waarbij de omstandigheden veranderen.
Bij inrichting van de governance is het verstandig om diverse rollen te identificeren die betrokken zijn bij transformatie. Zo kunnen er verschillende teams worden benoemd die met elkaar de governance vormen van het contract. Bijvoorbeeld:
1. Het relatieteam: focust zich op kwaliteit van de relatie
2. Het waardeteam: focust zich op de uitkomsten van zorg, transformatie-initiatieven, continue leer-en verbeterprocessen en het verkennen en prioriteren van innovaties
3. Het HR-team: focust zich op de werkdruk, planning, recruitment en retentie
4. Het procesteam: focust op financiën, declaraties, workloadoptimalisatie en operationele efficiëntie
Aandachtspunten
Beperking van relationele contracten en deelmarkten in de zorg
Deze whitepaper is geschreven voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars die met elkaar intensief willen samenwerken aan (regionale) transformatieopgaven. Vaak gaat het hierbij om zorgaanbieders die
systeemfuncties vervullen en een sterke (regionale) positie hebben. Hoewel relationele contracten inspirerend kunnen zijn voor alle zorgaanbieders, begrijpen wij dat zorgverzekeraars niet met alle zorgaanbieders een transformatiegericht contract kunnen sluiten. Sommige deelsectoren bestaan uit veel individuele zorgaanbieders, vooral in de eerste lijn, de basis-GGZ en de wijkverpleging. In deze deelsectoren laten de transactiekosten het vaak niet toe dat zorgverzekeraars met alle individuele zorgaanbieders een intensieve samenwerking aangaan. Ook is het de vraag wat, in deze deelsectoren, de toegevoegde waarde zal zijn van een dergelijke contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De NZa ziet wel mogelijkheden als individuele zorgaanbieders zich op een andere manier (regionaal) organiseren in de contractering met zorgverzekeraars. Hierdoor nemen de transactiekosten af en zal de toegevoegde waarde groter zijn. Uiteraard moet het anders organiseren passen binnen de kaders van de bestaande mededingingswetgeving.
Ook transformatiegerichte contracten gaan over P en Q
Transformatiegerichte contracten zijn een vorm van relationele contracten. Bij relationele contracten ligt de focus op het maken en uitvoeren van afspraken vanuit de onderlinge samenwerking (de relatie) gericht op het realiseren van gemeenschappelijke doelen. Dit is anders dan bij transactionele contracten waar de focus ligt op de onderhandelingen over prijs en volume. Dit betekent echter niet dat bij relationele contracten er niet wordt onderhandeld over prijs en volume. Ook bij relationele contracten zijn de financiële afspraken een belangrijk element. Bovendien zijn relationele contracten geen ‘knuffelcontracten’ zoals weleens wordt gedacht. Het is een zakelijke overeenkomt opgesteld vanuit de onderlinge samenwerking die o.a. is gebaseerd op een gemeenschappelijke visie en gemeenschappelijke doelen, gelijkwaardigheid en vertrouwen.
Hoe nu verder?
Uit het IZA volgt dat het realiseren van (regionale) transformatieopgaven vraagt om sterke en duurzame samenwerkingsrelaties. Deze whitepaper dient ter inspiratie voor alle zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overige zorgpartijen die met elkaar een strategische samenwerkingsrelatie (partnership) gericht op het realiseren van transformatieopgaven willen aangaan. De whitepaper is een (theoretische) duiding en geeft een overzicht van de uitgangspunten van de verschillende contracteermodellen. De paper is niet bedoeld als werkinstructie of inkoopdictaat. Wij beseffen dat verdere concretisering van de relationele (en transformatiegerichte) contracteermodellen mogelijk noodzakelijk is. De komende periode gaan wij met partijen in gesprek over wat er nodig is voor de beweging naar transformatiegerichte contracten .
Rol NZa bij relationele contractering
In tegenstelling tot de Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg bevat deze whitepaper geen normen/richtsnoeren. De NZa zal dit document dan ook niet gebruiken in haar toezichts- en handhavingstaken. Wel is het mogelijk dat de NZa, in overleg met betrokken partijen, dit document als input gebruikt bij het volgen van de ontwikkelingen binnen de contractering. Hierbij kijken wij niet alleen naar de contracteerstatus, maar ook naar de inhoud van gemaakte afspraken en kwaliteit van de onderlinge relaties.