Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Naam relatie :                    

Relatienummer :                  

Ingangsdatum :                  

Tussenpersoon :                   

Polisnummer :                   

1. Uw gegevens

Naam :                   

☐ man ☐ vrouw Geboortedatum:              

Straatnaam en nummer :                   

Postcode en woonplaats :                  

Telefoonnummer :            E-mailadres:               

IBAN :                   

Ten name van :                   

2. Te verzekeren voorwerpen

Juwelen en Sieraden : ☐ Nee ☐ ja, €      taxatierapport(en), aankoopnota(’s) bijvoegen Muziek instrumenten : ☐ Nee ☐ ja, €      taxatierapport(en), aankoopnota(’s) bijvoegen Foto- en Filmapparatuur : ☐ Nee ☐ ja, €      taxatierapport(en), aankoopnota(’s) bijvoegen Overig : ☐ Nee ☐ ja, €      taxatierapport(en), aankoopnota(’s) bijvoegen

Omschrijving van de te verzekeren voorwerpen

Voorwerp bedrag		Merk		Nummer/type	Aankoopdatum	Nieuw Gebruikt Verzekerd bedrag
						☐ ☐ €
						☐ ☐ €
						☐ ☐ €
						☐ ☐ €
						☐ ☐ €

Gebruik

Zijn de te verzekeren voor-

werpen uw eigendom : ☐ ja ☐ nee, graag toelichten                

Is het risicoadres anders

dan het woonadres : ☐ nee ☐ ja, graag op gave van: Straatnaam en nummer :

Postcode en Woonplaats :

Verkeren de voorwerpen in een goede staat van

onderhoud : ☐ nee ☐ ja

3. Sieraden/juwelen

Worden de sieraden en juwelen, na gebruik, opgeborgen in een kluis:

☐ nee ☐ ja, te weten                       

4. Muziekinstrumenten

Worden de instrumenten

buitenhuis bespeeld : ☐ nee ☐ ja, graag toelichten                 

Wordt er als musicus

opgetreden : ☐ nee ☐ ja, als ☐ amateur ☐ beroepsmusicus

☐ in groepsverband

In welke gelegenheden :

5. Film-/fotoapparatuur

Gebruik : ☐ privé ☐ zakelijk

6. Opmerkingen

Hebt u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf of de andere belanghebbende(n), dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?

☐ nee ☐ ja, te weten                       

7. Vorige verzekeringen

Bent u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld?

☐ nee ☐ ja, graag nader toelichten                  

8. Schadeverleden

Hebt u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt?

☐ nee ☐ ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?

Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer?

9. Strafrechtelijk verleden

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe;

- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe;

- een misdrijf in het verkeer;

- overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten?

☐ nee ☐ ja, wij nemen contact met u op voor meer informatie.

10. Betaalwijze

Betalingstermijn : ☐ per maand ☐ per kwartaal ☐ per jaar

Automatische incasso : ☐ nee ☐ ja, graag SEPA machtiging invullen en

ondertekenen Let op: bij maandbetaling via FGD is automatische incasso verplicht.

11. Verzekeringsdocumenten en facturen

U ontvangt de verzekeringsdocumenten en facturen per e-mail.

E-mailadres waarop u deze documenten wilt ontvangen:

Verzekeringsdocumenten :                  

Facturen :                   

12. Verzekeringskaarten

Ik ga ermee akkoord dat ik de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal ontvang.

☐ ja ☐ nee

Indien u voor “ja” hebt gekozen, dan kunt u de verzekeringskaarten vinden op xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/. Als u deze vraag met “nee” hebt beantwoord dan ontvangt u de verzekeringskaarten op papier van ons.

13. Ondertekening

Wat doen wij met uw persoonsgegevens?

Wij behandelen uw persoonlijke gegevens zorgvuldig. We doen dit volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen. U kunt de gedragscode lezen op de website van het Verbond van Verzekeraars xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

We gebruiken uw gegevens:

- om het mogelijk te maken de verzekering af te sluiten;

- om de verzekering te kunnen uitvoeren en beheren;

- om ons te helpen bij klantonderzoek;

- om fraude te voorkomen en te bestrijden;

- om ons aan de wet te houden.

Wij wisselen uw schade- en verzekeringsgegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Deze stichting gebruikt de gegevens om fraude te voorkomen en risico’s voor verzekeraars te beperken. In het privacyreglement van deze stichting staat hoe wij en de stichting met uw gegevens moeten omgaan. Meer informatie vindt u op de website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico’s te boordelen, onze dienstverlening te verbeteren en gerichte aanbiedingen te kunnen doen. In sommige gevallen kan het zijn dat wij uw toestemming hiervoor nodig hebben. Of wij dat op de juiste wijze doen, wordt getoetst door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP).

Soms schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren, die te maken hebben met de uitvoering van de overeenkomst die wij met u hebben. Met deze bedrijven hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan, zodat uw privacy gewaarborgd blijft.

Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die daarvoor gelden.

U kunt uw persoonsgegevens die wij hebben geregistreerd inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u in het privacyreglement op onze website xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Toepasselijk recht

Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing.

Mededelingsplicht

Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende(n) bij deze verzekering.

Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen. U doet dat voordat FGD Assuradeuren een besluit heeft genomen over uw aanvraag.

Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt.

Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Belangrijk

Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u dat u kennis hebt genomen van de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden en dat u met deze voorwaarden akkoord gaat.

U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen veertien kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering na één jaar, dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van dertig dagen.

Plaats: Datum:

Naam: Handtekening:

Machtiging doorlopende SEPA incasso

Naam : FGD Diensten B.V.

Adres : Xxxxxxx 0000 Xxxxxxxx / xxxxxxxxxx : 0000 XX XXXXXXXXXX Land : Nederland

Incassant ID : NL61ZZZ579890440000

:

Kenmerk machtiging (door ons in te vullen)

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

▪ FGD Diensten B.V. om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag ter grootte van de door u verschuldigde premie (inclusief kosten en assurantiebelasting) van uw rekening af te schrijven en;

▪ uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van FGD Diensten BV.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam rekeninghouder :                   

Straat :   nummer:              

Postcode / woonplaats :   te:                

Land : Nederland

IBAN

Plaats en datum :                  

Handtekening :                    

Naam :                   

Functie :