Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Fertiliteitscontract / Fertility contract
Invriezen gameten wensouder / Freezing gametes candidate parent
Tussen:
Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),
hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,
de heer/mevrouw geboren op / /
wonende te
Between:
AZ Xxx Xxxxxxx AV with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).
Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,
Mr./Mrs. Born on / /
Living at
hierna genoemd de xxxxxxxxx anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:
Hereafter referred to the candidate parent on the other hand, it is agreed as follows::
INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER
De wensouder is akkoord met ‘Algemeen’ en ‘invriezen gameten wensouder’ uit het contractboek.
De wensouder verklaart op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.
De wensouder is akkoord voor volgende behandeling: invriezen gameten wensouder
1. Aard van de gameten: (kruis één keuzevak aan)
🞎 eicellen
🞎 zaadcellen
2. Bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Ik verklaar dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met
....................../.........................../........................... zijnde jaar na de datum van invriezing
van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x jaar =
........................................................................................................
euro.
Deze bewaarkost dekt niet de kost van de invriesprocedure.
🞎 In het kader van oncologisch invriezen worden mijn gameten tien jaar kosteloos bewaard. (enkel na akkoord fertiliteitscentrum)
3. Ik geef de volgende bestemming aan de ingevroren gameten:
3.1 Bij het verstrijken van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Vernietiging;
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*).
3.2 Als de wensouder definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Vernietiging;
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*).
Versie contractboek:
FREEZING GAMETES CANDIDATE PARENT
The candidate parent agrees with ‘general’ and ‘freezing gametes candidate parent’ from the contract book.
The candidate parent declares to be aware of the expenses of the treatment.
The candidate parent agrese to the following treatment: freezing gametes candidate parent.
1. Type of gametes: (tick one selection box)
🞎 oocytes
🞎 sperm
2. Preservation period: (tick one selection box)
🞎 I declare declare that the gametes may bef rozen and kept in storage for a minimum of two years /a maximum of ten years. Agree to keep the gametes untill
....................../.........................../........................... being years after the date of freezing of
the first samle, at a storage cost of € 81 x years =
.......................................................................................................
euro.
The storage cost does not cover the cost of the freezing procedure.
🞎 Within the framework of oncological freezing, my gametes are kept for ten years free of charge. (only after agreement from the fertility centre)
3. I give the following destination tot he frozen gametes:
3.1 When the storage period has expired (tick one selection box)
🞎 Destruction;
🞎 Donation to scientific research (*).
3.2 In the event that the candidate parent is definitively no langer capable of making decisions: (tick one selection box)
🞎 Destruction;
🞎 Donation to scientific research (*).
Version contractbook:
INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER (vervolg)
3.3 In geval van overlijden van de wensouder: (kruis één keuzevak aan)
🞎 Vernietiging;
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);
🞎 Post mortem inseminatie bij
ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van de post mortem implantatie verstreken is, wordt de volgendebestemming gegeven aan de gameten:
🞎 Vernietiging;
🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*).
(*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd.
Ik ben ervan op de hoogte dat na het verstrijken van de bewaartermijn, zonder berichtgeving, de gameten de bestemming zullen krijgen zoals afgesproken in dit contract. Een verlenging moet door de wensouder worden aangevraagd voor het verstrijken van de bewaartermijn.
FREEZING GAMETES CANDIDATE PARENT
(continuation)
3.3 In the event of death: (tick one selection box)
🞎 Destruction;
🞎 Donation to scientific research (*);
🞎 Post-mortem insemination at
at the earliest six months after death and at the latest two years after the death of the above-montioned candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent gives the remaining gametest he next destiantion:
🞎 Destruction;
🞎 Donation to scientific research (*)
(*) Quality control on disposables, staff training, material validation. If the gametes cannot be used for scientific research, they will be destroyed;
I am aware that after the expiry of the storage period, the gametes will be given the destination agreed upon in this contract without any notice. An extension must be requested by the applicant before expiry of the storage period.
INVRIEZEN GAMETEN WENSOUDER / FREEZING GAMETES CANDIDATE PARENT
Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben
ontvangen. De wensouder geeft deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies. Each party declares to have received one
copy of this consent. The candidate parent declares that the consent was given informed, consciounsly and freely.
De wensouder / The candidate parent, Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Stempel + handtekening behandelend arts