BEHANDELINGSOVEREENKOMST (MODEL)
BEHANDELINGSOVEREENKOMST (MODEL)
Model conform de WGBO-normen
Achternaam cliënt(e): ................................................................................................................
( Indien van toepassing: gaarne ook geboortenaam vermelden ! )
Voorn(a)am(en): ............................................... Roepnaam:................................................
Adres: .................................................................................................................
.
Postcode : .................................... Woonplaats: .............................................
Telefoon: .................................... Burgerlijke staat: .....................................
Geboortedatum: .................................... Geslacht: ☐ Man ☐ Vrouw Beroep: .................................... Werkadres: ...............................................
Naam huisarts: .................................... Telefoon: .................................................
Naam zorgverzekeraar: ………………………………………………………….
Polisnummer zorgverzekeraar: .................................................
☐ Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer:
☐ Ja ☐ Neen
☐ Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren:
☐ Ja ☐ Neen
☐ Gaat U akkoord met de tariefstelling van € 75,- voor het eerste consult ( met intake ) en € 75,- per vervolgconsult.
☐ Ja ☐ Neen
☐ U betaalt de consulten: ☐ contant ☐ per bank ( na ontvangst van een factuur )
☐ Er zijn in principe 8 – 10 consulten afgesproken
☐ Heeft U de NVPA-meting ingevuld? ☐ Ja ☐ Neen
Aard van de problematiek 1.
Wat is uw hulpvraag ?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.
Heeft U ook klachten ( fysiek / emotioneel ) ? ☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, welke is/zijn dat: ...............................................................................................................
Sinds waneer heeft U last van deze klacht(en) ? ........................................................................
3 A.
Welke artsen heeft U geraadpleegd ?☐Huisarts ☐Specialist ☐ Psychiater
3 B.
Heeft U ook (een) andere hulpverlener(s) geraadpleegd ? ☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, (wie ) welke ?: ...................................................................................................................
3 C. | |||
Is er een diagnose gesteld ? Zo ja, door wie ? | ☐ Ja ☐Huisarts | ☐ Neen ☐Specialist | ☐ Psychiater |
☐Hulpverlener
Welke diagnose is er gesteld ?
.....................................................................................................................................................
4 A.
Xxxx U al eerder in behandeling geweest voor dit probleem?
☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, bij
wie ? : ..........................................................................................................................................
...........
4. B.
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe ?
.....................................................................................................................................................
4 C.
Bent U momenteel onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling ?
☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, bij wie ? : ...........................................................................................................................
4 D.
Gebruikt U medicijnen ?
☐ Ja ☐ Neen
Zo ja, welke ? ..............................................................................................................................
Voorgeschreven door: ☐ Huisarts ☐ Specialist ☐ Psychiater
5.
Welk behandeldoel heeft de behandeling ?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandeling:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).
De betalingsvoorwaarden op pagina 5 behoren standaard bij deze behandelovereenkomst! Datum: ........................................................ Plaats: ..................................................................
Naam therapeut: Masé Sutterland NVPA-Registratienummer: 104442
Handtekening therapeut(e) Handtekening cliënt(e)
Bij minderjarigheid de beide ouders of voogd(en)
Copyright NVPA, 1 januari 2018.
BETALINGSVOORWAARDEN VAN DEZE BEHANDELINGSOVEREENKOMST
Artikel 1
Alle bepalingen van de wet WBGO ( boek 7, titel 7, afdeling 5 BW, behalve in het BW te vinden in de Staatscourant nr 837 van 1994) zijn van toepassing op deze behandelings- overeenkomst.
Artikel 2
Een afspraak met een NVPA-therapeut dient, bij verhindering door de cliënt, 24 uur vóór de tijd van de afspraak te worden afgezegd.
In geval van niet tijdige afzegging of niet-afzegging wordt het consult in rekening gebracht.
Artikel 3
De door de therapeut toegezonden factuur behoort binnen dertig dagen na datum betaald te zijn.
Artikel 4
Bij niet betaling binnen dertig dagen is de cliënt in verzuim en mag de therapeut zonder nadere ingebrekestelling 1% rente per maand in rekening brengen.
Artikel 5
Na dertig dagen is de therapeut gerechtigd een betalingsherinnering te sturen, waarvoor
€ 5,– in rekening gebracht mag worden.
Artikel 6
Is binnen 14 dagen na het sturen van de betalingsherinnering de rekening nog niet voldaan dan is de therapeut gerechtigd een incassomaatregel te treffen. De kosten van de incasso- maatregel komen voor rekening van de cliënt.
Artikel 7
Voor het treffen van maatregelen overeenkomstig de artikelen 4, 5 en 6 ter betaling geldt onverkort, dat dit te goeder trouw en in redelijkheid en billijkheid moet geschieden.
Overmacht aan de kant van de cliënt moet ten allen tijde met de therapeut besproken kunnen worden.
De schade aan het hulpverleningsproces door niet-betaling dient zoveel als mogelijk door therapeut en cliënt begrensd te worden.
Deze regeling behoort bij de standaard-behandelings-overeenkomst
Copyright NVPA 01-01-2018