ALGEMEEN

Aansprakelijkheidsverzekering bedrijven

Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte

Ingangs-/wijzigingsdatum:

Naam tussenpersoon: TP-nummer:

Naam subagent:

ALGEMEEN

Verzekeringnemer Naam en voorletters Geboortedatum Handelsnaam

KvK nummer (kopie inschrijving meezenden)

Rechtsvorm

Indien geen BV of NV dan a.u.b. opgave namen van alle eigenaren/firmanten

Adres Postcode/Plaatsnaam Telefoon

Website

E-mailadres IBAN nummer

HOEDANIGHEID

Omschrijving van activiteiten/aard van het te verzekeren bedrijf/beroep

Xxxxxxx 000

0000 XX Xxxxxxxxx

T. 088- 7373 200

BEDRIJFSOMVANG EN GEGEVENS

personeelsleden

Hoeveel directieleden telt uw bedrijf Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf

Hoe groot was het jaarloon vorig boekjaar €

Bruto jaaromzet vorig boekjaar €

Omzetbegroting lopend boekjaar €

inleenkrachten

Geografische uitsplitsing in percentages	Nederland		%	Rest van Europa		%
bruto jaaromzet vorig boekjaar	USA/Canada		%	Rest van de Wereld		%
Heeft uw bedrijf buitenlandse vestigingen	Nee	Ja
Zo ja, graag informatie over vestigingsplaats en de activiteiten
Bestaat er een economische en/of	Nee	Ja (zo ja graag toelichten en een organogram meezenden)
organisatorische eenheid met andere bedrijven?
Lid van een branchevereniging?	Nee	Ja, welke

Xxxxxx er werkzaamheden buiten het Nee Ja (te weten)

eigen bedrijf/bedrijfsterrein verricht?

Worden er werkzaamheden uitbesteed Nee Ja (namelijk: welke, hoe vaak, aandeel omzet)

aan derden?

Wordt personeel van derden gebruikt?	Nee	Ja
In welke sectoren zijn uw opdrachtgevers werkzaam?	Particulier Overheid		MKB Detailhandel	Industrie Instellingen	Groothandel Overig
Indien overig, graag toelichten
Indien industrie, graag toelichten

Worden diensten verleend aan of	auto-industrie	spoorwegen	scheepsvaart
werkzaamheden verricht bij of op	luchtvaart, vliegvelden	kernreactoren	bio-industrie
	energie	recycling	offshore
	(petro)chemische industrie	voedingsindustrie	agrarisch

medische/farmaceutische industrie

niets van toepassing

Bent u in het bezit van

- de vereiste vakdiploma’s Nee Ja

- op eigen naam Nee Ja

- op naam van uw medewerker(s) Nee Ja Hoe lang heeft u reeds ervaring in uw

huidige beroep-/ bedrijfsactiviteiten? jaar

LEVERINGSVOORWAARDEN

Worden er leveringsvoorwaarden gehanteerd. Nee Ja (s.v.p. een kopie meezenden)

Hoe worden deze leveringsvoorwaarden bekend gemaakt aan de opdrachtgevers?

Wordt er wel eens afgeweken van de

leveringsvoorwaarden? Nee Ja (beschrijf de gevolgde procedure)

WERKGEVERSAANSPRAKELIJKHEID

Heeft er binnen uw bedrijf een RI&E in het Nee Ja (graag kopie rapportage + plan van aanpak)

kader van ARBO-wetgeving plaatsgevonden Zo nee, wanneer gaat dit plaatsvinden?

Wordt er gewerkt met machines/installaties Nee Ja, welke?

die gevaar opleveren voor veiligheid van werknemers?

Komen werknemers bij het verrichten van Nee Ja, welke?

hun werkzaamheden in aanraking met gevaarlijke stoffen?

PRODUCTEN/HANDELSWAAR

Indien door u geen producten worden bewerkt/gefabriceerd/geproduceerd/gebouwd en/of geleverd kunt u de vragen bij producten/handelswaar overslaan.

Welke producten worden er door uw bedrijf vervaardigd?

Vindt er in- en uitgangscontrole plaats? Nee Ja (zo ja, hoe is deze geregeld?)

Welke producten worden er door uw bedrijf verhandeld?

Worden deze producten in uw bedrijf nog behandeld c.q. bewerkt?

Zijn door u vervaardigde, verhandelde of bewerkte producten

Zo ja, welke

Nee Ja, te weten

brandgevaarlijk chemisch agressief

explosief giftig radio-actief

Wordt er kwaliteitscontrole uitgeoefend:

- op de ingekochte producten Nee Ja

- tijdens de fabricage/bewerking Nee Ja

- op het eindproduct Nee Ja Wat is de aard en frequentie van de controle?

Kunnen alle grondstoffen en onderdelen geïdentificeerd worden naar hun herkomst

en binnenkomst in het bedrijf? Nee Ja Worden leveranciers geïnformeerd over de

uiteindelijke bestemming van hun

grondstoffen of producten? Nee Ja

Xxxxxx u onverpakt, in originele verpakking of verpakt u zelf?

Worden uw producten geleverd onder de naam van u afnemers?

Brengt u op het product uw eigen naam (private label) aan?

Wordt er bij uw producten een gebruiksaanwijzing gevoegd? Zo ja, is deze door u opgesteld?

Nee Ja

Nee Ja

Nee Ja, a.u.b. bijvoegen

Nee Ja

EXPORT/IMPORT
Exporteert u naar:
- De E.U. landen	Nee	Ja,		% van de omzet
- USA/Canada	Nee	Ja,		% van de omzet
- Overige landen	Nee	Ja,		% van de omzet
Welke overige landen?
Welke zaken exporteert u naar:
- De E.U. landen
- USA/Canada
- Overige landen
Worden uw zaken door uw afnemers of Door derden naar de USA en/of Canada
geëxporteerd? (indirecte export)	Nee	Ja,		% van de omzet Onbekend
Zo ja, welke zaken?
Wenst u dekking voor eventuele indirecte export naar de USA en/of Canada? Worden door u zaken geïmporteerd uit	Nee	Ja
landen buiten de E.U.?	Nee	Ja		% van de omzet
Zo ja, uit welke landen?
Welke zaken?

BIJZONDERE BEDRIJFSACTIVITEITEN EN PRODUCTEN

Worden door u montage/reparatie/ onderhoudswerkzaamheden bij

derden uitgevoerd? Zo ja, welke? Nee Ja, te weten

Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden? (open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verfafbranden, föhnen)

- in uw bedrijfsruimten?	Nee	Ja
- bij derden, door u zelf?	Nee	Ja
- bij derden, door de door u ingeschakelde
(onder)aannemers?	Nee	Ja

Zijn de stoffen of materialen, waarmee u werkt of die in uw bedrijf aanwezig zijn

brandgevaarlijk en/of explosief? Nee Ja, te weten

Zijn er andere omstandigheden die het
brand- of explosierisico verhogen?	Nee	Ja, te weten
Welke brandpreventieve maatregelen worden door u getroffen?
- in eigen bedrijf
- bij derden
Komen in uw bedrijf bij fabricage of op andere wijze afvalstoffen vrij (gassen,
dampen, vloeistoffen, vaste stoffen)	Nee	Ja, te weten
Voert u de volgende werkzaamheden uit:	Grondwerk Dakdekwerk	Heiwerk Sloopwerk Kabelwerk Steigerwerk

Wilt u aangeven welke van de onderstaande vragen u positief kunt beantwoorden. Als u de vraag positief hebt beantwoord verzoeken wij u tevens aan te geven of de activiteit momenteel en/of voorheen wordt/werd ontplooid.

Wordt / werd gewerkt met:

- teerproducten zoals bitumen, teer, pek	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen
- organische/chemische stoffen, zoals
verdunners (thinner, wasbenzine e.d.),
chloor-, xxxxx, broom-, jodiumverbindingen	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen

- verbindingen met zware metalen (b.v.

cadmium, chroom, kwik of lood) Nee Ja Momenteel Voorheen

- producten die vezels bevatten die stof

doen veroorzaken, zoals asbest, houtstof	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen
- geluidsbronnen die een geluidsniveau van
meer dan 75dBA veroorzaken	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen

- ovens en andere warmtebronnen die

thermische stralen uitzenden Nee Ja Momenteel Voorheen

Worden/ werden de volgende producten geleverd:

- farmaceutische producten	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen
- bestrijdingsmiddelen	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen
- chemicaliën	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen
- (chemische) bouwstoffen	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen
- onderdelen van motorrijtuigen	Nee	Ja	Momenteel	Voorheen

GEWENSTE VERZEKERDE BEDRAGEN

€ 1.250.000,00 per gebeurtenis en € 2.500.000,00 per verzekeringsjaar

€ 2.500.000,00 per gebeurtenis en € 5.000.000,00 per verzekeringsjaar*

* sublimiet voor schade door brandgevaarlijke werkzaamheden € 1.250.000,00 per gebeurtenis en € 2.500.000,00 per verzekeringsjaar

GEWENSTE DEKKING

Rubriek I en III Algemene Aansprakelijkheid en Milieuaansprakelijkheid (plotselinge aantasting) Rubriek II Werkgeversaansprakelijkheid

Rubriek IV Aansprakelijkheid Onroerend goed Herbouwwaarde €

Risico-adres Bestemming

Opzichtrisico meeverzekeren

Gewenst verzekerd bedrag €			per gebeurtenis
€			per verzekeringsjaar
Contractduur Heeft u eerder een AVB-verzekering gehad		1 jaar Nee	Ja
Zo ja, van welke datum
Welke maatschappij

EERDER OVERLEG

Is over deze aanvraag al eerder informatie verstrekt en/of overleg met ons gevoerd? Nee Ja, met wie

Op welke datum

Eventueel opgegeven premie

PREMIEBETALING

Betalingstermijn maand (maandbetaling ALLEEN via automatische afschrijving)

Betalingstermijn kwartaal half jaar jaar

Wijze van betalen automatische afschrijving* nota

* machtiging wordt verleend door ondertekening van dit formulier

Aanvrager is akkoord met digitale verzending van de polis(sen), nota’s en andere belangrijke mededelingen met betrekking tot de aangevraagde verzekeringspolis.

SLOTVRAGEN

Xxxx u of een kandidaat-medeverzekerde de laatste 5 jaar ooit aansprakelijk gesteld voor aan anderen toegebrachte schade? Nee Ja, toelichting

Xxxx u of een kandidaat-medeverzekerde ooit geconfronteerd met de opzegging of weigering van een verzekering? Nee Ja

- soort verzekering

- naam verzekeraar

- reden afwijzing

Bent u of een kandidaat-medeverzekerde bekend met een ingestelde aanspraak of met een omstandigheid waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een schadeclaim, geschil, procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep zou kunnen worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering(en) of die voor de risicobeoordeling van belang zou kunnen zijn?

Nee Ja, toelichting

Xxxx u of een kandidaat-medeverzekerde ooit geconfronteerd met een weigering polisdekking te verlenen voor op een aansprakelijkheidsverzekering gemelde omstandigheden?

Nee Ja, toelichting

Heeft u of kandidaat-medeverzekerde feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van kandidaat medeverzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?

Nee Ja, toelichting

Heeft u nog iets mede te delen, hetzij omtrent het te verzekeren risico, hetzij omtrent de persoon van de aanvrager en/of verzekerde, dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn?

Nee Ja, te weten

Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op en bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet vol- ledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op dekking wordt beperkt of zelfs vervalt.

Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in voorwaarden van de verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat

met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van de verzekering. De polisvoorwaarden liggen bij ACL Verzekeringen ter inzage en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering kosteloos toegezonden. Ook kunt u de polisvoorwaarden lezen op de website van xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Verder heeft u de mogelijkheid om binnen 14 dagen na ontvangst van de polis, van de verzekering af te zien.

Doorlopende SEPA machtiging

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ACL Verzekeringen om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening

af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ACL Verzekeringen. ACL Verzekeringen zal u informeren over de te incasseren bedragen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

ACL Verzekeringen ID: NL92ZZZ081892790000, IBAN:: XX00XXXX0000000000, BIC: XXXXXX0X

Persoonsregistratie

De persoonsgegevens en eventuele andere gegevens die u bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of een financiële overeenkomst verstrekt, worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekerings- overeenkomsten en/of financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van het melden van claims, het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit/fraude en marketingactiviteiten. Daarnaast worden de gegevens verwerkt om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar bovengenoemde gegevens en claimgegevens raadplegen.

U kunt de persoonsgegevens welke geregistreerd zijn laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx bij Privacy Statement.

De verzekeraar kan de gegevens welke nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast kunnen er andere bedrijven worden ingeschakeld om diensten uit te voeren welke te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. De verzekeraar blijft verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.

Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw persoonsgegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten.

Statutaire vestiging

ACL Verzekeringen is statutair gevestigd te Oldenzaal en houdt kantoor aan de Xxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx in Nederland.

Registratie AFM

ACL Verzekeringen staat ingeschreven in het register van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) onder nummer 12019719

Klachten

Klachten naar aanleiding van (het sluiten van) de overeenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van ACL Verzekeringen, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Als deze klachtbehandeling niet leidt tot een voor u bevredigend resultaat, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KIFID), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, T 0900 - 355 22 48.

Ondertekening Handtekening

Naam aanvrager Man Vrouw

Functie Datum

De elektronische handtekening kunt u plaatsen door eerst een PDF-reader programma te downloaden, u downloadt en opent vervolgens het PDF document. Met de PDF-reader kunt u dan een handtekening aanmaken door op het handtekeningen veld te klikken. Nadat u het formulier heeft ingevuld kunt u deze mailen naar xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx