AANVRAAGFORMULIER SCHADEVERZEKERING VERKEERSDEELNEMERS (SVV PLUS)

ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS

KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres

Postcode / Plaats

ALGEMENE GEGEVENS

Ingangsdatum

DEKKING

Aantal werknemers

Aantal stuks WAM-plichtig werkmaterieel

Aantal vorkheftrucks

Aantal vrachtauto’s (> 3500 kg)

Aantal vrijwilligers

Aantal ZZP-ers

Is een dekkingsuitbreiding naar 24-uurs dekking gewenst voor de (personen)auto’s (≤ 3.500kg) van verzekeringnemer (eigendom, lease of huur)?

Zo ja, aantal (personen)auto’s (≤ 3500 kg)

Gewenst verzekerd bedrag □ 1.000.000 maximaal per gebeurtenis

□ 2.500.000 maximaal per gebeurtenis (15% premietoeslag)

ACCEPTATIEVRAGEN (aankruisen wat van toepassing is)

1	Staat het te verzekeren risico in de hieronder opgenomen lijst met uitgesloten risico’s *?	□ Ja	□ Nee
2	Heeft verzekeringnemer de laatste 3 jaar > 1 schade gehad óf is de laatste 3 jaar in totaal > € 10.000 aan schade betaald?	□ Ja	□ Nee
3	Wilt u buitenlandse vestigingen meeverzekeren?	□ Ja	□ Nee

* Lijst met uitgesloten risico’s

De volgende bedrijven of activiteiten moeten ter beoordeling worden voorgelegd aan de acceptatie- afdeling Personal Accident van AIG Europe S.A., Netherlands branch

Offshore bedrijven

Luchtvervoer

Vervoer over water

Militairen en peacekeeping eenheden

Ambulance- / brandweer- en politiediensten

Autoverhuur- / Leasebedrijven

Koeriers- en bezorgingsbedrijven

Taxibedrijven

Touringcar- / busbedrijven

Transportbedrijven

Chauffeursdiensten

Bouwbedrijven

Opslag / Expediteurs

Beveiligingsbedrijven

Freelancers / ZZP-ers

Detacherings- / Uitzendbureaus

Thuiszorginstellingen

Strafrechtelijk verleden (aankruisen wat van toepassing is)

Zijn feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht

jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op:

a. de aanvrager;

b. andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;

en indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op:

x. xx xxxxxxxxx directeur (en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

d. de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere hierboven aangeduide (rechts)personen.

□ Nee □ Ja

Slotverklaring (aankruisen wat van toepassing is)

Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de

beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?

□ Nee □ Ja

Ondertekening

Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart:

• dat alle vorengenoemde gegevens op basis waarvan deze offerte is uitgewerkt volledig in overeenstemming zijn met de werkelijkheid;

• de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld;

• ermee akkoord te gaan dat dit formulier, inclusief alle verklaringen en bijlagen, als basis dienen van de verzekering en derhalve onderdeel zullen uitmaken van de verzekeringsovereenkomst;

• de verzekeraar op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit formulier vermelde gegevens, of deze nu voor of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt.

Naam : ...................................................................

Functie : ...................................................................

Datum en Plaats : ...................................................................

Handtekening : ...................................................................

Privacyverklaring – Commercial Lines

Het privacybeleid van het Nederlandse bijkantoor van AIG Europe S.A, ook wel handelend onder de naam AIG Europe, Netherlands, kan geraadpleegd worden via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx of u kunt een exemplaar aanvragen door te schrijven naar: AIG Europe, Netherlands, t.a.v. de Functionaris voor de gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 - 000, 0000 XX Xxxxxxx xxx xxx XXxxxx of per e-mail via: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx@xxx.xxx. Voordat u ons persoonlijke informatie over een andere persoon verstrekt, moet u (tenzij wij anders zijn overeengekomen): (a) deze persoon informeren over de inhoud van deze verklaring en ons privacybeleid; en (b) (indien mogelijk) hun toestemming verkrijgen voor het delen van hun persoonlijke informatie met ons in overeenstemming met het privacybeleid.

xxx.xxx.xxx

AIG Europe S.A. is een verzekeringsonderneming met rechtspersoonlijkheid, opgericht naar het recht van Luxemburg en geregistreerd bij de Luxemburgse Kamer van Koophandel onder nummer B218806. Het hoofdkantoor van AIG Europe S.A. is gevestigd aan de 35D Xxxxxx Xxxx X. Xxxxxxx xx (X-0000) Xxxxxxxxx. BTW LUX: LU30100608. xxxx://xxx.xxx.xx/. AIG Europe S.A. is een schadeverzekeraar, heeft een vergunning van de Luxemburgse Minister van Financiën en staat onder toezicht van Commissariat aux Assurances, 0 Xxxxxxxxx Xxxxxx XX, X-0000 Xxxxxxxxx. Tel.: (+352) 22 69 11 - 1, xxx@xxx.xx, xxxx://xxx.xxx.xx/.

Het Nederlandse bijkantoor van AIG Europe S.A., ook wel handelend onder de naam AIG Europe, Netherlands, is gevestigd aan de Xxxxxxx Xxxxxxxx X, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 te (2909 LK) Capelle a/d IJssel. Kamer van Koophandel nummer: 71305491. Correspondentieadres: AIG Europe, Netherlands, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Tel.: x00 (0)00 000 00 00. Bankrekeningnummer: XX00 XXXX 0000 0000 00. BIC XXXXXX0X. BTW NL: NL858662590B01. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/

Ons privacybeleid vindt u op xxxx://xxx.xxx.xxx/xx-xxxxxxxxxxxxx.