Reglement Zvw-pgb Verpleging en verzorging 2021
Reglement Zvw-pgb Verpleging en verzorging 2021
Artikel 1 | Wat regelt dit reglement? | 3 |
Artikel 2 | Doelgroep Zvw-pgb: voor wie en wanneer? | 3 |
Artikel 3 | Voorwaarden voor toegang | 3 |
Artikel 4 | Redenen om een Zvw-pgb te weigeren | 4 |
Artikel 5 | Aanvraag en indicatiestelling van een Zvw-pgb | 5 |
Artikel 6 | Toekenning en looptijd | 6 |
Artikel 7 | Zorg declareren | 7 |
Artikel 8 | Welke taken en plichten je verder hebt | 8 |
Artikel 9 | Beëindigen en aanpassing van je Zvw-pgb | 10 |
Artikel 10 | Automatisch einde van je Zvw-pgb | 10 |
Artikel 11 | Terugbetaling van je Zvw-pgb | 11 |
Artikel 12 | Begrippen | 11 |
Bijbehorende documenten 12
Risicodraagster van Jaaah basis is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.(handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van de Jaaah aanvullende verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx.
Artikel 1
Wat regelt dit reglement?
Jaaah basis geeft recht op verpleging en verzorging bij je thuis. Je thuis kan ook tijdelijk ergens anders zijn, bijvoorbeeld als je bij een familielid logeert of op vakantie bent. Verpleging heeft vaak te maken met medische handelingen, zoals een wond verzorgen of een injectie geven. Maar er valt meer onder. Bijvoorbeeld het in de gaten houden van je gezondheidstoestand. En hulp om met je te streven naar een zo goed mogelijke kwaliteit van leven (zelfmanagement). Verzorging is de hulp bij dagelijkse handelingen zoals douchen en aankleden, en het aantrekken van steunkousen. Verpleging en verzorging is voor alle leeftijden, dus voor kinderen en volwassenen. De algemene regels en vergoeding Verpleging en verzorging van Xxxxx bepalen wanneer je recht hebt op deze zorg.
Vergoedt Jaaah basis je verpleging en verzorging? Dan kun je die zorg misschien met een persoonsgebonden budget regelen. In dit reglement leggen wij uit wanneer dat kan en hoe je dat doet. De algemene regels en de vergoeding Verpleging en verzorging gelden ook als je een persoonsgebonden budget hebt.
In dit reglement noemen we het persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging ‘Zvw-pgb’. Dit verwijst naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze wet en dit reglement regelen wanneer je recht hebt op een Zvw-pgb.
Sommige woorden zijn de 1e keer dat we het gebruiken oranje geschreven. Een uitleg van het oranje woord staat in artikel 12.
Dit reglement is onder meer gebaseerd op bestaande afspraken tussen het Ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Per Saldo en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Die afspraken gelden voor 2019, 2020 en 2021.
Op xxx.xxxxx.xx altijd de laatste versie van dit reglement. Heb je vragen? Neem dan contact met ons op via de app.
Artikel 2
Doelgroep Zvw-pgb: voor wie en wanneer?
Je hebt recht op een Zvw-pgb als je aan 3 voorwaarden voldoet:
1. je hebt volgens de vergoeding Verpleging en verzorging recht op verpleging en verzorging bij jou thuis
2. je hebt deze zorg minstens 12 maanden nodig, zonder onderbreking, of je hebt zorg in de laatste levensfase nodig. Dit laatste noemen we ook wel palliatieve terminale zorg (PTZ). Je huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten of medisch specialist moet dan vooraf hebben bepaald dat sprake is van die laatste levensfase. Dit noemen wij een PTZ-verklaring
3. je voldoet aan de voorwaarden voor toegang van artikel 3
Artikel 3
Voorwaarden voor toegang
Om een Zvw-pgb te krijgen moet je voldoen aan alle voorwaarden voor toegang die hieronder staan. Wij beoordelen of je aan al die voorwaarden voldoet.
1. Je hebt een indicatiestelling voor verpleging en verzorging. Aan welke regels de indicatiestelling moet voldoen, staat in artikel 5.
2. Wij vinden dat je in staat bent om met een Zvw-pgb de zorg en diensten te regelen die je nodig hebt. Xxxx, of met hulp van een (wettelijk) vertegenwoordiger. De zorg en diensten moeten aansluiten op je zorgvraag, en van goede kwaliteit zijn. Wij noemen dit hierna juiste zorg.
3. Wij vinden dat je in staat bent om de taken en plichten uit te voeren die bij een Zvw-pgb horen. Xxxx, of met hulp van een (wettelijk) vertegenwoordiger. Je voldoet in ieder geval niet aan deze regel als 1 of meer van de volgende situaties van toepassing is.
a. je hebt eerder een persoonsgebonden budget gehad, en hebt je toen niet aan de regels gehouden. Het kan gaan om een Zvw-pgb, maar ook om een ander persoonsgebonden budget
b. je hebt in de 5 jaar voordat wij je aanvraag voor een Zvw-pgb binnen kregen gefraudeerd bij je zorgverzekering of die van iemand anders
c. er loopt een controle of fraudeonderzoek naar een eerder Zvw-pgb of ander persoonsgebonden budget, van jou of waar xxx bij betrokken was
d. wij beëindigen je verzekeringen bij ons omdat je een betalingsachterstand hebt. Meer daarover staat in algemene regel 70
e. je zit in de schuldsanering, of jij of iemand anders heeft dat aangevraagd bij de rechtbank
f. er is surseance van betaling aan je verleend, of je bent failliet, of jij of iemand anders heeft dat aangevraagd bij de rechtbank
4. Wij vinden dat je in staat bent om je zorgverleners goed aan te sturen en hun zorgverlening op elkaar af te stemmen. Je moet dat zo doen, dat je de juiste zorg krijgt. Je moet dit zelf kunnen, of met hulp van een (wettelijk) vertegenwoordiger. In punt 2 van dit artikel lees je meer over wat juiste zorg is.
5. Je kiest zelf en bewust voor een Zvw-pgb. Het mag dus niet de keuze van je omgeving zijn. Als je een (wettelijk) vertegenwoordiger hebt, mag hij of zij je wel bij deze keuze helpen.
Artikel 4
Redenen om een Zvw-pgb te weigeren
Je hebt geen recht op een Zvw-pgb als 1 van de volgende punten voor je geldt.
1. Je voldoet niet aan de voorwaarden die wij in artikel 2 en 3 beschrijven.
2. Je bent niet ingeschreven bij de gemeente, in de Basisregistratie Personen (BRP).
3. Je bent door de rechter veroordeeld tot gevangenisstraf of tbs, of bent om een andere reden gedwongen opgenomen in een instelling.
4. Je werkt niet mee aan het bewuste keuzegesprek of een huisbezoek dat wij regelen. Je leest in artikel 5 punt 2 meer over het bewuste keuzegesprek. Je leest in artikel 8 punt 12 meer over het huisbezoek.
5. Je hebt meerdere indicatiestellingen voor verpleging en verzorging. Alle zorg die je nodig hebt moet in 1 indicatiestelling staan.
6. Je koopt zorg in bij je (wettelijk) vertegenwoordiger. Dit geldt niet als je (wettelijk) vertegenwoordiger je partner is, of je bloed-of aanverwant in de 1e of 2e graad.
7. Je hebt zorg nodig die je netwerk kan geven in je specifieke situatie. Daarmee bedoelen wij zorg die verwacht mag worden van je netwerk, op basis van de belasting en belastbaarheid van dat netwerk. Je partner, ouders, kinderen die bij je wonen en andere huisgenoten behoren in ieder geval tot je netwerk. Je kunt ook geen Zvw-pgb krijgen voor wat je zelf nog kunt doen of leren. Heb je daarnaast verpleging en verzorging nodig? Dan kun je daar wel een Zvw-pgb voor krijgen, als je aan alle voorwaarden voor toegang en andere regels voldoet.
8. Heb je een (wettelijk) vertegenwoordiger nodig om aan de voorwaarden van artikel 3 te voldoen? Of kun je dat zelf, maar laat je het toch over aan een (wettelijk) vertegenwoordiger? Als 1 van de volgende punten geldt, krijg je geen Zvw-pgb:
a. je (wettelijk) vertegenwoordiger is eerder (wettelijk) vertegenwoordiger geweest voor een Zvw- pgb of ander persoonsgebonden budget, maar heeft er toen niet voor gezorgd dat aan alle regels werd voldaan
b. je (wettelijk) vertegenwoordiger is niet ingeschreven bij de gemeente, in de Basisregistratie Personen (BRP)
c. je (wettelijk) vertegenwoordiger is door de rechter veroordeeld tot gevangenisstraf of tbs, of is om een andere reden gedwongen opgenomen in een instelling
d. je (wettelijk) vertegenwoordiger zat in de 3 jaar voordat wij je aanvraag voor een Zvw-pgb hebben gekregen in de schuldsanering, of iemand heeft dat aangevraagd bij de rechtbank
e. er is surseance van betaling aan je (wettelijk) vertegenwoordiger verleend, of in de 3 jaar voordat wij je aanvraag voor een Zvw-pgb hebben gekregen, of je (wettelijk) vertegenwoordiger is failliet of failliet geweest, of iemand heeft dat aangevraagd bij de rechtbank
f. wij twijfelen er om andere redenen aan dat je (wettelijk) vertegenwoordiger ervoor kan zorgen dat je aan alle regels voldoet
Artikel 5
Aanvraag en indicatiestelling van een Zvw-pgb
Aanvraag
1. Je kunt een Zvw-pgb aanvragen met het aanvraagformulier ‘persoonsgebonden budget verpleging en verzorging’. Je kunt dit formulier downloaden van onze website.1 Je kunt ook je (wettelijk) vertegenwoordiger de aanvraag laten doen als die aan de voorwaarden van artikel 3 voldoet.
2. Als wij je aanvraag hebben ontvangen, nodigen wij je uit voor een bewuste keuzegesprek. Dat doen wij bijna altijd telefonisch. Zo gaan wij na of je zelf en bewust de keuze voor een Zvw-pgb maakt. En of je in staat bent om de juiste zorg in te kopen en zorgverleners aan te sturen en aan alle andere regels te voldoen.
Indicatiestelling
3. Je indicatie is gesteld door een hbo-verpleegkundige, volgens de ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ van V&VN. Daarbij kijkt de verpleegkundige ook wat je zelf kunt doen. Of kunt leren. En waar je netwerk je mee kan helpen. Misschien heb je alleen een (technisch) hulpmiddel nodig. Of zorg van een andere zorgverlener, zoals een fysiotherapeut of ergotherapeut. Als laatste kijkt de verpleegkundige of er verpleging of verzorging door een professional nodig is.
Xxx je jonger dan 18 jaar? Xxx moet je indicatie zijn gesteld door een hbo-kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist kindergeneeskunde, die werkt voor een zorgverlener die bij BINKZ2 is aangesloten. Deze verpleegkundige moet de indicatie stellen volgens het Medisch Kindzorgsysteem (MKS).
De hbo-verpleegkundige, hbo-kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist kindergeneeskunde die je indicatie stelt noemen wij hierna de indicatiesteller.
4. Je indicatiestelling mag niet ouder zijn dan 3 maanden als je de aanvraag bij ons indient.
5. De indicatiestelling omschrijft en onderbouwt welke verpleging en verzorging je nodig hebt, hoe vaak en hoeveel. Dit moet de indicatiesteller vastleggen in een zorgplan. Het zorgplan moet voldoen aan de ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ van V&VN.
6. Wil je een Zvw-pgb combineren met verpleging en verzorging die je niet met het Zvw-pgb betaalt, maar die Jaaah vergoedt? Dan moeten die samen in 1 indicatiestelling staan.
7. Vraag je een Zvw-pgb aan voor zorg in je laatste levensfase? Dan moet je met je aanvraag een verklaring meesturen dat je deze zorg nodig hebt. Je huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of medisch specialist stelt deze verklaring op.
1 Je vindt het formulier op xxx.xxxxx.xx
2 Brancheorganisatie voor Integrale Kindzorg
8. De indicatiesteller moet onafhankelijk zijn. Daarmee bedoelen we dat de indicatie niet gesteld mag zijn door de volgende personen:
• je (wettelijk) vertegenwoordiger
• je partner
• een bloed- of aanverwant in 1e of 2e graad
• een relatie van de hierboven genoemde personen
• een zorgverlener die de zorg of een deel daarvan aan je gaat geven
9. De indicatiesteller moet je indicatie of herindicatie stellen bij je thuis, waarbij je zelf aanwezig bent. Wil je een Zvw-pgb voor je kind aanvragen? Dan moeten jij en je kind aanwezig zijn. Xxx je niet de wettelijk vertegenwoordiger van je kind, maar is iemand anders dat? Xxx moet die met je kind aanwezig zijn.
10. Soms is een tolk nodig om de indicatie te kunnen stellen. De indicatiesteller stelt dat vast volgens de ‘Kwaliteitsnorm tolkgebruik voor anderstaligen in de zorg’. Wij vergoeden de tolk niet.
Artikel 6
Toekenning en looptijd
1. Wij beoordelen je aanvraag voor een Zvw-pgb. Daarvoor gebruiken wij je aanvraagformulier, je indicatiestelling en informatie uit het bewuste keuzegesprek. Wij kunnen ook aanvullende informatie opvragen bij jou, de indicatiesteller en je behandelend arts.
2. Als wij je geen Zvw-pgb geven, ontvang je een afwijzingsbrief. Daarin leggen wij uit waarom je geen Zvw-pgb krijgt. Als wij je wel een Zvw-pgb geven, ontvang je een toestemmingsbrief. Daarin staat de volgende informatie:
• de startdatum en einddatum van je Zvw-pgb
• voor welke zorg je het Zvw-pgb kunt gebruiken
• het aantal uren verpleging en het aantal uren verzorging dat wij maximaal vergoeden
• het maximale tarief dat wij dat jaar voor die uren vergoeden
• verdeling van je Zvw-pgb in tijdvakken. Deze tijdvakken gebruiken wij om te controleren of je het Zvw-pgb op een goede manier verdeelt over de periode dat het geldig is, en of de verdeling klopt met de indicatie die de verpleegkundige per week heeft vastgesteld
3. Je krijgt een Zvw-pgb voor maximaal 2 jaar. Dit is meestal ook de periode dat je indicatiestelling geldig is. Is je indicatie gesteld voor 1 januari 2017? En zijn je indicatiestelling en je Zvw-pgb voor maximaal 5 jaar afgegeven? Xxx blijft dat voor je gelden, tenzij de zorg die je nodig hebt verandert.
4. Je ontvangt ieder jaar voor 1 januari een nieuwe toestemmingsbrief als je Zvw-pgb nog geldt voor het volgende jaar. Daarin staat de volgende informatie:
• voor hoe lang je Zvw-pgb nog geldt
• het aantal uren verpleging en het aantal uren verzorging dat wij maximaal vergoeden
• het maximale tarief dat wij in het volgende jaar vergoeden. Wij kunnen het tarief namelijk aanpassen. Het tarief dat wij in de eerdere toestemmingsbrief noemden geldt dan niet meer
5. Loopt je Zvw-pgb (en je indicatie) binnen 3 maanden af, maar heb je nog steeds verpleging en verzorging nodig? Dan kun je een nieuw Zvw-pgb bij ons aanvragen. Zorg dat je dit op tijd doet. Het indiceren, aanvragen en beoordelen van een Zvw-pgb kost tijd. Xxx je niet op tijd? Dan kan het zo zijn dat je nieuwe Zvw-pgb te laat ingaat. De regels in dit reglement gelden ook bij een nieuwe aanvraag.
6. Xxxxx je al verpleging en verzorging, maar ga je diezelfde zorg nu met een Zvw-pgb betalen? Dan kan het zo zijn dat je andere zorgverleners gaat inzetten. Je moet dan zelf je oude zorgverleners afzeggen.
7. Stap je over naar een andere zorgverzekeraar, maar is je Zvw-pgb nog geldig? Dan neemt je nieuwe zorgverzekeraar dit Zvw-pgb over. Het aantal uren blijft daarbij gelijk. Wel kan het tarief veranderen, omdat je nieuwe zorgverzekeraar andere tarieven heeft. Je nieuwe zorgverzekeraar kan om de toestemmingsbrief vragen die wij je gestuurd hebben.
8. Xxx je het niet eens met onze beslissing om je geen Zvw-pgb te geven? Of ben je het niet eens met de voorwaarden van je Zvw-pgb? Dan kun je daar bezwaar tegen maken. In algemene regel 77 en 78 lees je hoe je dat kunt doen. Zolang je bezwaar niet is afgehandeld vergoeden wij de kosten van verpleging en verzorging waar je volgens de vergoeding Verpleging en verzorging recht op hebt. Je kunt deze alleen niet declareren met een Zvw-pgb.
Artikel 7
Zorg declareren
1. Je kunt de zorg op 2 manieren bij ons declareren. Hierbij bestaat verschil tussen formele en informele zorgverleners:
a. een formele zorgverlener voldoet aan alle 5 eisen die hieronder staan:
• het is een rechtspersoon of natuurlijk persoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg levert
• die een inschrijving heeft in het handelsregister met SBI-code: 86, 87 of 88
• die een AGB-code heeft in de categorie 41 zzp-er wijkverpleging, 42 zorgaanbieders, 75 thuiszorginstellingen, 91 verpleegkundigen of 98 declaranten/servicebureaus/zorgverzekeraars
• die geen ZZP’er met de kwalificatie helpende niveau 2 is, en
• die niet je partner of bloed- of aanverwant is in de 1e of 2e graad
Een formele zorgverlener stuurt je een rekening voor de zorg die je gekregen hebt. Je kunt deze rekening bij ons indienen. Op deze rekening moet altijd de AGB-code van de zorgverlener staan.
b. een informele zorgaanbieder is iedere andere zorgverlener
Zorg die verleend is door een informele zorgverlener declareer je bij ons met het declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging. Dit formulier kun je downloaden van onze website.3
Let op! Is je zorgverlener een verpleegkundige niveau 4 of 5? Dan moet hij of zij naast bovenstaande eisen ook een AGB-code 9112 of 9113 hebben. Dit geldt dus bij formele én informele zorgaanbieders.
c. Soms is een formele zorgverlener bij je in dienst.4 Die zorgverlener moet in het AGB- register zijn ingeschreven met een 91-code. Ook dan kun je de zorg bij ons declareren met het declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging.
2. Je kunt alleen de zorg bij ons declareren die je gekregen hebt na ingangsdatum van je Zvw-pgb. Je kunt de zorg alleen achteraf bij ons declareren. Je krijgt dus nooit een voorschot.
3. Als je het declaratieformulier of de rekeningen naar ons stuurt, geef je daarmee aan dat het declaratieformulier juist is ingevuld, en dat de rekeningen kloppen.
4. Je moet het declaratieformulier of de rekeningen binnen 3 maanden naar ons sturen. De 3 maanden gaan in op het moment dat je de zorg gekregen hebt. Op die manier weet je steeds welk deel van je Zvw-pgb je al gebruikt hebt en welk deel je nog over hebt.
5. Je kunt geen vast maandloon voor je zorgverleners bij ons declareren. Er geldt wel een speciale regeling, maar alleen als je zorgverlener een vast maandloon declareerde toen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) nog gold. Heb je hier vragen over, of val je mogelijk onder deze speciale regeling? Neem dan contact op met ons Team Zvw-pgb.5
6. Je kunt en hoeft een aantal zaken niet met je Zvw-pgb te betalen:
3 Je vindt het formulier op xxx.xxxxx.xx
4 Je bent in dit geval werkgever. Daarbij komen veel plichten kijken, bijvoorbeeld betalen van loonbelasting en doorbetalen van loon bij ziekte. De SVB kan deze plichten van je overnemen. Meer informatie daarover staat op xxx.xxx.xx
5 Je kunt ons Team Zvw-pgb mailen via xxxxxxx@xxxxx.xx
• het stellen van je indicatie, en evaluatie daarvan
• casemanagement
• verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg
Jaaah basis vergoedt deze zaken wel, als je aan de voorwaarden voldoet. Die staan in de vergoeding Verpleging en verzorging.
Laat je de indicatie stellen door een zorgverlener die geen contract met ons heeft? Dan vergoeden wij dit tot een bepaald bedrag. Dat geldt ook voor de evaluatie daarvan, voor casemanagement, verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg. Dit staat in de vergoeding Verpleging en verzorging.
7. Wij vergoeden maximaal de volgende tarieven. Ook als je zorgverlener hogere tarieven bij je in rekening brengt. Je betaalt het verschil dan zelf.
a. informele xxxxxxxxxxxxx:
• persoonlijke verzorging € 23,52 per uur
• verpleging € 23,52 per uur
b. formele zorgverleners:
• persoonlijke verzorging € 39,36 per uur
• verpleging € 54,00 per uur
Wie informele en formele zorgverleners zijn staat in punt 1 van dit artikel.
Naast deze tarieven vergoeden wij geen andere kosten voor de zorg die je met je Zvw-pgb inkoopt. Bijvoorbeeld werkgeverslasten, reiskosten, vakantiegeld en vakantiedagen. Deze zitten al in het uurtarief.
8. Je moet er zelf voor zorgen dat je je zorgverleners op tijd betaalt. Doe je dat niet, en brengt je zorgverlener daarom extra kosten in rekening? Dan kun je die niet met je Zvw-pgb betalen. Ook vergoedt Jaaah basis die extra kosten niet. Extra kosten zijn bijvoorbeeld incassokosten en rente.
9. Koop je teveel zorg in, waardoor de kosten hoger zijn dan je Zvw-pgb? Dan moet je de kosten boven je Zvw-pgb zelf betalen. Let er daarom op dat je je Zvw-pgb goed over het jaar verdeelt. Zo zorg je ervoor dat je ook in de laatste maanden van het jaar zorg in kunt kopen met je Zvw- pgb. De tijdvakken die wij in de toewijzingsbrief noemen kun je hierbij gebruiken.
Heb je een deel van je Zvw-pgb niet gebruikt binnen de periode waarvoor je het Zvw-pgb hebt gekregen? Dan kun je dit deel niet meenemen naar een volgende periode.
10. Wil je zorg in het buitenland ontvangen? Xxx moet je vooraf contact met ons opnemen. In overleg met jou bepalen wij of die zorg aan alle voorwaarden voldoet.
11. Verblijf je tijdelijk in het ziekenhuis, een ggz-instelling of een instelling voor Eerstelijns Verblijf (ELV), revalidatie of geriatrische revalidatie (GRZ)? Dan kun je in deze periode geen zorg inkopen en declareren met je Zvw-pgb.
Artikel 8
Welke taken en plichten je verder hebt
1. Je moet zelf overeenkomsten sluiten met de zorgverleners die je wilt inzetten. Daarin maak je afspraken over de zorg die je moet krijgen en hoeveel je daarvoor betaalt. In de overeenkomst moet minimaal het volgende staan:
a. je naam, adres en woonplaats
b. naam, adres en woonplaats van je zorgverlener
c. wat je relatie met de zorgverlener is, bijvoorbeeld of de zorgverlener je broer of buurvrouw is
d. voor welke periode de overeenkomst geldt
e. welke zorg de zorgverlener gaat geven
f. het aantal uren zorg, en op welke momenten die zorg gegeven wordt
g. welk tarief je daarvoor betaalt
h. de AGB-code, als je de overeenkomst sluit met een formele zorgverlener
i. je handtekening of die van je (wettelijk) vertegenwoordiger
j. de handtekening van je zorgverlener
Op de website van de SVB kunt je een aantal voorbeelden vinden van overeenkomsten met zorgverleners.6
2. Wijzigt je zorgvraag of de verhouding tussen je Zvw-pgb en reguliere zorg, dan moet je een nieuwe indicatie laten stellen volgens artikel 5. Heb je door een acute situatie per direct (tijdelijk) meer zorg nodig, bijvoorbeeld omdat je uit het ziekenhuis komt? Neem dan contact op met ons Team Zvw-pgb.7
3. Je moet meewerken aan het evalueren van je zorgvraag, als de indicatiesteller daarom vraagt. Na hoeveel tijd de indicatiesteller daarom vraagt is afhankelijk van je situatie. Tijdens de evaluatie gaat de hbo-verpleegkundige met je na of je nog de juiste zorg krijgt. Als duidelijk wordt dat je zorgvraag is veranderd, dan moet je indicatie opnieuw gesteld worden.
Je moet dan ook om aanpassing van je Zvw-pgb vragen. Dat kan door een nieuwe aanvraag volgens artikel 6 bij ons in te dienen. Geven wij je een nieuw Zvw-pgb? Dan eindigt je oude Zvw- pgb. Beide berekenen we ‘naar rato’. Dat betekent dat wij je oude én je nieuwe Zvw-pgb aanpassen aan de duur waarvoor je deze krijgt.
4. Heb je een Zvw-pgb voor meer dan 24 uur per week, en koop je deze zorg alleen in bij informele zorgverleners? Dan kunnen wij van je vragen dat je een deel van de zorg toch inkoopt bij een BIG-geregistreerde verpleegkundige. Dat mag geen bloed- of aanverwant in 1e of 2e graad zijn. Je moet dan aan die vraag voldoen.
Heb je een Zvw-pgb voor minder dan 24 uur per week, die je alleen bij informele zorgaanbieders inkoopt? En zijn wij van mening dat je daarmee niet de juiste zorg inkoopt? Dan kunnen wij – in plaats van je Zvw-pgb te beëindigen op grond van artikel 9c – je ook vragen een deel van de zorg in te kopen bij een BIG-geregistreerde verpleegkundige. Dat mag geen bloed- of aanverwant in 1e of 2e graad zijn. Je moet dan aan die vraag voldoen.
5. Heb je gespecialiseerde verpleging nodig die voorbehouden handelingen omvat? Dan moet je behandelend arts zorgen voor een uitvoeringsverzoek. Mag je zorgverlener deze voorbehouden handelingen volgens de Wet BIG niet doen? Dan moet je behandelend arts goedkeuren dat je zorgverlener deze zorg toch geeft. Dat moet in een document staan dat je behandelend arts heeft ondertekend. Wij kunnen bij je behandelend arts nagaan of dit gebeurd is.
6. Omvat je zorg een risicovolle handeling? Dan moet je behandelend arts goedkeuren dat je zorgverlener deze zorg geeft. Dat moet in een document staan dat je behandelend arts heeft ondertekend. Wij kunnen bij je behandelend arts nagaan of dit gebeurd is.
7. Is je zorgverlener niet bij je in dienst, bijvoorbeeld omdat je zorgverlener je partner is of 1 van je ouders? Dan moet je erop toezien dat hij of zij niet meer dan 48 uur in totaal per week werkt.89 Je zorgverlener moet 15 jaar of ouder zijn.
8. De zorg die je inkoopt moet van goede kwaliteit en doeltreffend zijn. Je bent daar zelf verantwoordelijk voor. Je kunt ons dus niet aansprakelijk stellen voor fouten van zorgverleners. Je bent er ook verantwoordelijk voor dat de zorg past binnen je indicatiestelling.
9. Heb je al een Zvw-pgb, en krijg je een wettelijk vertegenwoordiger? Of een andere wettelijk vertegenwoordiger dan eerst? Dan moet je de uitspraak van de rechter aan ons toesturen. Ga je
0xxx.xxx.xx/xxx/xx/xxx/xxxxxxxxxx_xxxx_xxxxxxxxxxxxx_xx_xxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx_xxx_xx
_budgethouder/modelovereenkomsten/
7 Je kunt ons Team Zvw-pgb mailen via xxxxxxx@xxxxx.xx
8 Voor zorgverleners die bij je in dienst zijn regelt het Arbeidstijdenbesluit hoeveel uur gewerkt mag worden.
9 Totaal betekent dat de werkweek van je zorgverlener niet meer dan 48 uur mag zijn. Daarbij gaat het om de uren die uit het Zvw-pgb bekostigd worden én uren die ergens anders gewerkt worden.
Bijvoorbeeld voor een werkgever, als zzp’er of in een eigen bedrijf.
gebruik maken van een niet-wettelijke vertegenwoordiger, of van een andere vertegenwoordiger dan eerst? Dan moet je de gegevens van je nieuwe (wettelijk) vertegenwoordiger aan ons doorgeven. Je gebruikt hiervoor het machtigingsformulier ‘niet-wettelijk vertegenwoordiger’. Dat formulier vind je op onze website.10
10. Je moet een dossier bijhouden. Je moet het dossier ook minimaal 5 jaar bewaren na het einde van je Zvw-pgb. Als wij daarom vragen, moet je het dossier aan ons geven. Wij vragen daar bijvoorbeeld om als wij een controle uitvoeren.
In het dossier moet je in ieder geval de volgende stukken bewaren:
• alle Zvw-pgb aanvraagformulieren, zorgovereenkomsten met bijlagen en zorgplannen
• de toestemming van je behandelend arts dat je zorgverlener voorbehouden handelingen mag uitvoeren
• de uitspraak van de rechter waardoor je een wettelijk vertegenwoordiger hebt gekregen of het machtigingsformulier niet-wettelijk vertegenwoordiger
• alle rekeningen en urenlijsten met de namen van je zorgverleners, welke zorg zij gegeven hebben met een toelichting en hoeveel zorg zij gegeven hebben (per tijdseenheid)
• kopieën van rekeningen van zorgverleners en kopieën van declaraties die je bij ons hebt ingediend
• loonstrookjes van de SVB als je een zorgverlener in dienst hebt en de SVB de loonadministratie voor je doet
• bewijzen dat je je zorgverleners via je bank hebt uitbetaald: je mag je zorgverleners namelijk niet contant betalen
11. Wij moeten je Zvw-pgb kunnen uitvoeren en controleren. Soms moeten wij daarvoor je medische gegevens opvragen bij je indicatiesteller of je behandelend arts. Wij doen dat altijd onder verantwoordelijkheid van onze (verpleegkundig) medisch adviseur. Door het indienen van het aanvraagformulier voor een Zvw-pgb geef je ons toestemming om dit te doen.
12. Je moet meewerken aan een huisbezoek, als wij daarom vragen. Dat doen wij bijvoorbeeld als wij een controle uitvoeren.
Artikel 9
Beëindigen en aanpassing van je Zvw-pgb
In een aantal situaties kunnen wij je Zvw-pgb beëindigen of aanpassen. Soms kan dat ook ‘met terugwerkende kracht’. Dat betekent: vanaf een datum in het verleden. Het gaat om de volgende situaties:
a. je geeft ons niet de informatie die wij nodig hebben, of niet op tijd
b. je werkt niet mee aan een dossieronderzoek of huisbezoek, of daarbij komen onjuiste zaken naar voren
c. het wordt ons duidelijk dat je niet in staat bent om met je Zvw-pgb de juiste zorg te regelen
d. je hebt ons onjuiste of onvolledige informatie gegeven, en met de juiste informatie hadden wij je aanvraag anders beoordeeld
e. wij vinden dat jij of je (wettelijk) vertegenwoordiger niet of niet meer aan de regels in dit reglement voldoet
f. je zorgvraag is veranderd, en er is een herindicatie gesteld
Artikel 10
Automatisch einde van je Zvw-pgb
Je Zvw-pgb eindigt in ieder geval in de onderstaande gevallen. In situaties a en b gaat dat automatisch. De situaties c tot en met k moet je zelf bij ons melden. Meld je dit te laat, waardoor je Zvw-pgb te lang doorloopt? Dan eindigt je Zvw-pgb met terugwerkende kracht.
a. de einddatum van je Zvw-pgb is bereikt
b. je indicatiestelling eindigt
c. je voldoet niet meer aan artikel 2
d. je bent door de rechter veroordeeld tot gevangenisstraf of tbs, of bent om een andere reden gedwongen opgenomen in een instelling
e. je basisverzekering eindigt
f. je verblijft langer dan 2 maanden in een instelling, en de basisverzekering vergoedt dat verblijf
g. jij of je (wettelijk) vertegenwoordiger neemt deel aan de schuldsanering volgens de Wet schuldsanering natuurlijke personen
x. xx xxxxxxxxx verleent jou of je (wettelijk) vertegenwoordiger surseance van betaling
i. de rechtbank verklaart jou of je (wettelijk) vertegenwoordiger failliet
j. je hebt recht op langdurige zorg volgens de Wlz
k. je stapt over naar verpleging en verzorging die je niet met het Zvw-pgb betaalt, maar die Jaaah basis vergoedt
l. je vraagt om beëindiging
m. 1 van de weigeringsgronden van artikel 4 is toch van toepassing
Artikel 11
Terugbetaling van je Zvw-pgb
Eindigt je Zvw-pgb? Dan moet je ons het bedrag terugbetalen dat wij aan je hebben betaald over de periode na het einde van je Zvw-pgb. Eindigt je Zvw-pgb met terugwerkende kracht? Dan verlagen wij je Zvw-pgb naar rato. Heb je bijvoorbeeld een Zvw-pgb voor 1 jaar gekregen, maar eindigt het na 6 maanden? Dan verlagen wij het Zvw-pgb met de helft. Het bedrag dat wij teveel hebben betaald, moet je dan terugbetalen.
Artikel 12 Begrippen
Indicatiestelling
De indicatiesteller beoordeelt welke zorg je nodig hebt, en hoe vaak en hoe lang. De indicatiesteller doet dat bij je thuis, waar je bij bent. Het is niet altijd zo dat alle zorg en ondersteuning die je nodig hebt, onder Jaaah basis valt. Als het bijvoorbeeld om huishoudelijke hulp gaat, dan moet de gemeente dat regelen. De indicatiesteller moet dat ook aangeven. De indicatiesteller kijkt ook wat je zelf kunt doen en waar bijvoorbeeld een partner je mee kan helpen.
Bloed- of aanverwant in 1e of 2e graad
• 1e graad: je ouders, adoptieouders, kinderen, adoptiekinderen, schoonzoons en schoondochters, of die van je partner
• 2e graad: je opa en oma, je kleinkinderen, je broers en zussen, je schoonbroers en schoonzussen, of die van je partner
(Wettelijk) vertegenwoordiger
We maken onderscheid tussen een wettelijk vertegenwoordiger en een vertegenwoordiger.
Je wettelijk vertegenwoordiger(s) is of zijn:
• je ouders of voogd, als je onder de 18 bent
• een door de rechtbank benoemde curator, mentor of bewindvoerder, als je 18 jaar of ouder bent
Je vertegenwoordiger is de persoon die je aanwijst als je vertegenwoordiger, en die je bloed- of aanverwant in 1e of 2e graad is of je partner.
Pgb-bureaus en andere organisaties of personen die tegen betaling Zvw-pgb’s beheren, zien wij niet als (wettelijk) vertegenwoordiger.
Partner
Je echtgenoot of echtgenote, je geregistreerd partner of andere levensgezel.
Bewuste keuzegesprek
In dit gesprek bespreken wij met je wat het Zvw-pgb voor je betekent en wat de regels zijn waar je je aan moet houden. Je moet ook uitleggen waarom je kiest voor een Zvw-pgb.
Voorbehouden handelingen
Voorbehouden handelingen zijn bijzondere handelingen in de zorg, die alleen door bepaalde zorgverleners gedaan mogen worden. Je kunt denken aan het geven van injecties of wondspoelen via een katheter. In de Wet BIG staat welke zorgverleners welke voorbehouden handelingen mogen doen.
Risicovolle handelingen
Risicovolle handelingen zijn handelingen die gevaarlijk zijn voor de gezondheid, als iemand ze uitvoert die hier niet voor is opgeleid of dat niet zorgvuldig doet. Voorbehouden handelingen zijn altijd risicovol, zoals het toedienen van medicatie via een perifeer infuus. Of het aanbrengen van een katheter of het geven van een injectie. Maar het kan ook gaan om andere handelingen, zoals het verwisselen van een infuuszak. Of het verzorgen van een wonddrain, of het geven van sondevoeding met een spuit of voedingspomp.
Bijbehorende documenten
Bij dit reglement horen de volgende documenten die ook op xxxxx.xx staan:
• aanvraagformulier, het verpleegkundig deel (I) en het verzekerdendeel (II)
• formulier (wettelijk) vertegenwoordiger
• wijzigingsformulier Zvw-pgb
• declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging
• declaratieformulier formele zorgverlener
• brochure persoonsgebonden budget