Overeenkomst Gebruik Geneesmiddelen

Overeenkomst Gebruik Geneesmiddelen

1. Hierbij geeft ouder/verzorger;

Geb.datum: …….. - …….. - ……..

Naam kind

Naam ouder/verzorger

toestemming om zijn /haar kind tijdens het verblijf bij Kinderdagverblijf SpeelOkee,het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel op het verzoek van de ouders/verzorgers (zelfzorgmedicatie).

2.

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel

Gezondheidsklachten

3.

Zit het geneesmiddel in de originele verpakking	O JA O NEE (niet toedienen)
Is de originele bijsluiter aanwezig	O JA O NEE (niet toedienen)

4.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van	O Huisarts O Specialist O Ouders/verzorgers zelf
Naam en telefoonnummer behandelend arts
Naam en telefoonnummer apotheek

5.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt

Begindatum ….. - ….. – 200….. t/m Einddatum ….. - ….. – 200…..

6.

Dosering

7. Tijdstip:

Uur	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Paraaf

8.

Bijzondere aanwijzingen: O voor de maaltijd

O na de maaltijd

O niet met melkproducten

O zittend geven

O op schoot geven

O liggend geven O staand geven O anders …….

7.

Wijze van toediening: O mond

O neus O oor O oog O anaal

O anders …….

8.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door (naam groepsleid(st)er)

9.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats

O Koelkast

O Xxxxxx……………………….

10.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met

………. - ………. – 20……….

11. Evaluatie van toediening is (datum):

Evaluatie van toediening is op

………. - ………. – 20……….

12. Het kindercentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

13. Het kindercentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord Naam ouder/verzorger	Voor akkoord Kinderdagverblijf SpeelOkee Naam pedagogisch medewerkster
Plaats en datum	Plaats en datum
Handtekening ouder/verzorger	Handtekening pedagogisch medewerkster