BEDRIJFSGEGEVENS KLANT

BEDRIJFSGEGEVENS KLANT

statutaire bedrijfsnaam :                                                 KvK-nummer :                                                 SBI-code(s) :   /   /                 sectorindeling Belastingdienst :   loonheffingennummer:                     _ sv-jaarloonsom : €        

contactpersoon :                                                 functie :                                                 telefoon overdag :   e-mailadres:                  

bestaande relatie van WUTHRICH?:

ja, relatienummer:                       _

ga hierna door naar VERZEKERINGSWENS

kantoor-/bezoekadres :                                                 postcode + plaats :                                                 afwijkend postadres :                                                _ postcode + plaats :                                                 website : www.                                             IBAN-rekeningnummer :                                

VERZEKERINGSWENS

bij * zijn meerdere opties mogelijk

dekkingspercentage 1e ziektejaar *:

cao-volgend

100%

70%

anders, te weten    %

dekkingspercentage 2e ziektejaar :

cao-volgend

70%

anders, te weten    %

meeverzekeren werkgeverslasten*:

40%

25%

10%

0% anders, te weten    %

verzekeringsvorm:

U kunt desgewenst werkgeverslasten meeverzekeren. Deze worden boven het sv-dagloon van de werknemer vergoed. In de afbouwbranche kan (afhankelijk van de verzekeraar) tot 40% werkgeverslasten worden verzekerd.

conventioneel (op basis van eigen risico in tijd)

wachttijd conventioneel * : 2 weken 4 weken 6 weken 13 weken

26 weken 52 weken anders, te weten    weken

stop loss (op basis van eigen risico in geld) [minimum loonsom € 350.000]

limiet stop loss * : 1 x 2 x 3 x 5 x het eigen behoud

Het eigen behoud wordt vastgesteld op basis van het zogenaamd 3-jaars- gemiddelde. Alleen dat deel van het ziekengeld dat het eigen behoud overtreft wordt uitgekeerd en wel tot de overeengekomen limiet. De limiet is een gelijk aan één of meerdere keren het eigen behoud. Afhankelijk van de verzekeraar kan tot maximaal 5 x het eigen behoud worden verzekerd.

HUIDIGE ZIEKTEVERZUIMVERZEKERING

heeft u op dit moment een ziekteverzuimverzekering?

nee

zo nee: datum waarop de eerste werknemer in dienst treedt:                ja, bij verzekeraar:                  

zo ja: contractsvervaldatum:              

BENODIGDE GEGEVENS

Voor een offerte dient u de navolgende informatie te verstrekken:

• uitgesplitst per kalenderjaar de ziekteverzuimpercentages van het huidige kalenderjaar en de 3 voorafgaande kalenderjaren

let op !

deze gegevens dienen door uw arbodienst te worden aangeleverd

• een opgave – bij voorkeur in Excel – van uw werknemersbestand, onder vermelding van:

naam – geslacht – geboortedatum – functie – jaarloon en werkzaamheden:

administratief / commercieel / reizend / handenarbeid / zware handenarbeid

• voor stop loss tevens: uitgesplitst per kalenderjaar zowel het sv-jaarloon als het uitgekeerd ziekengeld van het huidige kalenderjaar en de 3 voorafgaande kalenderjaren

let op !

vergeet niet een kopie van uw huidige contract met de arbodienst bij te voegen

PLAATS

DATUM

HANDTEKENING + FIRMASTEMPEL