Opdrachtformulier Loket Aegon 2020
Opdrachtformulier Loket Aegon 2020
1. Uw contract
Ik wil een overeenkomst aangaan met XxxxXxx BV voor de aanpak van verzuim en kies voor het Loket Aegon met het volgende abonnement:
Comfort: ik kies voor financiële zekerheid en betaal een vast bedrag van € 105 per werknemer per jaar
Activiteiten (basis): ik betaal per afgenomen dienst en start met een laag instaptarief van € 31 per werknemer per jaar
2. Uw contractgegevens
Gewenste ingangsdatum contract:
Aantal werknemers per ingangsdatum:
Aantal uitgevallen werknemers per ingangsdatum contract:
3. Uw organisatie
Naam organisatie:
Vestigingsadres:
Postcode en plaats:
Postadres (indien afwijkend):
Postcode en plaats:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
4. Contactpersonen
4a. Contactpersoon personeelszaken
Naam: de heer mevrouw
Functie:
Telefoonnummer:
E-mail:
4b. Contactpersoon facturatie (indien afwijkend van bovenstaande)
Naam: de heer mevrouw
Functie: Telefoonnummer: E-mail:
4c. Contactpersoon personeelsvertegenwoordiging of OR
Naam: de heer mevrouw
Functie:
Telefoonnummer:
E-mail:
5. Overige gegevens
Bedrijfsactiviteit:
Brancheorganisatie:
Lidnummer brancheorganisatie:
Kamer van Koophandel nummer: Loonheffingennummer:
Eigenrisicodrager WGA: Ja Nee
Eigenrisicodrager Ziektewet: Ja Nee
6. Gegevens over uw verzekeraar(s)
Door ondertekening machtigt u ArboNed voor het automatisch uitwisselen van gegevens met uw (gevolmachtigd) verzekeraar, met inachtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens.
6a. Verzuimverzekeraar
Naam (gevolmachtigd) verzekeraar:
Polisnummer verzuimverzekering:
6b. Verzekeraar collectieve ziektekosten Naam verzekeraar:
Polisnummer collectieve ziektekostenverzekering:
Mijn organisatie heeft geen collectieve ziektekostenverzekering
6c. Verzekeraar collectieve WIA-verzekering Naam (gevolmachtigd) verzekeraar:
Polisnummer collectieve WIA-verzekering:
Mijn organisatie heeft geen collectieve WIA-verzekering
6d. Verzekeraar eigenrisicodragerschap Naam verzekeraar:
Polisnummer:
Vervolg 🡪
Opdrachtformulier Loket Aegon 2020
7. Valt uw bedrijf onder de CAO Bouw, Schilders, Stukadoors of Natuursteen?
Ja, ons bedrijf valt onder de CAO Bouw, Schilders, Stukadoors of Natuursteen en ondergetekende verzoekt Volandis het individugerichte pakket preventiezorg, zoals omschreven in de betreffende CAO’s, te laten uitvoeren door ArboDuo. Ons aansluitnummer is:
Nee, ons bedrijf valt niet onder de CAO Bouw, Schilders, Stukadoors of Natuursteen.
8. Betaling
Betaling van het abonnement per jaar vooraf en per automatische incasso is verplicht. Door de doorlopende machtiging op de volgende pagina in te vullen en te ondertekenen, machtigt u ArboNed tot automatische incasso van de verschuldigde bedragen uit hoofde van deze opdracht.
9. Op de hoogte blijven
XxxxXxx houdt u graag op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. U kunt hieronder aankruisen of u ons laatste nieuws via e-mail wilt ontvangen, en op welk e-mailadres.
Ja, ik abonneer mij op de digitale nieuwsbrief van XxxxXxx E-mail:
10. Ondertekening
Mijn personeelsvertegenwoordiging of OR gaat akkoord
met de via dit opdrachtformulier aangevraagde dienstverlening van ArboNed.
Vergeet niet bij dit opdrachtformulier een kopie van
uw inschrijving bij de Kamer van Koophandel te voegen.
Ondergetekende verklaart dat de gegevens volledig en
juist zijn ingevuld. De overeenkomst komt tot stand als XxxxXxx deze opdracht schriftelijk aanvaardt. Uitsluitend de Algemene voorwaarden ArboNed BV zijn van toepassing (30 12 09 94 Kamer van Koophandel te Utrecht), alsmede de aanvullende voorwaarden behorende bij dit opdrachtformulier. U vindt beide voorwaarden hierbij en ook op xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx.
Plaats: Datum: Naam:
Handtekening:
Doorlopende machtiging (SEPA)
Naam:
Adres: Postcode: Woonplaats: Land: Incassant ID:
Kenmerk machtiging: Reden betaling:
ArboNed BV Zwarte Woud 10
3524 SJ
Utrecht Nederland
NL36ZZZ301209940000
U wordt hier nader over geïnformeerd* Uw overeenkomst met ArboNed BV
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan XxxxXxx BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ArboNed BV.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na de afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
IBAN:
Bank Identificatie (BIC)**:
Plaats en datum:
Handtekening:
* XxxxXxx informeert haar klanten ingeval van een automatische incasso minimaal 7 dagen van tevoren over een aankomende incasso
** Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN