SCHENKINGS- OVEREENKOMST

SCHENKINGS- OVEREENKOMST

TOELICHTING		1	VERKLARING SCHENKING
Hier vult u in met welk bedrag u ons per kalenderjaar steunt. U kunt bij punt 5 aangeven of u dit jaarlijkse bedrag in 1 keer of bijvoorbeeld per maand of per halfjaar wilt voldoen.			Ik verklaar een periodieke schenking per jaar te doen aan Dokters van de Wereld van: € 150 € 250 € 500 anders: € Bedrag in letters:
		2	LOOPTIJD
Looptijd: Voorwaarde voor volledige aftrekbaarheid is dat de overeenkomst minimaal 5 jaar aaneengesloten loopt. Kiest u voor onbepaalde tijd, dan kunt u de overeenkomst na 5 jaar op elk mo- ment beëindigen. Start overeenkomst: Periodieke schenkingsovereenkomsten kunnen alleen aangegaan worden voor toekomstige giften. Bedragen die u vóór de ingangsdatum aan Dokters van de Wereld heeft geschonken, mogen niet worden meegerekend voor uw periodieke schenking en komen daardoor niet in aanmerking voor volledige aftrekbaar- heid. Beëindiging overeenkomst: In de overeenkomst moet bepaald zijn dat de uitkeringen eindigen bij het overlijden van uzelf of iemand anders. U kunt ook een andere reden opnemen, bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid of ontslag. Slechts één keuze mogelijk.			De looptijd van de schenking is: 5 jaar onbepaalde tijd (minimaal 5 jaar) anders: jaar (minimaal 5 jaar) De eerste schenking vindt plaats in het jaar: Deze overeenkomst eindigt eerder bij: Overlijden van de schenker: anders, namelijk:
		3	MIJN GEGEVENS
U vult hier uw persoonlijke gegevens in. Wij gebruiken uw gegevens om deze overeenkomst te bevestigen en u te bedanken. Onder geregistreerd partnerschap wordt volgens de wet niet verstaan een (notarieel) samenlevingscontract. Als u samen met uw partner een (notarieel) samenlevingscontract heeft, vul dan bij burgerlijke staat ‘ongehuwd’ in.			Dhr. Mevr. Achternaam: Voornamen (voluit): Straat/Huisnr: Postcode/Woonplaats: Land: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap E-mail: Telefoonnummer: Burgerservicenummer:
		4	INDIEN GETROUWD/GEREGISTREERD PARTNER: GEGEVENS VAN MIJN PARTNER
Vul hier de gegevens van uw partner in als u gehuwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft. Indien u een (notarieel) samenlevingscontract heeft, is dit niet nodig.			Dhr. Mevr. Achternaam: Voornamen (voluit): Geboortedatum: Geboorteplaats:

Ga door naar de achterzijde

TOELICHTING	5	BETALINGSWIJZE
Hier kiest u de betaalwijze van uw gift. U kunt kiezen om Dokters van de Wereld te machtigen, of om uw gift zelf over te maken. Machtiging Dokters van de Wereld: Als u Dokters van de Wereld machtigt, dan wordt uw bijdrage automatisch door ons van uw rekening afgeschreven. Ook als u Dokters van de Wereld eerder al heeft gemachtigd, is voor deze overeenkomst een nieuwe machtiging nodig. Voor deze machtiging is een aparte handtekening nodig. Als u ervoor kiest om Dokters van de Wereld te machtigen, tekent u daarom 2 keer: in deel 5 voor de machtiging en in deel 6 voor de overeenkomst. Door ondertekening van deel 5 geeft u toestemming aan Dokters van de Wereld voor het automatisch afschrijven van uw gift doormiddel van een incasso. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.		Betaalwijze: Doorlopende machtiging SEPA Ik machtig Dokters van de Wereld om de op de voorzijde genoemde jaarlijkse schenking gedurende de aangegeven periode in gelijke termijnen af te schrijven van mijn rekening. maand kwartaal halfjaar jaar Mijn IBAN is: Getekend te: Handtekening schenker: Datum: Naam incassant: Dokters van de Wereld IBAN: XX00 XXXX 0000 0000 00 BIC: XXXXXX0X Incassant ID: NL74ZZZ405394940000 Zelf overmaken Ik wens (de termijnen van) de jaarlijkse schenking zelf over te maken.
	6	ONDERTEKENING
Hier ondertekent u de overeenkomst. U legt hiermee vast dat u Dokters van de Wereld steunt met het bedrag dat u heeft aangegeven, voor de duur van deze overeenkomst. Xxxx u gehuwd of heeft u een geregistreerd partnerschap, dan moet uw partner deze overeenkomst ook ondertekenen.		Ondertekening overeenkomst namens schenker Naam: Getekend te: Handtekening schenker: Datum: Handtekening echtgen(o)t(e)/geregistreerd partner: Ondertekening overeenkomst namens Dokters van de Wereld Naam: Xxxxxx Xxxxxxx Functie: Directeur Getekend te: Amsterdam Handtekening: Datum:
	7	GEGEVENS DOKTERS VAN DE WERELD (in te vullen door Dokters van de Wereld)
Het transactienummer is het unieke nummer dat de Belastingdienst van u nodig heeft bij uw aangifte. Wij vullen dit nummer voor u in en sturen u de overeenkomst retour met een bevestigingsbrief. Het RSIN/fiscaal nummer is het nummer waaronder Dokters van de Wereld bij de Belastingdienst bekend is.		Dokters van de Wereld Xxxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx Transactienummer: Kenmerk machtiging: RSIN: 8071.10.917 Ingevuld formulier opsturen naar antwoordnummer : DOKTERS VAN DE WERELD Antwoordnummer 11721 1000 RA Amsterdam