Algemeen

(Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven)

Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen?

🞎 Beroepsaansprakelijkheid

🞎 Bedrijfsaansprakelijkheid

S.v.p. meezenden:

🞎 Kopie van uw standaard contract(en), incl. algemene voorwaarden

Algemene informatie

1. Naam verzekeringnemer :...........................................................................................................................................

Straatnaam, postcode, plaats :...........................................................................................................................................

Datum oprichting :...........................................................................................................................................

Mee te verzekeren

deelnemingen :...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

N.B. Alle hierna volgende vragen zijn van toepassing op de verzekeringnemer en de mee te verzekeren deelnemingen. Buitenlandse vestigingen : Land(en) : ..........................................................................................................................

............................................................................................................................................

Website(s) : ............................................................................................................................................

2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding.

..............................................................................................................................................................................................

3. Aantal personeelsleden : Nederland ……………. Buitenland ………………

4. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, welke? ..............................................................................................................................................................

5. Omzet Vorig boekjaar Dit boekjaar Volgend boekjaar

Nederland	€	.................................	€	.................................	€	................................
Europa	€	.................................	€	.................................	€	................................
USA / Canada	€	.................................	€	.................................	€	................................

Overige landen € ................................. € ................................. € ................................

Totaal € ................................. € ................................. € ................................

6. Over welke boekjaren heeft u de laatste drie jaar een positief financieel resultaat behaald?................................................

Producten en diensten

1. Omschrijf uw activiteiten zo nauwkeurig mogelijk. Graag hierin verwerken: een omschrijving van de dagelijkse beroepswerkzaamheden, een omschrijving van de diensten en/of producten die worden geleverd, alsmede een omschrijving van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden tijdens de uitoefening van het beroep. Eventueel een brochure of ondernemingsplan meesturen (indien niet voldoende ruimte, graag deze omschrijving als bijlage meesturen).

………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bent u met uw producten / diensten actief op de volgende gebieden?

▪ actuariële diensten	⬜ Nee	⬜ Ja,	% van de omzet
▪ juridische diensten	⬜ Nee	⬜ Ja,	% van de omzet
▪ accountancydiensten	⬜ Nee	⬜ Ja,	% van de omzet
▪ diensten op het gebied van architectuur of als ingenieur	⬜ Nee	⬜ Ja,	% van de omzet
▪ diensten waarbij uw onderneming zelfstandige bevoegdheid heeft om
beslissingen te nemen of te implementeren ten behoeve van een cliënt	⬜ Nee	⬜ Ja,	% van de omzet

3. Xxxxxxxx u werkzaamheden uit aan derden? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, welke werkzaamheden betreft het, aan wie worden de werkzaamheden uitbesteed en wat is het aandeel van deze werkzaamheden in de totale omzet? Tevens ontvangen wij graag een kopie van het contract met deze derden.

.........................................................................................................................................................................................

4. In welke categorie zijn uw cliënten werkzaam? (in % van de omzet)

▪ Particulieren	......%
▪ MKB	......%
▪ Grotere ondernemingen	......%
▪ Beursgenoteerde ondernemingen	......%
▪ Non-profit sector	......%
▪ Overheid	......%

5. Heeft u cliënten die structureel (langer dan 12 maanden) voor meer dan 25% aan de omzet

bijdragen? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, welke cliënten zijn dit en voor welk percentage?

………………………………………………………………………………...

Contracten

1. Hoe vaak sluit u contracten met uw cliënten op basis van: % van de contracten

▪ uw standaard leveringsvoorwaarden ca %

▪ leveringsvoorwaarden van uw cliënten ca. %

▪ op maat gemaakte leveringsvoorwaarden ca… %

▪ xxxxxx, namelijk…………………………………………………………… ca %

2. Xxx vaak accepteert u aansprakelijkheid voor gevolgschade, zoals verlies van omzet,

gederfde winst of gemiste besparingen? ca… %

3. Beoordeelt uw jurist contracten die afwijken van uw standaard leveringsvoorwaarden voordat deze worden getekend?

▪ Zo nee, graag toelichting.

............................................................................................................................................................................................. 4. Wat is de omvang van uw gemiddelde contract? € ...............................................................................................

5. Gegevens van uw drie grootste contracten:

Naam cliënt
Omschrijving product/dienst
Jaaromzet	€	€	€
Contractsduur
Algemene voorwaarden*

* Bijv. uw voorwaarden, voorwaarden van de cliënt, etc.

Arbobeleid (AVB)

1. Heeft binnen uw onderneming een risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) plaatsgevonden? ⬜ Ja ⬜ Nee

2. Heeft u een plan van aanpak opgesteld? ⬜ Ja ⬜ Nee

Zo nee, graag toelichting.

....................................................................................................................................................................................................

Schadeverloop Beroepsaansprakelijkheid

1. Xxxx u de laatste vijf jaar aansprakelijk gesteld voor het niet nakomen van een contract? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, graag een volledige omschrijving.

.............................................................................................................................................................................................

2. Bent u zich bewust van enig handelen of nalaten of zijn er onopgeloste contractsgeschillen ⬜ Ja ⬜ Nee of andere omstandigheden die mogelijk tot een aanspraak zouden kunnen leiden?

▪ Zo ja, graag een volledige omschrijving.

.............................................................................................................................................................................................

3. Zijn er in de laatste drie jaar cliënten geweest die geweigerd hebben te betalen of die hun geld ⬜ Ja ⬜ Xxx terugeisten omdat uw product / dienst niet voldeed aan de verwachtingen van de cliënt?

▪ Zo ja, graag een volledige omschrijving.

Bedrijfsaansprakelijkheid

4. Bent u de laatste vijf jaar aansprakelijk gesteld of zijn er omstandigheden die mogelijk tot een

aanspraak zouden kunnen leiden? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, graag een volledige omschrijving.

5. Zijn er bij u gevallen van beroepsziekten van (ex-)werknemers bekend waarvoor u mogelijk

aansprakelijk kan worden gehouden? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, graag een volledige omschrijving.

Beroepsaansprakelijkheid / Bedrijfsaansprakelijkheid

6. Heeft de aanvragende rechtspersoon en/of zijn deelnemingen ooit een soortgelijke verzekering gehad? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, vanaf welke datum heeft de rechtspersoon en/of zijn deelnemingen ononderbroken deze verzekering gehad?

o Naam van de verzekeraar : .........................................................................................................

o Verzekerd bedrag : .........................................................................................................

o Ingangsdatum van de verzekering : .........................................................................................................

o Eerstkomende vervaldatum : .........................................................................................................

7. Is een aanvraag voor een soortgelijke verzekering ooit afgewezen? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, reden(en).............................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

8. Is een dergelijke verzekering ooit opgezegd en / of is verlenging geweigerd? ⬜ Ja ⬜ Nee

▪ Zo ja, reden(en).............................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

9. Bestaan er andere feiten of omstandigheden die voor Chubb van belang kunnen zijn bij de acceptatie van deze verzekering? ⬜ Ja ⬜ Nee

.........................................................................................................................................................................................

In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW e.v., is Chubb ontslagen van iedere uitkeringsplicht indien blijkt dat verzekeringnemer bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt en Chubb de verzekering niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten, indien zij de juiste feiten gekend had.

Verzekeringnemer verklaart zich hiermede akkoord.

Plaats :	.......................................................	Datum :	..............................................................................
Naam :	.......................................................	Functie :	..............................................................................

Handtekening : ..................................................................................................................................................................

N.B. Het invullen en ondertekenen van dit aanvraagformulier bindt de aanvrager niet tot het aangaan van een overeenkomst, evenmin als het in ontvangst nemen van het door de aanvrager ingevulde en ondertekende aanvraagformulier CHUBB INSURANCE COMPANY OF EUROPE SE daartoe bindt. Indien één en ander echter resulteert in het tot stand komen van een verzekeringsovereenkomst, gaat de aanvrager ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit aanvraagformulier, welk formulier de basis van die overeenkomst vormt en geacht wordt met de polis één geheel uit te maken.

Document Metadata

Table of Contents

Algemeen

Document Metadata