Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier

 
 
Aanmeldingsformulier
 
Ingevuld op (datum):
Ingevuld door (naam en relatie tot cliënt):
Betreft aanmelding voor:

☐ Dagbesteding
☐ Ambulante Begeleiding
☐ Beschermd Wonen
 
 
Wij verzoeken u dit formulier zo duidelijk en volledig mogelijk in te vullen, zodat wij een helder beeld kunnen vormen van de persoon die zich aanmeldt.

 
Naam cliënt:                       
Voorletters:                                        
Roepnaam:                                 
Geboortedatum:                      
Geboorteplaats:                      
Nationaliteit:                              
Geslacht:                                 
BSN:                                     
                  
Adres:                                                         
Telefoonnummer:         
E-mailadres:             
 
Zorgverzekeraar:                
Polisnummer:                      
Aansprakelijkheidsverzekering: ja/nee                
Polisnummer:           
 
Indicatie/Beschikking:         
Looptijd indicatie/beschikking:               
Contactpersonen vanuit gemeente (naam/tel/mail): 
 
Huisarts:
Apotheek:
Tandarts:
Overige specialisten:

☐ Rechterlijke machtiging(RM)	☐ RM op eigen verzoek	☐ RM met voorwaardelijk ontslag
☐ Onder toezichtstelling (OTS)	☐ In bewaring stelling (IBS)	☐ Voogdij
☐ Bewindvoering	☐ Mentorschap	☐ Onder curatele stelling
☐ Zaakwaarneming	☐ Strafrechtelijke justitiële contacten: tbs / overig
Gegevens wettelijk vertegenwoordiger: Naam: Adres:  Telefoonnummer + mail: Relatie tot client:

1e contactpersoon (in geval van calamiteiten of anderszins)
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Relatie:

1. Reden van aanmelding
Xxxx heeft de cliënt hulp bij nodig t.a.v. de volgende domeinen en wat kan hij/zij al zelf?


Wonen

 
School / Werk / Dagbesteding / Stage / Werkervaring

 
Vrije tijd (interesses, verenigingen, wat vindt de client leuk?)

 
Zelfbewustzijn (zelfinzicht, zelfwaardering, zelfontplooiing, geluk bevinding)

 
Zelfsturing (zelfbeheersing, coping, organiseren/plannen van gedrag, omgaan met feedback/advies, vragen van hulp)

 
Omgang met anderen (omgaan met anderen / begeleiding, vragen van hulp)

 
Sociaal netwerk (werk/dagbesteding, vrienden, familie, verenigingen)

 
Overige bijzonderheden

 
 
2. Diagnostiek
Is het verstandelijk niveau bekend (intelligentieprofiel)? Zo ja, geef toelichting.

 
Geef een beeld van de sociaal-emotionele ontwikkeling/persoonlijkheid.

 
Is er psychologisch/psychiatrisch onderzoek gedaan? Zo ja, welke en wat waren de resultaten?

 
Is er een diagnose gesteld? Zo ja, geef toelichting: welke diagnose, wanneer en door wie?

 
Volgt de cliënt op dit moment een behandeling of therapie? Wens tot volgen?

 
3. Voorgeschiedenis
Schoolloopbaan /diploma’s

 
Wanneer is de problematiek begonnen?

 
Wat is er aan gedaan? En door wie?

 
Wat was het resultaat? Hoe heeft het zich verder ontwikkeld?

 
4. Medische gegevens
Ziektes en aandoeningen (allergieën)

 
Medicatie (medicatie op/zonder recept, anticonceptie, wijze van inname en benodigde hulp)

 
Inentingen (DKTP, HepB, Hib, MenC, BMR, HPV)

 
 5. Overig
Contact met politie/justitie/reclassering/Raad voor de Kinderbescherming/leerplicht/ jeugdbescherming

 
Schulden/bewindvoering/WSNP

 
Drugs/alcohol (evt. afhankelijkheid bijv. gamen, drugs, gokken, seks)

 
6. Hulpvragen
Waar wil/moet de cliënt bij geholpen worden door Het Maathuis? (zie punt 1 ter ondersteuning)
Wat is de reden voor aanmelding volgens cliënt en aanmelder?

Benodigde hulp:
 
Reden voor aanmelding:
 
 

 
Toekomstvisie: korte en lange termijn?

 
Waarom wordt er verwacht dat de hulp van Het Maathuis past bij deze hulpvraag? Op welke manier wil de client begeleid worden?

 
Zijn er zaken die dringende aandacht vragen? Overige bijzonderheden?

 
Zijn er middelen / maatregelen met beperkingen voor client noodzakelijk (met verzet of met akkoord)  of in het verleden noodzakelijk geweest?

 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Risico-inventarisatie

	Laag risico	Beperkt risico	Gemid-deld risico	Ver- hoogd risico	Hoog risico	Actie*
Fysieke agressie gericht op personen
Fysieke agressie gericht op materialen
Bedreigen en intimideren (uitdagen, pesten)
Weglopen, zwerven, zich onttrekken aan de begeleiding
Sociale contacten onderhouden die een negatieve invloed hebben
(Rand) criminaliteit
Zichzelf en anderen in gevaar brengen (bv. Brandstichting)
Sociaal- en maatschappelijk isolement
Seksueel afwijkend en/of grensoverschrijdend gedrag
Ongewenst ouderschap
Verslavingsproblematiek
Financiële schulden
Zelfdestructief gedrag (o.a. automutilatie, vervuilen etc.)
(Dreigen met) suïcide
Extreme angst en fantasie en werkelijkheid verwarren

 
 * Actie(s)

1. Signaleringsplan

2. Behandeling gericht op deze specifieke problematiek

3. Juridische maatregel, Bewind voering

4. Juridische maatregel, Mentorschap en/of Curatele

5. Medicatie

6. Politie betrekken

7. MDO organiseren met alle betrokken partijen

8. Voorlichting

9. Psycho-educatie

10. Contract opstellen met regels en afspraken

Exporteerdatum:	19-03-2020		Pagina:	6 van 6
Wijzigingsdatum:	17-03-2020		Documentnummer:	F 30.2.1