Contract

IN TE VULLEN DOOR OPDRACHTGEVER

Bedrijfsnaam:

Contactpersoon:

Bruto uurloon medewerker:

Reiskostenvergoeding per dag:

Afstand woon- werkverkeer per dag:

Functie conform cao:

Welke cao past het bedrijf toe:

(zonder cao is een loonverhoudingsvoorschrift verplicht)

Soort dienstverband:

Flexibel contract

Bepaalde tijd: aantal maanden: aantal contracturen:

Salarisbetaling: wekelijks 4 wekelijks maandelijks

In dienst bij DIRECT Payrolling per:

Werklocatie (plaatsnaam):

PERSOONSGEGEVENS

Geslacht: man vrouw

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Straatnaam en huisnummer:

Postcode:

Telefoonnummer:

E-mail:

Burgerlijke staat:

Nationaliteit:

ID-nummer:

Burgerservicenummer:

Inlichtingen arbeidsverleden, welke van de onderstaande situaties is van toepassing op u?

U blijft bij dezelfde opdrachtgever werken

Datum in dienst bij opdrachtgever aantal gewerkte weken: Huidige contractvorm: Bepaalde tijd contract t/m Onbepaalde tijd contract

U heeft de afgelopen 26 weken als uitzend-en/of payrollkracht gewerkt: aantal gewerkte weken: U heeft ervaring in dezelfde functie: aantal maanden ervaring: U heeft in de afgelopen 52 weken deelgenomen aan het STiPP pensioenfonds: Basis Plus

Geen van bovenstaande situaties is van toepassing

De inlener en medewerker verklaren dit formulier duidelijk, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Wanneer de inlener onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, is er geen sprake van opvolgend werkgeverschap. De inlener verklaart hierbij dat hij/zij de identiteit van de medewerker heeft vastgesteld, ook op het gebied van persoonsverwisseling, door middel van zijn/haar originele identiteitspapieren en dat hij/zij een kopie hiervan heeft gemaakt voor gebruik in de eigen administratie. De inlener en medewerker stemmen toe dat DIRECT Payrolling of CROP Certificering steekproefs-gewijs bij de inlener controle op de identiteit van de medewerker mogen uitvoeren. De inlener verklaart hierbij dat genoemde contactpersoon tekenbevoegd is namens de inlener en dat de inlener kennis heeft genomen van en akkoord is met de inhoud van de Algemene Voorwaarden DIRECT Payrolling B.V.

Handtekening opdrachtgever: Handtekening medewerker:

Datum ondertekening: Datum ondertekening:

Rechtsgeldig vertegenwoordiger opdrachtgever

Bij het ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met het elektronisch versturen van de loonstroken.

INSCHRIJFFORMULIER

MEDEWERKER

(onderbouwing van de reiskosten als bijlage toevoegen)

Roepnaam:

Geboorteplaats:

Woonplaats:

Mobiele nummer:

Geldig t/m:

Rekeningnr/IBAN:

Voor een snelle verwerking stuurt u dit formulier ondertekend per e-mail naar xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

bezoek

Jansbuitensingel 7

post

Xxxxxxx 000

contact

T: 026 - 000 00 00

xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

registratie

KvK: 09178377

BTWNR: 8188.71.556.B01

0000 XX Xxxxxx

0000 XX Xxxxxx

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

bank

RABO: 1576.31.869

BIC: XXXXXX0X

IBAN: XX00XXXX0000000000

12345 Model

Opgaaf gegevens voor de loonheffingen

Waarom dit formulier?

Uw werkgever of uitkeringsinstantie houdt loonheffingen in op uw loon of uitkering. Loonheffingen is de verzamelnaam voor loonbelasting/premie volksverzekeringen, premies werknemersverzekeringen en de inkomens- afhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet. Voor de inhouding moet uw werkgever of uitkeringsinstantie uw persoonlijke gegevens registreren.

Met dit formulier geeft u deze gegevens op. Verder geeft u aan of u wilt dat uw werkgever de loonheffingskorting toepast. Uw werkgever houdt dan minder loonbelasting/premie volksverzekeringen in op uw loon.

Als u geen gegevens opgeeft

Als u uw persoonlijke gegevens niet – of fout – opgeeft, moet uw werkgever of uitkeringsinstantie 52% loonbelasting/premie volksverzekeringen inhouden. Dit is het hoogste belastingtarief. Bovendien moet uw werkgever over uw hele loon de premies werknemersverzekeringen en de inkomens- afhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet berekenen. Dit geldt ook als

u zich niet legitimeert.

Invullen en inleveren

U moet dit formulier invullen, ondertekenen en bij uw werkgever

of uitkeringsinstantie inleveren. Dit moet op z’n laatst op de dag voor uw eerste werkdag. Xxxx u werken op dezelfde dag waarop uw werkgever u aanneemt, dan moet u deze opgaaf inleveren vóór u gaat werken.

Als u een uitkering krijgt, moet u deze opgaaf inleveren voor de eerste betaling. Bij het inleveren van deze opgaaf moet u zich legitimeren. Neem dus een geldig identiteitsbewijs mee.

Let op)

Als er iets in uw gegevens verandert nadat u dit formulier hebt ingeleverd, moet u dit schriftelijk aan uw werkgever doorgeven. Lever dan een nieuwe ‘Opgaaf gegevens voor de loonheffingen’ bij uw werkgever in.

Meer informatie

Kijk voor meer informatie op xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx.

Of bel de BelastingTelefoon: 0800 - 0543, bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.

1 Uw gegevens

Heeft uw werkgever uw gegevens al ingevuld? Controleer ze dan en verbeter ze als ze fout zijn.

1a Naam en voorletter(s) 1b BSN/sofinummer

1c Straat en huisnummer 1d Postcode en woonplaats

1e Land en regio

Alleen invullen als u in het buitenland woont

1f Geboortedatum 1g Telefoonnummer

2 Loonheffingskorting toepassen

2a Wilt u dat uw werkgever of uitkeringsinstantie rekening houdt met de loonheffingskorting? U kunt de loonheffingskorting maar

door één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd laten ■ Ja, vanaf

toepassen. Als u naast uw bijstandsuitkering gaat werken, bent

u verplicht hier ‘ja’ in te vullen. Zie ook de toelichting onderaan. ■ Nee, vanaf

3 Ondertekening

Xxxxx dit formulier na ondertekening in bij uw werkgever of uitkeringsinstantie.

Datum Handtekening

Toelichting bij de vragen

Bij vraag 2

Iedere werknemer en uitkeringsgerechtigde heeft recht op korting op de belasting, de zogenoemde loonheffingskorting. Uw werkgever of uitkeringsinstantie berekent automatisch de korting die voor u geldt.

U krijgt deze korting maar bij één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd. Geef aan of u de loonheffingskorting door deze werkgever of uitkeringsinstantie wilt laten toepassen.

Loonheffingskorting en voorlopige aanslag

LH 008 - 2Z*4PL

Xxxx u werken en krijgt u de algemene heffingskorting maandelijks van ons in de vorm van een voorlopige aanslag? Dan moet u deze voorlopige aanslag direct laten herzien of stoppen. Anders krijgt u misschien te veel heffingskorting, want uw werkgever verrekent ook al (een deel van) de algemene heffingskorting met uw loon. Als u te veel hebt ontvangen, moet u dit bedrag aan ons terugbetalen.

Loonheffingskorting en AOW-uitkering

Als u als alleenstaande of alleenstaande ouder een AOW-uitkering krijgt, hebt u misschien recht op de alleenstaande-ouderenkorting. U kunt de loonheffingskorting dan het beste laten toepassen door de Sociale Verzekeringsbank.

Loonheffingskorting en bijstandsuitkering

Xxxx u werken naast uw bijstandsuitkering? Dan bent u verplicht om uw werkgever de loonheffingskorting toe te laten passen. Want de gemeentelijke sociale dienst doet dit alleen als uw werkgever de loonheffingskorting niet volledig kan toepassen.

Let op)

– U bent niet verplicht om de loonheffingskorting te gebruiken, behalve als u naast een bijstandsuitkering gaat werken.

– Als u nu geen gebruik maakt van de loonheffingskorting, kunt u de eventueel te veel betaalde belasting na afloop van het kalenderjaar terugvragen via uw aangifte inkomstenbelasting/premie volksverzekeringen.

INVULINSTRUCTIES

• Gelieve digitaal invullen of in blokletters schrijven

• Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen

• Bijvoegen

- Loonheffingsformulier (bijlage)

• Hierbij geldt: zorg dat er een datum is ingevuld bij ja/nee

- Kopie ID bewijs

• Xxxxxxx een duidelijk leesbare kopie van het identiteitsbewijs bij te voegen

• Voorzie de kopie van een handtekening

• Voor- en achterzijde kopiëren

• Een rijbewijs is geen identiteitsbewijs, een kopie hiervan wordt niet geaccepteerd

• Alleen een bruto uurloon invullen. Geen netto uurloon

• Graag document printen nadat het digitaal is ingevuld en de handtekening plaatsen

• Heeft u vragen omtrent dit formulier? Neemt u dan contact met ons op via xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx of op tel. 026 - 000 00 00

CHECKLIST

✓ Alle gegevens ingevuld?

✓ Kopie ID aanwezig?

✓ Loonheffingsformulier ingevuld en bijgevoegd?

✓ Formulieren van handtekening voorzien?

VERSTUREN

Stuur het formulier per mail naar xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

CHECKLIST

INSCHRIJVING MEDEWERKER