Aanvraag
Aanvraag
DAS Optimaal
Rechtsbijstandverzekering voor ondernemers met incassobijstand
In te vullen door uw verzekeringsadviseur
Naam kantoor:
Premie-incasso door: ○ verzekeringsadviseur ○ DAS
Is een collectieve of mantelovereenkomst van toepassing?
○ nee ○ ja, met xxxxxxxxxxxxxx:
Relatienummer DAS:
op naam van:
Onderwerp
○
Aanvraag offerte
○
Aanvraag nieuwe verzekering
○
Wijziging bestaande verzekering met polisnummer:
1. Uw gegevens
Bedrijfsnaam:
Aanvrager: | ○ Dhr. | ○ Mevr. | Voorletter(s): | Achternaam: | ||
Functie: | ||||||
Postadres: | ||||||
Postcode: | Plaats: | |||||
Telefoon: | E-mail: |
KvK-nummer:
2. Bedrijfsgegevens
○
○
○
○
○
○
Oprichtingsdatum van uw bedrijf:
Rechtsvorm:
eenmanszaak
bv nv
vof
maatschap
anders, namelijk:
Hoofdvestiging
Vestigingsadres:
Postcode: Plaats:
Andere vestigingen die u in eigen gebruik hebt
Vestigingsadres:
Postcode: Plaats:
Vestigingsadres:
Postcode: Plaats:
Zijn er gelieerde ondernemingen die u wilt meeverzekeren?
○
○
nee ja, naam onderneming(en):
SBI-code voor de hoofdactiviteit van uw bedrijf: Omschrijving van de hoofdactiviteit van uw bedrijf:
SBI-code voor de nevenactiviteit van uw bedrijf: Omschrijving van de nevenactiviteit van uw bedrijf:
De SBI-code staat op uw uittreksel van de Kamer van Koophandel.
Aantal eigenaren, vennoten en/of maten: Aantal werknemers:
Aantal oproepkrachten: Aantal vrijwilligers:
Aantal stagiair(e)s:
Loon voor loonbelasting/volksverzekering zoals opgegeven bij de Belastingdienst over het laatst afgeronde boekjaar: € Xxxxx over het laatst afgeronde boekjaar exclusief btw: €
○
Xxxxxxxx u werkzaamheden uit?
nee
ja Zo ja, hoeveel procent van uw omzet heeft hierop betrekking?
○
○
○
Bent u franchisegever? nee ja
○
○
Xxxxxxxx u onroerende zaken? nee ja
U kunt zich aanvullend verzekeren voor de verhuur van bedrijfsruimte, woonruimte of losse grond. Vul hiervoor in onderdeel 3 het gedeelte ‘Verhuurde onroerende zaken’ in.
3. Mee te verzekeren
○
Rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren
U kunt de verzekering uitbreiden met de rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren. Deze kunt u afsluiten voor (mede-)eigenaren, vennoten, maten en directieleden. Deze uitgebreide rechtsbijstandverzekering geldt voor het hele gezin.
Geef hieronder aan voor welke (mede-)eigenaren, vennoten, maten en/of directieleden u DAS voor Particulieren wilt aanvragen.
○ Dhr. ○ Mevr. | Voorletter(s): | Achternaam: | ||
Privéadres: | ||||
Postcode: | Woonplaats: | |||
Geboortedatum: | ||||
○ Dhr. ○ Mevr. | Voorletter(s): | Achternaam: | ||
Privéadres: | ||||
Postcode: | Woonplaats: | |||
Geboortedatum: |
Wilt u meer (mede-)eigenaren, vennoten, maten en/of directieleden meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over deze personen.
○
Rechtsbijstandverzekering DAS voor Motorrijtuigen
Hebt of least u bedrijfsmotorrijtuigen? Dan kunt u hiervoor de rechtsbijstandverzekering DAS voor Motorrijtuigen sluiten. Vermeld hier welke bedrijfsmotorrijtuigen u wilt verzekeren en hoeveel.
○
Bestelauto Aantal:
○
Personenauto Aantal:
○
Xxxxxx, namelijk: Aantal:
○
○
Aantal: Aantal:
Wilt u meer bedrijfsmotorrijtuigen meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over deze bedrijfsmotorrijtuigen.
○
Aanvullende rechtsbijstandverzekering verhuurde onroerende zaken
Verhuurt u onroerende zaken, bijvoorbeeld woningen, bedrijfsruimte of grond? Dan kunt u zich hiervoor aanvullend verzekeren.
Let op: dit kan alleen als er geen sprake is van onderverhuur en kamerverhuur.
Vul hieronder de gegevens van de verhuurde onroerende zaken in.
Aantal huurcontracten op dit adres voor:
Adres:
Postcode: Plaats:
Adres:
Postcode: Plaats:
Adres:
Postcode: Plaats:
woon- eenheden
bedrijfs- eenheden
garage- boxen
percelen grond
Wilt u meer verhuurde onroerende zaken meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over de andere onroerende zaken.
U bent:
enig eigenaar
mede-eigenaar. Let op: er is geen dekking voor conflicten tussen u en andere mede-eigenaren.
○
○
○
Als huurder kunt u deze aanvullende verzekering niet afsluiten.
○
Als u woonruimte verhuurt: wat verhuurt u?
zelfstandige woonruimte
anders, namelijk:
Als u bedrijfsruimte verhuurt: waarvoor wordt de verhuurde bedrijfsruimte gebruikt?
○
○
Hebt u met alle huurders een schriftelijke huurovereenkomst gesloten? ja nee
Zo nee, met de huurders van welk(e) adres(sen) hebt u geen schriftelijke huurovereenkomst gesloten?
Adres:
Postcode: Plaats:
Adres:
Postcode: Plaats:
Adres:
Postcode: Plaats:
○
○
Zijn er huurovereenkomsten gesloten voor een periode korter dan zes maanden? ja nee
○
○
Hebt u huurders die op hun beurt weer onderverhuren? ja nee
○
○
Verhuurt u samen met de bedrijfsruimte ook inventaris en dergelijke, of verpacht u een bedrijf? ja nee
○
○
Verkeert het verhuurde in goede staat van onderhoud? ja nee
4. Contractduur
○
○
Standaard biedt DAS deze verzekering aan met een contractduur van 1 jaar. Na het eerste jaar kunt u deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 1 maand. U kunt ook kiezen voor een contractduur van 3 jaar. Dan kunt u de verzekering opzeggen na 3 jaar. Bij een contractduur van 3 jaar krijgt u jaarlijks 5% korting op uw premie.
Contract voor:
1 jaar
3 jaar met 5% premiekorting
5. Ingangsdatum
Als ingangsdatum houden wij de dag aan waarop wij deze aanvraag ontvangen.
Wilt u dat de verzekering later ingaat? Geef dan hieronder aan op welke datum u de verzekering wilt laten ingaan.
De verzekering moet ingaan op:
6. Betaalgegevens
○
○
Betalingstermijn per:
jaar
halfjaar (3% toeslag)
kwartaal (4% toeslag)
maand (5% toeslag)
○
○
○
○
Betalingswijze:
automatische incasso (verplicht bij maandbetaling)
factuur
Betaalt u via automatische incasso? Vul dan ook de doorlopende machtiging SEPA in.
Doorlopende machtiging SEPA voor automatische incasso
IBAN (rekeningnummer):
○
○
Is de rekeninghouder ook de verzekeringnemer? ja nee
Is de rekeninghouder iemand anders dan de verzekeringnemer? Dan hebben wij ook de volgende gegevens van de rekeninghouder nodig.
Gegevens rekeninghouder
○ Dhr. ○ Mevr. | Voorletter(s): | Achternaam: | ||
Postadres: | ||||
Postcode: | Plaats: |
Handtekening rekeninghouder:
Met deze handtekening geeft de rekeninghouder toestemming aan DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd aan Xx Xxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx (Incassant ID NL23ZZZ331107540000), om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar de bank om een bedrag van de genoemde rekening af te schrijven. Ook geeft de rekeninghouder toestemming aan de bank om doorlopend een bedrag van deze rekening af te schrijven volgens de opdracht van DAS. Als de rekeninghouder het niet eens is met een afschrijving, kan hij deze laten terugboeken. Hiervoor moet hij binnen acht weken na de afschrijving contact opnemen met de bank. Vraag de bank naar de voorwaarden.
7. Uw akkoordverklaring
Om u een verzekering aan te kunnen bieden, moeten we weten wie en wat we verzekeren. Daarom is het belangrijk dat u de verklaring hieronder goed leest en dat u naar waarheid antwoord geeft op de volgende vragen.
Let op: uw antwoorden gelden voor het bedrijf en de gelieerde ondernemingen die meeverzekerd worden. Hebt u ook een rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren aangevraagd? Dan gelden uw antwoorden ook voor iedereen voor wie u deze verzekering aanvraagt, inclusief de gezinsleden.
Waar hieronder ‘ik’ staat, bedoelen we dus u en alle andere verzekerden.
Ik verklaar het volgende:
• In de afgelopen 5 jaar ben ik niet strafrechtelijk veroordeeld.
• Er is mij nooit een verzekeringsaanvraag geweigerd of opgezegd. Ook is voor mij nooit een verzekering geaccepteerd met afwijkende voorwaarden of een afwijkende premie.
• In de afgelopen 5 jaar heb ik geen conflict gehad waarvoor ik juridische hulp nodig had.
• Ik heb nu geen conflict. En ik krijg ook geen juridische hulp. Ik verwacht op dit moment niet dat ik juridische hulp nodig zal hebben.
○
○
Is deze verklaring akkoord? ja nee, want:
○
er is in de afgelopen 5 jaar een strafrechtelijke veroordeling geweest, namelijk:
○
er is ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of met een afwijkende premie of voorwaarden geaccepteerd, namelijk:
○
er is in de afgelopen 5 jaar juridische hulp nodig geweest voor:
○
er speelt of dreigt nu een juridisch conflict, namelijk:
Hebt u meer ruimte nodig? Gebruik dan een extra vel voor uw toelichting.
8. Mededelingsplicht
U hebt een mededelingsplicht. Dit betekent dat u verplicht bent om alle vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Denkt u dat iets al bij DAS bekend is? Dan moet u dat toch opgeven. Xxxxx ook dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook die van de andere ondernemingen en personen voor wie u de verzekering afsluit.
De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. De antwoorden die u geeft kunnen ertoe leiden dat DAS u een verzekering aanbiedt die anders is dan u op onze site of in de brochure hebt gezien. Xxxx u het niet met ons aanbod eens? Dan kunt u dat natuurlijk weigeren, maar dan krijgt u geen verzekering bij ons.
Fraude
Geeft u ons onjuiste of onvolledige informatie? Dat is een vorm van verzekeringsfraude. Bij verzekeringsfraude onderneemt DAS altijd actie. Wij kunnen dan bijvoorbeeld:
• als u juridische hulp krijgt, deze hulp stopzetten;
• uw verzekering beëindigen;
• uw gegevens laten opnemen in het Extern Verwijzingsregister van de Stichting Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS, meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Opname in dit register heeft negatieve gevolgen als u een financieel product of verzekering aanvraagt;
• de gemaakte kosten op u verhalen. Op xxx.xx-xx.xx leest u hier meer over.
Met deze maatregelen willen wij ervoor zorgen dat eerlijke klanten niet te veel betalen. Meer informatie over het fraudebeleid van DAS leest u op xxx.xxx.xx/xxxxxx.
9. Combineren met Business Club DAS-lidmaatschap
Als u Business Club DAS in combinatie met een Optimaal-verzekering afsluit, dan profiteert u van een aantrekkelijke korting van 50 euro per jaar (exclusief btw) op het jaartarief van Business Club DAS.
Tarieven Business Club DAS
Contract van 3 jaar Contract van 1 jaar
Tot 10 medewerkers ○ € 399,00 per jaar ○ € 450,00 per jaar
Vanaf 10 medewerkers* ○ € 499,00 per jaar ○ € 550,00 per jaar
* Vanaf 20 medewerkers is Business Club DAS in overleg. Wij nemen contact met u op.
Alle bedragen zijn exclusief de korting van 50 euro op het jaartarief en btw. U betaalt per jaar en ontvangt hiervoor een factuur van DAS. Na de eerste contractperiode wordt het lidmaatschap automatisch verlengd.
Uw contactgegevens voor Business Club DAS
De communicatie rond Business Club DAS, ook vertrouwelijke informatie, gaat via e-mail en/of telefonisch. Daarvoor hebben we het e-mailadres en telefoonnummer van de contactpersoon nodig.
Naam contactpersoon voor Business Club DAS:
○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s): Achternaam:
Telefoon: E-mail
Sluit u Business Club DAS af via uw verzekeringsadviseur?
We starten Business Club DAS met een uitgebreide bedrijfsanalyse. Dit wordt uitgewerkt in een rapport met uw juridische en debiteurenrisico’s.
○ Ik verzoek DAS een kopie van het rapport van mijn bedrijfsanalyse aan mijn verzekeringsadviseur te sturen. De naam van mijn verzekeringsadviseur is:
Het e-mailadres van mijn verzekeringsadviseur is:
Ingangsdatum
U mag het lidmaatschap laten ingaan op elke gewenste datum vanaf de datum van aanvraag. Het lidmaatschap moet ingaan op:
10. Ondertekening
Als u dit aanvraagformulier ondertekent, bevestigt u dat u de polisvoorwaarden en verzekeringskaart(en) hebt ontvangen en gelezen. U kunt de polisvoorwaarden en de verzekeringskaart(en) ook later nog bekijken op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx. Of vraag ernaar bij uw verzekeringsadviseur.
Vraagt u het lidmaatschap van Business Club DAS aan? Dan bevestigt u met het ondertekenen van dit aanvraagformulier dat u de voorwaarden van Business Club DAS hebt ontvangen en gelezen. Deze voorwaarden kunt u ook later nog bekijken op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx of opvragen bij uw verzekeringsadviseur.
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. En ik ga akkoord met de (polis)voorwaarden.
Datum: Plaats:
○
○
Dhr. Mevr. Voorletter(s): Achternaam:
Handtekening:
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier, eventueel met bijlage(n) naar:
• uw verzekeringsadviseur
of naar:
• DAS, afdeling Acceptatie, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx
Hoe gaat DAS om met uw gegevens?
DAS verwerkt de (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag invult.
• Wij gebruiken deze gegevens om de verzekeringsovereenkomst aan te gaan en uit te voeren.
• Ook gebruiken wij ze voor ons relatiebeheer.
• En om verzekeringscriminaliteit en –fraude te voorkomen en te bestrijden.
• Daarnaast gebruiken wij de gegevens voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen.
• DAS kan de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS. DAS doet dit om risico’s te beheersen, een verantwoord acceptatiebeleid te voeren en verzekeringscriminaliteit en -fraude te voorkomen. De stichting CIS beheert een databank met diverse verzekeringsgegevens. Het privacyreglement van Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Daar staat hoe u inzage kunt krijgen in uw gegevens bij Stichting CIS en hoe u uw gegevens kunt laten corrigeren.
• Voor het volledige privacystatement van DAS kijkt u op xxx.xxx.xx/xxxxxxx.
Wilt u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS ontvangen? Dan kunt u dat aangeven op xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.
De aanbieder van deze verzekering is DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd in Xxxxxxxxx, XxX 00000000.
12.18.200.123
De aanbieder van Business Club DAS is DAS Legal Services B.V., gevestigd in Xxxxxxxxx, XxX 00000000.