Aanmeldingsformulier
In te vullen door Secuvita | |
Meldbankcode | |
Ticketnummer | |
Debiteurnummer | |
Aanmeldingsformulier
Personenalarmering
Met dit Formulier meldt u zich aan voor Personenalarmering. Dit betekent dat u een verbintenis aangaat voor de huur van de apparatuur en daarbij een abonnement afsluit. Pas nadat u van ons een bevestiging heeft ontvangen van het abonnement, is de aanmelding definitief.
Bij beëindiging van het abonnement zal de apparatuur worden opgehaald en zal hiervoor deïnstallatiekosten in rekening worden gebracht.
1. Algemene gegevens
Graag alle velden invullen. Indien niet alle velden zijn ingevuld, kunnen wij uw aanvraag helaas niet in behandeling nemen. Indien er geen mede-aanvrager is, hoeft u deze gegevens niet in te vullen.
Uw gegevens | |||
Geslacht | m / v * | Voorletters | |
Achternaam | Xxxxxxxxxxxxx |
| |
Xxxxxx | Xxxxxxxxxx | ||
Xxxxxxxx | Xxxxxxxxxx | ||
Telefoon thuis | Mobiel | ||
E-mail** |
| ||
Gegevens mede-aanvrager (indien van toepassing) | |||
Geslacht | m / v * | Voorletters | |
Achternaam | Geboortedatum |
| |
Mobiel | |||
Relatie m.b.t. hoofdaanvrager | partner / echtgeno(o)t(e) / familie / anders namelijk * | ||
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
** Naar dit e-mailadres worden facturen en eventuele aanmaningen verzonden. Facturen worden enkel per e-mail verzonden.
2. Uw pakketkeuze
U kunt uw keuze aangeven door het vakje aan te kruisen. Het genoemde tarief is inclusief BTW.
Indien u meer informatie wenst over deze pakketten kunt u telefonisch contact opnemen op telefoonnummer: 000-000 00 00.
Uw pakketwensen | |||
□ Secuvita | Alarm Thuis * Alarm Thuis (alarmapparatuur en meldkamer) Installatiekosten en administratiekosten (binnen 5 werkdagen) Deïnstallatiekosten en administratiekosten (binnen 5 werkdagen) | per maand € 23,75 éénmalige kosten € 103,35 éénmalige kosten € 51,70 | ||
□ Secuvita | Veilige Toegang Mechanisch * Veilige Toegang (koop en muurmontage) Kluis op deur d.m.v. deurbeugel (extra kosten deurbeugel) Installatiekosten en administratiekosten (binnen 5 werkdagen) | éénmalige kosten €175,00 éénmalige kosten € 36,20 éénmalige kosten € 103,35 | ||
□ Toeslag bij spoedinstallatie tarieven (binnen 24 uur op werkdagen) | éénmalige kosten € 98,25 | ||
Extra hals- of polszender | Per maand | € | 7,20 |
□ Rookmelder | Per maand | € | 7,20 |
*Indien een combinatie van 2 pakketten wordt afgenomen, zal er één keer de installatiekosten en administratiekosten worden geïncasseerd.
3. Uw zaakwaarnemer
De zaakwaarnemer is de persoon welke uw zaken behartigt, zodat Tunstall Secuvita altijd contact kan leggen indien dit niet mogelijk is met de hoofdaanvrager. Graag alle gegevens van uw zaakwaarnemer invullen. Deze gegevens heeft Tunstall Secuvita nodig om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen.
Zaakwaarnemer | |||
Relatie tot abonnee |
| Telefoonnummers | |
Naam + voorletters | 2. Mobiel |
| |
Adres | 3. Werk | ||
Postcode / woonplaats | 4. Overig | ||
Voor het maken van een afspraak kan er contact worden opgenomen met:
□ Aanvrager
□ Zaakwaarnemer
4. Gegevens professionele alarmopvolging
Secuvita is graag op de hoogte van uw keuze omtrent professionele alarmopvolging. U dient zelf een contract af te sluiten voor professionele alarmopvolging bij een zorgorganisatie naar keuze.
Gaat u gebruik maken van professionele opvolging? | □ Ja □ Nee |
Naam gewenste professionele zorgorganisatie |
5. Uw contactpersonen
In onderstaande overzicht kunt u de contactpersonen weergeven welke gewaarschuwd moeten worden bij alarmmelding (val, opname e.d.). Al uw contactpersonen dienen te beschikken over een passende sleutel van uw woning.
U dient minimaal 3 contactpersonen aan te geven als u geen gebruik maakt van professionele opvolging.
Contactpersoon 1 | |||
Relatie tot abonnee | Telefoonnummers | ||
Naam + voorletters | 2. Mobiel |
| |
Adres | 3. Werk | ||
Postcode / woonplaats | 4. Overig | ||
Contactpersoon 2 | |||
Relatie tot abonnee | Telefoonnummers | ||
Naam + voorletters | 2. Mobiel |
| |
Adres | 3. Werk | ||
Postcode / woonplaats | 4. Overig | ||
Contactpersoon 3 | |||
Relatie tot abonnee | Telefoonnummers | ||
Naam + voorletters | 2. Mobiel |
| |
Adres | 3. Werk | ||
Postcode / woonplaats | 4. Overig | ||
6. Uw huisarts
Secuvita zal met deze informatie vertrouwelijk omgaan. Na aanmelding zal deze informatie alleen beschikbaar zijn voor de meldkamer om zo een triage goed uit te kunnen voeren.
Uw huisarts | |
Naam | |
Telefoonnummer | |
Telefoonnummer buiten kantoortijden en weekend | |
7. Machtiging
Graag alle velden correct invullen en ondertekenen.
Hierbij verklaar ik het volgende |
□ Door het invullen, ondertekenen en opsturen van de overeenkomst geef ik aan gebruik te willen maken van de Personenalarmering en/of Veilige Toegang van Tunstall Secuvita. □ Ik verklaar de volgende documenten gelezen te hebben en hiermee akkoord te zijn: - Algemene Voorwaarden Secuvita – consument - Privacy reglement Secuvita - Productvoorwaarden Secuvita | Alarm - Productvoorwaarden Secuvita | Toegang (indien van toepassing) |
□ Hierbij machtig ik Tunstall Secuvita tot doorlopende automatische incasso van de verschuldigde bedragen voor Personenalarmering en/of Veilige Toegang. |
Ondertekening |
Datum |
Plaats |
Handtekening |
8. Machtigingsformulier Tunstall Secuvita B.V.
Door ondertekening van dit formulier machtigt x Xxxxxxxx Secuvita B.V. de door u afgenomen diensten en producten automatisch van uw rekening af te laten schrijven. Secuvita is wettelijk verplicht deze machtiging SEPA in het dossier te hebben en daarom verzoeken we u alle velden in te vullen.
Deze incasso-opdrachten worden op uw bankafschrift altijd begeleid door het machtigingskenmerk en het incassant ID. Het incassant ID is hier onder weergegeven. Dit is het kenmerk van ons incassocontract met de bank.
Doorlopende machtiging SEPA | |||
Naam: | Secuvita B.V. | ||
Adres: | Laan van de Ram 31A | ||
Postcode: | 7324 BW | Woonplaats: | Apeldoorn |
Land: | Nederland | Incassant ID: Kenmerk machtiging: | NL58ZZZ567717970000 Secuvita B.V. |
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Tunstall Secuvita B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven inzake het product. Door ondertekening geeft u tevens toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Tunstall Secuvita B.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. | |||
Naam: | |||
Adres: | |||
Postcode: | Woonplaats: | ||
Land: | Nederland | ||
Geboortedatum: | |||
Rekeningnummer (IBAN): | |||
Plaats en datum: Handtekening: | |||
9. Retour zenden
Na ondertekening kunt u het formulier in een envelop sturen naar:
Tunstall Secuvita B.V.
T.a.v. afdeling consumenten Xxxxxxxxxxxxxx 0000 0000 XX XXXXXXXXX
Indien u de aanvraag digitaal wilt toesturen dan kunt u deze per e-mail sturen naar: XX.xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx