Contract

Met dit formulier vraagt u een WGA Eigenrisicoverzekering aan van a.s.r. Deze verzekering is onlosmakelijk verbonden met de ziekteverzuimverzekering én ZW-eigenrisicoverzekering van a.s.r. (in volmacht van Turien & Co.).

De premie voor uw WGA Eigenrisicoverzekering kan jaarlijks worden bijgesteld aan de hand van onder andere de geraliseerde WIA-instroom- en schadecijfers over het voorgaande kalenderjaar. De contractsduur voor deze verzekering is 36 maanden.

Aanvraag WGA Eigenrisicoverzekering (vanuit de 12-jaarspropositie)

1. Algemene gegevens

Assurantieadviseur

Gewenste ingangsdatum

Agentnummer

2. Gegevens aanvrager

Naam bedrijf

Contactpersoon

E-mailadres*

Vestigingsadres

Correspondentieadres

Tel. zakelijk UWV-sector nummer/branche Bankrekeningnummer (IBAN/BIC)

Functie

□ M □ V

Postcode / Plaats Postcode / Plaats KvK-nummer Rechtsvorm SBI-code

Loonheffingsnummer __________________________________________________________________________________________

* Bij voorkeur geen algemeen e-mailadres in verband met vertrouwelijkheid voor toezending van verzuimgegevens in het Werkgeversportaal.

Het kan zijn dat uw bedrijf bij de Belastingdienst onder een andere naam geregistreerd staat. Om een correcte garantieverklaring aan de Belastingdienst te kunnen afgeven, verzoeken wij u de naam die op uw aangifteformulier Loonheffingen vermeld staat, hieronder in te vullen:

Naam bedrijf conform aangifteformulieren Loonheffingen: Adres regiokantoor:

Plaats kantoor: Loonheffingennummer:

Let op! Met dit formulier wordt alleen de WGA Eigenrisico verzekering aangevraagd. De “Aanvraag voor het Eigenrisicodragerschap voor de WGA” dient door uw bedrijf rechtstreeks bij de Belastingdienst te worden ingediend vóór 1 april respectievelijk 1 oktober van een jaar. U kunt dit formulier eenvoudig downloaden via xxx.xxxxxx.xx. Als u een startend bedrijf bent, kunt u direct eigenrisicodrager worden! Wij raden u aan dit verzoek aangetekend te verzenden. Turien & Co. kan niet verantwoordelijk worden gehouden voor een te late aanvraag bij de Belastingdienst.

________________________________________________________________________________________________________________

3. Bedrijfsgegevens

Verzekerde loonsom SV* € Totaal aantal werknemers in dienst

Datum oprichting onderneming Datum in diensttreding eerste personeelslid

Is er sprake van detachering? □ Nee □ Ja, graag toelichten:

Is er de laatste 5 jaar sprake geweest of is er nu sprake van en/of plannen voor fusie, overname, inkrimping, opsplitsing of afstoting van het bedrijf?

□ Nee □ Ja, graag toelichten:

* WG-lasten worden via de polisvoorwaarden altijd meeverzekerd.

__________________________________________________________________________________________________________

4. Acceptatievoorwaarden en inloopgegevens

Deze WGA Eigenrisicoverzekering van a.s.r. kan alleen gesloten worden als de verzuimverzekering via Turien & Co. bij a.s.r. is ondergebracht. Een andere combinatie is helaas niet mogelijk.

Zijn er werknemers die redelijkerwijs op basis van de huidige situatie verwachten binnen drie maanden na ingangsdatum van het contract arbeidsongeschikt te worden?

□ Ja □ Nee

Heeft u werknemers in dienst met een bijzondere arbeidsverhouding*?

□ Ja, dan graag hieronder toelichten □ Nee

* bijvoorbeeld DGA, oproepkracht, stagiaire, uitzendkracht et cetera?

Naam/voorletters	Geb.datum (dd/ mm/jjjj)	Toelichting

Indien meer regels nodig zijn, lever dan a.u.b. een apart overzicht aan met de hierboven gevraagde informatie.

5. Te verzekeren werknemers*

* Als werknemer wordt beschouwd xxxxxx die in dienst van (kandidaat)verzekeringnemer, op basis van een arbeidsovereenkomst arbeid verricht en op grond daarvan verzekerd is ingevolge de WIA. Voor elke werknemer is een opgave nodig van naam, voorletter, geboortedatum, beroep/functie, fiscaal/SV jaarloon en geslacht. U kunt hiervoor onderstaand schema gebruiken. Indien er te weinig ruimte is kunt u de opgave van de te verzekeren werknemers vervolgen op een losse bijlage.

Naam/voorletters

Geboorte datum

Beroep/functie

SV-loon

(incl. vak.geld)

Geslacht

Soort dienst- verband (vast, flex, oproep)

6. Premiebetaling

Termijntoeslag	□ Jaarbetaling	□ Halfjaarbetaling	□ Kwartaalbetaling	□ Maandbetaling
a.s.r.	0%	3%	4%	6%

Betaling via □ Automatische incasso □ Acceptgiro

Vanuit wetgeving mag een automatische incasso niet meer bedragen dan €10.000 per keer. Houd hier rekening mee of pas uw betalingstermijn aan.

Let op! Wij hanteren een minimum premie van € 250. Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000

U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

IBAN

Plaats

Datum

Handtekening

7. Slotvragen

Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aavrager en verzekeringnemer. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:

1. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
- een verzekering geweigerd	□ Nee	□ Ja, toelichting:
- een verzekering opgezegd	□ Nee	□ Ja, toelichting:
- een verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld	□ Nee	□ Ja, toelichting:
- een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen	□ Nee	□ Ja, toelichting:
- schade teruggevorderd in verband met onware opgave	□ Nee	□ Ja, toelichting:

2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten?

Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. □ Nee □ Ja, vul onderstaande in:

U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Xxxx u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maat- regel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:

- onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;

- wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;

- enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinder- porno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);

- misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;

- drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;

- milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;

- verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;

- witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;

- het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;

- misdrijven die te maken hebben met terrorisme;

- deelname aan een criminele organisatie;

- strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.

□ Nee □ Ja, vul onderstaande in.

Om welk strafbaar feit ging het?

Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak).

Zijn u of ander belanghebbende eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?

U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren, T.a.v. Directie, Xxxxx Xxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx. De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling heeft gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verze- keringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.

8. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht

Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen slui- ten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.

9. Fraude

Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed. Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.

Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:

• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;

• wij de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.

• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;

• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;

• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;

• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.

10. Beknopt privacystatement

Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar a.s.r. Het volledige privacystatement vindt u op de website:

• xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx

• xxx.xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx

Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.

Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?

Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:

• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;

• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;

• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;

• om u te informeren over onze diensten en producten;

• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;

• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;

• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;

• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.

Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.

Uw rechten

U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raad- pleeg dan ons uitgebreide privacystatement.

Gedragscode

Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de ge- dragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).

Bijzondere persoonsgegevens

In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.

Stichting CIS

Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verze- keringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opspo- ringsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.x x. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.

_______________________________________________________________________________________________________________________________

11. Bedenktermijn

Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete. Hierbij geldt het volgende:

• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij moeten de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.

• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.

• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.

• Gaat het om een verzekering waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd is afgelopen? Dan is de bedenktijd niet van toepassing.

12. Slotverklaring Verzekeringskaart(en)

Ik ga ermee akkoord dat mijn adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt.

□ Nee* □ Ja

De verzekeringskaart(en) zijn te vinden op xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

* Als u deze vraag met Xxx heeft beantwoord, dan moet uw adviseur de verzekeringskaart(en) op papier aan u verstrekken.

Ondergetekende verklaart:

• vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;

• deze aanvraag, en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de maatschappij, uit te geven om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering;

• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Voor akkoord

Naam verzekeringnemer Xxxxxx

Datum

Handtekening (bevoegde persoon)

____________________________________________________________________________________________

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata