Therapeut/ Supervisor/ Coach
Therapeut/ Supervisor/ Coach
Naam: Xxxxxx xxx Xxxxxx Adres: Bietenakker 24 Plaats: Wezep
Email: xxxx@xxxxxxxxx.xxx NAP/ECP registratie: Nap.-nl
VCW registratie contextueel therapeut: T 07013 AGB code persoonlijk: 90114021
AGB code praktijk: 90091210
Cliënt
Naam: ...............................................................................
Adres: ...............................................................................
Plaats: ...............................................................................
Telefoonnummer: .............................................................
Email: ................................................................................
Geboren: ...........................................................................
Huisarts & adres huisarts: ……………………………………………..
Verwijzer: ………………………………………………………………………
Verzekeraar: ………………………………………………………………….
Therapeut en cliënt spreken het volgende met elkaar af.
1. Behandeling en informatie
De therapeut biedt cliënt de volgende behandeling: Contextuele Therapie.
De therapeut informeert cliënt over de aard en het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en/of risico's en mogelijke alternatieven.
De therapeut stelt samen met de cliënt een behandelplan op. Door ondertekening van het plan geeft cliënt toestemming voor de uitvoering hiervan.
2. Informatie en medewerking
De therapeut informeert cliënt over de duur en de tarieven van de behandeling en de mogelijkheden om een tegemoetkoming te krijgen van de zorgverzekeraar.
Cliënt geeft de therapeut naar beste weten de informatie en de medewerking die hij nodig heeft voor het geven van een goede behandeling.
Indien dit noodzakelijk is voor de behandeling van de cliënt en na schriftelijke toestemming van de cliënt, vraagt de therapeut gegevens over de cliënt op bij de huisarts, specialist of andere hulpverleners.
3. Dossier
De therapeut richt een dossier in voor de cliënt. De therapeut neemt hierin aantekeningen op en andere stukken voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling van cliënt. Cliënt heeft recht op inzage en afschrift van de gegevens in het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of goed hulpverlenerschap zich daartegen verzet.
De therapeut bewaart het dossier twintig jaar of zoveel langer als dit op grond van goed hulpverlenerschap noodzakelijk is.
4. Geheimhouding
De therapeut zorgt voor geheimhouding van de gegevens van cliënt. De therapeut verstrekt deze gegevens niet aan anderen, tenzij cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.
5. Betaling
De kosten voor de behandeling bedragen zijn afhankelijk van uw inkomen en of uw verzekering de behandeling
vergoed. De bedragen zijn inclusief 21% BTW. Een sessie duurt ca. 60 minuten.
Cliënt betaalt de nota aan de therapeut.
Bij verhindering, laat de cliënt of de therapeut dit uiterlijk twee dagen voor de sessie weten. Bij niet tijdige afmelding mag de therapeut de gereserveerde tijd bij de cliënt in rekening brengen.
6. Duur
Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de afgesproken behandeling. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging of indien cliënt of de therapeut komt te overlijden. De tot dan gemaakte kosten van de therapeut komen voor rekening van de cliënt.
7. Richtlijnen
De therapeut handelt conform de professionele eisen en richtlijnen van de beroepsvereniging waarbij hij is aangesloten.
8. Klachten
De therapeut informeert de cliënt over de mogelijkheden die er zijn een klacht in te dienen indien hij ontevreden is over de behandeling. Voor meer info zie website xxxXxxxxx.xxx.
Inleiding Algemene Verordening Gegevensbescherming
Volgens de AVG (algemene verordening gegevensbescherming) die per 25 mei 2018 van definitief kracht is, is het noodzakelijk om te beschrijven hoe binnen deze praktijk met uw persoonsgegevens wordt omgegaan.
Naast de reeds geldende kaders van de NAP, de Nederlandse Associatie voor Psychotherapie met betrekking tot privacybescherming dient inzichtelijk te zijn hoe wordt omgegaan met uw persoonsgegevens in deze praktijk en hoe uw gegevens beschermd worden. Onderstaand vindt u hierover de benodigde informatie. Heeft u hierover vragen, dan zal ik deze graag beantwoorden.
Overzicht van de persoonsgegevens die worden vastgelegd:
1. In het cliëntendossier worden vastgelegd de volgende persoonlijke gegevens:
o Naam
o Adres
o Geboortedatum
o Geslacht
o Telefoonnummer
o Mailadres
o (Eventuele) gezinssamenstelling
o Naam en adresgegevens huisarts
o Naam verzekeraar
o Wie er heeft verwezen naar de praktijk
In het cliëntendossier wordt verder beschreven:
o Relevante persoonlijke omstandigheden
o Klachten
o Hulpvraag
o Analyse en werkpunten
o Beoogd resultaat
o Therapievorm
o Overige relevante aandachtspunten
o (tussen-)evaluatieverslagen
2. De bewaartermijn van de cliëntdossiers is 20 jaar, zoals voorgeschreven in de WBGO. Afgesloten dossiers worden digitaal bewaard in een afgesloten ruimte.
3. In de boekhoudkundige verwerking van de praktijk worden alleen naam, adres, bedrag en datum van de gesprekken vermeld. Dit zijn de gegevens die op de factuur vermeld staan. De factuur wordt zo mogelijk via de mail verzonden.
4. Persoonlijke gegevens betreffende supervisie, coaching en andere professionele begeleidingsvormen
betreffen:
• Naam
• Adres
• Geboortedatum
• Geslacht
• Telefoonnummer
• Mailadres
• Relevante werkinhoudelijke gegevens
Deze gegevens worden niet gedeeld met derden zoals werkgever of andere betrokkenen, tenzij daarvoor schriftelijk toestemming is gegeven door de begeleiding ontvangende persoon.
Deze gegevens worden verwijderd na afsluiting van het begeleidingstraject. Slechts verleende supervisieverklaringen zullen max. 6 jaar bewaard blijven met oog op registratieverplichting van de LVSC.
Doel van vastleggen van de persoonsgegevens:
Als contextueel therapeut ben ik aangesloten bij de beroepsvereniging NVPA/RBCZ. Ik werk volgens de door hen geformuleerde standaarden en regelgeving. Dat verplicht mij onder meer tot:
o het houden van een cliëntendossier teneinde een zorgvuldige praktijkvoering.
o het afsluiten van een behandelovereenkomst.
Hoe de cliënt geïnformeerd wordt:
- De cliënten worden geïnformeerd over de bescherming van hun persoonsgegevens:
o Mondeling, bij aanvang van de behandeling.
o Schriftelijk, middels de behandelovereenkomst.
o Via deze informatie, die toegankelijk is op de website
- Supervisanten en andere begeleide personen zullen via website en mondeling bij aanvang van de supervisie worden geïnformeerd.
- Betreffende minderjarigen en ouders (volgens regelgeving WBGO):
o Indien beide ouders gezamenlijk het ouderlijke gezag uitoefenen over een minderjarig kind, ongeacht of ze gescheiden zijn, ongeacht of een van de ouders beschuldigd wordt van (seksueel) misbruik van / geweldpleging naar / verwaarlozing van het kind geldt :
Leeftijdscategorieën | Wie sluit de overeenkomst | Wie krijgt informatie | Wie geeft toestemming |
0-11 jaar | Beide ouders/ voogd | Beide ouders/ voogd | Beide ouders/ voogd |
12-15 jaar | Beide ouders/ voogd | Beide ouders/ voogd | Beide ouders/ voogd + cliënt |
16-18 jaar | cliënt | cliënt | cliënt |
Als één van de ouders de behandeling aanvecht, kan de kantonrechter vervangende toestemming regelen.
Wie werkt er met het cliëntendossier?
De therapeut – dhr. Van Dieren- is de enige, die toegang heeft tot het dossier.
Indien overleg met derden, (bijv. een huisarts, specialist, andere behandelaar) nodig is voor een goede behandeling, geeft de cliënt hiervoor voor iedere derde apart schriftelijk toestemming middels een toestemmingsformulier.
Uitzondering: In geval van acute en levensbedreigend gedrag van de cliënt of andere bij de cliënt behorende personen kan de therapeut het noodzakelijk achten derden in te schakelen teneinde de dreiging op te heffen. Hiervoor verwijs ik naar de privacyregelgeving van de NAP omtrent goede praktijkvoering. Cliënten zullen hierover worden geïnformeerd.
Beveiliging van de persoonsgegevens (cliëntendossier).
• Vrijwel alle persoonsgegevens worden digitaal bewaard en zijn beveiligd met een wachtwoord.
• Voor zover de gegevens op papier bewaard worden ( bijv. behandelovereenkomsten, eventuele correspondentie en verslagen van andere hulpverleners) worden ze bewaard in een afgesloten kast.
• De website en webmail wordt gehost door Unifact B.V. te Heerde. Zij hebben een AVG-scan uitgevoerd en hebben mij het SSL-certificaat voor een betere bescherming tussen server en internetbrowser.
Administratieve ondersteuning wordt geleverd door administratiebureau Inzicht te Ermelo. Mijn vrouw Xxxxxx xxx Xxxxxx-Xxxxx biedt regelmatig administratieve ondersteuning.
Met voornoemde bedrijven en personen is een verwerkingsovereenkomst afgesloten.
Mogelijke datalekken en eventuele diefstal van gegevens:
- Wanneer er een eventueel datalek openbaar zou komen, dan wordt in overleg met Unifact B.V. als eerste gezocht naar het stoppen van dit lek. Dat kan bijv. door het veranderen van wachtwoorden.
- Cliënten zullen na het bekend worden van diefstal of lekken van data direct geïnformeerd worden.
COOKIE POLICY
- Wat zijn cookies?
De website van xxxxxxxxx.xxx maakt gebruik van cookies. Een cookie is een eenvoudig klein bestandje dat met pagina’s van deze website wordt meegestuurd en door jouw browser op uw harde schrijf van jouw computer wordt opgeslagen. De daarin opgeslagen informatie kan bij een volgend bezoek weer naar onze servers teruggestuurd worden.
- Gebruik van permanente cookies
Met behulp van een permanente cookie ben je herkenbaar bij een nieuw bezoek op de website. De website kan daardoor speciaal op jouw voorkeuren worden ingesteld. Ook wanneer je toestemming hebt gegeven voor het plaatsen van cookies kunnen we dit door middel van een cookie onthouden. Hierdoor hoef je niet steeds jouw voorkeuren te herhalen waardoor je dus tijd bespaart en een prettiger gebruik van onze website kunt maken.
Permanente cookies kan je verwijderen via de instellingen van jouw browser.
- In- en uitschakelen van cookies en verwijdering daarvan
Meer informatie omtrent het in- en uitschakelen en het verwijderen van cookies kan je vinden in de instructies en/of met behulp van de Help-functie van jouw browser.
voor akkoord, Datum
Plaats
Cliënt Therapeut