Contract
1. Verzekerde
Achternaam Voorletters
Geslacht (man/vrouw) Geboortedatum Polisnummer Zorgverzekering
Basisverzekering Naturapolis Restitutiepolis Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer (overdag) _
2. De wettelijk vertegenwoordiger
Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder deel 1 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder
Achternaam Voorletters
Geslacht (man/vrouw) Geboortedatum
BSN
Straat en huisnummer Postcode en woonplaats
Telefoonnummer (overdag) _
Of indien bewindvoerder een organisatie is:
Naam organisatie
KvK nummer organisatie _ `
Wat is uw relatie tot de verzekerde?
□ De verzekerde is jonger dan 18 jaar. Ik ben dus verantwoordelijk als
□ Vader □ Moeder □ Voogd
□ Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor
U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als uw zorgverzekeraar hierom vraagt
3. De zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder _
Bedrijfsnaam _
Opleiding _
Straat en huisnummer _
Postcode en woonplaats _
AGB code _
Telefoonnummer _
KvK nummer _
4. De werkzaamheden U kunt meerdere hokjes aankruisen
□ Persoonlijke verzorging
□ Verpleging
□ Xxxxxx, namelijk………………………….………………………………………………………………………………….
5. Looptijd van de overeenkomst
Wanneer gaat de overeenkomst in vul de dag, maand en het jaar in
□ De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd
□ De overeenkomst is geldig zolang er geldige indicatie
6. De werktijden
□ De zorgaanbieder biedt zorg voor een variabel aantal uren
□ De zorgaanbieder biedt zorg voor een vast aantal uren
uren per week
7. De vergoeding
De vergoeding van de zorgaanbieder hangt af van de tarieven van de zorgverzekeraar. Het verschil tussen een restitutiepolis en een naturapolis komt voor rekening van de zorgverlener.
8. Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst Hoe wordt de zorgaanbieder betaald?
De verzekerde geeft door middel van een Akte van Sessie de zorgverzekeraar opdracht om de factuur direct op de rekening van de zorgaanbieder over te maken.
Geldt er een opzegtermijn?
□ Er geldt geen opzegtermijn. De looptijd van de indicatie is de looptijd van de overeenkomst.
□ Er geldt een opzegtermijn van één maand. de opdrachtnemer/verzekerde mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek.
Wanneer eindigt de overeenkomst direct, zonder opzegtermijn?
• als de verzekerde overlijdt;
• als de zorgaanbieder failliet is verklaard of surseance van betaling is verleend;
• als de verzekeraar beslist dat de verzekerde geen recht meer heeft op zorg.
Wie is er verantwoordelijk voor de veiligheid?
De verzekerde en de zorgaanbieder zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorgaanbieder is in beginsel aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, verzekerde of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener. De zorgverlener heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten en is aangesloten bij een onafhankelijke klachten- geschillencommissie.
Xxxxxxx moet u verder nog denken?
Met de ondertekening garandeert de zorgaanbieder dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.
De zorgaanbieder garandeert de kwaliteit van de hulp en verricht zijn/haar werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De aanbieder voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en werkt volgens de richtlijnen van de WKKGZ.
De zorgaanbieder heeft een geheimhoudingsplicht.
De verzekerde gaat akkoord met de wijze van verwerking van persoonsgegevens die ter inzage in het zorgdossier zijn opgenomen.
9. Ondertekening
Als u wilt dat een of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlage(n) ondertekenen en bewaren bij deze
overeenkomst
□ Acte van Cessie
□ Privacyverklaring
□
Handtekening zorgaanbieder: Handtekening verzekerde (of vertegenwoordiger):
Datum
Datum
Naam:
Naam: