Fertiliteitscontract / Fertility contract
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Fertiliteitscontract / Fertility contract
Ontdooien menselijk lichaamsmateriaal (MLM) / Thawing human body material
Tussen:
Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),
hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,
Xxxxxxx geboren op / /
wonende te
Between:
AZ Xxx Xxxxxxx AV with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).
Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,
Mrs. Born on / /
Living at
en
de heer/mevrouw geboren op / /
wonende te
and
Mr./Mrs. Born on / /
Living at
hierna genoemd de xxxxxxxxx(s) anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:
Hereafter referred to the candidate parent(s) on the other hand, it is agreed as follows:
In navolging van de Belgische Wet van 6 juli 2007 betreffende de medische begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en de gameten, vraagt het AZ Xxx Xxxxxxx aan de wensouder(s) om zijn/haar/hun beslissing hieronder mee te delen. Enkel het onderdeel dat van toepassing is, dient te worden ondertekend door de wensouder(s) en behandelend arts.
In accordance with the Belgian Act of 6 July 2007 on medically assisted reproduction and the destination of surplus gametes and embryos, AZ Xxx Xxxxxxx asks the candidate parent(s) to inform us of his/her/their decision below. Only the applicable part should be signed by the candidate parent(s) and the treating doctor.
ONTDOOIEN GAMETEN / THAWING OF GAMETES
De wensouder(s) is/zijn er zich van bewust dat het ontdooiproces tot kwaliteitsverlies kan leiden buiten de schuld van het AZ Xxx Xxxxxxx.
The candidate parent(s) is/are aware that the thawing process can lead to a loss of quality through no fault of AZ Xxx Xxxxxxx.
De wensouder(s) aanvaardt/aanvaarden dat de staat van de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang ervan.
The candidate parent(s) accept(s) that the condition of the gametes may be different than at the start.
De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.
The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment.
De wensouder(s) stemt/stemmen tot met het ontdooien en bewerken van de ingevroren gameten voor gebruik in het programma medische begeleide voortplanting van het AZ Xxx Xxxxxxx met het oog op de verwekking van een zwangerschap bij
The candidate parent(s) agree(s) to the thawing and processing of the frozen gametes for use in the medically assisted reproduction program of the AZ Xxx Xxxxxxx with a view to the conception of a pregnancy in
mevrouw / Mrs. : _
ONTDOOIEN GAMETEN (vervolg) / THAWING OF GAMETES (continuation)
Bron gameten / Origin gametes:
(kruis één keuzevak aan / tick one selection box)
🞎 Wensouder / candidate parent
🞎 Gekende donor / non-anonymous donor
Aard gameten / Origin gametes:
(kruis één keuzevak aan / tick one selection box)
🞏 eicellen / oocytes
🞏 zaadcellen / sperm
Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben
ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies. Each party declares to have received one copy of this consent. The candidate
parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.
De wensouder(s) / The candidate parent(s),
Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,
Naam / Name: Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Handtekening / Signature:
Stempel + handtekening behandelend arts
ONTDOOIEN EMBRYO’S / THAWING OF EMBRYOS
De wensouder(s) gaat/gaan akkoord met het ontdooien en terugplaatsen van ingevroren embryo’s voor een IVF/ICSI-behandeling bij
The candidate parent(s) agree(s) to thaw and transfer the frozen embryos in the context of an IVF/ICSI treatment in
mevrouw / Mrs. : _
De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.
The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment.
Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben
ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.
Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies. Each party declares to have received one copy of this consent. The candidate
parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.
De wensouder(s) / The candidate parent(s),
Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,
Naam / Name: Naam / Name:
Handtekening / Signature:
Handtekening / Signature:
Stempel + handtekening behandelend arts