Inschrijfformulier TSO Bij Sylvie
Inschrijfformulier TSO Bij Sylvie
Familienaam |
| Adres |
|
Postcode |
| ||
Woonplaats |
|
Wij zijn al klant bij TSO : Ja / Nee
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Ouder 1 ontvangt de contracten en facturen
Ouder 1 (contractant) Ouder 2
Voor- en achternaam |
| Xxxx- en achternaam |
|
Adres indien afwijkend |
| Adres indien afwijkend |
|
Telefoon privé |
| Telefoon privé |
|
Telefoon werk |
| Telefoon werk |
|
Telefoon mobiel |
| Telefoon mobiel |
|
E-mailadres |
| E-mailadres |
|
Kind gegevens Voornaam |
| Geslacht | jongen / meisje |
Achternaam |
| School |
|
Geboortedatum |
| Klas |
|
Overige informatie
Contactpersoon i.g.v. nood Telefoonnummer i.g.v. nood Relatie t.o.v. het kind Naam huisarts Telefoon huisarts Ziektekostenverzekeraar Verzekeringsnummer Ons kind heeft speciale dieetwensen. Ja / Nee Een korte omschrijving:
Ons kind heeft allergieën. Ja / Nee Graag een korte omschrijving:
Ons kind gebruikt tijdens de opvang medicatie. Hiervoor geldt een medicijnprotocol. Ja / Nee Graag een korte omschrijving:
Tussenschoolse Opvang
O Maandagmiddag | *) | *) De kosten bij dit contract zijn € 2,50 per structurele overblijf. Alleen de daadwerkelijk aangeboden TSO wordt in rekening gebracht, dus niet de dagen waarop een studiedag of feestdag valt. Hierdoor zal het bedrag maandelijks variëren. |
O Dinsdagmiddag | *) | |
O Donderdagmiddag | *) |
O Incidentele overblijf € 3,50 per overblijf
Gewenste ingangsdatum (aanvang bij start schooljaar tot einde schooljaar)
Automatische incasso
Ondergetekende machtigt hierbij St. TSO Bij Xxxxxx, tot nadere opzegging, tot het automatisch incasseren van de kosten van dit contract (maandelijks, zijnde 10 x per jaar) en/of de incidentele opvang.
Ja, ik geef hierbij toestemming voor de automatische incasso einde maand.
IBAN Nummer (volledig nummer) Ten name van
Datum
Plaats
Handtekening
Voorwaarden
Voor de TSO geldt een opzegtermijn van één maand. U draagt zorg voor voldoende saldo op uw rekening.
Deze inschrijving is geldig voor de periode dat uw kind naar de basisschool gaat.
Toestemming foto’s maken
Mijn kind mag tijdens de TSO gefotografeerd worden. Plaatsing in onze nieuwsbrief en/of website zal enkel geschieden na uw goedkeuring. Natuurlijk gaan we zorgvuldig om met het maken van foto’s. Wij plaatsen geen foto’s waardoor leerlingen schade kunnen ondervinden. We plaatsen bij foto’s geen namen van leerlingen. Uiteraard gelden voor het gebruik van dat beeldmateriaal de gewone privacyregels.
Wij gaan hiermee wel/niet akkoord.
Vertrouwelijkheid
De door u verstrekte gegevens voor, tijdens en na de plaatsing zullen door ons als vertrouwelijk worden behandeld. Onze Privacy verklaring kan verstrekt worden.
Ik ga akkoord met bovenstaande,
Handtekening
Naam
Datum
TSO Bij Xxxxxx
Xxxxxx xxx Xxxxxxx 06-13622799