AANVRAAG TOT OMSCHAKELING
AANVRAAG TOT OMSCHAKELING
VAN PLAN HORIZON NAAR PLAN IS2000
Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV)
Dit formulier volstaat als de volgende voorwaarden vervuld zijn:
• deze aanvraag wordt ingediend binnen de 105 dagen volgend op het einde van de collectieve hospitalisatieverzekering.
• de aansluiting in verscheidene verzekeringscontracten onderschreven bij verzekeringsmaatschappijen duurde minstens 2 jaar (zonder onderbreking van dekking)
• er is geen onderbreking tussen de groepsdekking en de individuele dekking.
De omschakeling kan slechts uitgevoerd worden na ontvangst van een attest van de verzekeraar van beëindiging van het groepscontract met vermelding van de beëindigingsdatum.
Indien het gaat om een groepscontract bij DKV Belgium N.V., dan is dit attest niet nodig.
0 | 7 | 3 | 9 |
Medi-Card® nr. : - -
Verzekeringnemer
Naam / voornaam: Adres: Gemeente / Postcode/ Land: Tel. : Ik wens vanaf 01/…./20….. het plan Horizon om te schakelen naar het plan IS2000 voor de onderstaande verzekerde(n):
Naam + voornaam | geboortedatum | Statuut ziekenfonds1 | Vrijstelling |
1. | / / | ||
2. | / / | ||
3. | / / | ||
4. | / / | ||
5. | / / |
Doel van uw aanvraag tot wijziging:
🞏 (pre)pensioen
🞏 ontslag door werkgever
🞏 vrijwillig ontslag
🞏 definitieve terugkeer naar België 2 (vaste woon- en verblijfplaats in België en de kleine en grote risico’s bij de wettelijke Belgische ziekteverzekering genieten)
🞏 andere, gelieve te preciseren:
Bemiddelaar: De verzekeringnemer duidt aan als verzekeringsbemiddelaar:
Naam of benaming van de bemiddelaar: N°
Premiebetaling: | 🞎 maandelijks (verplichte SEPA-domiciliëring) | 🞎 driemaandelijks | 🞎 zesmaandelijks (- 1%) | 🞎 jaarlijks (- 3%) |
Betalingswijze: | 🞎 SEPA-domiciliëring 3 | 🞎 overschrijving | 🞎 verzekeringsbemiddelaar |
IBAN rekeningnr.:
- - -
BIC rekeningnr.:
Handtekening van de verzekeringnemer of van zijn wettelijke vertegenwoordiger:
Datum: ……/……/20…
66 761_NL_3_201310
1) 0= geen ziekenfonds – 2= grote en kleine risico’s – 3= Europese Gemeenschap – 4= Indien ander, welk?
2) gelieve ons een uittreksel uit het bevolkingsregister te bezorgen
3) in geval van betaling via SEPA-domiciliëring, gelieve het mandaat in bijlage te vervolledigen
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 x 0000 Xxxxxxxxx/Xxxxxxx | Tel.: x00 (0)0 000 00 00 | Fax.: x00 (0)0 000 00 00 | xxx.xxx.xx | R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Trib. Comm. Bruxelles / Rbkh Brussel | Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 ‘maladie’ | Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 ‘ziekte’ te beoefenen.
Verklaringen bij het SEPA-mandaat Europese domiciliëring
Bent u reeds klant bij DKV? Gelieve uw polisnummer te vermelden:
Indien meerdere verzekeringscontracten onderschreven werden, gelieve ons voor elk contract een ingevuld en ondertekend SEPA-mandaat op te sturen1.
Gekozen verzekeringscontract: | Gezondheid | Zorgverzekering | Inkomensverlies | |
Gekozen periodiciteit: | Maandelijks | Driemaandelijks | Zesmaandelijks | Jaarlijks |
Gelieve een ingevulde en ondertekende kopie van het SEPA-mandaat of de SEPA-mandaten te bewaren, en het origineel naar DKV te sturen. De referentie / het referentienummer van het SEPA-mandaat wordt u per post meegedeeld (voor nieuwe contracten).
Handtekening van de rekeninghouder
Datum: / /
Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om, behoudens
formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de niet-medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn ondervermelde rekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving.
SEPA-mandaat Europese domiciliëring
Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming enerzijds aan DKV Belgium N.V. | Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0 - 8 | 0000 Xxxxxxx | België | Identificatienr. XX00XXX0000000000, om een opdracht te sturen naar uw bank teneinde een bedrag van uw rekening te debiteren en anderzijds aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming
met de opdracht van DKV Belgium N.V.
U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden.
Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend.
Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Alle velden zijn verplicht in te vullen.
Mandaat referte: (Maximum 35 karakters)
Beschrijving van onderliggend contract:
Type betaling:
x terugkerend of
(mag meerdere malen gebruikt worden)
eenmalig
(mag slechts voor een betaling dienen)
Identificatie mandaat (In te vullen door DKV Belgium N.V.)
Identificatie van de debiteur (In te vullen door de rekeninghouder)
Naam en voornaam:
(Maximum 70 karakters)
Adres :
(Maximum 70 karakters)
Postcode: Stad:
Land:
(U kunt uw IBAN rekeningnummer en BIC code als info op uw rekeningafschriften vinden)
Rekeningnummer (IBAN):
Uw bank BIC code:
(BIC, maximum 11 karakters, niet verplicht in België)
66 623_NL_1_201310
Datum:
/ /
Plaats:
Naam:
Handtekening van de rekeninghouder
1 Een elektronisch exemplaar van het SEPA-mandaat is beschikbaar op onze site: xxx.xxx.xx