OVEREENKOMST VOOR ZORGVERLENING, ONDERSTEUNING EN BEGELEIDING

OVEREENKOMST VOOR ZORGVERLENING, ONDERSTEUNING EN BEGELEIDING

(opdrachtgever)

Cliënt

geboren op in

BurgerServiceNummer:

Deze cliënt wordt in deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door:

ouder voogd bewindvoerder curator mentor vertegenwoordiger

Naam:

en naam:

uit

(opdrachtnemer)

PHILADELPHIA

Stichting Philadelphia Zorg

statutair gevestigd in Amersfoort

KvK-nummer: 41035166

De stichting wordt in deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door:

de Raad van Bestuur. Namens deze Raad tekent:

Naam:

Functie:

Philadelphia, afdeling/regio:

Hierbij verklaren…

en

… dat de cliënt in het dagelijks leven (medische) zorg, ondersteuning en/of begeleiding nodig heeft.

En dat Philadelphia deze diensten zal verlenen, met als doel de cliënt zo veilig, zelfstandig en gelukkig mogelijk te laten wonen, werken en vrije tijd te beleven.

Deze overeenkomst houdt onder meer in dat beide partijen het volgende hebben afgesproken, wat betreft:

Dienstverlening

Hoe de dienstverlening wordt ingevuld naar de wensen en behoeften van de cliënt, dat staat in de persoonlijke Afsprakenkaart. De bijgevoegde (kopie van) de Afsprakenkaart hoort dan ook bij deze overeenkomst.

Daarnaast kunnen de diensten worden ingedeeld op basis van:

a) Wet langdurige zorg (Wlz)

Philadelphia biedt de genoemde cliënt zorg, ondersteuning en begeleiding, op basis van de indicatie- beschikking die deze cliënt heeft gekregen van de daartoe bevoegde organisatie.

Deze dienstverlening omvat het volgende: zorg met Volledig Verblijf

• inclusief exclusief (gedeeltelijke) dagbesteding

• met zonder Wlz-behandeling zorg via VPT (Volledig Pakket Thuis)

• inclusief exclusief (gedeeltelijke) dagbesteding

• met zonder Wlz-behandeling logeren/kortdurend of tijdelijk verblijf

• inclusief exclusief (gedeeltelijke) dagbesteding

• met zonder Wlz-behandeling

b) Overige Regelgeving (zoals Wmo, Jeugdwet, Wlz Overgangsregeling)

Philadelphia biedt de genoemde cliënt zorg, ondersteuning en begeleiding in of vanuit zijn of haar thuissituatie. Die diensten bestaan per week uit:

uren woonbegeleiding dagdelen aan dagbesteding uren persoonlijke verzorging uren verpleging

uren of dagdelen aan behandeling uren huishoudelijke verzorging

logeren of tijdelijk verblijf

Duur

Deze overeenkomst is ingegaan op .

Bij dienstverlening vanuit Wlz is de duur ervan in principe gelijk aan de termijn van VG-indicatie. Worden de diensten verricht op basis van Wmo, Jeugdwet of overige regelgeving? Dan is de duur van deze overeenkomst gelijk aan de duur van de samenwerking tussen Philadelphia en de betrokken gemeente.

Betaling

a) De diensten van Philadelphia kunnen worden betaald vanuit Wlz, Wmo, Jeugdwet en/of aanverwante regelgeving. Ook kan de Opdrachtgever betalen uit particuliere middelen, de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of andere regelingen. In dit geval zijn beide partijen overeengekomen dat de betaling:

van diensten binnen de Wlz gebeurt: van diensten binnen de Wmo geschiedt:

van diensten binnen de Jeugdwet gebeurt: (deels) wordt gedaan uit particuliere middelen.

in natura in natura in natura

uit PGB uit PGB uit PGB

b) Wanneer er (ook) betaald wordt vanuit PersoonsGebondenBudget (PGB), dan is er een aparte ‘Prijsafspraak Zorgverlening’. Deze afspraak is bijgevoegd en hoort bij deze overeenkomst.

De Opdrachtgever zorgt ervoor dat de nota’s van Philadelphia op tijd worden betaald door de Sociale Verzekeringsbank.

c) Wordt er (ook) betaald wordt vanuit Particuliere Middelen, dan staat dit beschreven in een ‘Prijsafspraak Zorgverlening’. Deze afspraak is bijgevoegd en hoort bij deze overeenkomst. De Opdrachtgever is verantwoordelijk voor tijdige betaling van de nota’s.

d) Mogelijk wordt de Opdrachtgever verplicht tot betaling van een wettelijke eigen bijdrage aan de diensten van Philadelphia. De overheid bepaalt of die verplichting voor deze opdracht geldt, wat de hoogte van de eigen bijdrage is en hoe deze wordt geïnd. In ieder geval is de Opdrachtgever verantwoordelijk voor tijdige betaling van de eventuele eigen bijdrage.

Algemene Voorwaarden

Op deze overeenkomst zijn de Algemene Voorwaarden van Philadelphia van toepassing. Ze zijn aan deze overeenkomst toegevoegd.

De Opdrachtgever verklaart te hebben ontvangen:

‘Algemene Voorwaarden bij Zorg, Ondersteuning en Begeleiding van Philadelphia’ (kopie van) de Afsprakenkaart

‘Prijsafspraak Zorgverlening’ (optioneel)

Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt, op ,

te ,

Opdrachtgever(s) Philadelphia