INDIVIDUELE OVEREENKOMST
INDIVIDUELE OVEREENKOMST
Woon- en zorgcentrum
xxxx
De vereniging zonder winstoogmerk
VZW BEJAARDENZORG GRAUWZUSTERS LIMBURG
die het woon- en zorgcentrum, te
beheert, erkend onder het
nummer , en hier vertegenwoordigt door Xxxxxxxx Xxxxx, algemeen directeur, hierna ‘de vzw’ genoemd
en
De bewoner: x
verklaren te zijn overeengekomen wat volgt:
1. ALGEMENE BEPALINGEN
Artikel 1.1. De VZW verstrekt de bewoner met ingang van xxxx huisvesting en basisdienstverlening.
Artikel 1.2. De bewoner dient eveneens een geneeskundig attest, voor te leggen.
2. WOONVOORZIENING
Artikel 2. 1. De VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg stelt aan de bewoner een rusthuiskamer ter beschikking, genummerd: kamer xxxx in het woonzorgcentrum xxxx te xxxx. De bewoner mag tevens gebruikmaken van de desbetreffende nutsvoorzieningen.
Artikel 2.2. De bewoner mag de wooneenheid inrichten met eigen meubelen echter rekening houdend met de bepalingen van de interne afsprakennota van de VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg of kan kiezen – al naargelang de beschikbaarheid – voor een gemeubelde kamer. Het elektrisch hooglaagbed is steeds standaard aanwezig. . Bij opname wordt er een inventaris van de inboedel opgemaakt die door beide partijen ondertekend wordt.
Artikel 2.3. De bewoner erkent dat de wooneenheid die door hem betrokken wordt zich in goede staat bevindt en deze bij verlating ervan in die staat terug ter beschikking te stellen. Bij het einde van deze overeenkomst zal tussen de partijen de plaatsgesteldheid van de ter beschikking gestelde ruimte nagegaan worden en een eventueel bestek met schaderaming worden opgesteld. Het bedrag ter herstelling of vervanging wordt rechtstreeks ingehouden van de eindafrekening. De sleutels van de kamer dienen terug afgegeven te worden (indien deze ter beschikking werden gesteld)
Artikel 2.4. De bewoner zal de rusthuiskamer gebruiken overeenkomstig haar bestemming. Hij zal daaraan niets veranderen zonder daartoe vooraf de schriftelijke toestemming van de VZW te hebben verkregen. Hij zal de rusthuiskamer als een goede huisvader en zorgzame huisvrouw bewonen.
Artikel 2.5. De directie of zijn afgevaardigde zal ten alle tijde, mits de bewoner vooraf te verwittigen, toegang hebben tot de rusthuiskamer wanneer dit voor de verzorging of de hygiëne nodig is of om zich te vergewissen van de naleving van de bepalingen van deze overeenkomst of van de interne afsprakennota
3. GEZONDHEIDSVOORZIENINGEN
Artikel 3.1. In het belang van de bewoner of van zijn medebewoners mag de VZW vragen dat deze zich aan een medisch onderzoek en/of behandeling zou onderwerpen, telkens zich hiervoor ernstige aanwijzingen voordoen; het blijft de bewoner vrij hiervoor de geneesheer van zijn keuze te raadplegen; hij kan echter ook steeds een beroep doen op de geneesheer aan te wijzen door de VZW.
Artikel 3.2. De VZW verstrekt de bewoner dieetvoeding uitsluitend op voorlegging van een medisch voorschrift. De VZW kan bij een beoordeling van een dieet het advies van een geneesheer inwinnen.
Artikel 3.3. De bewoner verleent aan de VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg machtiging en last tot het bewaren en verdelen van de geneesmiddelen die door de behandelende geneesheer worden voorgeschreven.
Artikel 3.4. Indien naar het oordeel van een geneesheer een opname in een ziekenhuis of een definitieve overplaatsing naar een andere passende instelling of passende woongelegenheid in de voorziening, om medische redenen nodig, is zal de vzw deze opneming of overplaatsing regelen in overleg met de bewoner en/of met de wettelijke vertegenwoordiger.
4. INTERNE AFSPRAKENNOTA
Artikel 4. De bewoner verklaart een exemplaar van het reglement van orde te hebben ontvangen. Hij verbindt zich ertoe de bepalingen van dit reglement en de daarin aangebrachte wijzigingen, die hem ter kennis zijn gebracht, na te komen. De VZW zal van de bewoner een persoonlijke steekkaart invullen en bijhouden.
5. PRIJS
Artikel 5.1. De bewoner of de voor hem verantwoordelijke persoon is als vergoeding voor deze diensten een bedrag verschuldigd van voor een koppelkamer met toilet , te betalen met domiciliëringsopdracht op rekeningnummer: BE en dat voor de 10de van elke maand volgend op deze waarop de facturatie
betrekking heeft. Voor een tweepersoonskamer per echtpaar bedraagt dit euro.
In vermelde dagprijs is onder meer begrepen:
• de woonvergoeding (huisvesting);
• drie hoofdmaaltijden
• 24/24 uur permanentie van gekwalificeerd personeel;
• onderhoud van de kamers
• energieverbruik (water, verwarming);
• kiné-verstrekkingen (enkel voor bewoners met een RVT-statuut);
• advies bij het vervullen van sociale en administratieve formaliteiten;
• collectieve verzekering burgerlijke aansprakelijkheid en brandverzekering (ten bedrag van 4 957,87 euro per kamer)
• incontinentiemateriaal;
• verpleegtechnisch materiaal
• het gebruik en de was van het bedlinnen
Artikel 5.2. Zijn niet in de dagprijs begrepen, de voorschotten ten gunste van derden; deze voorschotten betreffen:
• farmaceutische verstrekkingen (geneesmiddelen);
• honoraria van externe verstrekkers van zorg die zijn opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV, voor zover ze niet inbegrepen zijn in de zorgforfaits die de voorziening ontvangt voor de individuele bewoner:
o consultaties van de huisarts;
o logopedie, indien dit verloopt via de logopediste aangeduid door het rusthuis en voor het bedrag dat, volgens de logopedie-overeenkomst, niet vergoed wordt door de voorziening.
• Specifiek wondverzorgingsmateriaal dat niet is inbegrepen in de RIZIV-forfaits
• Kiné-verstrekkingen (voor bewoners met een ROB-statuut)
• In geval van zuurstoftherapie, wordt er voor deze periode een elektriciteitskost van 3 euro per week aangerekend
• kapster
• pedicure
• Persoonlijke toiletartikelen die op uitdrukkelijke vraag van de bewoner door de voorziening wordt aangekocht
• Aansluiting en abonnement voor telefoon wordt door de betrokken maatschappij (Belgacom) rechtstreeks gefactureerd aan de bewoner.
Artikel 5.3. De VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg doet van haar eventuele prijsverhogingen, die goedgekeurd moeten worden door de Prijzencommissie van het ‘Ministerie van Economische zaken’, mededeling aan de bewoners. Ingeval de prijsverhoging goedgekeurd wordt door de prijzencommissie zal de ‘bewoner’ deze automatisch aanvaarden. De kennisgeving aan de bewoner zal op voorhand gebeuren.
Artikel 5.4. Op het einde van elke maand wordt een rekening opgemaakt waarop o.m. duidelijk zijn vermeld:
• de identiteit van de bewoner;
• het aantal dagen verblijf. Wanneer het verblijf minder dan een volle maand bestrijkt, de begin- en einddatum;
• de gevraagde dagprijs
verduidelijking: de reservatiedagen op de factuur staan voor de eerste opnamedag indien de resident pas in de namiddag werd opgenomen (= dagprijs – voedingskost) en voor de dagen na overlijden zolang de kamer niet ontruimd werd.
• een gedetailleerde opgave van al de boven de dagprijs in rekening gebrachte extra vergoedingen met vermelding van aard, aantal en bedrag;
• het totaal verschuldigde nettobedrag;
• het bedrag betaald door de bewoner.
De VZW overhandigt een exemplaar van die rekening aan de wettelijke vertegenwoordiger die geheel of gedeeltelijk voor de betaling instaat. Bezwaren tegen de rekening moeten bij de dienst boekhouding ingediend worden binnen acht dagen na afgifte ervan aan de bewoner en aan de personen die voor de betaling instaan.
Ingeval de wooneenheid in de loop van de maand ter beschikking van de bewoner komt, is deze al dan en voor de eerste maal de met het resterend deel van die maand overeenkomende bedrag verschuldigd.
Artikel 5.5. Elke som die niet betaald is binnen de voorziene termijn, zal onmiddellijk van rechtswege en zonder formele aanmaning vanaf de tiende dag na de afgifte van de rekening een verwijlintrest opbrengen tegen een rente die gelijk is aan de basisrentevoet voor kaskredieten, zoals toegepast door de Belgische grootbanken, met als minimum de wettelijke rentevoet.
Artikel 5.6. In geval de bewoner niet betaalt, zal de heer xxx instaan voor de betaling krachtens borgstelling/betalingsverbintenis.
Artikel 5.7 Bij opname in het ziekenhuis of bij elke andere vorm van afwezigheid blijft de dagprijs verschuldigd, doch zal er volgens de huidige normen een som van 4,-euro euro in mindering worden vanaf de eerste dag van afwezigheid.
Artikel 5.6 De dagprijs wordt jaarlijks geïndexeerd, waarvoor goedkeuring wordt aangevraagd bij de prijzendienst van de Vlaamse Gemeenschap. Er zijn ook dagprijsaanpassingen mogelijk op basis van gerealiseerde investeringen. Ook hier wordt toestemming gevraagd bij de prijzendienst. De dagprijzen kunnen op zijn vroegst ingaan 30 dagen na kennisgeving ervan aan de bewoner of zijn vertegenwoordiger. De aanpassingen zullen steeds vooraf aan alle belanghebbenden bekend worden gemaakt.
6. DUUR EN BEEINDIGING VAN DE OVEREENKOMST
Artikel 6.1. Huidige overeenkomst is aangegaan voor onbepaalde duur. De bewoner heeft het recht de overeenkomst te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van 1 maand. De opzegging geschiedt schriftelijk en aangetekend en gaat direct in.
Artikel 6.2. De eerste 30 dagen van het verblijf zijn een proefperiode. Gedurende de proefperiode bedraagt de opzegtermijn voor iedere partij 7 dagen. De opzegging geschiedt schriftelijk en aangetekend. De opzegperiode gaat in de eerste van de maand van de tekening en gaat direct in.
Artikel 6.3. De VZW heeft het recht deze overeenkomst te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van 60 dagen en dit onder volgende omstandigheden:
- indien de bewoner reeds 2 maanden zijn vergoeding niet zou betaald hebben of indien hij/zij weigert om de aanpassingen zoals bovengesteld te betalen en dit na een aangetekende ingebrekestelling door de VZW Bejaardenzorg Xxxxxxxxxxxx Limburg.
- indien de bewoner zich schuldig maakt aan een zware fout in de uitvoering van de overeenkomst;
- indien naar het oordeel van een geneesheer de lichamelijke en geestelijke toestand van de bewoner zodanig is dat de definitieve overplaatsing naar een passende instelling noodzakelijk is. In voorkomend geval zal er steeds het oordeel worden ingewonnen van de behandelend arts, de coördinerend arts en de multidisciplinaire team.
De VZW verbindt zich ertoe om in overleg met de bewoner en met de natuurlijke of de wettelijk vertegenwoordiger , te zorgen voor een passend verblijf en de opzeggingstermijn zolang te verlengen.
- indien blijkt dat de bewoner voor het aangaan van de overeenkomst aan de VZW onjuiste of onvolledige inlichtingen heeft verstrekt over gegevens die zo essentieel zijn dat de VZW deze overeenkomst niet zou hebben aangegaan als zij met de juiste en volledige gegevens bekend zou zijn geweest;
Deze opzeg gebeurt schriftelijk en gaat in vanaf de eerste dag die volgt op de betekening.
Artikel 6.4. Indien één van de partijen zich schuldig maakt aan een zware fout in de uitvoering van deze overeenkomst, kan de andere partij er onmiddellijk een einde aan stellen zonder vooropzeg.
Artikel 6.5. Wanneer de overeenkomst ten nadele van de bewoner ontbonden wordt wegens het niet nakomen van de verplichten die hem in deze overeenkomst of door de wet worden opgelegd, zal hij aan de VZW een forfaitaire vergoeding betalen van 30 maal de dagprijs verschuldigd op de dag van de ontbinding.
Artikel 6.6. Wanneer een bewoner, die samen met zijn echtgeno(o)te (of familielid) verbleef op een tweepersoonskamer, komt te overlijden kan de langstlevende naar een vrijgekomen éénpersoonskamer verhuisd worden.
Verduidelijking: bij een overlijden van de samenwonende partner wordt de andere resident, na 6 weken verwerkingsperiode, verhuisd naar de eerstvolgende vrije kamer. Er is geen keuzemogelijkheid wat de kamer betreft.
Artikel 6.7. Het overlijden van de bewoner stelt een einde aan deze overeenkomst. 7.GEVOLGEN VAN DE BEEINDIGING VAN DE OVEREENKOMST
Artikel 7.1. Beëindiging van de overeenkomst mits naleving van de opzeggingstermijn (artikelen 7.1, 7.2, 7.3, 7.4 en 7.5)
Artikel 7.1.1. Gedurende de opzeggingstermijn:
- indien de bewoner de woongelegenheid verder bewoont: de financiële regeling zoals vermeld onder artikel
5.1 t.e.m. 5.7 blijft onveranderd van kracht;
- indien de bewoner de woongelegenheid ontruimd: de dagprijs verminderd met de kostprijs van de maaltijden. Indien tijdens deze periode de woongelegenheid evenwel opnieuw bewoond wordt door een andere bewoner, wordt voormelde betaling aangerekend tot de dag die voorafgaat aan de weder ingebruikname van de wooneenheid.
Artikel 7.1.2. De bewoner verbindt zich ertoe dat de goederen die hem toebehoren uit de woongelegenheid verwijderd zijn, uiterlijk op de dag dat de overeenkomst een einde neemt.
Artikel 7.2. Beëindiging van de overeenkomst door zware fout (artikel 7.4.)
Artikel 7.2.1. Behalve indien de kamer onmiddellijk aan een andere bewoner ter beschikking wordt gesteld, blijft in geval van beëindiging van deze overeenkomst op de gronden bedoeld in artikel 7.4. de verplichting tot het betalen van de dagprijs verminderd met de kostprijs van de maaltijden bestaan tot 30 dagen te rekenen vanaf de dag van het vertrek.
Artikel 7.2.2. De bewoner verbindt er zich toe dat de goederen die hem toebehoren onmiddellijk uit de woongelegenheid verwijderd worden.
Artikel 7.3. Beëindiging van de overeenkomst door overlijden van de bewoner (artikel 7.7.)
Artikel 7.3.1. De overeenkomst eindigt automatisch op de dag van het overlijden van de bewoner. Het overlijden van de bewoner die samenwoont met een andere bewoner maakt geen einde aan de overeenkomst. In geval van overlijden of van definitieve overplaatsing van een alleenwonende bewoner moet de wooneenheid ontruimd worden, de meubelen, inboedel en persoonlijk bezittingen afgehaald worden binnen 5 dagen na het beëindigen van de overeenkomst. De verplichting tot betaling van de dagprijs blijft bestaan tot en met de dag van de volledige ontruiming van de wooneenheid, min de voedingskost van 4,,- euro/dag.
Artikel 7.3.2. Indien goederen die hebben toebehoord aan een overleden bewoner of toebehoren aan een bewoner wiens recht op gebruik van de wooneenheid is beëindigd niet binnen de voor de ontruiming van de wooneenheid gestelde termijn (5 dagen) afgehaald werden door hem of door zijn rechthebbenden, heeft de VZW het recht die goederen te doen opslaan voor rekening en risico van de bewoner of zijn rechthebbende.
De VZW zal in dit geval niet tot aangifte van de goederen zijn verplicht alvorens de aan de opslag verbonden kosten en de overige uit de overeenkomst voortvloeiende vorderingen op de bewoner aan de VZW zijn betaald.
Artikel 7.4. De VZW is gerechtigd de goederen, die drie maanden na de opslag nog niet zijn opgehaald, in het openbaar volgens plaatselijk gebruik te verkopen dan wel te doen vernietigen. De opbrengst van de verkoop zal, na aftrek van de kosten, waaronder inbegrepen de kosten van de opslag, ter beschikking worden gehouden van de bewoner of van zijn rechthebbende.
Artikel 7.5. De bewoner zal, wanneer hij de woongelegenheid ontruimt om welke reden ook, de woongelegenheid en de inboedel in goede staat afleveren onder afgifte van de sleutels (indien deze werden ontvangen). De opmerkingen, geformuleerd bij toepassing van artikels 2.2 en 2.3. worden in aanmerking genomen.
Artikel 7.6. De bewoner geeft hierbij aan de vzw volmacht om in geval van overlijden zijn persoonlijke bezittingen die zich in de wooneenheid bevinden, alsook deze die de VZW in bewaring heeft, tegen ontvangstbewijs ter handen te stellen xxx Xxxxx Xxxxx.
8. BEHEER VAN GELDEN EN OF GOEDEREN
Artikel 9. De VZW zal geen overeenkomst afsluiten met de bewoner inzake vrijwillige bewaargeving van zijn gelden en/of goederen.
9. SCHADEVERGOEDING
Indien de bewoner of de VZW nalatig zijn in de nakoming van de respectievelijke verplichtingen voortvloeiende uit deze overeenkomst, de interne afsprakennota daaronder begrepen, heeft de benadeelde partij het recht van de andere partij vergoeding te vorderen van schade en kosten, waaronder ook begrepen de kosten van rechtskundige bijstand ingeroepen tot handhaving of uitoefening van de rechten.
10. AANSPRAKELIJKHEID
Artikel 10.1. De VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg zal de burgerlijke aansprakelijkheid van de bewoner verzekeren.
Artikel 10.2. De persoonlijke eigendommen van de bewoner zijn tegen brand verzekerd tot een bedrag van 4 957,87 euro.
Artikel 10.3. De VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg is niet aansprakelijk indien te veel geneesmiddelen of drugs worden gebruikt, zonder of tegen het advies van de behandelende geneesheer.
Artikel 10.4. De bewoner ontslaat uitdrukkelijk de VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg van elke aansprakelijkheid in geval van diefstal van of schade toegebracht aan zijn persoonlijke bezittingen.
Artikel 10.5 De bewoner is aansprakelijk voor elke schade of kwaliteitsvermindering die hij toebrengt aan de eigendommen van de vzw en die niet te wijten zijn aan een normaal gebruik of slijtage. De vzw kan de schade verhalen op de bewoner.
Eventuele kosten en vergoedingen die door de bewoner of zijn rechthebbende(n) zijn verschuldigd worden verrekend via de eindafrekening.
11. BEVOEGDE RECHTBANK
Voor alle geschillen die voortvloeien uit deze overeenkomst is de rechtbank van Tongeren of Hasselt exclusief bevoegd.
12 WAARBORG
De bewoner zal aan de VZW bij de ondertekening van deze overeenkomst een som ten bedrage van 1400,- euro overhandigen als waarborg voor de uitvoering van deze overeenkomst.
Dit bedrag dient u bij een financiële instelling op een huurwaarborgrekening te plaatsen op naam van de bewoner.
Over de waarborgrekeningen mag niet worden beschikt ten bate van de ene of andere partij, dan op voorlegging van een schriftelijk akkoord, opgemaakt ten vroegste na beëindiging van de overeenkomst, of van een afschrift van een rechterlijke beslissing. Bij het beëindigen van deze overeenkomst zal deze waarborgsom, verhoogd met de rente, aan de bewoner of aan zijn rechthebbende terug ter beschikking gesteld worden, na aftrek van alle eventuele kosten en vergoedingen die door de bewoner of zijn rechthebbende(n) zou(den) verschuldigd zijn aan de vzw.
13. WIJZIGING OVEREENKOMST
Artikel 13.1. Iedere wijziging aan deze overeenkomst dient opgenomen te worden in een addendum aan deze overeenkomst. Het addendum zal door de vzw voor registratie overgemaakt worden aan de bevoegde Vlaamse Overheid. Het addendum wordt van toepassing 30 dagen na ontvangst van het registratienummer en de datum van registratie en mits akkoord van de bewoner/de wettelijk vertegenwoordiger
Artikel 13.2. In afwijking van voorgaande bepaling is noch de registratie van het addendum noch het akkoord van de bewoner/vertegenwoordiger vereist indien de wijzigingen enkel betrekking hebben op een aanpassing van het bedrag van de dagprijs. Het addendum wordt van kracht 30 dagen na betekening/afgifte voor ontvangst aan de bewoner/vertegenwoordiger.
SLOTBEPALING
Partijen erkennen dat huidig contract niet valt onder de bepalingen van de “huurwet”, doch een “contract sui generis” vormt, gezien de specifieke aard ervan Huidige overeenkomst werd opgemaakt in twee exemplaren waarvan elk der partijen één ontvangt;
Voor de VZW Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg Gelezen en goedgekeurd
Xxxxxxxx Xxxxx, Algemeen directeur
(eigenhandig schrijven)
De bewoner of wettelijk vertegenwoordiger
MANDAAT
Machtiging en last tot beheren en verdelen van medicatie
Ondergetekende (naam + voornaam van de bewoner) met inschrijvingsnummer als sociaal verzekerde gehuisvest in het woon- en zorgcentrum
OF
Ondergetekende (naam + voornaam + woonplaats van de vertegenwoordiger)
handelend als vertegenwoordiger van (naam + voornaam van de bewoner) met inschrijvingsnummer als sociaal verzekerde en gehuisvest in het woon- en zorgcentrum . geeft machtiging aan personeelsleden van woonzorgcentrum om voorgeschreven geneesmiddelen van bewoner te bestellen en ze in ontvangst te nemen.
Tenzij dit mandaat wordt opgezegd, is het gegeven voor de duur van de huisvesting in het woon- en zorgcentrum
. De opzegging gebeurt schriftelijk 7 dagen vooraf.
De mandant of mandataris
BORGSTELLING
VOOR DE OPNAME VAN:
Naam: ………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………..
(verder resident genaamd)
Ondergetekende,
naam: ………………………………………………..
Adres: ………………………………………..
Rijksregisternummer: ………………………
(verwantschap) van de resident,
verklaart hierbij borg te staan voor de opname van bovengenoemde resident in en verbindt zich tot de betaling van de verblijfskosten die bovengenoemde resident aan de vzw Bejaardenzorg Xxxxxxxxxxxx verschuldigd is of tot de betaling van het tekort, rekening houdend met de financiële inkomsten van de resident.
Opgemaakt in twee exemplaren te op………………………………….
Handtekening van de borgstellingverlener voorafgegaan door de eigenhandig geschreven vermeldingen “Gelezen en goedgekeurd” en “Goed voor borgstelling”.
TOESTEMMING
Gebruik van foto’s voor publicatie en media
De VZW Bejaardenzorg Xxxxxxxxxxxx heeft diverse kanalen waarlangs zij communiceert over het ‘wonen en leven in haar
woonzorgcentra’. Xxxxxxxxx is een beeld te brengen van het reilen en zeilen van elke dag: het leven zoals het geleefd wordt. In het bijzonder willen wij verslag uitbrengen van het activiteitenaanbod dat wordt georganiseerd en dit gebeurt via foto en videomateriaal.
Dit foto en videomateriaal willen wij intern gebruiken maar ook in folders of sociale media (facebook, weblog, website, Instagram, twitter- niet uitputtend). Wij vragen aan de bewoner toestemming om foto’s die van hem/haar zijn getrokken in dit kader te mogen gebruiken. Vanzelfsprekend gebeurt dit met maximaal respect: er worden dus enkel foto’s gebruikt dit het doel dienen. U heeft steeds het recht om uw toestemming in te trekken. De intrekking doet echter geen afbreuk aan de rechtmatigheid van het gebruik van foto’s die reeds plaatsvonden vóór de intrekking van uw toestemming of van gegevensverwerkingen die zonder uw toestemming mogen worden uitgevoerd.
Hierbij geef ik de vzw Bejaardenzorg Grauwzusters Limburg toestemming voor gebruik van foto/videomateriaal:
• Intern gebruik van foto’s vb. kamerdeur bewoner /informatieklapper aan het onthaal
• Foto’s van deelname aan de activiteiten zoals afdelingsfeestjes, Carnaval, verjaardagen, uitstapjes
• Foto’s van de bewoner(ster) met familie of foto’s waar familieleden op staan.
• Publicatie op de website, weblog of facebook van onze VZW.
Voor akkoord,
Bewoner en of gemachtigde
PRIVACY BESCHERMING
Bij de opname wordt een administratief en medisch/verpleegkundig dossier opgemaakt. Een deel wordt fysiek bewaard, een ander deel is voor personeelsleden raadpleegbaar via een beveiligde elektronische omgeving (Geracc zorgdossier).
De gegevens die u aan ons verstrekt kunt u steeds inzien. Hiervoor dient u zich te wenden naar de interne ‘data
protection officer’ Xxxx Xxxxxxxxx. Hij is bereikbaar via email: xxx@xxxxxxxx.xx. Indien u met bepaalde gegevens niet eens bent, kunt u steeds vragen deze te verbeteren of te schrappen.
Datum, voor kennisname Handtekening
ADMINISTRATIEF OPNAMEFORMULIER
Kamernummer / Nummer Flat: …………
WZC Sint-Xxxxxxxxx Hasselt :
XXX Xxxxx Xxxxx/ Xxxx/ Xxxx/ Xxxxxxx/ Xxxxx/ Xxxxxxxxxx/ Bernadette WZC Eyckendael Riemst :
Gelijkvloers / 1ste verdieping WZC Sint-Xxxxxxxxxx Tongeren :
Ambiorix/ Wijngaard /Jeker
Kleinschalig wonen ’t Anker Tongeren :
Huisje 1/ Huisje 2 / Huisje 3 DVC De Schakel Tongeren Serviceflats Hasselt :
’t Demeryck/ Juniperus/ Steinvert/ Cloosterveld/ De Bonnefant Serviceflats Tongeren
Serviceflats Riemst
Afkomstig van:
thuisadres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ziekenhuis ……………………………………………………………………………………………………………….
Reservatiedatum: …………………………………………….
Datum opname: ………………… uur: …………………..
Inlichtingen over de bejaarde (fotokopie van de identiteitskaart apart)
Huidige burgerlijk stand: gehuwd / ongehuwd / weduwnaar / weduwe / alleenwonend Naam echtgeno(o)t(e): ……………………………………………………………………………….
Behandelend geneesheer
Naam: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Adres: ………………………………………………………….. gemeente: ………………………………………….
Telefoonnr.: …………………………………………………… ziekenhuis: ………………………………………….
Contactpersonen
1. Naam: ……………………………….…………………………….
Adres: ………………………………………………….……………..
2. Naam: ……………………………………………..………………………….
…………………………..……………………………………………..
……………………………………………………….…………………..
Telefoonnr.: ………………………………………………..
verwantschap: ………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Contactpersonen
3. Naam: ……………………………….…………………………….
Adres: ………………………………………………….……………..
……………………………………………………….…………………..
Telefoonnr.: ………………………………………………..
verwantschap: ………………………………………..
4. Naam: ……………………………………………..………………………….
…………………………..……………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
OCMW
Naam contactpersoon: …………………………………………………
Adres: ………………………………………………………….. gemeente: ………………………………………….
OCMW verantwoordelijke plaatsing: ………………………………..………………………………………………….
Facturatiegegevens
(aan wie moet de factuur bezorgd worden?)
Naam
Adres: Gemeente:
……………………………………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...….
……………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………….
Mutualiteitsgegevens
hier mut.klever plakken