OVEREENKOMST PERIODIEK SCHENKEN
OVEREENKOMST PERIODIEK SCHENKEN
Ja, ik wil 3xM steunen door middel van een periodieke schenking
more message in the media
Incassant-ID 3xM: NL 21 ZZZ 411927980000
MIJN GEGEVENS
Achternaam Dhr. Mevr.
Postcode | Woonplaats | ||||
Geboortedatum Telefoon | Geboorteplaats | ||||
(s.v.p. invullen in blokletters) | |||||
Legitimatie* | Paspoort | Identiteitskaart | Nummer | (kopie meesturen) |
Voornamen (voluit) Adres
GEGEVENS VAN MIJN PARTNER
Burgerlijke staat
Achternaam Dhr. Mevr.
Voornamen (voluit)
Geboortedatum Geboorteplaats
Legitimatie* Paspoort Identiteitskaart Nummer (kopie meesturen)
VOLMACHT
Transactienummer (in te vullen door 3xM):
Ik schenk* | € 150 | € 250 | € 500 | € 1.000 | € 1.500 | anders, namelijk € | (minimaal € 150) | |
Bedrag in letters | euro per jaar |
Met ingang van (jaartal) Gedurende*
5 jaar
10 jaar
onbepaalde tijd
De overeenkomst eindigt uiterlijk bij*: het overlijden van de schenker
werkeloos/arbeidsongeschikt raken van de schenker het verlies van ANBI/faillissement van stichting 3xM
Mijn schenking wordt gedaan aan Stichting 3xM, Postbus 2510, 3800 GB Amersfoort. Kvk: 41192798 RSIN nummer: 0072 72 339
Ga verder op de volgende pagina »
* Aanvinken wat van toepassing is.
MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO
Ik machtig hierbij 3xM om mijn jaarlijkse periodieke schenking*
per maand per kwartaal per half jaar per jaar (niet deelbare bedragen worden naar boven afgerond)
af te schrijven van rekeningnummer (IBAN)
Let op! Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting 3xM om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting 3xM. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Getekend te Datum
Handtekening schenker
Handtekening echtgeno(o)t(e) / geregistreerd partner**
**Verklaart door medeondertekening de involge artikel 88 boek 1 van het Burgerlijk Wetboek vereiste toestemming te verlenen tot het hierbij gestelde.
U wordt verzocht een kopie van uw geldige identiteitskaart (voor- en achterzijde) of paspoort en, indien van toepassing, dat van uw echtgenot(o)t(e) / geregistreerd partner ter legitimatie bij te sluiten. U kunt dit formulier sturen naar:
3xM, t.a.v. Xxx Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxxx (postzegel is niet nodig).
Handtekening ontvanger (3xM)
Naam ondertekenaar namens 3xM Plaats Datum
* Aanvinken wat van toepassing is.