AANVRAAG BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING FINANCIELE DIENSTVERLENERS

AANVRAAG BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING FINANCIELE DIENSTVERLENERS

1 ONDERNEMINGSGEGEVENS

1a Gegevens van de (kandidaat-)verzekeringnemer:

Naam

Rechtsvorm

Adres hoofdvestiging

Postcode en woonplaats

Postadres

Contactpersoon

Telefoon

E-mailadres / Website

Bankrekening (IBAN)

1b Indien er naast de verzekeringnemer dekking gewenst is voor een of meer andere mede-verzekerde(n) gelieve hieronder de naam en rechtsvorm te vermelden:

1c Hebben verzekeringnemer en/of de eventuele medeverzekerde(n) (hierna samen te noemen ‘de onderneming’) een:

-buitenlandse vestiging(en) ?	⃝	Nee	⃝	Ja
-eigendomsverhouding met (een) andere onderneming(en) (geen holding)?	⃝	Nee	⃝	Ja
-org/beleidsmatige verbondenheid met (een) andere onderneming(en)?	⃝	Nee	⃝	Ja
-opdrachtgevers die structureel (> 1 jaar) > 50% aan de omzet bijdragen?	⃝	Nee	⃝	Ja
-opdrachtgevers die gevestigd zijn buiten de Europese Unie ?	⃝	Nee	⃝	Ja
-een contractuele relatie met of financiële verplichting t.o.v. verzekeraar(s) en/of assuradeur(en) en/of geldverstrekkende bedrijven ? [niet bedoeld wordt hier de agentschapsovereenkomst of een volmachtovereenkomst]	⃝	Nee	⃝	Ja

1d Organisatie(s) waarbij de onderneming en/of de onder 2a genoemde personen zijn aangesloten:

Branche/beroepsorganisaties	Adfiz / NVGA / VNAB / NVF / VvHN /
Registers/certificering	XXXX / XXXX / XXX / XXX / XXX / XXX / XXXX /
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Samenwerkingsverband

2 KANTOORBEZETTING EN OMZETGEGEVENS

2a Namen, functies, aantal uren dienstverband en opleiding van directeuren, vennoten en/of bestuurders:

Gevraagde informatie	Persoon 1		Persoon 2		Persoon 3
Naam en voorletters
Geboortedatum
Datum indiensttreding
Functie
Parttime/Fulltime
Alg. Opleidingsniveau
Vakgerichte Diploma’s
Feitelijke leider	⃝ Ja	⃝ Nee	⃝ Ja	⃝ Nee	⃝ Ja	⃝ Nee

2b Totaal aantal werkzame personen incluis de onder vraag 2a bedoelde personen (parttimers naar rato):

Aantal personen : Aantal FTE :

incluis medewerkende eigenaren / directeuren / vennoten / familieleden / gedetacheerden / stagiaires / uitzendkrachten etc.

3 BEROEPS/BEDRIJFSACTIVITEITEN

3a De zakelijke activiteiten van de onderneming, onderverdeeld naar het geschatte percentage van de totale tijdsbesteding per activiteit:

Zakelijke activiteiten	Activiteiten%	Wft-vergunning verkregen / aanvraag
Bemiddeling/advisering Verzekeringen
- Schadeverzekeringen Particulier	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Schadeverzekeringen Zakelijk	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Inkomensverzekeringen	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Zorgverzekeringen	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Pensioenverzekeringen incl. premiepensioenvorderingen	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Vermogen (vóór 1 januari 2014: ‘levensverzekeringen’)	%	⃝ Ja	⃝ Nee
Bemiddeling/advisering andere financiële producten Wft
- Hypothecair Krediet	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Consumptief Krediet	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Betaalrekeningen	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Spaarrekeningen	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Elektronisch geld	%	⃝ Ja	⃝ Nee
- Activiteiten beleggingsfondsen Nationaal Regime (MiFID)	%	⃝ Ja	⃝ Nee
Gevolmachtigd Agent	%	⃝ Ja	⃝ Nee
Bemiddeling Herverzekeringen	%	⃝ Ja	⃝ Nee
Financieel Planner	%
Pensioenadviseur	%
Employee Benefits-adviseur	%
Bemiddeling/advisering Zakelijke Financieringen	%
Overige activiteiten, te weten*:	%
	Totaal 100 %

3b Aanvullende vragen met betrekking tot de zakelijke activiteit(en) van de onderneming:

Is de onderneming voor andere financiële dienstverleners actief als back- office, inkooporganisatie, postenbank en/of franchisegever ?	⃝ Ja	⃝ Nee
Houdt de onderneming zich bezig met ‘line slips’ en/of ‘broker covers’ ?	⃝ Ja	⃝ Nee
Brengt de onderneming verzekeringen ten behoeve van volmachtgevers onder op buitenlandse verzekeringsbeurzen en/of Lloyds ?	⃝ Ja	⃝ Nee
Indien bij vraag 3a als zakelijke activiteit(en) mede wordt vermeld Financieel Planner, Pensioenadviseur en/of Employee Benefits-adviseur: Geschieden deze activiteiten uitsluitend in het kader van de bemiddeling/advisering van financiële producten ?	⃝ Ja	⃝ Nee

3c Besteedt de onderneming werkzaamheden uit aan derden ?

⃝ Nee

⃝ Ja :

4 BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID

De beroepsaansprakelijkheidsverzekering biedt dekking voor aan derden in de beroepsuitoefening toegebrachte zuivere vermogensschade/zaakschade/personenschade.

Gevraagd verzekerde bedrag per aanspraak voor beroepsaansprakelijkheid:
⃝	De minimaal verplichte verzekerde bedragen conform de Wft
⃝	EUR 2.500.000,00
⃝	EUR 5.000.000,00

5 BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID (OPTIONEEL)

De bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering biedt dekking voor aan derden toegebrachte zaakschade/personenschade, inclusief het werkgeversaansprakelijkheidsrisico en het Wegamrisico.

Gevraagd verzekerde bedrag per aanspraak voor bedrijfsaansprakelijkheid:
⃝	EUR 1.250.000,00	⃝	EUR 2.500.000,00	⃝	EUR 5.000.000,00

6 BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID (OPTIONEEL)

De bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering biedt dekking voor de persoonlijke aansprakelijkheid van bestuurders en/of

commissarissen/toezichthouders van N.V.’s, B.V.’s, Verenigingen en Stichtingen.

Gevraagd verzekerde bedrag per aanspraak voor bestuurdersaansprakelijkheid:
⃝	EUR 100.000,00	⃝	EUR 500.000,00	⃝	EUR 2.500.000,00
⃝	EUR 250.000,00	⃝	EUR 1.000.000,00	⃝	EUR 5.000.000,00
Heeft de onderneming:
- een negatief netto jaarresultaat in de afgelopen twee jaren ?				⃝	Nee	⃝	Ja
- een eigen vermogen kleiner dan 5% van het balanstotaal ?				⃝	Nee	⃝	Ja
- een goodwill groter dan het eigen vermogen ?				⃝	Nee	⃝	Ja

(Indien 1 of meer vragen met ja zijn beantwoord, dan svp het jaarverslag of openingsbalans/meerjarenbegroting meezenden)

7 VERZEKERINGSVERLEDEN AANSPRAKELIJKHEID

Is er voor de onderneming (elders) een aansprakelijkheidsverzekering van kracht (geweest) ?
Soort risico	Beroepsaansprakelijkheid	Bedrijfsaansprakelijkheid	Bestuurdersaansprakelijkheid
Polisnummer
Verzekeraar
Verz.bedragen
Datum ingang
Datum einde

8 INGANGSDATUM

Gewenste ingangsdatum van de verzekering :                      

9 SLOTVRAGEN

9a	Is de onderneming, of de vroegere onderneming van één van de directeuren, vennoten, bestuurders, commissarissen en/of eigenaren in het verleden een aansprakelijkheidsverzekering opgezegd of geweigerd ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9b	Is de onderneming, of één van de directeuren, vennoten, bestuurders, commissarissen en/of eigenaren in het verleden aansprakelijk gesteld ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9c	Is de onderneming, of de vroegere onderneming van één van de directeuren, vennoten, bestuurders, commissarissen en/of eigenaren betrokken geweest bij een faillissement of surséance van betaling
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9d	Zijn er lopende aanspraken bekend of zijn er omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*
9e	Is de onderneming, of een of meer van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren van de onderneming of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie ?
	⃝	Nee	⃝	Ja*

Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden ook voor de leden van de maatschap, de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (Vof), de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon en/of de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en –zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) –hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].

Het vragenformulier vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekeringsovereenkomst. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader over te leggen gegevens worden opgenomen in de door verzekeraar/gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing.

Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren (rechts) personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld.

Naam :	Functie	:	Handtekening	:
Datum :	Plaats	:

S.v.p. het aanvraagformulier, de gevraagde toelichting(en) en de volgende informatie verzenden aan:
SiriusPro xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx	uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel;
	curriculum vitae van de perso(o)n(en) als genoemd bij vraag 2;
	een exemplaar van de eigen diensten/leveringsvoorwaarden;
	(vzv van toepassing) een organogram van de groep.

(*) S.v.p. uitvoerige toelichting, zo nodig door middel van bijlage(n)