Overeenkomst ZieMij Apeldoorn

Overeenkomst ZieMij Apeldoorn

Deze behandelovereenkomst is opgesteld op basis van de Wet Geneeskundige BehandelOvereenkomst (WGBO) en de Algemene Verordening gegevensbescherming (AVG). In deze wetten is ondermeer geregeld het recht op informatie, vereiste toestemming voor minderjarige, het recht op inzage in het dossier en geheimhouding van gegevens. Tevens zijn de richtlijnen van de koepelorganisatie Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) van toepassing op deze overeenkomst.

Gegevens therapeut

Naam Xxxxx Xxxxxxxx

Praktijkadres Op locatie die gewenst is Telefoonnummer 06- 43435458

AGB-code 90-062483

AGB-code praktijk 90-103084

Lidmaatschap: Nederlandse Vereniging Psychomotorische therapie (NVPMT) Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)

Stichting Kwaliteits Register Vaktherapeutische Beroepen (SRVB) Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen (WKKGZ)

Gegevens kind/ jongere

Naam Adres Postcode Plaatsnaam

Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Zorgverzekeraar Huisarts

School

Xxxxxxxx moeder/ verzorgster

Naam Adres Postcode Plaatsnaam

Telefoonnummer E-mail

Xxxxxxxx vader/ verzorger

Naam Adres Postcode Plaatsnaam

Telefoonnummer E-mail

Beknopt de reden van aanmelding:

Eerdere vormen van hulp (medisch, psychologisch, psychiatrisch)

Weghalen indien niet akkoord

Dat de therapeut indien noodzakelijk contact opneemt met huisarts, specialist of collega-therapeut. Dat de therapeut indien noodzakelijk contact opneemt met school

Bepalingen ZieMij Apeldoorn:

- Ondergetekenden zijn akkoord met de werkwijze van XxxXxx Xxxxxxxxx, voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx.

- Ook als de therapie bekostigd wordt door ouders of derden werkt de therapeut in het belang van het kind/ de jongere. Volgens de richtlijnen van het rechten van het kind zie xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx.

- De therapeut is gebonden aan een beroepscode. Dit houdt in dat alle informatie betreffende een jongere vertrouwelijk is, behalve in uitzonderlijke gevallen van acute crisis of dreiging is de therapeut verplicht derden in te schakelen.

- Een sessie duurt 45 minuten

- Afspraken kunnen uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de behandeling kosteloos worden geannuleerd. Annuleringen binnen 24 uur kan in rekening worden gebracht.

- In geval van scheiding worden beiden gezagshebbende ouders gevraagd de overeenkomst te ondertekenen. Dit is verplicht indien de jongere nog geen 16 jaar is.

- Het kan voorkomen dat u niet tevreden bent over de gegeven behandeling. Mochten wij er samen niet uitkomen dan kunt u beroep doen op een onafhankelijke klachtenfunctionaris via xxxx@xxxxx.xx.

- Op de website onder het kopje werkwijze staat beschreven wat XxxXxx Xxxxxxxxx met de gegevens van u kind doet en hoelang hetgeen bewaard wordt. Met ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de persoonsgegevens.

- Ondergetekenden realiseren zich, dat het niet verstrekken van wel bekende informatie (vanuit medisch dossier) kan leiden tot eventueel nadelige gevolgen, waarvoor de betrokkene(n) in dit geval zelf verantwoordelijk is/zijn.

Ondergetekenden zijn akkoord met de bovengenoemde bepalingen.

Jongere Naam Datum Plaats

Handtekening             

Gezaghebbende 1 Gezaghebbende 2

Naam Naam

Datum Datum

Plaats Plaats

Handtekening   Handtekening