POLISVOORWAARDEN AMERSFOORTSE
POLISVOORWAARDEN AMERSFOORTSE
AANVULLENDE VERZEKERING EXCLUSIEF 2018
INHOUDSOPGAVE:
1. Begripsomschrijvingen 4
2. Wijze van uitvoering 8
3. Omvang van de dekking 9
3.1 Acnebehandeling 9
3.2 Allergeenvrije hoezen 9
3.3 Alternatieve geneeswijzen (onderzoek en behandeling) 9
3.4 Brillen of contactlenzen 11
3.5 Buitenland (medische zorg) 12
3.6 Camouflage 15
3.7 Combinatietest 15
3.8 Diëtetiek 16
3.9 Eczeembehandeling 16
3.10 Epilatie of laserbehandeling voor ontharing 16
3.11 Ergotherapie 17
3.12 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) 17
3.13 Geboorte TENS 18
3.14 Herstellingsoord en hospice 18
3.15 Hulpmiddelen 18
3.16 Kraampakket 19
3.17 Kuurreizen 19
3.18 Lactatiekunde 20
3.19 Laserbehandeling of lensimplantatie 20
3.20 Mammaprint 20
3.21 Oncotype DX 21
3.22 Orthodontie 21
3.23 Orthoptie 22
3.24 Overgangsconsulent 22
3.25 Pedicure 22
3.26 Plakstrips voor mammaprothese 23
3.27 Plastische chirurgie 23
3.28 Plaswekker of trilhorloge 23
3.29 Podotherapie/Podologie/Podoposturale therapie 24
3.30 Refertilisatie 24
3.31 Reiskosten ziekenbezoek (aan medeverzekerden) 24
3.32 Sterilisatie 25
3.33 Steunzolen (of therapeutische zolen) 25
3.34 Stottertherapie 25
3.35 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar 25
3.36 Therapeutische kampen 26
3.37 Verloskundige zorg en kraamzorg 26
3.38 Wondverzorging 27
3.39 Ziekenvervoer binnen Nederland 28
4. Omvang van de dekking Preventie 28
4.1 Beweegprogramma’s 28
4.2 Cursus babymassage 29
4.3 Lidmaatschap patiëntenvereniging 29
4.4 Preventieve cursussen 29
4.5 Preventieve geneeskunde 30
4.6 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten 31
5. Omvang van de dekking Tandarts 31
6. Uitsluitingen 33
7. Medisch Advies Groep 33
8. Algemeen 33
9. Premie 35
10. Premiebetaling en betalingsachterstand 35
11. Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 36
12. Declaraties en onderbreking van de dekking 36
13. Regres 37
14. Fraude 37
15. Kennisgeving relevante gebeurtenissen 38
16. Herziening van premie of voorwaarden 38
17. Duur van de verzekering 38
18. Heroverweging en klacht 40
19. Bepalingen in verband met collectiviteit 40
20. Clausule terrorismedekking 41
21. Contactgegevens 41
1. Begripsomschrijvingen
In deze voorwaarden wordt verstaan onder:
Aanvullende zorgverzekering
Een aanvullende zorgverzekering dekt zorg die niet of niet volledig op een basisverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet is gedekt.
Alternatief genezer
Een in Nederland gevestigde alternatief genezer, op een bepaald gebied algemeen erkend, als zodanig praktiserend en lid van een beroepsvereniging.
Apotheek
Onder apotheek verstaan wij (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken of apotheekhoudende huisartsen.
Apotheekhoudende
De apotheekhoudend huisarts of een gevestigd apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, of een apotheker die zich in de apotheek laat bijstaan door apothekers die in dit register staan ingeschreven. Onder apotheekhoudende verstaan wij ook de rechtspersoon die de zorg doet verlenen door apothekers die staan ingeschreven in voornoemd register.
Basisarts
Een basisarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Basisverzekering
Een bij een verzekeraar afgesloten basisverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet.
Bedrijfsarts
Een arts die optreedt namens de werkgever of de arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten. De arts is ingeschreven als bedrijfsarts in het register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Sociaal-Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC).
Bekkentherapeut
Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.
Dagbehandeling
Opname korter dan 24 uur in een instelling die conform de bij wet gestelde regels is toegelaten.
DBC-zorgproduct
Een DBC-zorgproduct beschrijft het totale traject van medisch specialistische zorg door middel van een prestatiecode, die is vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In de DBC zijn de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling omschreven.
Het DBC-traject begint op het moment dat een verzekerde zich meldt met een zorgvraag (de DBC wordt geopend) en wordt afgesloten volgens de geldende regelgeving.
Diëtist
Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Ergotherapeut
Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
EU– en EER–staat
Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.
De EER–landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
Farmaceutische zorg
De terhandstelling van de bij of krachtens het Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, en/of advies en begeleiding zoals apotheekhoudenden die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, één en ander met inachtneming van het door De Amersfoortse vastgestelde Reglement Farmaceutische zorg.
Fraude
Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van een (zorg) verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels.
Fysiotherapeut
Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en tevens als fysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.
G-standaard
Een databank die op geïntegreerde wijze het voorschrijven, afleveren, bestellen, declareren en vergoeden van zorgproducten ondersteunt. De databank bevat hiervoor relevante gegevens over zorgproducten die in Nederland verkrijgbaar zijn bij apotheken en zorginstellingen.
Gecertificeerd echoscopist
Een echoscopist die is gecertificeerd voor de uitvoering van de combinatietest. Deze echoscopisten staan in het Peridos register. Zie: xxx.xxxxxxx.xx/xxxx-xxxxxxxxxxxx.
Gecontracteerde zorg
Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt.
Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD)
De GGD richt zich vooral op preventie: voorkomen van ziekten en bevorderen van gezond gedrag in een gezonde leefomgeving.
Huidtherapeut
Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut.
Huisarts
Een arts die is ingeschreven als huisarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.
Hulpmiddelenzorg
De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, als mede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften.
Kaakchirurg
Een tandarts–specialist die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Registratiecommissie Tandheelkundig Specialismen (RTS).
Kraamcentrum
Een instelling die verloskundige zorg en/of kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan de door de wet vastgestelde eisen.
Kraamhotel
Een instelling waar de verzekerde kan bevallen en/of (een deel van) de kraamtijd kan doorbrengen.
Kraamverzorgende
Geschoolde hulp voor een thuis verblijvende kraamvrouw.
Kraamzorg
De zorg verleend door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum, of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zowel moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt.
Lactatiekundige
Een in Nederland gevestigde lactatiekundige, die lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen.
Manueel therapeut
Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.
Marktconform tarief
De kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Medisch adviseur
Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar.
Medisch specialist
Een arts, die is ingeschreven als medisch specialist in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).
Meditel
Meditel B.V., Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx, telefoon (0000) 000 00 00.
Mondhygiënist
Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
NZa
De Nederlandse Zorgautoriteit.
Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck
Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Ongeval
Een plotseling en onverwacht, van buitenaf op het lichaam van de verzekerde inwerkend geweld, waaruit rechtstreeks en zonder medewerking van andere oorzaken, medisch vast te stellen letsel ontstaat.
Opname
Opname van xxxxxx dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch specialist noodzakelijk moet zijn.
Orthodontist
Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister van de Registratiecommissie Tandheelkundig Specialismen (RTS) van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
Orthoptist
Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Pedicure
Een pedicure die met de aantekening voor diabetes, reuma of medisch pedicure geregistreerd staat in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP).
Podoloog
Een in Nederland gevestigde podoloog die is aangesloten bij de Stichting LOOP (Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie).
Podoposturaal therapeut
Een in Nederland gevestigde podoposturaal therapeut die als A-therapeut is aangesloten bij de Stichting LOOP (Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie).
Podotherapeut
Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
PreMeo Thuisvaccinatie
PreMeo Thuisvaccinatie is een LCR-erkend landelijk werkend vaccinatiecentrum voor reisvaccinaties aan huis door BIG- geregistreerde artsen.
Privékliniek in buitenland
Een instelling waarvan met zekerheid kan worden gesteld dat medisch specialistische zorg voor verpleging, onderzoek en behandeling wordt geleverd conform de Nederlandse standaard van kwaliteit.
Schoonheidsspecialist
Een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B.
SOS International
SOS International biedt 24/7 hulp aan reizigers bij ziekte of een ongeval in het buitenland. U kunt u online medische reishulp vragen via xxx.xxxxxxxxxxx.xx. Er wordt dan binnen 15 minuten contact met u opgenomen.
Spoedeisende zorg
Zorg die vooraf niet kan worden voorzien en het gevolg is van acute ziekte of ongeval waarbij direct spoedeisende medisch noodzakelijke hulp nodig is.
Tandarts
Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG.
Tandprotheticus
Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus.
Tijdelijk verblijf
Verblijf in het buitenland gedurende maximaal 12 maanden. Bij opname in een ziekenhuis wordt de termijn tijdens de opname verlengd tot maximaal 365 dagen gerekend vanaf de dag van opname.
Verdragsland
Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten of Zwitserland, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.
Verloskundige
Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Verpleegkundige
Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Verwijsbrief/verwijzing
Het advies van een zorgverlener of zorginstelling aan een verzekerde om zich onder behandeling te stellen van of een behandeling voort te zetten bij een andere zorgverlener of zorginstelling. Een verwijzing moet voorafgaand aan de
behandeling worden afgegeven. Op een verwijsbrief staat minimaal: NAW-gegevens en geboortedatum verzekerde, naam, functie, AGB-code en stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer, datum afgifte, reden van verwijzing en eventuele overige relevante gegevens. Een verwijsbrief is tot 1 jaar na afgifte geldig en moet voldoen aan landelijke wet- en regelgeving.
Verzekerde
Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld.
Verzekeringnemer
Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan.
VVOC
Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten. Xxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxx. xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.
Wet BIG
Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
Wlz
Wet langdurige zorg.
Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)
Een in Nederland gevestigd centrum voor medisch specialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten.
Ziekenhuis
Een instelling voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten.
Zorgverzekeraar
ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV, hierna ook te noemen wij of de zorgverzekeraar. ASR Basis Ziektekosten- verzekeringen NV (KvK 32110828) en ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (KvK 32110823), gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxxx 00 xx Xxxxxxx staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nummers 12000605, 12001028 en 12001029.
2. Wijze van uitvoering
Woonland
Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor in Nederland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in Nederland en uitgevoerd is door een in Nederland gevestigde zorgverlener. Voor in het buitenland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in het woonland en uitgevoerd is door een in het woonland gevestigde zorgverlener. Uitzondering hierop vindt u terug in artikel 3.5 ‘Buitenland’.
Aanvullend op de basisverzekering
Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een basisverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de basisverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de basisverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering.
Maximale vergoeding
De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal:
- het overeengekomen tarief dat is afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders;
- het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief;
- indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het marktconform tarief. Hieronder wordt wettelijk verstaan: de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Als een zorgaanbieder kosten in rekening brengt die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten kunnen wij u dit deel derhalve niet vergoeden.
Medische grondslag
De aanspraak op vergoeding van kosten op deze aanvullende verzekering wordt naar inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niet is, wordt dit bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Er bestaat alleen recht op vergoeding als u redelijkerwijs bent aangewezen op de betreffende zorg. Dit wordt medebepaald door doelmatigheid en kwaliteit. De zorg mag niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn.
Overname incasso zorgverlener
Als De Amersfoortse meer vergoedt dan gedekt is op deze aanvullende verzekering, wordt u geacht aan ons een volmacht te hebben verleend tot incasso in naam van De Amersfoortse van het aan de zorgverlener te veel betaalde.
Wijziging van de aanvullende verzekering
Indien verzekerde een lopende aanvullende verzekering heeft gewijzigd, tellen de ontvangen vergoedingen mee voor de nieuwe aanvullende verzekering. Dit geldt voor zowel de termijnen van de zorgaanspraken als het bepalen van de (maximum) vergoeding.
Voorwaarden
Tenzij anders vermeld, dient verzekerde aan alle in de artikelen genoemde voorwaarden te voldoen alvorens in aanmerking te komen voor een vergoeding.
3. Omvang van de dekking
3.1 Acnebehandeling
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 150 per kalenderjaar | Maximaal € 250 per kalenderjaar | Maximaal € 350 per kalenderjaar | Maximaal € 500 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Behandeling van ernstige acne in het gezicht en/of hals.
• U heeft een verwijzing van de huisarts of medisch specialist. Deze verwijzing stuurt u mee met de declaratie.
• De behandeling wordt uitgevoerd door een huidtherapeut.
• Benodigde middelen voor behandeling worden niet vergoed.
3.2 Allergeenvrije hoezen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vergoeding geldt voor 1 set hoezen.
• U heeft een schriftelijke toelichting van een arts, met de uitslag van een allergietest. Uit de test blijkt dat u last heeft van een allergie voor uitwerpselen van huisstofmijt.
• Allergeenvrije en stofdichte hoezen worden niet eerder vervangen dan tien jaar na de laatste verstrekking.
Toelichting:
• Vergoeding voor allergeenvrije en stofdichte matrashoezen, dekbedhoezen en kussenhoezen.
3.3 Alternatieve geneeswijzen (onderzoek en behandeling)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 100 per kalenderjaar, maximaal € 45 per dag | Maximaal € 250 per kalenderjaar, maximaal € 45 per dag | Maximaal € 500 per kalenderjaar, maximaal € 45 per dag | Maximaal € 1.000 per kalenderjaar, maximaal € 45 per dag |
Voorwaarden:
• Het maximaal verzekerd bedrag is voor alle consulten en behandelingen van alternatief genezers of therapeuten tezamen.
• Wij vergoeden de kosten van consulten of behandelingen van alternatieve genezers of therapeuten die aangesloten zijn bij een door ons erkende beroepsvereniging.
- Acupunctuur: Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV), Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA), International Free University (IFU), Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG), Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen YI (NBCG YI), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de Natuurlijke Geneeskunst (NWP), Wetenschappelijke Artsen Vereniging voor Acupunctuur in Nederland (WAVAN), Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG).
- Antroposofie: Behandelaar is een antroposofisch arts die is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA). Wij vergoeden reguliere consulten en behandelingen.
Wij vergoeden geen:
- Behandelingen door een niet-arts.
- Dieettherapie, euritmie, kunstzinnige therapie, psychische hulpverlening, uitwendige therapie, heilpedagogie, spraaktherapie, meridiaantherapie, kleurentherapie, chirofonetiek en badtherapie.
- Chiropractie: Behandelaar is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA), Dutch Chiropractic Federation (DCF), Stichting Chiropractie Nederland (SCN) of Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (SNRC).
- Flebologie: Behandelaar is een zelfstandig gevestigd arts. Wij vergoeden geen:
- Behandelingen door een niet-arts.
- Haptotherapie/Haptonomie: Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging Van Haptotherapeuten (VVH).
- Kindertherapie: Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging van en voor kindertherapeuten (Vvvk).
- Klassieke homeopathie: Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde (AVIG), Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH), Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de Natuurlijke Geneeskunst (NWP),Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.
- Musculoskeletale Geneeskunde (voorheen (Ortho)manuele geneeskunde): Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Register Artsen Musculoskeletale Geneeskunde (RAMG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Musculoskeletale Geneeskunde (NVAMG), Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) of Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT).
- Natuurgeneeskunde: Behandelaar is een natuurgeneeskundig arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde (AVIG) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke geneeskunde (NWP), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT), Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC), Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG) of Federatie voor Additieve Geneeskundige Therapeuten (FAGT). Wij vergoeden reguliere consulten en behandelingen.
Wij vergoeden geen:
- Massagetherapie.
- Orthomoleculaire geneeskunde: Behandelaar is een orthomoleculair arts of de behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG). Wij vergoeden reguliere consulten en behandelingen.
Wij vergoeden geen:
- Kinesiologie.
- Osteopathie: Behandelaar is ingeschreven bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) of de Nederlandse Osteopathie Federatie (NOF).
- Reflexzonetherapie: Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT), Bond van Europese Reflexologen afdeling Nederland (BER),Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG).
- Shiatsutherapie: Behandelaar is aangesloten bij beroepsvereniging KaTa Nederland, Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG), Vereniging voor Iokai-Shiatsutherapeuten (VIS), Zen Shiatsu Vereniging, Nederlandse Vereniging van Soma Therapeuten (NVST), Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen Yi (NBCG YI), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de Natuurlijke Geneeskunst (NWP), Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG).
• Wij vergoeden geen:
- Laboratoriumkosten die zijn aangevraagd door een alternatief genezer.
- Alternatieve geneesmiddelen. Voor meer informatie over de vergoeding van alternatieve geneesmiddelen zie artikel 3.12.
3.4 Brillen of contactlenzen
Brillen inclusief montuur
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Maximaal € 150 per 2 kalenderjaren | Maximaal € 200 per 2 kalenderjaren | Maximaal € 300 per 2 kalenderjaren |
Voorwaarden:
• Vanaf 1,5 of meer dioptrieën bij één van de ogen, ook bij alleen een montuur.
• U heeft recht op vergoeding tot het maximale bedrag bij levering van één bril of één montuur of één paar brillenglazen per 2 kalenderjaren.
• Wij vergoeden geen:
- Bril, brillenglazen of montuur als in hetzelfde kalenderjaar al lenzen door ons zijn vergoed.
- Bril, brillenglazen of montuur als u in de 60 maanden voor de aanschaf van de bril, brillenglazen of montuur een laserbehandeling of lensimplantatie hebt ondergaan, die door ons is vergoed.
• U mag een bril ook in een ander EU, EER en/of verdragsland aanschaffen. De voorwaarden van dit specifieke artikel blijven van kracht.
Toelichting:
• De 2 kalenderjaren gaan in op de leverdatum van de brillenglazen, bril of montuur.
Voorbeeld 1:
De eerste bril is geleverd op 28 juni 2016. De tweede bril is geleverd op 22 maart 2018. Wel vergoeding voor de tweede bril.
Voorbeeld 2:
De eerste bril is geleverd op 12 september 2016. De tweede bril is geleverd op 20 december 2017. Geen vergoeding voor de tweede bril. Vanaf 1 januari 2018 vergoeden wij weer een nieuwe bril.
• Wij berekenen het aantal dioptrieën per oog als volgt:
- Als de sferische en cilindrische waarden beiden positief of beiden negatief zijn, worden deze waarden bij elkaar opgeteld. (bv. sferisch -0,5 en cilindrisch -2.0 = -2,5 dioptrieën of sferisch +0,5 en cilindrisch +2,0 = +2,5 dioptrieën)
- Als de sferische waarde positief is en de cilindrische waarde negatief is of andersom geldt de hoogste waarde. (bv. sferisch +0,5 en cilindrisch – 2.0 = -2,0 dioptrieën of sferisch -0,5 en cilindrisch +2,0 = +2,0 dioptrieën)
- Als door middel van de sferische en cilindrische waarde niet aan de dioptrie-eis wordt voldaan kan bij meerfocusbrillen de additionele waarde worden meegenomen in de berekening. Deze wordt alleen bij de sferische waarde opgeteld. (bv. sferisch +0,5, cilindrisch +0,5 en additie +1,0 = +1,5 dioptrieën)
• Wilt u naar een optiekwinkel met een erkend kwalitatief keurmerk? Zoek dan via xxxx://xxx.xxxx-xxxxxxxx.xx naar een optiekbedrijf met een NUVO-keurmerk.
Lenzen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Maximaal € 75 per kalenderjaar | Maximaal € 100 per kalenderjaar | Maximaal € 150 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Vanaf 1,5 of meer dioptrieën per oog.
• Wij vergoeden geen:
- Lenzen als u in de 2 kalenderjaren voor de leverdatum al een bril, brillenglazen of montuur van ons vergoed hebt gekregen.
- Lenzen als u in de 60 maanden voor de aanschaf van de lenzen een laserbehandeling of lensimplantatie hebt ondergaan, die door ons is vergoed.
• U mag de lenzen ook in een ander EU, EER en/of verdragsland aanschaffen. De voorwaarden van dit specifieke artikel blijven van kracht.
Toelichting:
• Wij berekenen het aantal dioptrieën per oog als volgt:
- Als de sferische en cilindrische waarden beiden positief of beiden negatief zijn, worden deze waarden bij elkaar opgeteld. (bv. sferisch -0,5 en cilindrisch -2.0 = -2,5 dioptrieën of sferisch +0,5 en cilindrisch +2,0 = +2,5 dioptrieën)
- Als de sferische waarde positief is en de cilindrische waarde negatief is of andersom geldt de hoogste waarde. (bv. sferisch +0,5 en cilindrisch – 2.0 = -2,0 dioptrieën of sferisch -0,5 en cilindrisch +2,0 = +2,0 dioptrieën)
- Als door middel van de sferische en cilindrische waarde niet aan de dioptrie-eis wordt voldaan kan bij meerfocuslenzen de additionele waarde worden meegenomen in de berekening. Deze wordt alleen bij de sferische waarde opgeteld. (bv. sferisch +0,5, cilindrisch +0,5 en additie +1,0 = +1,5 dioptrieën)
• Wilt u naar een optiekwinkel met een erkend kwalitatief keurmerk? Zoek dan via xxxx://xxx.xxxx-xxxxxxxx.xx naar een optiekbedrijf met een NUVO-keurmerk.
Korting bij Eye Wish Opticiens
Toelichting:
• Ga naar xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx
• Kies De Amersfoortse
• Kies uw aanvullende verzekering
• Uw specifieke aanbieding wordt getoond
3.5 Buitenland (medische zorg)
Algemeen:
• Wij vergoeden kosten van zorg in het buitenland.
• Wij vergoeden geen:
- Eigen risico.
• Neem in geval van spoedeisende zorg voor advies en bemiddeling contact op met onze alarmcentrale SOS International. Het telefoonnummer is x00 (0)00 000 00 00 (24 uur per dag bereikbaar).
• Neem in geval van niet-spoedeisende zorg altijd eerst contact met ons op via (000) 000 00 00.
• Voor meer informatie over zorg in het buitenland en onze ‘Brochure zorg in het buitenland’ zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxx onder ‘Zorg in het buitenland’.
Voorwaarden:
• Wij vergoeden alleen medische zorg als de behandeling ook in Nederland volgens deze verzekering vergoed wordt.
• Uitkering vindt in Nederland plaats in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de declaratie in behandeling neemt. Wij maken gebruik van de koers volgens xxx.xxxxx.xxx.
• U dient de nota aan te leveren in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als de nota niet in een van deze talen wordt aangeleverd bent u zelf verantwoordelijk voor een vertaling door een beëdigd vertaalbureau.
Niet spoedeisende zorg in EU, EER en verdragsland (woonachtig in het land waar de zorg is genoten)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% voor de verzekerde onderdelen op uw aanvullende verzekering | 100% voor de verzekerde onderdelen op uw aanvullende verzekering | 100% voor de verzekerde onderdelen op uw aanvullende verzekering | 100% voor de verzekerde onderdelen op uw aanvullende verzekering |
Voorwaarden:
• U woont in een EU, EER of verdragsland.
• U wordt behandeld in het land waar u woont, door een zorgverlener die in hetzelfde land is gevestigd.
• De deskundigheid van de zorgverleners is vergelijkbaar met de zorgverleners in Nederland.
Toelichting:
• De in de specifieke artikelen genoemde voorwaarden en maximale vergoedingen blijven van kracht.
Spoedeisende zorg in EU, EER en verdragsland
Spoedeisende zorg in EU, EER en verdragsland
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• U heeft een ongeval gehad of u bent acuut ziek geworden tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland (de zorg is dus niet het doel van uw reis).
• Als u spoedeisende zorg nodig hebt moet u direct contact opnemen of laten opnemen met SOS International. De arts van SOS International handelt namens onze medisch adviseur.
• Vergoeding van kosten die niet volledig op de basisverzekering gedekt zijn. De vergoeding vanuit de basisverzekering brengen wij in mindering op deze vergoeding
Spoedeisende zorg in de rest van de wereld
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal 2x Nederlands tarief | Maximaal 2x Nederlands tarief | Maximaal 2x Nederlands tarief | Maximaal 2x Nederlands tarief |
Voorwaarden:
• U heeft een ongeval gehad of u bent acuut ziek geworden tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland (de zorg is dus niet het doel van uw reis).
• Als u spoedeisende zorg nodig hebt moet u direct contact opnemen of laten nemen met SOS International. De arts van SOS International handelt namens onze medisch adviseur.
• Vergoeding van kosten die niet volledig op de basisverzekering gedekt zijn. De vergoeding vanuit de basisverzekering brengen wij in mindering op deze vergoeding
Zorg in België en Duitsland (woonachtig in Nederland)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Alleen als u minder dan 50 kilometer van de praktijk van de zorgverlener in België of Duitsland woont.
De afstand berekenen wij volgens de routeplanner van de ANWB door middel van de snelst gebruikelijke route.
• De in de specifieke artikelen genoemde voorwaarden en maximale vergoedingen blijven van kracht.
SOS Hulpverlening
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% | 100% | 100% | 100% |
Toelichting:
• SOS International biedt 24/7 hulp aan reizigers bij ziekte of een ongeval. Het telefoonnummer is x00 (0)00 000 00 00.
U kunt online medische reishulp vragen via xxx.xxxxxxxxxxx.xx. Er wordt dan binnen 15 minuten contact met u opgenomen.
Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 150 per kalenderjaar | Maximaal € 250 per kalenderjaar | Maximaal € 250 per kalenderjaar | Maximaal € 250 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Bij tijdelijk verblijf in het buitenland.
• Alleen vergoeding voor behandelingen uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg die niet uitgesteld kunnen worden tot na terugkomst in Nederland.
Terugreis per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Voor vervoer naar een instelling in het woonland | Voor vervoer naar een instelling in het woonland | Voor vervoer naar een instelling in het woonland | Voor vervoer naar een instelling in het woonland |
Voorwaarden:
• Als u spoedeisende zorg nodig hebt moet u direct contact opnemen of laten opnemen met SOS International. De arts van SOS International handelt namens onze medisch adviseur.
• De arts van SOS International beoordeelt of er sprake is van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalsletsel.
• U heeft een verklaring van de behandelend arts waaruit blijkt dat vervoer en medische begeleiding nodig is.
• Vervoer per ambulancevliegtuig vergoeden wij alleen als het nodig is voor het redden van uw leven of verminderen of voorkomen van invaliditeit.
Toelichting:
• Vervoer is inclusief noodzakelijke medische begeleiding en één gezinslid.
Vervoer van de overledene, begrafenis of crematie ter plaatse
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 10.000 | Maximaal € 10.000 | Maximaal € 10.000 | Maximaal € 10.000 |
Voorwaarden:
• Nabestaanden moeten direct contact opnemen met SOS International: x00 (0)00 000 00 00.
• Het lichaam van de overledene wordt vervoerd naar zijn of haar woonplaats.
• Wij vergoeden geen:
- Hulpverlening en kosten als een medische behandeling het doel van de reis was.
Toelichting:
• De kosten van de kist die noodzakelijk is voor het vervoer zijn inbegrepen.
• Er kan ook gekozen worden voor vergoeding van de begrafenis of crematie ter plaatse.
3.6 Camouffage
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 150 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent | Maximaal € 250 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent | Maximaal € 350 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent | Maximaal € 500 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor camouflagelessen en de benodigde middelen tijdens de lessen.
• Bij een ernstige huidafwijking in het gezicht en/of hals.
• U heeft een verwijzing van de huisarts of medisch specialist.
• De lessen worden gegeven door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist.
3.7 Combinatietest
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | - | 75% |
Voorwaarden:
• Geen vergoeding van kosten indien er een aanspraak is op de basisverzekering.
• De combinatietest dient te worden uitgevoerd door een gecertificeerd echoscopist.
Toelichting:
• Een combinatietest bestaat uit:
- een bloedonderzoek in de 9e tot de 14e week van de zwangerschap;
- een nekplooimeting d.m.v. een echo in de 11e tot de 14e week van de zwangerschap;
- beoordeling van de beide onderzoeken voor een verhoogd risico op een kindje met Down, Xxxxxxx of Xxxxx.
• Een combinatietest met als uitslag een kans die groter is dan 1:200 op Downsyndroom of het syndroom van Xxxxxxx of Xxxxx, geeft toegang tot de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) in de basisverzekering.
3.8 Diëtetiek
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal 2 uur per kalenderjaar | Maximaal 4 uur per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• De eerste 3 behandeluren worden vergoed op uw basisverzekering.
• Vergoeding vanaf het 4e behandeluur voor voorlichting en advies over uw eetgewoonten door een diëtist.
• De behandeling moet een geneeskundig doel hebben.
3.9 Eczeembehandeling
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal € 500 per kalenderjaar voor een lichtcabine thuis | Maximaal € 1.000 per kalenderjaar voor een lichtcabine thuis |
Voorwaarden:
• U heeft een verwijzing van uw behandelend medisch specialist.
• De lichtcabine moet vooraf, bij de afdeling Medisch Advies Groep, door u worden aangevraagd.
3.10 Epilatie of laserbehandeling voor ontharing
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 150 per kalenderjaar | Maximaal € 250 per kalenderjaar | Maximaal € 350 per kalenderjaar | Maximaal € 500 per kalenderjaar |
Voorwaarden reguliere epilatie:
• Bij overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gezicht en/of hals.
• U heeft een verwijzing van de huisarts of medisch specialist.
• De behandelingen worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist.
Voorwaarden laserbehandeling:
• Bij overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gezicht en/of hals.
• U heeft een verwijzing van de huisarts of medisch specialist.
• De behandelingen worden uitgevoerd door een arts, huidtherapeut of schoonheidsspecialist (deze moet in opdracht/onder toezicht van een huidtherapeut werken).
3.11 Ergotherapie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vergoeding vanaf het 11e behandeluur voor advies, instructie, training of behandeling door een erkend ergotherapeut in zijn praktijk of bij u thuis.
• Het doel is uw zelfzorg en zelfredzaamheid te vergroten.
• De eerste 10 behandeluren worden vergoed op uw basisverzekering.
• De behandelingen mogen ook in een ander EU, EER en/of verdragsland plaatsvinden. De voorwaarden van dit specifieke artikel blijven van kracht.
3.12 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 50 per kalenderjaar voor alle verstrekkingen tezamen | Xxxxxxxx € 150 per kalenderjaar voor alle verstrekkingen tezamen | Maximaal € 250 per kalenderjaar voor alle verstrekkingen tezamen | Maximaal € 500 per kalenderjaar voor alle verstrekkingen tezamen |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor:
- Wettelijke eigen bijdragen op geregistreerde geneesmiddelen
Wij vergoeden alleen de wettelijke eigen bijdrage voor geregistreerde geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet geldt conform het Reglement Farmaceutische zorg en die worden vergoed op uw basisverzekering.
- Alternatieve geneesmiddelen en overige geregistreerde geneesmiddelen
Wij vergoeden alleen alternatieve geneesmiddelen met een registratie ‘homeopathisch’ of ‘antroposofisch’ in G-Standaard van Z-Index.
Wij vergoeden alleen geregistreerde geneesmiddelen die niet worden vergoed op uw basisverzekering.
Op voorschrift van een huisarts, bedrijfsarts, sportarts, jeugdarts, tandarts, medisch specialist, voorschrijvend verpleegkundige, verloskundige of alternatief genezer.
Geleverd door een apotheekhoudende.
- Anticonceptie Anticonceptie vanaf 21 jaar
Alle geneesmiddelen en hulpmiddelen die geregistreerd staan als anticonceptie in de Z-index (zie Reglement Farmaceutische zorg en/of Reglement Hulpmiddelen)
Plaatsing van een anticonceptiespiraaltje in het ziekenhuis valt onder uw basisverzekering, hierop kan eigen risico van toepassing zijn.
• Wij vergoeden geen:
- Niet-geneesmiddelen
- Voeding en voedingssupplementen
- Vitaminen
- Experimentele geneesmiddelen
Toelichting:
• Zie voor de vergoeding van geneesmiddelen xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kunt u contact opnemen met de afdeling Zorg Declaraties op (000) 000 00 00.
3.13 Geboorte TENS
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor de aanschaf van een TENSapparaat bij GeboorteTENS.
• Er is geen sprake van een geplande (poli)klinische bevalling in ziekenhuis of geboortecentrum.
Toelichting:
• Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
3.14 Herstellingsoord en hospice
Herstellingsoord
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 75% maximaal € 1.000 per kalenderjaar | 75% maximaal € 1.500 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• U heeft een verwijzing van de behandelend arts.
• Het herstellingsoord voor somatische ziekten moet in Nederland zijn gevestigd.
• Het verblijf in een herstellingsoord moet aansluiten op een opname in een ziekenhuis.
• De vergoeding geldt voor de kosten van het verblijf in een herstellingsoord of een hospice tezamen.
Hospice
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 75% maximaal € 1.000 per kalenderjaar | 75% maximaal € 1.500 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Het hospice moet in Nederland zijn gevestigd.
• De vergoeding geldt voor de kosten van het verblijf in een herstellingsoord of een hospice tezamen.
3.15 Hulpmiddelen
Wettelijke eigen bijdrage voor orthopedische schoenen, allergeenvrije schoenen, hoortoestellen, brillen en contactlenzen.
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 50 per kalenderjaar | Maximaal € 250 per kalenderjaar | Maximaal € 400 per kalenderjaar | Maximaal € 550 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Het maximum verzekerde bedrag is voor alle verstrekkingen tezamen.
• U krijgt alleen een vergoeding voor de wettelijke eigen bijdragen van hulpmiddelen waarvoor een vergoeding geldt in ons Reglement Hulpmiddelen 2018.
• Voor hoortoestellen vergoeden wij alleen de wettelijke eigen bijdrage uit de categorie waarvoor u in aanmerking komt volgens het Keuzeprotocol Hoorzorg.
• Het Keuzeprotocol Hoorzorg kunt u bij ons opvragen.
Toelichting:
• Met wettelijke eigen bijdrage bedoelen wij de kosten die u volgens de basisverzekering zelf moet betalen.
Kosten boven maximale vergoeding voor haarprothesen en verbandschoenen.
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Tot 18 jaar 100% Vanaf 18 jaar Maximaal € 250 per kalenderjaar | Tot 18 jaar 100% Vanaf 18 jaar Maximaal € 500 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Het maximum verzekerde bedrag is voor alle verstrekkingen tezamen.
• U krijgt alleen een vergoeding voor de kosten boven de maximale vergoeding op de basisverzekering van hulpmiddelen die staan in ons Regelement Hulpmiddelen 2017.
Toelichting:
• Met boven de maximale vergoeding bedoelen wij de kosten die hoger zijn dan de vergoeding uit de basisverzekering.
3.16 Kraampakket
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Ja | Ja | Ja |
Voorwaarden:
• U krijgt van ons een kraampakket voor de bevalling als u tussen de 5e en 7e maand van uw zwangerschap bij ons verzekerd bent.
• U kunt het kraampakket via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxxxxxx/ aanvragen of via (000) 000 00 00.
3.17 Kuurreizen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal € 500 per kalenderjaar | Maximaal € 1.000 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• U heeft de ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis of artritis psoriatica.
• U heeft vooraf toestemming van ons nodig.
• De reis wordt georganiseerd door de Stichting Kuurreizen of Reisorganisatie Fontana.
• Wij vergoeden geen:
- Reiskosten van en naar het vliegveld.
Toelichting:
• Meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx en xxx.xxxxxxx-xxxxxx.xx.
3.18 Lactatiekunde
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal € 80 per bevalling | Maximaal € 80 per bevalling |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor hulp bij borstvoeding door een lactatiekundige.
3.19 Laserbehandeling of lensimplantatie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | - | Maximaal € 375 per oog |
Voorwaarden:
• Bij een afwijking van 4 of meer dioptrieën per oog.
• Xxxxxxxx eenmaal een vergoeding voor beide ogen per 60 maanden.
• De behandeling wordt uitgevoerd door een oogarts.
Toelichting:
• De 60 maanden gaan in op de behandeldatum die staat op de nota van de behandeling.
• Wij berekenen het aantal dioptrieën per oog als volgt:
- Als de sferische en cilindrische waarden beiden positief of beiden negatief zijn, worden deze waarden bij elkaar opgeteld. (bv. sferisch -0,5 en cilindrisch -4.0 = -4,5 dioptrieën of sferisch +0,5 en cilindrisch +4,0 = +4,5 dioptrieën)
- Als de sferische waarde positief is en de cilindrische waarde negatief is of andersom geldt de hoogste waarde. (bv. sferisch +0,5 en cilindrisch – 4.0 = -4,0 dioptrieën of sferisch -0,5 en cilindrisch +4,0 = +4,0 dioptrieën)
3.20 MammaPrint
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• De MammaPrint wordt uitgevoerd door Laboratorium Agendia.
• De aanvraag wordt gedaan door uw behandelend medisch specialist.
• Wij vergoeden geen:
- MammaPrint wanneer de oncologische arts de MammaPrint niet medisch noodzakelijk vindt.
Toelichting:
• MammaPrint is een diagnostische test en geeft aan hoe agressief een borsttumor is en of chemotherapie na verwijdering van een tumor effectief is.
• Zie voor meer informatie over de MammaPrint en Laboratorium Agendia xxx.xxxxxxxxxx.xx.
3.21 Oncotype DX
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
100% | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• De Oncotype DX wordt uitgevoerd door een medisch specialist verbonden aan een ziekenhuis.
• De aanvraag wordt gedaan door uw behandelend medisch specialist.
• Wij vergoeden geen:
- Oncotype DX als de behandelend medisch specialist de Oncotype DX niet medisch noodzakelijk vindt.
Toelichting:
• Oncotype DX is een diagnostische test voor borstkankerpatiënten, waarmee het risico op uitzaaiingen beter kan worden vastgesteld. Op basis van de uitkomst kan de behandelend medisch specialist beter bepalen welke behandeling na de operatie het meest geschikt is.
• Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxx.xxx.
3.22 Orthodontie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Tot 18 jaar 80% maximaal € 1.000 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent | Tot 18 jaar 80% maximaal € 2.000 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent Vanaf 18 jaar 80% maximaal € 1.000 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent | Tot 18 jaar maximaal € 2.500 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent Vanaf 18 jaar maximaal € 1.500 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent |
Voorwaarden:
• De behandeling wordt uitgevoerd door een orthodontist of tandarts.
• In het eerste jaar geldt er een vergoeding tot maximaal € 500. Vanaf het tweede jaar kunt u de rest van het verzekerd bedrag aanspreken.
• Vergoeding die al door ons is verleend op een andere aanvullende zorgverzekering wordt op het maximum in mindering gebracht.
• Als u 18 jaar wordt gedurende de behandeling wordt de vergoeding die is verleend voor het bereiken van de 18-jarige leeftijd op de vergoeding daarna in mindering gebracht.
• Orthodontie mag ook in een ander EU, EER en/of verdragsland plaatsvinden. De voorwaarden van dit specifieke artikel blijven van kracht.
3.23 Orthoptie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• De behandeling wordt uitgevoerd door een orthoptist.
3.24 Overgangsconsulent
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal € 500 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent | Maximaal € 500 gedurende de tijd die u met deze verzekering bij De Amersfoortse verzekerd bent |
Voorwaarden:
• De behandeling wordt uitgevoerd door een overgangsconsulent die aangesloten is bij de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten (VVOC) of Care for Women.
Toelichting:
• Een overgangsconsulent is een verpleegkundige die gespecialiseerd is in alles wat te maken heeft met de overgang. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
3.25 Pedicure
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
maximaal € 100 per kalenderjaar | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• U heeft diabetes of reuma.
• U wordt behandeld door een pedicure.
• Wij vergoeden geen:
- Verwijdering van eelt om cosmetische- of verzorgende redenen.
- Algemene nagelverzorging, zoals het recht afknippen van nagels, om ingroeien te voorkomen
Toelichting:
• Pedicure zorg in verband met diabetes is ingedeeld in zorgprofielen. Vergoeding is voor zorgprofiel 0 en 1.
Voor behandeling in verband met diabetes moet uw zorgprofiel op de nota vermeld staan. Vanaf zorgprofiel 2 moet de voetzorg gedeclareerd worden door een podotherapeut. Deze behandeling vergoeden wij vanuit de basisverzekering. Daarnaast worden extra noodzakelijke behandelingen pedicure vanuit de aanvullende verzekering vergoed.
3.26 Plakstrips voor mammaprothese
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• U heeft van ons of een vorige zorgverzekeraar een vergoeding gekregen voor een mammaprothese.
3.27 Plastische chirurgie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Flapoorcorrectie en behandelingen van plastisch chirurgische aard | Flapoorcorrectie en behandelingen van plastisch chirurgische aard |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor flapoorcorrectie en behandelingen van plastisch chirurgische aard als u een aantoonbare lichamelijke functiestoornis heeft of als er sprake is van verminking.
• De behandeling wordt niet op uw basisverzekering vergoed.
• U heeft vooraf onze toestemming nodig.
• Voor de beoordeling hebben wij nodig:
- Een schriftelijke aanvraag van de uw behandelend specialist, inclusief foto’s.
- Uw schriftelijke verklaring van de klachten.
• U wordt behandeld door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum.
• We vergoeden geen:
- Behandelingen waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid.
3.28 Plaswekker of trilhorloge
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | De aanschaf van een plaswekker of trilhorloge of maximaal 3 maanden huur van een plaswekker | De aanschaf van een plaswekker of trilhorloge of maximaal 3 maanden huur van een plaswekker | De aanschaf van een plaswekker of trilhorloge of maximaal 3 maanden huur van een plaswekker |
Voorwaarden:
• U heeft een verwijzing gekregen van de behandelend arts.
3.29 Podotherapie/Podologie/Podoposturale therapie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 100 per kalenderjaar | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• U wordt behandeld door een podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut.
• Wij vergoeden alleen behandelingen en consulten.
• Wij vergoeden geen:
- Verwijderen van eelt om cosmetische of verzorgende redenen en het knippen van teennagels.
- Siliconenorthese, nagelbeugel en laterale wig.
3.30 Refertilisatie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor het ongedaan maken van een sterilisatie.
• U wordt behandeld in een ziekenhuis of ZBC.
Toelichting:
• Refertilisatie krijgt u uitsluitend vergoed, als u op het moment van uw eerste bezoek hiervoor bij een medisch specialist, al op deze aanvullende verzekering verzekerd was.
3.31 Reiskosten ziekenbezoek aan meeverzekerden
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
€ 0,30 per kilometer vanaf de 15e opnamedag | € 0,30 per kilometer vanaf de 15e opnamedag | € 0,30 per kilometer vanaf de 5e opnamedag | |
Voorwaarden:
• De dekking geldt voor het gezinslid dat is opgenomen.
• Het gezinslid is opgenomen in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek.
• Wij vergoeden per gezin per dag 1x de heenreis en 1x de terugreis over de snelst gebruikelijke route. De afstand berekenen wij volgens de routeplanner van de ANWB.
• Vergoeding op Aanvulling Extra of Aanvulling Uitgebreid gaat in vanaf de 15e opnamedag bij een aaneengesloten opname van langer dan 2 weken.
• Vergoeding op Aanvulling Optimaal gaat in vanaf de 5e opnamedag bij een aaneengesloten opname van langer dan 4 dagen.
• U zorgt voor een verklaring van het ziekenhuis of revalidatiekliniek over het aantal ligdagen.
• Wij vergoeden geen:
- Reiskosten bij een opname in verband met geestelijke gezondheidszorg.
3.32 Sterilisatie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• U wordt behandeld in een ziekenhuis, een gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum of door de huisarts.
Toelichting:
• Een sterilisatie krijgt u uitsluitend vergoed, als u op het moment van uw eerste bezoek hiervoor bij een medisch specialist, al op deze aanvullende verzekering verzekerd was.
3.33 Steunzolen of therapeutische zolen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 50 per kalenderjaar | 1 paar per kalenderjaar | 1 paar per kalenderjaar | 1 paar per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• U heeft een verwijzing gekregen van de behandelend arts, podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut.
• U krijgt de steunzolen of therapeutische zolen geleverd door een orthopedisch schoenmaker, podotherapeut, registerpodoloog of podoposturaal therapeut die is inschreven bij stichting LOOP en kwaliteitsgeregistreerd bij KABIZ.
• Wij vergoeden geen:
- Levering via internet.
3.34 Stottertherapie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal € 500 per kalenderjaar | Maximaal € 1.000 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor Del Ferro-methode, de Hausdorfer-methode, het McGuire-programma of de BOMA-methode.
• Wij vergoeden geen:
- Kosten van verblijf.
3.35 Tandarts voor verzekerden tot 18 jaar
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Voor behandelingen en eigen bijdragen die niet op de basisverzekering worden vergoed | Voor behandelingen en eigen bijdragen die niet op de basisverzekering worden vergoed | Voor behandelingen en eigen bijdragen die niet op de basisverzekering worden vergoed | Voor behandelingen en eigen bijdragen die niet op de basisverzekering worden vergoed |
Voorwaarden:
• U wordt behandeld door een tandarts of mondhygiënist.
• Wij vergoeden geen:
- Orthodontie. Voor meer informatie over de vergoeding van orthodontie zie Artikel 3.22.
Toelichting:
• Een lijst met verrichtingen(codes) en tarieven kunt u vinden op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx- en-vergoedingen.
3.36 Therapeutische kampen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Xxxxxxxx € 250 eenmaal per 12 maanden | Eenmaal per 12 maanden | Eenmaal per 12 maanden | Eenmaal per 12 maanden |
Voorwaarden:
• U heeft astma, een oncologische aandoening of diabetes en bent jonger dan 21 jaar.
• Vergoeding voor deelnamekosten van verblijf in een astmakamp, oncologisch kamp of diabeteskamp in Nederland.
• Georganiseerd door:
- Stichting Heppie
- Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen
- Diabetes Vereniging Nederland
3.37 Verloskundige zorg en kraamzorg
Bevalling poliklinisch (eigen bijdrage en boven maximale vergoeding)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | 100% | 100% | 100% |
Toelichting:
• Met eigen bijdrage en boven maximale vergoeding bedoelen wij de kosten die u volgens de voorwaarden van de basisverzekering zelf moet betalen.
Kraamzorg bij opname in een kraamhotel of ziekenhuis zonder medische noodzaak (eigen bijdrage)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Voor de eigen bijdrage tot maximaal € 17 per opnamedag | Voor de eigen bijdrage tot maximaal € 17 per opnamedag | Voor de eigen bijdrage tot maximaal € 17 per opnamedag |
Toelichting:
• Met eigen bijdrage bedoelen wij de kosten die u volgens de voorwaarden van de basisverzekering zelf moet betalen.
Kraamzorg thuis (eigen bijdrage voor vrouwelijke verzekerde)
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Voor de eigen bijdrage tot maximaal € 4,30 per uur verleende zorg | Voor de eigen bijdrage tot maximaal € 4,30 per uur verleende zorg | Voor de eigen bijdrage tot maximaal € 4,30 per uur verleende zorg |
Toelichting:
• Met eigen bijdrage bedoelen wij de kosten die u volgens de voorwaarden van de basisverzekering zelf moet betalen.
Uitgestelde kraamzorg, couveuse nazorg en kraamzorg bij adoptie
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Maximaal 4 uur per bevalling | Xxxxxxxx 8 uur per bevalling | Xxxxxxxx 8 uur per bevalling |
Voorwaarden:
• U heeft een verwijzing van een medisch specialist, huisarts of verloskundige.
• De kraamzorg wordt gegeven door een gediplomeerd kraamverzorgende verbonden aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel.
• Kraamzorg bij adoptie geldt alleen bij een kind jonger dan 6 maanden.
3.38 Wondverzorging
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Maximaal € 50 per kalenderjaar | Maximaal € 100 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor zelfzorgmiddelen voor wondverzorging.
• De middelen moeten worden geleverd door een apotheekhoudende.
3.39 Ziekenvervoer binnen Nederland
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 100% voor vervoer met een taxi van Transvision 100% voor eigen bijdrage zittend ziekenvervoer € 0,30 per kilometer voor vervoer met eigen auto € 0,70 per kilometer voor vervoer door een niet gecontracteerde taxivervoerder | 100% voor vervoer met een taxi van Transvision 100% voor eigen bijdrage zittend ziekenvervoer € 0,30 per kilometer voor vervoer met eigen auto € 0,70 per kilometer voor vervoer door een niet gecontracteerde taxivervoerder |
Voorwaarden:
• Wij vergoeden alleen de kosten van taxi en/of eigen vervoer als u om een medische (lichamelijke) reden niet met het openbaar vervoer kunt reizen. Openbaar vervoer betalen wij niet.
• U heeft een verklaring van uw huisarts of behandelend medisch specialist, waaruit de medische reden blijkt waarom u niet met het openbaar vervoer kunt reizen. De medische reden moet duidelijk omschreven zijn.
• U heeft vooraf onze toestemming nodig. Stuur de verklaring altijd voor dat u het vervoer nodig hebt in.
• De behandeling moet op uw basisverzekering of aanvullende verzekering worden vergoed. Vergoedingen uit de aanvullende verzekering zijn fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, begeleiding en nazorg bij kanker of herstellingsoord.
• Wij vergoeden ziekenvervoer op basis van de snelst gebruikelijke heen- en terugreis tussen uw woonhuis en de zorginstelling. De afstand berekenen wij volgens de routeplanner van de ANWB.
Toelichting:
• Transvision is een vervoersregisseur die een taxi voor u verzorgd van en naar de zorginstelling. Als u wilt weten of u aanspraak kunt maken op taxivervoer van Transvision, bel: 0900 – 33 33 33 0 (€ 0,15 per minuut).
• Met de eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer bedoelen we de eigen bijdrage voor eigen vervoer, openbaar vervoer en/of taxi-/rolstoelvervoer vanuit de basisverzekering.
4. Omvang van de dekking Preventie
4.1 Beweegprogramma’s
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Maximaal € 100 per kalenderjaar | Maximaal € 200 per kalenderjaar | Maximaal € 350 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• U doet mee aan een beweegprogramma en heeft daarvoor een verwijzing gekregen van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
• U heeft revalidatie na voormalig hartfalen, Diabetes type 2, COPD in de stadia Gold 1 of 2, osteoporose of een BMI van >30. Voor kinderen geldt de internationale BMI-standaard voor ernstig overgewicht.
• Het programma dient te worden gegeven door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut, die in hun praktijk structureel
beweegprogramma’s aanbieden. Het programma dat aangeboden wordt is gecertificeerd door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en dient te worden afgestemd op bovenstaande doelgroepen.
Toelichting:
• Het BMI-schema voor kinderen vindt u onder andere op xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Het telefoonnummer is: (000) 000 00 00.
4.2 Cursus babymassage
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
Maximaal € 50 per kalenderjaar | Maximaal € 100 per kalenderjaar | Maximaal € 150 per kalenderjaar | Maximaal € 200 per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Wij ontvangen graag van u een bewijs van deelname. Dit kan bijvoorbeeld een bewijs van aanmelding/deelname of een bewijs van betaling zijn.
• Voor een training die in het ene kalenderjaar begint en doorloopt in het volgende kalenderjaar wordt eenmaal vergoeding verleend.
4.3 Lidmaatschap patiëntenvereniging
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | - | 100% |
Voorwaarden:
• De patiëntenvereniging is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten- en consumentenplatform.
4.4 Preventieve cursussen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | Maximaal € 500 per kalenderjaar | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor gezondheidscursussen waarmee wij een reeks van lessen gegeven door een gediplomeerd zorgverlener bedoelen. Deze lessen moeten u helpen uw gezondheid of van uw meeverzekerden te verbeteren of u beter leren omgaan met uw ziekte. Hieronder vallen de cursussen:
- Algemene cursussen gegeven door een thuiszorgorganisatie of patiëntenvereniging
- Eerste hulp bij kinderongevallen
- EHBO
- Hartproblemen
- Reanimatie
- Reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew
- Zelfmanagement lymfoedeem
- Zwangerschapscursus, zwangerschapsgym of zwangerschapsyoga
• ‘Hartproblemen’ is alleen bedoeld voor mensen met hartproblemen. Deze cursus moet zijn georganiseerd door een thuiszorgorganisatie.
• ‘Reanimatie’ is een basiscursus en moet worden gegeven volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad.
• ‘Reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew’ is alleen bedoeld voor mensen die reumatoïde artritis, artrose
of de ziekte van Bechterew hebben. Deze cursus moet worden georganiseerd door de Reumapatiëntenbond of een thuiszorgorganisatie.
• Zelfmanagement lymfoedeem moet worden georganiseerd door een docent die de opleiding tot docent zelfmanagement lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd.
• De aanbieder van de zwangerschapscursus (w.o. zwangerschapsgym en zwangerschapsyoga) moet zijn ingeschreven bij de Kamer van Koophandel voor het beroeps-/bedrijfsmatig aanbieden en geven van deze cursussen. Ze mogen ook gegeven worden door een zorgverlener die statuten heeft en gebruik maakt van een internetsite waaruit blijkt dat de cursussen zich richten op aanstaande ouders als voorbereiding op de bevalling.
4.5 Preventieve geneeskunde
Preventieve onderzoeken naar hart- en bloedvaten en cholesterol
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• De preventieve onderzoeken worden uitgevoerd door de huisarts of Meditel.
Toelichting:
• Meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxx.xx.
Preventieve vaccinaties voor hepatitis-B en meningokokken
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | 100% | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vaccinaties worden uitgevoerd door de huisarts of Meditel.
Toelichting:
• Meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxx.xx.
Vaccinaties en preventieve geneesmiddelen voor tijdelijk verblijf in het buitenland
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | 100% | 100% |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor vaccinaties en geneesmiddelen die volgens de adviezen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR)ter bescherming of voorkoming van ziektes nodig zijn.
Toelichting:
• De vaccinaties kunnen worden gegeven door de huisarts, de GGD en Meditel. Reizigersvaccinaties kunnen ook gegeven worden door PreMeo Thuisvaccinatie.
• De preventieve geneesmiddelen worden via de apotheek geleverd.
• Meer informatie vindt u op:
4.6 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten
Wat krijgt u vergoed? | |||
Start | Extra | Uitgebreid | Optimaal |
- | - | Voor blessure- consulten en eenmaal per 24 maanden voor sportmedisch onderzoek | Voor blessure- consulten en eenmaal per 12 maanden voor sportmedisch onderzoek |
Voorwaarden:
• Het sportmedisch onderzoek wordt uitgevoerd door een Sport Medisch Adviescentrum (SMA), Sport Medisch Centrum (SMC) of Sport Medisch Instituut (SMI).
• Zowel SMA, SMC als SMI moeten voldoen aan de onafhankelijke kwaliteitscriteria die zijn vastgesteld door de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS).
• De 24 maanden gaan in op de datum van de keuring of het onderzoek.
• Blessure- en herhalingsconsulten, uitgevoerd door een sportarts, kunnen vergoed worden onder de basisverzekering. In dat geval is hierop het eigen risico van toepassing.
• De (beroeps)keuring voor een duiker, piloot, zweefvlieger en ballonvaarder worden niet vergoed.
Toelichting:
• Sportkeuringen vallen ook onder sportmedisch onderzoek.
5. Omvang van de dekking Tandarts
5.1 Tandheelkundige behandelingen
* = Dit is het maximale bedrag dat wij per kalenderjaar vergoeden voor de rubrieken ‘Reguliere behandelingen’, ‘Specialistische behandelingen’ en ‘Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland’ tezamen.
Reguliere behandelingen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Tandarts Start | Tandarts Extra | Tandarts Uitgebreid | Tandarts Optimaal |
100% maximaal € 250 * per kalenderjaar | 100% maximaal € 500 * per kalenderjaar | 100% maximaal € 750 * per kalenderjaar | 100% maximaal € 1.500 * per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor:
- Consultatie en diagnostiek: C codes
- Chirurgische ingrepen: H codes
- Maken en beoordelen foto’s: X codes
- Preventieve mondzorg: M codes
- Verdoving: A codes (m.u.v. A20 algehele narcose)
- Vullingen: V codes
• U wordt behandeld door een tandarts, tandprotheticus, kaakchirurg of mondhygiënist.
• Als u voor een behandeling naar de kaakchirurg gaat en deze behandeling valt onder de basisverzekering, is het eigen risico van toepassing.
• Wij vergoeden geen:
- Orthodontie of kosten en behandelingen die daarmee verband houden. Voor meer informatie over de vergoeding van orthodontie zie artikel 3.22.
- Behandelingen bij kinderen tot 18 jaar.
- Behandelingen die verband houden met een abonnement bij de tandarts.
Toelichting:
• Een lijst met verrichtingencodes en tarieven vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xx- vergoedingen.
Specialistische behandelingen
Wat krijgt u vergoed? | |||
Tandarts Start | Tandarts Extra | Tandarts Uitgebreid | Tandarts Optimaal |
75% maximaal € 250 * per kalenderjaar | 75% maximaal € 500 * per kalenderjaar | 75% maximaal € 750 * per kalenderjaar | 75% maximaal € 1.500 * per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Vergoeding voor:
- Verdoving door middel van een roesje: B codes
- Algehele narcose (A20)
- Wortelkanaalbehandelingen: E codes
- Kronen en bruggen: R codes
- Kaakgewrichtsbehandelingen: G codes
- Kunstgebitten (partiële protheses) : P codes
- Tandvleesbehandelingen (paradontologie): T codes
- Implantaten (bij partiële protheses): J codes
• U wordt behandeld door een tandarts, tandprotheticus of mondhygiënist.
• Als u voor een behandeling naar de kaakchirurg gaat en deze behandeling valt onder de basisverzekering, is het eigen risico van toepassing.
• Wij vergoeden geen:
- Orthodontie of kosten en behandelingen die daarmee verband houden. Voor meer informatie over de vergoeding van orthodontie zie artikel 3.22.
- Bleken (codes E97 en E98) als er geen sprake is van een medische indicatie.
- Facings (codes R72, R78 en R79) als er geen sprake is van een medische indicatie.
- Behandelingen bij kinderen tot 18 jaar.
- Behandelingen die verband houden met een abonnement bij de tandarts.
- Implantaten als er sprake is van plaatsing in een zeer ernstig geslonken tandloze kaak. Deze kosten vallen onder de basisverzekering. Hierop kan eigen risico van toepassing zijn.
Toelichting:
• Een lijst met verrichtingencodes en tarieven vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xx- vergoedingen.
Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland
Wat krijgt u vergoed? | |||
Tandarts Start | Tandarts Extra | Tandarts Uitgebreid | Tandarts Optimaal |
100% maximaal € 250 * per kalenderjaar | 100% maximaal € 500 * per kalenderjaar | 100% maximaal € 750 * per kalenderjaar | 100% maximaal € 1.500 * per kalenderjaar |
Voorwaarden:
• Bij tijdelijk verblijf in het buitenland.
• Alleen vergoeding voor behandelingen uitgevoerd door een tandarts die niet uitgesteld kunnen worden tot na terugkomst in Nederland.
6. Uitsluitingen
Wij vergoeden geen:
• Na-u-clausule: de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien deze aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan;
• Samenloop: zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens:
- een wettelijk geregelde verzekering;
- regeling van overheidswege;
- enigerlei subsidieregeling;
- of een andere overeenkomst.
In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden;
• Wlz: verstrekkingen krachtens de Wlz waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben niet-ingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de Wlz zouden komen;
• Eigen bijdrage Wlz: eigen bijdragen krachtens de Wlz en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken;
• Niet nagekomen afspraak: declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken;
• Preventieve geneeskunde: de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel 4.5 en 4.6.
• Preventieve onderzoeken: behandelingen en onderzoeken die in strijd zijn met de Wet op Bevolkingsonderzoeken;
• Celtherapie: de kosten van celtherapie;
• Fitness: de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut;
• Dekking: de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is;
• Molest: kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht, indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking;
• Atoomkernreacties: kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan.
7. Medisch Advies Groep
De afdeling Medisch Advies Groep bestaat uit ervaren medisch adviseurs, verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Bij deze afdeling kunt u terecht voor:
• Advies over uw gezondheid of over ziekte
• Medisch inhoudelijke vragen, bijvoorbeeld over hulpmiddelen, mondzorg, PGB/wijkverpleging, fysiotherapie, zorg in het buitenland
• Wachtlijstbemiddeling, voor zowel lichamelijke als geestelijke behandelmogelijkheden.
U kunt de Medisch Advies Groep bereiken op (000) 000 00 00 of per e-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx.
8. Algemeen
Bedenktijd
De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen:
• Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen.
• Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen.
Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
Grondslag van de verzekering
Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheids- verklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede, indien medische keuring heeft plaatsgevonden, de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens.
Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt.
Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen.
Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Begin en einde van de vergoeding
Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is.
Privacyreglement
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij de gegevens raadplegen bij de Stichting CIS, Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx, p/a Postbus 91627, 2509 EE te Den Haag.
Bij geconstateerd laakbaar of onrechtmatig gedrag kan de zorgverzekeraar, volgens de regels van het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen, de persoonsgegevens vastleggen in het Extern Verwijzingsregister. Dit register wordt door financiële instellingen gebruikt om de integriteit van klanten en relaties te beoordelen en kan door de zorgverzekeraar getoetst worden via de centrale databank van Stichting CIS.
Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Ook het van toepassing zijnde privacyreglement is daar te vinden.
Machtiging
Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving.
Kennisgeving
Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt.
Aanvullende verzekering kinderen
De verzekerde jonger dan 18 jaar is verzekerd op dezelfde aanvullende verzekering als de aanvullende verzekering van de verzekeringnemer. Bij wijziging van de aanvullende verzekering van de verzekeringnemer, wijzigt de aanvullende verzekering van de verzekerde jonger dan 18 jaar automatisch mee.
Gezondheidsvragen
Wij stellen gezondheidsvragen om onze aanvullende verzekeringen betaalbaar te houden voor iedereen. Wij vinden het belangrijk dat onze klanten de zorg kunnen gebruiken die nodig is. Om dit mogelijk te houden zijn wij genoodzaakt om te besparen op kosten die te voorzien zijn. Om deze reden stellen wij u een aantal gezondheidsvragen voor de Aanvulling Optimaal. Dit betekent bijvoorbeeld dat klanten die meer dan 21 behandelingen fysiotherapie verwachten nodig te
hebben, niet hoger dan de Aanvulling Uitgebreid kunnen afsluiten. Er worden ook gezondheidsvragen gesteld voor de Tandarts Extra, Tandarts Uitgebreid en Tandarts Optimaal.
Als u een aanvullende verzekering of een tandartsverzekering afsluit zonder basisverzekering dan stellen wij u ook een aantal gezondheidsvragen.
Materiële controle en gepast gebruik
Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Een materiële controle bestaat uit een rechtmatigheidscontrole (is de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk geleverd) en een doelmatigheidscontrole (was de geleverde prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest voor de hand liggend).
Gepast gebruik bestaat vanuit het oogpunt van de zorgverzekering gezien uit drie elementen:
• Voldoet de gedeclareerde zorg aan de stand van wetenschap en praktijk.
• Voldoet de gedeclareerde zorg aan de indicatievoorwaarden.
• Is de verzekerde ook redelijkerwijs op de zorg aangewezen (doelmatigheid en kwaliteit van zorg).
DBC-Zorgproduct
Voor de vaststelling van de vergoeding wordt de DBC-Zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend.
9. Premie
Premie verschuldigd
Krachtens deze aanvullende zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. Leeftijdsafhankelijke premie
Hoeveel premie u betaalt, hangt af van uw leeftijd. Overschrijdt u een leeftijdsgrens? Dan wijzigt de premie per 1 januari van het volgende jaar.
Leeftijdsbepaling
Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.
Premierestitutie
Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd.
10. Premiebetaling en betalingsachterstand
Premiebetaling
De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her) berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. Hebt u ons gemachtigd om de premie automatisch af te schrijven van het door u opgegeven rekeningnummer? Dan schrijven wij het door u te betalen bedrag maandelijks rond dezelfde datum af van uw rekening. Als de polis is opgemaakt met een ingangsdatum in het verleden, dan wordt de openstaande premie in één keer geïncasseerd. Dit gebeurt binnen 30 dagen. De hoogte van de premie vindt u op het polisblad dat u van ons ontvangt.
Indien is gekozen voor premiebetaling per jaar, halfjaar of kwartaal en de betaling is niet binnen de gestelde betalingstermijn van 30 dagen voldaan, behoudt de zorgverzekeraar zich het recht voor de premiebetalingstermijn om te zetten in maandbetaling. Het recht op betalingskorting komt dan te vervallen.
Indien verzekeringnemer of verzekerde een betaling doet zonder vermelding van het betalingskenmerk van De Amersfoortse, bepaalt De Amersfoortse op welk openstaand bedrag de betaling wordt afgeboekt.
Betalingsachterstand
Indien de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, zal de verzekeraar na de premievervaldag de verzekeringnemer schriftelijk aanmanen tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, te rekenen vanaf de dag na de aanmaning. Indien geen betaling plaatsvindt binnen deze periode, zal de verzekeraar een tweede aanmaning versturen onder de mededeling dat bij niet tijdige betaling de aanvullende verzekering wordt beëindigd.
Alleen de basisverzekering blijft dan van kracht.
Het is de maatschappij toegestaan om het achterstallige bedrag te verrekenen met aan verzekerde te betalen vergoedingen.
Het is mogelijk om een nieuwe aanvullende verzekering aan te vragen, als de totale premieachterstand en de wettelijke incassokosten en rente aan de gerechtsdeurwaarder betaald zijn. De ingangsdatum wordt 1 januari van het volgende jaar.
Onderbreking van de dekking bij detentie
De verzekering wordt onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer.
11. Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde
Schademeldingsplicht
Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan zorgverzekeraar te melden.
Schade-informatieplicht
Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen.
Medewerkingsplicht
Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen.
Originele nota’s
De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding
de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota’s dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. Een betalingsoverzicht, offerte, orderbevestiging, bewijs van aanbetaling of voorschotnota worden niet beschouwd als nota.
Belangen van de zorgverzekeraar
Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld.
Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.
12. Declaraties en onderbreking van de dekking
Rechtstreeks betaalde declaraties
De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen.
Verschuldigde bedragen
De in dit artikel bij ‘Rechtstreeks betaalde declaraties’ genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar.
Vordering in het algemeen
De in dit artikel bij ‘Verschuldigde bedragen’ omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen.
De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen.
Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding.
Onderbreking van de dekking
Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen.
Indien er tevens betalingsachterstand bestaat volgens artikel 10 (Betalingsachterstand) heeft het daarin genoemde omtrent beëindiging van de aanvullende verzekering voorrang op de schorsing zoals hierboven beschreven. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen.
13. Regres
De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht:
• de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;
• alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar.
In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling te treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.
Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde, is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade.
Indien de zorgverzekeraar de kosten met succes verhaalt, worden eventuele maximumvergoedingen in deze aanvullende verzekering niet ten gunste van de verzekerde aangepast.
14. Fraude
Verplichting tot medewerking
Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonderzoek uitvoeren als het gaat over de aanvraag van uw verzekering, uw gegevens in onze administratie en uw declaraties. Dit doen wij op grond van de Zorgverzekeringswet en het Protocol Incidentenwaarschuwingssystemen Financiële Instellingen. De Regeling zorgverzekering verplicht zorgverzekeraars materiële controle en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in deze regeling gestelde eisen. U bent verplicht uw medewerking hieraan te verlenen. Verleent u geen medewerking, dan zijn wij ook niet in staat om uw verhaal te horen en zijn wij genoodzaakt eenzijdige conclusies te trekken.
Persoonsgegevens
Voor het doen van fraudeonderzoek registreren wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens en wordt beheerd door team Veiligheidszaken Zorg.
Zorgverzekeraars werken actief samen op het gebied van fraudebeheersing
De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet Marktordening Gezondheidszorg geven Zorgverzekeraars onderling de bevoegdheid om informatie te delen als het gaat om controle en fraudebeheersing.
Daarnaast wisselt zij ook signalen uit met ketenpartners om fraude te bestrijden, zoals de NZa, iSZW en de FIOD, met inachtneming van artikel 8 Wet Bescherming Persoonsgegevens. Deze informatiedeling kan rechtstreeks plaatsvinden of via Zorgverzekeraars Nederland. De Wet Bescherming Persoonsgegevens geeft aan op welke wijze persoonsgegevens mogen worden verwerkt.
Vervallen recht op vergoeding
Gedurende het lopende onderzoek worden declaraties niet vergoed. Als fraude na onderzoek is bewezen, geheel of gedeeltelijk, dan vervalt uw recht op vergoeding van de kosten voor zorg. Dit betekent dat wij de betreffende declaratie(s) afwijzen en niet uitkeren, dan wel de uitgekeerde vergoeding(en) terugvorderen. Bij gedeeltelijke fraude vervalt het recht op vergoeding van de gehele declaratie, ook over dat deel waarover niet gefraudeerd is. Tevens zullen wij onderzoeks- kosten in rekening brengen op grond van artikel 6:96 van het Burgerlijk Wetboek.
Maatregelen
Als u en medeplichtige(n) of medepleger(s) zich tegenover ons schuldig maken aan fraude, dan hebben wij het recht om:
• een officiële waarschuwing te geven;
• een interne signalering te plaatsen;
• uw (zorg)verzekering per direct te beëindigen;
• uw persoonsgegevens te registreren in het Externe Verwijzingsregister van de stichting CIS;
• uw persoonsgegevens te registreren bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;
• een strafrechtelijke vervolging in gang te zetten door het doen van aangifte bij de politie of andere een opsporingsinstantie;
• gedurende een periode van 5 jaar een nieuwe basisverzekering te weigeren. Voor andere zorgverzekeraars geldt een acceptatieplicht op de basisverzekering jegens u;
• gedurende een periode van 8 jaar de afsluiting van (aanvullende) verzekeringen te weigeren bij de verzekeraars van a.s.r.
15. Kennisgeving relevante gebeurtenissen
Kennisgeving
De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.
Xxxxxxxx van de 18-jarige leeftijd door een verzekerde
De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt met de vraag voor welk aanvullende verzekering wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met de bestaande aanvullende verzekering.
16. Herziening van premie of voorwaarden
Jaarlijkse wijziging
Wij hebben het recht uw premie en of voorwaarden jaarlijks, per 1 januari, aan te passen.
Tussentijdse wijziging
Het is in ieders belang dat wij onze financiële verplichtingen in de toekomst ook kunnen (blijven) nakomen. Daarom mogen wij ook in bijzondere gevallen tussentijds uw premie en/of voorwaarden veranderen, als die verandering niet kan wachten tot de jaarlijkse verlengingsdatum. Bijvoorbeeld omdat wetgeving ons daartoe verplicht. Onder bijzondere gevallen verstaan wij ook: de dreiging of het bestaan van oorzaken, die een daling van de solvabiliteit tot onder het wettelijk voorgeschreven minimum tot gevolg kunnen hebben wanneer we geen verandering doorvoeren. Negatieve ontwikkelingen op de rente- en beleggingsmarkt of een voor ons tegenvallend bedrijfsresultaat zijn geen bijzondere gevallen.
U ontvangt hierover een brief
Een wijziging in de premie en/of voorwaarden treedt pas in werking zeven weken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is medegedeeld. Voordat we iets veranderen, ontvangt u van ons een brief met informatie over de wijziging. Een klacht over de toepassing van de wijziging doorloopt de gebruikelijke klachtenprocedure
17. Duur van de verzekering
Begin van de verzekering
De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld.
Looptijd
Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen.
Einde van de verzekering
Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen:
• Indien verzekeringnemer en/of verzekerde de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 10 (Premiebetaling) niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 10 (Betalingsachterstand), te beëindigen;
• Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 14, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum.
Opzeggen kan op de volgende manieren:
• de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op, wij moeten de opzegging uiterlijk op 31 december hebben ontvangen;
• de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice.
• u heeft een bericht ontvangen van de NZa dat wij niet hebben voldaan aan artikel 15.f van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. Uw opzegging moet in dat geval binnen 6 weken na het bericht van de NZa door ons zijn ontvangen.
Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering.
Indien de verzekeringnemer de aanvullende zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar.
Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 16 (Herziening) akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering dan binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 16 (Herziening) van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien:
• de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen;
• de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie;
• de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt;
• de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt;
Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief.
Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten basisverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de basisverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de basisverzekering eindigt.
De verzekering eindigt in navolgende gevallen:
• De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden;
• De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de Wlz of militair in werkelijke dienst wordt.
• Indien de zorgverzekeraar één maand van tevoren aangeeft te stoppen met het voeren van een aanvullend product.
18. Heroverweging en klacht
Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.
Verzoek om heroverweging
Xxxx u het niet eens met een beslissing van De Amersfoortse? Dan kunt u ons vragen om deze beslissing te heroverwegen. Dit kan door een e-mail te sturen naar xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx. Ook kunt u een brief sturen aan De Amersfoortse,
t.a.v. de afdeling Medisch, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx of met ons bellen op (000) 000 00 00.
SKGZ
Reageren wij niet binnen vier weken op uw verzoek tot heroverweging of geven wij aan bij onze beslissing te blijven en bent u het daar niet mee eens? Dan kunt u naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Deze bemiddelt bij het oplossen van het probleem. Lukt dat niet, dan kan de Geschillencommissie van de SKGZ een bindende uitspraak doen. U kunt met uw verzoek tot heroverweging ook naar de bevoegde rechter.
Klachten
Hebt u een klacht, neemt u dan eerst contact op met uw verzekeringsadviseur. Deze zoekt, zo nodig in overleg met De Amersfoortse, naar een passende oplossing.
Als het overleg met uw verzekeringsadviseur geen oplossing biedt, kunt u een klacht bij ons indienen. Dit kan via het klachtenformulier op onze website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxx of door een brief te sturen aan De Amersfoortse Klachtenservice, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. U kunt ons ook bellen op (000) 000 00 00.
Xxxxx u dat uw klacht niet goed is afgehandeld? Leg uw klacht dan ook voor aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
U kunt met uw klacht ook naar de bevoegde rechter.
19. Bepalingen in verband met collectiviteit
De bepalingen Uitdiensttreding, Nieuwe collectieve verzekering en Afbreuk collectief karakter gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract.
Uitdiensttreding
Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar.
Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel.
Nieuwe collectieve verzekering
De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienst- verband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand.
Afbreuk collectief karakter
De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand.
De bepalingen Beëindiging arbeidsongeschiktheidsverzekering en Nieuwe collectieve verzekering na beëindiging arbeidsongeschiktheidsverzekering gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een AOV ondernemerscollectief.
Beëindiging arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
U heeft alleen recht op collectiviteitskorting indien u een lopende basisverzekering en AOV bij De Amersfoortse/a.s.r. heeft en u in een AOV ondernemerscollectief (een collectieve zorgverzekering voor zelfstandig ondernemers welke een AOV individueel en een zorgverzekering afgesloten hebben bij De Amersfoortse/a.s.r.) verzekerd bent. Het recht op deze collectiviteitskorting vervalt direct wanneer er geen AOV-individueel meer bij onze maatschappij loopt of u niet langer verzekerd bent via een AOV ondernemerscollectief.
Nieuwe collectieve verzekering na beëindiging arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
U heeft als zelfstandig ondernemer het recht de verzekering tussentijds op te zeggen als u in een AOV ondernemers- collectief (een collectieve zorgverzekering voor zelfstandig ondernemers welke een AOV individueel en een zorgverzekering afgesloten hebben bij De Amersfoortse/a.s.r.) verzekerd was en in loondienst treedt. U kunt per datum van beëindiging van het AOV ondernemerscollectief overstappen. Voorwaarde is dat de ingangsdatum van de collectieve basisverzekering via uw werkgever ingaat per datum van beëindiging bij ons. Als deze datum afwijkt wordt de verzekering individueel voortgezet.
20. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorisme- schade N.V. (NHT).
De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar.
21. Contactgegevens
xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxx0000 Telefoon: (000) 000 00 00
Bezoekadres:
Xxxxxxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxx
Postadres:
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
Afdeling Zorg Acceptatie
Email: xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
Afdeling Zorg Declaraties
Email: xxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
Afdeling Zorg Medisch
Email: xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
Afdeling Medisch Advies Groep Email: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
SOS International
BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx
Telefoon + 00 (0)00 000 00 00
E-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
00000_0000
Xx Xxxxxxxxxxxx Verzekeringen
Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx E xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx Xxxxxxx 0000 0000 XX Xxxxxxx I xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
T 033 464 20 61 Amersfoortse Algemene Verzekeringsmaatschappij N.V., KvK 31016186