OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN MONTENEGRO EN HET KONINKRIJK BELGIE

SPORAZUM O SOCIJALNOM OSIGURANJU IZME ĐU CRNE GORE I KRALJEVINE BELGIJE

VERKLARING OVER DE GEZINSSAMENSTELLING OM GEZINSBIJSLAG TOE TE KENNEN – TOEPASSING VAN ARTIKEL 23

VAN DE ADMINISTRATIEVE SCHIKKING

POTVRDA O BROJU ČLANOVA PORODICE ZA PRUŽANJE PORODIČNIH DAVANJA ČLAN 23. ADMINISTRATIVNOG SPORAZUMA

Dossiernummer in België / Broj predmeta u Belgiji

Rijksregisternummer in Montenegro (JMBG) Jedinstveni matični broj građana u Crnoj Gori (JMBG)

Identificatienummer van de sociale zekerheid in België (INSZ)

Broj predmeta u Belgiji (INSZ)

1. Gerechtigde (werknemer, zelfstandige of daaraan gelijkgestelde)

Lice koje ima pravo (zaposleno lice, lice koje obavlja samostalnu djelatnost ili izjednačeno lice)

Naam en voornamen1 Xxxxxxx i imena

............................................................................................................................................................................................................................................

Geboortedatum en -plaats Datum i mjesto rođenja

Nationaliteit, tenzij erkende vluchteling of staatloze Državljanstvo ili potvrđen izbjeglički ili

status lica bez državljanstva

Burgerlijke staat Bračnostanje

 gehuwd / oženjen / udata

 ongehuwd / neoženjen / neudata

 uit de echt gescheiden / razveden/a

 feitelijk gescheiden / rastavljen/a

 weduwnaar / weduwe / udovac/udova

 samenwonende / u zajednici

Adres in het land waarin de gezinsleden verblijven2 Adresa u zemlji prebivališta članova

porodice

2.  Echtgeno(o)t(e) / Supružnik

 Overlevende vader of moeder van de kinderen / Živ otac ili majka djece

 Overleden vader of moeder van de kinderen / Preminuli otac ili majka djece

 Uit de echt of feitelijk gescheiden partner / Razveden ili rastavljen supružnik

 Samenwonende partner / Partner u zajednici

Naam en voornamen3 Xxxxxxx i imena

1Vermeld voor een vrouw de meisjesnaam / Za žene navesti djevojacko prezime 2Straat, nummer, postcode, plaats, land / Ulica, broj, poštanski broj, mjesto, zemlja 3Vermeld voor een vrouw de meisjesnaam / Za žene navesti djevojacko prezime

Geboortedatum en -plaats Datum i mjesto rođenja

Nationaliteit, tenzij erkende vluchteling of staatloze Državljanstvo ili potvrđen izbjeglički

ili status lica bez državljanstva

Adres in het land waarin de gezinsleden verblijven1 Adresa u zemlji prebivališta članova

porodice

 Beroepsactiviteit als werknemer / Zaposlen

 Beroepsactiviteit als zelfstandige / Obavlja samostalnu djelatnost

Lice koje nije supružnik u domaćinstvu, a izdržava članove porodice

3. Andere persoon dan de echtgeno(o)t(e) in het gezin

Naam en voornamen2 Xxxxxxx i imena

Geboortedatum en -plaats Datum i mjesto rođenja

Xxxxxxxxxxxx met het kind /de kinderen3 Srodstvo sa djetetom/djecom

Adres in het land waarin de gezinsleden verblijven4 Adresa u zemlji prebivališta članova

porodice

 Beroepsactiviteit als werknemer / Zaposlen

 Beroepsactiviteit als zelfstandige / Obavlja samostalnu djelatnost

4. Gezinsleden die in hetzelfde huis verblijven als de in kader 2 of 3 vermelde persoon Članovi porodice koji žive u domaćinstvu sa licem pod tačkom 2 ili 3

Naam en voornaam Xxxxxxx i ime

...............................................

................................................

........................................

Geboortedatum Datum rođenja

............................................... ............................................... ................................................ ........................................

1Straat, nummer, postcode, plaats, land / Ulica, broj, poštanski broj, mjesto, zemlja 2Vermeld voor een vrouw de meisjesnaam / Za žene navesti djevojacko prezime 3Sin, xxxxx, brat, zet, snaha i sl / Xxxx, dochter, broer, stiefzoon, stiefdochter etc. 4Straat, nummer, postcode, plaats, land / Ulica, broj, poštanski broj, mjesto, zemlja

...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................
...............................................	...............................................	................................................	........................................

Verwantschap1 Srodstvo

Woonplaats2 Mjesto prebivališta

Naam en voornaam Xxxxxxx i ime

Geboortedatum Datum rođenja

Verwantschap3 Srodstvo

Woonplaats4 Mjesto prebivališta

5. Samenstelling van het gezin van de in kader 4 vermelde kinderen Broj članova porodice u kojoj žive djeca navedena pod tačkom 4

Jaarlijks in te vullen door de dienst bevolking of door de autoriteit/overheidsdienst die bevoegd is voor de burgerlijke stand van het land waarin de gezinsleden verblijven.

Popunjava i produžava svake godine služba ili organ uprave nadležan za matične knjige zemlje prebivališta članova porodice.

...............................................	...............................................	................................................	................................................
...............................................	...............................................	................................................	................................................
...............................................	...............................................	................................................	................................................
...............................................	...............................................	................................................	................................................
...............................................	...............................................	................................................	................................................

Naam en voornaam Xxxxxxx i ime

Geboortedatum Datum rođenja

Xxxxxxxxxxxx met de persoon die het kind opvoedt5 Srodstvo sa licem koje podiže djete

Dat de hierboven vermelde gegevens juist zijn, werd gecontroleerd via officiële documenten in ons bezit door:…………………..

Tačnost gore navedenih podataka utvrđena je na osnovu zvanične dokumentacije: …………………..

Naam en adres van de dienst bevolking of de autoriteit / overheidsdienst die bevoegd is voor de burgerlijke stand

1Sin, xxxxx, brat, zet, snaha i sl / Xxxx, dochter, broer, xxxxxxxxx, stiefdochter etc. 2Straat, nummer, postcode, plaats, land / Ulica, broj, poštanski broj, mjesto, zemlja 3Sin, cerka, brat, zet, snaha i sl / Zoon, dochter, broer, stiefzoon, stiefdochter etc. 4Straat, nummer, postcode, plaats, land / Ulica, broj, poštanski broj, mjesto, zemlja 5Sin, cerka, brat, zet, snaha i sl / Zoon, dochter, broer, stiefzoon, stiefdochter etc.

Naziv i adresa službe ili organa uprave nadležne za matične knjige

Stempel / Pečat Datum / Datum

...........................................................................................................

Handtekening / Potpis

...........................................................................................................

Document Metadata

Table of Contents

OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN MONTENEGRO EN HET KONINKRIJK BELGIE

Document Metadata