DGeegoenvdeenrsgaeatenkverangdeern:

DGeegoenvdeenrsgaeatenkverangdeern:

Ik verklaar/wij verklaren dat ik/wij dit formulier naar waarheid heb(ben) ingevuld en ik verklaar/wij verklaren naar waarheid dat:

1 Verzekeringnemer 1: de heer/mevrouw woonachtig te

verzekeringnemer 2: de heer/mevrouw woonachtig te

hierna te noemen: ‘verzekeringnemer(s)’

2 Lloyds Bank GmbH, handelend onder de naam Lloyds Bank gevestigd aan De Entree 254, 1101 EE te Amsterdam, hierna te noemen: ‘geldgever’

In aanmerking nemende:

• dat de verzekeringnemer(s) bij onder polisnummer

op het leven van

een levensverzekering heeft afgesloten, resp. heeft aangevraagd/zal afsluiten, tot een bedrag van

€

• op het leven van

Verklaren te zijn overeengekomen als volgt:

• tot (meerdere) zekerheid voor al hetgeen de verzekeringnemer(s) jegens geldgever uit hoofde van de geldlening verschuldigd is/zijn of zal/zullen zijn, geeft/geven de verzekeringnemer(s) aan geldgever in pand, die in pand van de verzekeringnemer(s) aanvaardt, alle rechten en aanspraken, waaronder uitdrukkelijk begrepen het recht op afkoop, op belening, op premievrijmaking en op aanwijzing van de begunstigde casu quo wijziging van de bestaande begunstiging, welke de verzekeringnemer(s) kan/ kunnen of zal/zullen kunnen ontlenen aan de hiervoor bedoelde overeenkomst van levensverzekering. Van deze inpandgeving zijn nadrukkelijk uitgesloten alle rechten voortvloeiende uit of samenhangend met een eventuele arbeidsongeschiktheidsverzekering;

• geldgever, voor zover nodig daartoe bij deze onherroepelijk gemachtigd, wijst zichzelf aan als eerste begunstigde van hiervoor bedoelde overeenkomst van levensverzekering tot het beloop van ten hoogste al hetgeen uit hoofde van de geldlening verschuldigd is of zal zijn, welke begunstiging door geldgever wordt aanvaard;

• de verzekeringnemer(s) heeft/hebben verklaard dat hij/zij tot voornoemde verpanding bevoegd is/zijn en dat op de rechten en vorderingen die voor hem/haar uit de verzekering voortvloeien geen beperkte rechten rusten;

• in afwijking van de begunstigingsaanwijzing ten behoeve van de geldgever is, respectievelijk blijft een door de verzekeringsnemer(s) aangegeven begunstiging van kracht, mits de desbetreffende begunstigde(n) aan de verzekeringsmaatschappij last en volmacht heeft/ hebben verleend de uitkering aan geldgever te voldoen ter voldoening van al hetgeen door de schuldenaren op grond van de akte van geldlening met bovenvermeld nummer aan geldgever verschuldigd is;

• nadat de schuld geheel aan geldgever is voldaan zal geldgever afstand doen van haar rechten uit hoofde van de gesloten levensverzekering en zal zij zulks mededelen aan de levensverzekeringsmaatschappij;

• deze inpandgeving en aanwijzing als begunstigde geschiedt onder de op de lening van toepassing zijnde voorwaarden en bepalingen.

een levensverzekering heeft afgesloten, resp. heeft aangevraagd/zal afsluiten, tot een bedrag van

€

• dat de verzekeringnemer(s) een hypotheekaanbod met hypotheekaanbodnummer

VERSIE MAART 2019

voor een bij geldgever af te sluiten (hypothecaire) geldlening heeft/ hebben geaccepteerd en zich uit hoofde hiervan bij een - zonder nadere omschrijving - bij partijen genoegzaam bekende overeenkomst van geldlening (met hypotheekstelling) als hoofdelijk schuldenaar jegens geldgever zal/zullen verbinden;

GAledguesvgeentseakaennvdr,ager

1. Naam verzekeringnemer 1: 2. Lloyds Bank

Plaats: Plaats:

Datum:

D D M M

Handtekening:

X X X X

Datum:

D D M M

Handtekening:

X X X X

Naam verzekeringnemer 2:

Plaats:

Datum:

D D M M

Handtekening:

X X X X

VERSIE MAART 2019

Het formulier kan (als jpg- of pdf-formaat) per e-mail worden verstuurd naar: xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx U kunt het aanvraagformulier ook terugsturen naar het volgende adres:

Lloyds Bank

t.a.v. Hypotheek Service Desk Xxxxxxxxxxxxxx 00000* 0000 XX Xxxxxxxxx

Bij spoed

t.a.v. Hypotheek Service Desk Xxxxxxx 00000

0000 XX Xxxxxxxxx

Telefoonnummer 020 200 83 88 Website xxx.xxxxxxxxxx.xx

E-mailadres xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx

*Een postzegel is niet nodig