Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Contractpartijen
Naam zorgaanbieder: Zorggroep Oude en Nieuwe Land (ZONL) Adres: Mr. Zigher ter Steghestraat 9 Postcode/plaats: 0000 XX Xxxxxxxxx
Gevestigd te: Steenwijk
KvK-nummer: 3908489
Telefoonnummer: 0000- 00 00 00
Bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
…………………………………………..………..…………………. hierna aangeduid als "wij" of "ons"
en
Uw naam, mevrouw/de heer: ………………………………………...
Adres: ………………………………………….
Postcode/plaats: ………………………………………….
Telefoonnummer ………………………………………….
Geboortedatum: ..………………………………………..
Emailadres: …..……………………………………..
IBAN nummer: ………………………………………….
BSN nummer: ……………………………………....
Identiteitdocument 0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart (incl documentnummer en geldigheidsdatum) …..………………………………
0 U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
telefoonnummer: ……………………………………………….
emailadres: ………………………………………………..
0 U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde/ curator/mentor. (Opvragen kopie van besluit/akte)
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
telefoonnummer: ………………………………………………..
emailadres: ……………………………………………….
hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden bestaat uit:
[korte omschrijving van de zorg, bijvoorbeeld aan de hand van de indicatie]
…..………………………………………………………………………………………………………………….
[Bij PGB/Particuliere Zorg : omschrijving omvang, zorgproducten, tarieven, plaats van levering]
…..………………………………………………………………………………………………………………….
[Bij PGB/Particuliere Zorg: omschrijving werkafspraken in bijvoorbeeld dagen en tijden]
…..………………………………………………………………………………………………………………….
Aanvullende diensten
In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten (zie de aangevinkte diensten op de tarievenlijst, bijlage 1).
Toestemming tot automatische machtiging
Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso- opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank.
0 Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn banknummer af te schrijven/
0 Client geeft aan een afwijkend factuuradres te willen gebruiken:
Naam: …………………………………………………………..
Email: …………………………………………………………...
Adres: …………………………………………………………...
Postcode/woonplaats …………………………………………….
Toestemming tot informatie-uitwisseling
Met het tekenen van deze overeenkomst geeft u de volgende toestemming;
• Vanuit de professionele verantwoordelijkheid kan het nodig zijn dat uw zorgverlener contact opneemt met de apotheek en/of behandelend arts en/of andere zorgverleners om overleg te plegen en/of informatie uit te wisselen. Wij doen dit in samenspraak met u.
• Als u het medicatiebeheer (deels of geheel) heeft overgedragen aan ons treden wij als het ware in uw plaats. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Dit zullen wij in overleg met u doen. Specifieke afspraken omtrent medicatiebeheer worden vastgelegd in het zorgdossier.
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in:
✓ deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst
✓ de Algemene module *
0 de bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)
0 de bijzondere module VPT en MPT
0 de bijzondere module Geriatrische Revalidatie
0 de bijzondere module BOPZ
0 de bijzondere module Kortdurend verblijf
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst stellen wij op verzoek de hierboven aangevinkte module(s) beschikbaar. Alle modules zijn via xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx opvraagbaar. (xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxx)
Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst. Het zorgplan is te raadplegen via het digitale cliëntdossier.
Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst
0 BEPAALDE TIJD tot en met [invullen datum] …………………
0 ONBEPAALDE TIJD
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op [invullen datum]…………………………...
Voorwaarden voor beëindigen van de zorg- en dienst zijn te vinden in de algemene module, daarnaast zijn de voorwaarden voor de oplevering van het appartement in de bijzondere module opgenomen.
De oplevering van het appartement dient binnen 7 dagen na beëindiging van de zorg te geschieden.
Uw handtekening Handtekening namens zorgaanbieder [invullen medewerker ZONL]
………………………………....……… …………………………………………
Handtekening curator/mentor/ gemachtigde
…………………………………………
Datum: ……..………………………… Datum: ……..…..…………………….
Bijlage: Tarievenlijst Zorggroep Xxxx xx Xxxxxx Xxxx 0000*
Xxxxxxxxx indien van toepassing | Productomschrijving | Tarief (incl. btw) |
Zorg voor kleding locaties kleinschalig wonen (KSW) | ||
Kleding merken per stuk (incl. aanbrengen) | € 0,41 | |
Wassen onder-, boven- en nachtkleding | € 83,95per maand | |
Broodmaaltijden (woon- zorglocaties) | ||
Cliënt verzorgt zelf de broodmaaltijd. Cliënt ontvangt hiervoor een kostenvergoeding per maand. | Vergoeding € 65,52 per maand | |
Cliënt neemt deel aan de aanvullende zorg en maakt gebruik van de broodmaaltijden ’s avonds. | € 1,50 per broodmaaltijd | |
Vrijwillige eigen bijdrage | ||
Vrijwillige eigen bijdrage voor locatie specifieke voorzieningen (krant, aankleding gebouw, bloemen, activiteiten etc.) Dit geldt voor: KSW Nieuw Clarenberg, KSW Markehof, Talma Hof, De Meenthehof, De Zaaier, Groepswoning Wittesteijn, ‘t Kompas | € 10,- per maand | |
Kabelabonnement voor televisie | ||
Locatie Zonnewiede | € 13,25 per maand |
*tussentijdse wijzigingen voorbehouden. Jaarlijks wordt de tarievenlijst gepubliceerd op de website van Zorggroep Oude en Nieuwe Land (xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx)